Ante estas evidencias científicas es fácil deducir lo ideal, practico y objetivo que seria poder determinar en este tipo de pacientes dichos parámetros, es decir, nivel de catecolaminas y cuociente respiratorio, mediante un analizador de gases pre y post entrenamiento. La determinación de estos parámetros, niveles de catecolaminas y del cuociente respiratorio, sumados a los de composición corporal, mediante impedanciometría o mediante dexa o densitometría, pueden orientar de manera mejor el tratamiento del paciente obeso.

Fisiología de la adaptación al esfuerzo
Los principios bioenergéticos que rigen al metabolismo muscular están clásicamente divididos en tres etapas: una primera etapa, denominada anaeróbica alactácida en que se utilizan básicamente substratos propios de la célula muscular, no utiliza oxígeno y su limitante esta determinada por el volumen de los substratos almacenados. Un segundo sistema o etapa denominado anaeróbico lactácido, que se abastece de ATP mediante la combustión anaeróbica de glucógeno mediante la glicólisis anaeróbica que ocurre en el citoplasma celular. Este produce como metabolito esencial ácido láctico, el cual a su vez es inhibidor o limitante de este mecanismo. Produce gran cantidad de CO₂ al cual se le suma el CO₂ del bicarbonato que hace de buffer a la acidosis metabólica producida. Finalmente el tercer mecanismo es el aeróbico, que depende del sistema de transporte cardiorespiratorio y vascular de oxígeno, oxida glucógeno y grasas y es muy superior en la cantidad de minutos que puede abastecer al músculo de ATP para su contracción (Ver figura). Por estos principios los ejercicios se clasifican en ejercicios de:

• Alta intensidad y corta duración,

• Mediana intensidad y mediana duración e intermitentes y

• Larga duración y baja intensidad y continuos.

Cada manera o dosis con que se efectúa un ejercicio implica o involucra un cierto grupo de células, ocupa un cierto tipo de substratos, produce un determinado tipo de metabolitos, involucra mas o menos a los sistemas centrales, se activan determinados grupos de enzimas, ya sean glicolíticas u oxidativas y finalmente según lo estimulado y dependiendo de los umbrales que se alcanzan, se van a estimular los procesos de síntesis de proteínas tanto estructurales como funcionales para el recambio de aquellas utilizadas. Este ultimo paso es el que en definitiva determina la velocidad y magnitud de los procesos de adaptación y del incremento de la capacidad funcional de células, órganos y sistemas.

Según el diagnostico integrado del paciente entre variables metabólicas y físicas, el ejercicio puede ser prescrito en forma de continuo o intermitente y/o de alta o baja intensidad, siendo los continuos y de baja intensidad mayormente favorecedores del desarrollo de la capacidad funcional de los sistemas centrales como circulación y respiración y los primeros, es decir los intermitentes y de alta intensidad desarrollan factores periféricos u osteomusculares. Ambos métodos requieren de refinados mecanismos de regulación neuroendocrina que ocurren durante y después del esfuerzo, por lo que el sistema endocrino y sus respectivas glándulas, transportadores de hormonas y sus receptores sufren cambios que permiten un aumento considerable de la tolerancia al esfuerzo.

De esta introducción se puede desprender que el plan de ejercicios para un obeso hipertenso debe ser de mediana intensidad y de larga duración con el fin de solicitar adecuadamente los mecanismos de regulación circulatoria, catecolaminas, protaglandinas y las bombas de sodio y potasio que permiten la permeabilidad de membranas. Sin embargo en un obeso osteopénico (caso extraño pero algo frecuente en mujeres postmenopáusicas) y sarcopénico, el ejercicio de resistencia, de alta intensidad y corta duración será el mas optimo para contrarrestar dichas patologías. Todo eso implica una adecuada determinación previa de la máxima capacidad de trabajo aeróbico del paciente, de la tolerancia al esfuerzo continuo y de la capacidad de trabajo muscular al esfuerzo intenso o de sobrecarga, intermitente y de alta intensidad. La medición de la velocidad de adaptación aguda y de recuperación al esfuerzo son otros parámetros a considerar en el diseño del plan.

No es prudente terminar este articulo sin mencionar el problema de adhesión del paciente al programa de actividad física. Uno de los factores mas mencionados en la literatura acerca de este problema se refiere al hecho de que los pacientes no continúan de manera sistemática su plan y los autores señalan varios hechos que podrían incidir en este problema. Debemos tener en cuenta que estudios indican que cerca del 60% de los adultos sometidos a planes colectivos de ejercicios no experimentan cambios fisiológicos significativos y que no se diferencias de la población sana sedentaria. Esto quiere decir que los umbrales de exigencia son inofensivos a la biología humana y esta no es lo suficientemente estimulante para inducir cambios. Esto a su vez implica que si el paciente no observa cambios de importancia como los, parámetros indicados a lo largo de todo este articulo, el paciente pierde credibilidad y motivación. Por otro lado se ha demostrado que endorfinas y otros opiodes secretados durante el ejercicio son significativamente elevados cuando los umbrales de exigencia superan el 70% del consumo máximo de oxígeno o de la capacidad de trabajo y estas endorfinas son señaladas como las responsables más importantes de la sensación de bienestar que experimenta el paciente postesfuerzo y lo que a su vez producen un efecto de adhesión al programa.

Conclusión
El ejercicio físico racionalmente impartido, contrarresta de manera eficiente el sedentarismo, una de las causas del sobrepeso y la obesidad y otorga una mejor calidad de vida a la sobrevida a la que estamos expuestos a fines de este siglo. Representa una alternativa eficiente en la prevención y tratamiento independiente de la edad y del sexo, coayudadora o potenciadora de los efectos de determinados fármacos y otorga independencia y autonomía al paciente.

El ejercicio no es eficiente en la reducción de peso por si solo a menos que sean grandes cargas de trabajo pero que expone al paciente a otra serie de alteraciones no deseadas. Sin embargo un plan de ejercicios científicamente orientado y evaluado bajo parámetros fisiológicos adecuados, aumenta la capacidad funcional de órganos y sistemas y puede corregir una serie de alteraciones metabólicas de este tipo de pacientes llegándose al extremo que pacientes con altos índices de masa corporal entrenados pueden tener menores índices de morbilidad y mortalidad que aquellos con IMC normales pero con mal "cardiorespiratory fitness" o insuficiente capacidad o condición física.

El trabajo en conjunto o multiprofesional o disciplinario, como se estila en nuestro medio, no es suficiente sino mas bien se deben conformar equipos interdisciplinarios los cuales pueden de manera eficiente conservar la salud del paciente, reducir el peso y conservarlo, aumentar su capacidad física, mejorar su autoimagen, contribuir al cambio de hábitos tanto alimenticio como de tabaquismo e ingesta de alcohol y contrarrestar algunas patologías de dependencia genética y hereditaria en especial de hipertensión y diabetes.

La incorporación de profesionales con formación o especialización en fisiología del ejercicio es un aporte importante en esta tarea debido al conocimiento científico que hay sobre la materia y que requiere de especialización debido a la integración de toda la fisiología en el fenómeno relacionado con el esfuerzo físico y sus respectivos mecanismos de regulación y de adaptación.

No cabe duda que los problemas de esta trilogía que caracteriza nuestra época, sedentarismo, sobrepeso y sobrevida, pueden ser eficazmente contrarrestada mediante la supervisión médica y el control y orientación de los hábitos alimenticios y de actividad física.

El autor agradece el aporte de Carolina González, M.D., M.Sc.

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revista digital · Año 4 · Nº 16 | Buenos Aires, octubre 1999