Karine Hübner Brondani*

karinehb18@gmail.com

paulinhabordin@yahoo.com.br

carlagiotto@gmail.com

jaquebiazus@hotmail.com

sandravmorias@gmail.com

*Bacharel em Fisioterapia. Universidade Franciscana

**Bacharel em Fisioterapia. Mestrado em Ciências Biológicas (Bioquímica Toxicológica)

Universidade Franciscana

***Bacharel em Fisioterapia. Bacharel em Educação Física

Especialista em Ortopedia-Traumatologia e Desportiva, Mestre em Saúde Coletiva

Docente do Curso de Fisioterapia na Universidade Franciscana, Santa Maria, RS

****Bacharel em Fisioterapia. Especialista em Reabilitação Físico Motora

Mestre em Educação Física área de concentração: Educação Física, Saúde e Sociedade

Universidade Federal de Santa Maria, UFSM

(Brasil)

Recepção: 07/06/2018 - Aceitação: 12/11/2018

1ª Revisão: 18/10/2018 - 2ª Revisão: 07/11/2018

Este trabalho está sob uma licença Creative Commons Atribuição-NãoComercial-SemDerivações 4.0 Internacional (CC BY-NC-ND 4.0) https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/deed.pt

 

Resumo

    A fibromialgia (FM) tem por característica a dor musculoesquelética generalizada. Afim de atenuar seus sintomas propostas de terapias complementares surgem, e a hidrocinesioterapia figura como uma solução efetiva de intervenção. Assim, o objetivo deste estudo foi demonstrar os efeitos de um tratamento com hidrocinesioterapia sobre a percepção de dor, seus efeitos nos pontos dolorosos (tender points) em mulheres com diagnóstico de FM. Trata-se de uma pesquisa experimental com pré e pós-teste sem grupo controle, composta de 08 sujeitas com FM entre 40 e 55 anos, residentes na cidade de Santa Maria/RS. Para a coleta dos dados utilizou-se a Escala da Sensação Subjetiva ao Esforço PSE - Escala Borg e o Índice Miálgico. O tratamento foi composto por 21 sessões de hidrocinesioterapia em piscina aquecida dividia em 3 estágio: Estágio inicial compreendeu a intensidade fácil, o estágio 02 com intensidade relativamente fácil e o estágio 03 com intensidade ligeiramente cansativo. Para analisar a normalidade dos dados foram utilizados os testes Kolmogoroff e paramétricos, na comparação dos pontos sensíveis no inicio e ao final do tratamento foi aplicado o teste t de Student. Os resultados demonstraram uma diminuição significativa de 36% na intensidade de dor (p = 0,043), havendo uma redução importante no número de pontos de dor (tender points) apresentados no inicio e ao final do tratamento. O presente estudo sugere que a hidrocinesioterapia é eficiente no tratamento da FM e apresenta-se como uma proposta confiável ao portador de FM.

    Unitermos: Hidroterapia. Fibromialgia. Dor musculoesquelética.

 

Abstract

    Fibromyalgia (FM) is characterized by generalized musculoskeletal pain, in order to attenuate its proposed symptoms of complementary therapies, and hydrokinesiotherapy is an effective intervention solution. Thus, the objective of this study was to demonstrate the effects of a treatment with hydrokinesiotherapy on the perception of pain, its effects on tender points (pain points) in women diagnosed with FM. It is an experimental study with pre and post-test without control group, composed of 08 subjects with FM between 40 and 55 years old, living in the city of Santa Maria / RS. The Subjective Feeling Scale PSE - Borg Scale and the Myalgic Index were used to collect the data. The treatment consisted of 21 sessions of hydrokinesiotherapy in heated pool divided into 3 stages: Initial stage comprised easy intensity, stage 02 with relatively easy intensity and stage 03 with slightly tiring intensity. To analyze the normality of the data, the Kolmogoroff and parametric tests were used, in the comparison of the sensitive points at the beginning and at the end of the treatment the Student's t test was applied. The results showed a significant decrease of 36% in pain intensity (p = 0.043), with a significant reduction in the number of tender points presented at the beginning and at the end of treatment. The present study suggests that hydrokinesitherapy is efficient in the treatment of FM and presents itself as a reliable proposal for FM patients.

    Keywords: Hydrotherapy. Fibromyalgia. Musculosketletal pain.

 

Resumen

    La fibromialgia (FM) tiene por característica el dolor musculoesquelético generalizado. Con el fin de atenuar sus síntomas surgen distintas propuestas de terapias complementarias, y la hidrocinesioterapia figura como una solución efectiva de intervención. Así, el objetivo de este estudio fue demostrar los efectos de un tratamiento con hidrocinesioterapia sobre la percepción del dolor, sus efectos en los puntos dolorosos (tender points) en mujeres con diagnóstico de FM. Se trata de una investigación experimental con pre y post-test sin grupo control, compuesta de 8 mujeres con FM entre 40 y 55 años, residentes en la ciudad de Santa María, RS. Para la recolección de los datos se utilizó la Escala de la Sensación Subjetiva al Esfuerzo PSE - Escala Borg y el Índice Miálgico. El tratamiento se constituyó con 21 sesiones de hidrocinesioterapia en un piscina con agua caliente dividida en 3 etapas: Etapa inicial comprendió la intensidad fácil, la etapa 2 con intensidad relativamente fácil y la etapa 3 con intensidad ligeramente agotada. Para analizar la normalidad de los datos se utilizaron las pruebas Kolmogoroff y paramétricas; en la comparación de los puntos sensibles al inicio y al final del tratamiento se aplicó la prueba t de Student. Los resultados mostraron una disminución significativa del 36% en la intensidad de dolor (p = 0,043), habiendo una reducción importante en el número de puntos de dolor presentados al inicio y al final del tratamiento. El presente estudio sugiere que la hidrocinesioterapia es eficiente en el tratamiento de la FM y se presenta como una propuesta confiable al portador de FM.

    Palabras clave: Hidroterapia. Fibromialgia. Dolor musculoesquelético.

 

Lecturas: Educación Física y Deportes, Vol. 23, Núm. 246, Nov. (2018)

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Introdução

 

    A fibromialgia (FM) é apresentada como uma condição reumatológica (Henriksson, 2009; Jahan, Nanji, Qidwai, & Qasim, 2012) diagnosticada de forma puramente clínica (Plazier, Ost, Stassijns, De Ridder, & Vanneste, 2015), não havendo testes objetivos disponíveis para obter um diagnóstico, alterações consistentes biomédicas nem sempre estão presentes e a etiologia da doença é desconhecida. Definida como uma doença crônica, caracterizada pela presença de dor musculoesquelética generalizada, hiperalgesia (Cabo-Meseguer, Cerdá-Olmedo, & Trillo-Mata, 2017) e uma “sensibilidade” em pelo menos 11 dos 18 locais específicos definidos segundo critérios estabelecidos pela American College of Rheumatology (ACR) (Wolfe et al., 1990). A FM manifesta seus sintomas associados com, fadiga, distúrbios do sono, comprometimento de capacidades funcionais e da força muscular, alto nível de ansiedade e depressão (Thieme, Mathys, & Turk, 2017).

 

    Estes sintomas corroboram e discriminam para uma menor qualidade de vida (Gormsen, Rosenberg, Bach, & Jensen, 2010; Marques, Santo, Berssaneti, Matsutani, & Yuan, 2017), ocasionando impacto socioeconômico ao indivíduo, tendo em vista que os custos pessoais são elevados e muitos tendem a se afastar de suas funções profissionais (Cabo-Meseguer et al., 2017). A literatura indica valores de prevalência de FM na população em geral entre 0,2 e 6,6%, nas mulheres, valores entre 2,4 e 6,8%, em adição, é mais comum em adultos, especialmente entre 40 e 49 anos (Marques et al., 2017), no Brasil, segundo Rodrigues et al. (2004) a idade média das mulheres com FM foi de 53,4 anos. Para Vozmediano (2017) a FM representa a “doença das mulheres invisíveis”, como consequência de certos estereótipos negativos como a insubordinação, dramatização e fraqueza mental e física.

 

    O tratamento ideal requer uma abordagem multidisciplinar combinando o tratamento farmacológico e o não farmacológico (Kingsley, McMillan, & Figueroa, 2010). Assim muitos indivíduos com fibromialgia utilizam terapias complementares e alternativas além da medicina convencional. Os programas e terapias alternativas que comprovam a eficácia na atenuação dos seus sintomas podem representar uma solução integrada de baixo custo para o seu tratamento (Bidonde et al., 2014). O número de revisões sobre terapias complementares para o tratamento da FM está aumentando, os resultados positivos mais consistentes foram encontrados em intervenções baseadas em tai chi, yoga, meditação, imagem guiada e hidroterapia (Guidelli, Tenti, de Nobili, & Fioravanti, 2012). Evidências de qualidade moderada sugerem que o treinamento aquático é benéfico para melhorar o bem-estar, sintomas e aptidão compreendendo dois grandes objetivos da Fisioterapia no tratamento da FM (Guidelli et al., 2012). A dor, sintoma-chave da FM, pode ser aliviada pela pressão hidrostática e os efeitos de temperatura nas terminações nervosas, bem como pelo relaxamento muscular (Morgana et al., 2012; Silva, Suda, Marçulo, Paes, & Pinheiro, 2008) a longo prazo promove maior efeito no condicionamento físico e na capacidade funcional deste público (Frederick Wolfe et al., 2010).

 

    Portanto, o objetivo deste estudo foi demonstrar os efeitos de um tratamento com hidrocinesioterapia na percepção de dor, seus efeitos sobre os pontos dolorosos (tender points) em indivíduos com diagnóstico de FM do gênero feminino. Testando a evidência de que a água é capaz de provocar um estado de relaxamento, com percepção de alívio dos sintomas de dor, a fim de proporcionar um tratamento seguro e benéfico aos pacientes.

 

Metodologia

 

Delineamento do estudo

 

    O presente estudo trata-se de uma pesquisa experimental com pré e pós-teste sem grupo controle. Realizado na Clínica-Escola de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria (RS), por um período de 16 semanas. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNIFRA sob o protocolo nº 341.2009.2. Todos os participantes foram informados sobre as condutas e objetivos do estudo e assinaram o Termo de consentimento Livre e Esclarecido.

 

Amostra

 

    Participaram do estudo 8 mulheres com diagnóstico clínico de FM confirmado por um médico reumatologista há mais de 3 meses por atestado médico, média de idade ± 50 anos, que não se encontravam em tratamento fisioterapêutico e não possuíam patologia sistêmica concomitante, quadro hipertensivo não controlado, afecções cutâneas ou ferimentos expostos, e patologia reumática associada que pudessem causar impacto funcional. Ao longo do estudo as participantes fizeram uso apenas dos fármacos prescritos e controlados por seus médicos.

 

Procedimentos

 

Avaliação da intensidade da dor

 

    A avaliação da intensidade de dor foi realizada através da Escala de Sensação Subjetiva ao Esforço PSE - Escala de Borg com o objetivo de acompanhar as alterações de dor durante as sessões de hidroterapia e no pré e pós-tratamento. Sua escolha se deu por se tratar de uma escala de fácil aplicação e por seu valor fidedigno na avaliação de dor durante exercício físico (Letieri et al., 2013).

 

Índice miálgico

 

    Utilizou-se a palpação digital com o leito ungueal do primeiro dedo com pressão apropriada nos locais dos pontos dolorosos (tender points), a avaliação foi realizada pré e pós-tratamento pela mesma pesquisadora que possuía experiência para este tipo de avaliação. Utilizando o método de contagem de tender points de acordo com a definição da ACR as participantes foram instruídos a dizer “sim” quando a sensação de pressão mudou para a dor, e então o limiar de pressão da dor foi registrado. O registro se deu em uma figura de imagem corporal com vista anterior e posterior, os pares de pontos pesquisados foram:

1. Suboccipital – na inserção do músculo sub occipital;

2. Cervical baixo – atrás do terço inferior do esternocleidomastoideo, no ligamento intertransverso C5 – C7;

3. Trapézio – ponto médio da borda superior, em uma parte firme do músculo;

4. Supra-espinhoso – acima da escápula, próximo à borda medial, na origem do músculo grande peitoral;

5. Segunda junção costo-condral – lateral à junção, na origem do músculo grande peitoral;

6. Epicôndilo lateral – 2 a 5 cm de distância do epicôndilo lateral;

7. Glúteo – parte média do quadrante superior externo;

8. Trocantérico – posterior a proeminência do grande trocânter;

9. Joelho – no coxim gorduroso, pouco acima da linha média do joelho.

Protocolo de hidrocinesioterapia

 

    O programa de hidrocinesioterapia foi realizado em uma piscina terapêutica aquecida a 33°, com 1,30 de profundidade. O tratamento totalizou 21 sessões com duração de 50 minutos cada, duas vezes na semana com intervalo de 72 horas entre elas no período vespertino. As sessões foram conduzidas da seguinte forma: 1) cinco minutos de aquecimento com uma atividade que simulava uma caminhada rápida dentro da água, 2) trinta e cinco minutos de exercícios físicos para meio aquático, no total 15 exercícios, dos quais 6 destinados ao membro superior, 6 para membro inferior e três para a musculatura do tronco. O treino se baseou nos estudo de Marx et al. (2001), 3) cinco minutos alongamento priorizando a região de cintura escapular, 4) cinco minutos de relaxamento com espaguetes na fossa poplítea e na região axilar, as participantes ficavam com os olhos fechados escutando uma música instrumental. O programa foi dividido em 3 estágios de 7 sessões cada seguindo a Escala de Percepção Subjetiva ao Esforço – PSE – Escala de Borg. O Estágio inicial compreendeu a intensidade 9 (Fácil) sem uso de carga, o estágio 2 com intensidade 11 (Relativamente fácil) com carga de 1kg em halter e caneleira e o estágio 3 com intensidade 13 (Ligeiramente cansativo) com carga de 2kg em halter e caneleira. A pressão arterial foi aferida pré e pós-sessão durante todo o tratamento.

 

Analise estatística

 

    Para a análise de normalidade dos dados aplicou-se o teste Kolmogoroff, quando a distribuição foi normal foram aplicados testes paramétricos. Para comparar as médias de dor e pontos sensíveis no Início versus Final foi aplicado o teste t de Student considerando amostras com dados pareados, este teste foi aplicado com todas as pacientes. Para comparar as médias de carga foi aplicada a análise da variância e estudados os contrastes do primeiro e do segundo grau para verificar a tendência da dor em relação às cargas. A análise da variância e os contrastes foram aplicados também para a diferença (Início – Final). Foi usado o nível de significância de α ≤ 0,05%.

 

Resultados

 

    Os resultados demonstraram uma diminuição significativa de 36% na intensidade de dor (p = 0,043) a partir da avaliação do PSE no pré e pós tratamento, entre os estágios de tratamento, o estágio 2 com intensidade 11 (Relativamente fácil) foi o que demonstrou ser mais efetivo quanto a diminuição de dor, como demonstrado na Figura 1. No entanto, nota-se que ao final de cada estágios ocorre um declínio da dor.

 

Figura 1. Evolução da média de intensidade da dor referida em diferentes estágios de treinamento

 

    Na figura 2 os dados mostram que houve uma redução significativa do número de pontos sensíveis (tender points) apresentados no inicio e ao final do tratamento de hidroterapia, com exceção da paciente 05 que demonstrou aumento na intensidade da dor e da paciente 02 que se manteve inalterado o número de pontos sensíveis.

 

Figura 2. Evolução do índice de tender points das pacientes

 

    Na tabela 1 são apresentadas as distribuições percentuais dos tender points, sendo possível verificar que dos 9 pontos bilaterais, houve uma diminuição na dor em 5 tender points, um aumento de 2 tender points e 2 mantiveram-se inalterados.

 

Tabela 1. Evolução de pontos dolorosos (tender points) no pré e pós-tratamento das pacientes.

Pontos Dolorosos	Inicial	Final
Inserção dos músculos da nuca no occipital	50%	87,5%
Borda superior da porção média do trapézio	87,5%	87,5%
Fixações musculares à borda medial superior da escápula	62,5%	87,5%
Faces anteriores dos espaços intertransversos de C5, C7	37,5%	25%
Segundo espaço costal – cerca de 3cm lateral à borda do esterno	37,5%	37,5%
Fixações musculares ao epicôndilo lateral	75%	50%
Quadrante superior externo dos músculos glúteos	87,5%	37,5%
Fixações dos músculos posteriores ao trocânter maior	62,5%	37,5%
Coxim gorduroso medial do joelho proximal à linha média	87,5%	50%

 

Discussão

 

    O curso natural da FM é crônico, com flutuações na intensidade dos sintomas ao longo do tempo (Cabo-Meseguer et al., 2017), constituindo um grave problema de saúde, que tem implicações socioeconômicas, com impacto individual, familiar e social negativo (Martinez et al., 1998). Baseando-se em autores que preconizam a fisioterapia no tratamento da FM, a abordagem terapêutica desta pesquisa consistiu na utilização de um programa de exercícios aquáticos terapêutico (Fietta et al., 2007; Thieme et al., 2017), aplicado em 8 mulheres duas vezes na semana durante 16 semanas. Procurou-se avaliar se houve melhoria da redução da dor em mulheres com FM através da piscina terapêutica, onde as atividades puderam ser executadas com maior facilidade devido à flutuação e a redução da força gravitacional, permitindo assim a realização de exercícios menos dolorosos e mais fáceis do que no solo (Prati et al., 2005).

 

    O presente estudo corrobora com a literatura (Carville et al., 2008; Lima et al., 2013; Galea, & Fernández-Aceñero, 2017) pois demonstrou o efeito positivo nos resultados de avaliação da intensidade dos sintomas, os quais indicam que houve diminuição da percepção de dor.Isto reforça a concepção de que as atividades físicas de resistência e treinamento de força com baixa a média intensidade são fortemente recomendadas (Winkelmann et al., 2017) sendo considerados mais eficaz na diminuição do impacto da doença e na qualidade de vida dos pacientes com FM (Lima et al., 2013; Maria, Júnior, Novo, Hideko, & Kaziyama, n.d.).A fisioterapia pode ajudar no manejo da doença, já que a atividade física é fortemente encorajada como medida terapêutica em FM, mas a maioria dos pacientes parece reticente a realizá-la (Geneen et al., 2014) como constata um estudo de Galea, Aceñero e Fuentes (Padín Galea, Fernández-Aceñero, & de la Fuente, 2017), a falta de atividade física pode não estar relacionada a causas funcionais, mas sim a sensação dolorosa e também ao humor depressivo. O presente estudo encoraja o uso da hidrocinesioterapia como uma atividade que confirma bons resultados sobre os sintomas dos pacientes com FM que possivelmente resulte em assiduidade a prática física, segundo Jorge, Myra et al. (2016), pacientes com FM quando submetidos a Hidrocinesioterapia apresentam melhora no estado geral de saúde. A Literatura posterior à conclusão deste trabalho relata a eficácia (Briones-Vozmediano, 2017) da hidroterapia quando a frequência do tratamento é de três ou mais vezes por semana, com sessões de pelo menos 20 minutos realizado no mínimo de 20 semanas (Marques, Ferreira, Matsutani, Pereira, & Assumpção, 2005), no entanto com uma duração menor de tratamento foi possível alcançar resultados positivos.

 

    Marques et al. (2005) e McVeigh et al. (2007) em suas pesquisas avaliaram os níveis de limiar de dor em pacientes com FM, mostraram que a segunda costela, pontos cervicais e epicôndilos laterais apresentavam maior sensibilidade quando comparados aos demais, enquanto a área glútea e os principais pontos do trocânter observaram-se com menor sensibilidade. No presente trabalho 5 pontos apresentaram diminuição significativa de dor, sendo o quadrante superior glúteo o que alcançou superior melhora, os pontos occipitais e da borda medial da escápula revelaram aumento da dor após o tratamento e a porção média do trapézio e o segundo espaço costal não houve mudança na percepção de dor. Para William e Wilke (2009) os tender points são uma medida de gravidade, quanto mais alto os pontos sensíveis maiores são o sofrimento psicológico e maior a gravidade e frequência de outros sintomas da fibromialgia intimamente relacionados. O beneficio da piscina aquecida no relaxamento muscular associado à cinesioterapia proporcionou efeitos benéficos ao bem estar do paciente, portanto os alongamentos e exercícios aeróbicos de baixa intensidade empregados no tratamento são os principais responsáveis pelos resultados positivos observados nas participantes.

 

Conclusão

 

    O presente estudo indica que a hidrocinesioterapia é positiva no tratamento da FM, pois proporcionou redução da dor geral, tendo diminuição da algia na maioria nos pontos sensíveis (tender points). A prescrição do tratamento de hidrocinesioterapia deve-se apoiar inicialmente em atividades de baixa intensidade, aumentando gradativamente a carga de trabalho. A limitação deste estudo foi o número baixo de participantes; a fraca adesão à pesquisa foi devido ao receio e insegurança de muitos sujeitos quanto ao tratamento por meio de hidrocinesioterapia. Sendo a dor um fator de interesse na vida destas pessoas, a prática de hidrocinesioterapia deve ser incentivada para o controle e diminuição deste e outros sintomas, desta forma outros estudos nesta temática devem ocorrer para que se conheça mais sobre os benefícios e protocolos de tratamento, uma vez que tais informações contribuirão na melhoria do cotidiano das pessoas acometidas com a FM.

 

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Lecturas: Educación Física y Deportes, Vol. 23, Núm. 246, Nov. (2018)