Resumen
En el paciente obeso el control de la ingesta calórica y la prescripción de actividad física son elementos fundamentales tanto en aspectos preventivos como terapéuticos. También esta claro que a los pacientes con alteraciones cardiovasculares, metabólicas y osteomusculares, la recomendación de ejercicio físico programado es un aspecto que difícilmente puede quedar de lado. Todo esto se debe básicamente a que el sedentarismo es uno de los factores de riesgo que más prevalece en nuestra sociedad y también debido a que la investigación científica ha aportado al área de la fisiología del ejercicio aplicada a la medicina, conocimientos que permiten de manera objetiva conocer los efectos de la actividad física sobre la capacidad funcional de órganos y sistemas y más aun cuando se relaciona con los mecanismos de adaptación y de regulación neuroendocrina del metabolismo que están involucrados tanto en el ejercicio aeróbico como anaeróbico.
Palabras clave: Obesidad. Actividad fíacute;sica. Prevención.

Con el objeto de reducir de peso al paciente, el manejo de las estrategias debe apuntar a un balance energético negativo, es decir, provocar una situación en que el gasto energético diario supere al consumido o ingerido. En términos prácticos, debemos poner énfasis en el control del apetito y en la incorporación de actividad física en la vida habitual del paciente. Paralelamente diseñar pautas en que el paciente se adhiera a esta nueva adquisición de hábitos tanto alimenticios como de ejercicio.

La selección de alimentos o la restricción de algunos de ellos por si solo pueden disminuir el peso pero sin una modificación adecuada de la composición corporal, es decir, sin saber si dicha disminución es a costa de tejido muscular o adiposo. El peso corporal, el índice de masa corporal y la composición corporal son variables del paciente a considerar de manera integrada para obtener un diagnostico y dar una adecuada prescripción del ejercicio.

Lo expresado anteriormente, queda ratificado por los estudios publicados por Blair y colaboradores en que se realizo un seguimiento de mas de 20.000 pacientes de una edad promedio de 43 años. Se pudo constatar que si bien el IMC es un excelente índice de clasificación del grado de obesidad y también de predicción de morbilidad y mortalidad, este no es tal si no se considera el "fitness cardio-respiratorio". Este estudio permitió concluir que sujetos con índices de masa corporal superiores a 27.5 pero con una adecuada capacidad de consumo de oxígeno (cardiorespiratory fitness) poseen de manera significativa, un menor índice de mortalidad que los de IMC inferiores a 24 pero con mala capacidad física. Lo mismo fue descrito para el riesgo diabetes tipo 2 en que los sujetos con alto riesgo, pero con buena condición física presentaron menor incidencia de diabetes que los con bajo riesgo pero en mala condición física. También este resultado fue extrapolado en que sujetos con mayor IMC pero buena condición física enfermaban menos de diabetes que los con IMC bajo, pero mala condición física. (Ann. Intern Med. 1999; 130:89). Todo esto nos permite concluir que el estudio de la capacidad funcional del paciente y su respectiva prescripción de ejercicios debe ser producto de un adecuado estudio sobre su composición corporal y de su nivel de condición física. El paciente obeso posee una masa muscular disminuida en relación a su peso total, fenómeno denominado actualmente sarcopenia, es decir, una perdida de las unidades contráctiles del tejido muscular (sarcómeros). Este proceso producto del sedentarismo que caracteriza al obeso, debe ser revertido mediante ejercicio físico de resistencia, preparando y adaptando músculos y articulaciones al programa propiamente tal.

Se ha podido observar que los programas de ejercicio físico en pacientes con un IMC mayor de 30 no poseen ningún efecto en la perdida de peso corporal o que contribuyan de manera eficiente en el balance energético negativo. Todo esto es simplemente debido a la incapacidad de ejecutarlos y al riesgo que corren sus articulaciones y columna.

Debemos tener en cuenta que un kilo de grasa contiene cerca de 7000 calorías y si calculamos el gasto calórico de una simple caminata, es decir, 0.5 cal/kg/km caminado, un sujeto de 100 kilos gastaría 50 calorías por kilometro caminado, es decir, debería caminar 150 kilómetros para gastar dicho kilo de tejido adiposo(!).

Sin embargo teniendo en consideración que el ejercicio produce diversos beneficios metabólicos y sobretodo en relación a las alteraciones asociadas del sobrepeso y obesidad, no podemos dejar de considerar dicho beneficio en el plan o programa de tratamiento del paciente. El ejercicio físico programado y más aun cuando es adecuado, reduce los niveles de triglicéridos, de colesterol, de insulina y de presión arterial, reduciendo los riesgos de diabetes, hipertensión, arteriosclerosis y a su vez contrarresta los procesos sarcopénicos.

Todo esto requiere mecanismos finos de regulación neuroendocrina para la adaptación del organismo al esfuerzo físico lo que a su vez conlleva efectos positivos en los mecanismos de regulación del apetito. Veamos esta tabla en que están resumidos algunos de los efectos del ejercicio en el ser humano orientado a la mantención del peso:

Efectos y Mecanismos del Ejercicio Físico (Saris 1996) INCREMENTO DEL GASTO ENERGETICO CORRECCION DE LA COMPOSICION CORPORAL perdida de tejido adiposo conservacion del tejido muscular reducción del tejido adiposo visceral INCREMENTO EN LA CAPACIDAD DE MOVILIZACION Y OXIDACION DE GRASAS CONTROL DE LA INGESTA ALIMENTICIA reducción del apetito reducción en el consumo de grasas AUMENTO DE LA RESPUESTA TERMOGENICA del metabolismo en reposo de la alimentaria por la dieta CAMBIOS HISTOQUIMICOS DEL TEJIDO MUSCULAR MEJORIA DEL PERFIL LIPIDICO Y LIPOPROTEICO REDUCCION DE LA PRESION ARTERIAL INCREMENTO DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL CARDIORESPIRATORIA EFECTOS POSITIVOS DE ORDEN PSICOLOGICO

Como podemos apreciar el ejercicio físico en el paciente con sobrepeso puede y debe apuntar a otras variables independientes de la baja de peso en una primera etapa y más bien hacia una corrección de parámetros metabólicos y a una mejoría de la masa magra o muscular desde un punto de vista estructural y funcional con el objetivo de mejorar su capacidad física o de consumo de oxígeno.

De toda esta exposición, parece ser necesario dejar en claro la utilidad del equipo multidisciplinario ante una anomalía de dependencia multifactorial con una serie de consecuencias directas e indirectas sobre la salud y calidad de vida del paciente. En primer lugar, todo programa debe tener la supervisión medica del paciente y la consiguiente derivación al resto del equipo que debe estar compuesto por un nutricionista, un fisiólogo del ejercicio y un psicólogo.

En gran parte del mundo en especial en los países en desarrollo, existen una serie de profesionales que se encargan de impartir programas para obesidad. Estos son preferentemente farmacológico, con ejercicio físico indiscriminado, con dietas poco fisiológicas y una orientación psicológica que no guarda relación con las causas y efectos del tratamiento. (Lean, M. Hanbook of weight management, 1998).

El ejercicio físico del paciente obeso no es un problema kinésico ni mecánico sino más bien metabólico, por lo que la presencia o participación del fisiólogo especializado en ejercicio en los procesos de evaluación y diagnostico de la capacidad funcional del paciente y en la prescripción de ejercicios, resulta más eficiente y permite una mayor optimización del plan. (Am. Soc. of Exercise Physiologist, 1998).

Los niños con sobrepeso y obesidad son otro sector de la población que no queda exento del problema. Cada día hay mas niños obesos con mayores facilidades y posibilidades de ingestas hipercalóricas. La correlación entre obesidad infantil, padres obesos y hábitos de vida es altamente positiva. El inducir hábitos de vida en cuanto alimentación y ejercicio en la familia del niño obeso representa un aporte significativo y eficiente en el tratamiento del niño obeso. Por otro lado el solo hecho de cambiar los hábitos de actividad física infantil, provoca cambios importantes y quizás más sensibles a modificar que en el caso de los adultos, en especial en cuanto a fenómenos de distribución de grasa en que la grasa visceral es más sensible a modificar que en los adultos, siendo esta considerada como un foco predictor importante de hipertensión, diabetes y arteriosclerosis. (Owens, S., Med. Sc. Sport and Exercise, Vol 31, N1, 1999).

El fitness metabólico y el físico
"Metabolic fitness y Physical Fitness" son dos variables compuestas por diversos factores. El primero relacionado con el perfil bioquímico del paciente o ciertos parámetros clínicos que van desde el hemograma, el perfil lipídico hasta la densitometría que determina la densidad mineral ósea y el segundo, "physical fitness" que esta relacionado con factores de la condición física tales como capacidad aeróbica, muscular, composición corporal etc...

El análisis en conjunto de estas dos variables, metabólica y física, permite en una primera instancia determinar los objetivos a corto y mediano plazo, pudiendo ser prioritarios el tratamiento de la hipertensión arterial antes que la capacidad muscular del paciente o a la inversa, se puede dar prioridad a la fortificación muscular para luego, basada en ella, desarrollar un programa de aumento de la capacidad aeróbica o del umbral anaeróbico del paciente, que es otra característica de estos pacientes, es decir, se acidifican o se agotan a cargas de trabajo menores o moderadas antes que la población normal. Al respecto debemos recordar que la intolerancia al ejercicio se debe a una limitación de índole periférica en que los niveles de capilarización del tejido muscular, la densidad mitocondrial de las fibras del tipo I y la actividad enzimática oxidativa de estas fibras esta significativamente disminuida, limitando la oxidación de ácidos grasos. En estas condiciones el músculo se ve obligado a generar moléculas de ATP de manera anaeróbica, a costa de la glicólisis con aumento de piruvato y lactato.

En estas condiciones el ejercicio empieza a adquirir las características de un fármaco, es decir, el tipo de ejercicio, la duración, la intensidad o la dosis debe ser predeterminada y debe guardar relación con el objetivo que nos hemos planteado.

Al referirnos al control del entrenamiento del paciente con sobrepeso, creemos útil entregar ciertos conceptos relacionados. Si bien la obesidad presenta una serie de factores sensibles a ser genéticamente modulados, el grado de dependencia no va mas allá de un 40%. Por otro lado muchos de estos factores, también pueden ser modulados por la actividad física. La siguiente tabla puede darnos una síntesis de dichos factores.

Factores involucrados en el desarrollo de la obesidad sensibles de ser genetécamente modulados (Lean, M., 1998) en relación a la ingesta calórica: actividad de LPL en músculo y tejido adiposo composición del tejido muscular y potencial oxidativo sensibilidad de receptores del tejido adiposo capacidad oxidativa de ácidos grasos y CH tipo de grasas apetecidas lipólisis del tejido adiposo mecanismo de regulación del apetito en relación al gasto energético: metabolismo basal respuesta termogénica a los alimentos actividad física espontanea de índole hormonal: sensibilidad a la insulina factores de crecimiento hormona de crecimiento actividad de la leptina Los factores señalados con un punto, son sensibles también a ser modificados con el ejercicio físico regular y en dosis adecuadas.

Como se puede observar, si bien la obesidad es una alteración metabólica de dependencia multifactorial, los factores esenciales posibles de modificar guardan relación con el balance energético y estos a su vez son sensibles a ser modificados por la actividad física regular.

Los efectos del ejercicio físico en el manejo del sobrepeso y la obesidad, tienen estrecha relación con el nivel de catecolaminas circulante, por lo que un control o determinación de niveles de epinefrina y norepinefrina, también llamadas adrenalina y noradrenalina, pre entrenamiento y posterior a un periodo de entrenamiento, podrían ser muy útiles con el fin de observar la efectividad del plan. Los sujetos previo a un plan presentan durante el ejercicio niveles significativamente elevados de catecolaminas, los cuales descienden después de un periodo de entrenamiento ante una misma carga porcentual (ej: al 75% de la máxima capacidad de consumo de oxígeno). (Ver gráfico siguiente)

Esto estaría indicando que los mecanismos de regulación neuroendocrina y las necesidades energéticas son abastecidos de forma mucho más eficiente y sin grandes alteraciones centrales como las que ocurren cuando existe presencia de altos niveles de catecolaminas circulantes. Entre estas se cuentan la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la redistribución de los flujos sanguíneos y todos los factores asociados a la glicogenólisis, a la oxidación y consumo de grasas y glucosa, a la gluconeogénesis, a la lipólisis, y a las respuestas cronotrópicas e inotrópicas del músculo cardiaco que modifican el volumen sistólico, residual y minuto del corazón.

Por otro lado los sujetos no entrenados se caracterizan por consumir preferentemente más hidratos de carbono que lípidos ante un determinado tipo de esfuerzo y de intensidades no muy altas. Esto se puede verificar claramente mediante la determinación del cuociente respiratorio o QR o RER (respiratory exchange ratio) que es la relación del consumo de oxígeno y la producción de anhídrido carbónico. Todos sabemos que un QR cercano a 0.75 indica un metabolismo mayor de grasas que de hidratos de carbono y que en la medida que este valor se acerca a 1, la producción de energía va siendo a expensas de hidratos de carbono y de escaso compromiso de los lípidos. Un sujeto no entrenado responde a una carga leve de trabajo con un QR mayor de 0.9 el que después de un periodo de entrenamiento disminuye considerablemente ante la misma carga de trabajo. Todo esto indica que hipotéticamente el paciente entrenado puede movilizar, transportar e incorporar al metabolismo oxidativo mayor cantidad de grasas que antes del entrenamiento. Todos estos cambios reflejan una serie de otras adaptaciones que tienen que ver con densidad mitocondrial, capilarización, sensibilidad de receptores, actividad enzimática, etc... etc...

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revista digital · Año 4 · Nº 16 | Buenos Aires, octubre 1999