joaoferreira@unitins.br

vitoriacristine@unitins.br

vi.messias@hotmail.com

saulosacramentomeira@gmail.com

**Graduando em Medicina

pela Universidade Estadual do Tocantins (Unitins)

**Graduanda em Medicina na Universidade Estadual do Tocantins (Unitins)

+Graduada em Fisioterapia pela Faculdade Santo Agostinho

Especialista em Fisioterapia Cardiorespiratória pelo CEUT

++Professor da Universidade Estadual do Tocantins (Unitins)

Doutor em Ciências da Saúde pela UESB/BA

(Brasil)

Recepção: 24/02/2023 - Aceitação: 01/06/2023

1ª Revisão: 13/04/2023 - 2ª Revisão: 29/05/2023

Documento acessível. Lei N° 26.653. WCAG 2.0

Citação sugerida: Duarte, J.P.F., Messias, V.C.O., Fonseca, V., e Meira, S.S. (2023). Avaliação e tratamento fisioterapêutico em paciente com lesão medular: um estudo de caso. Lecturas: Educación Física y Deportes, 28(302), 160-173. https://doi.org/10.46642/efd.v28i302.3886

 

Resumo

    Introdução: O trauma raquimedular (TRM) constitui-se de danos estruturais na medula espinhal que provoca alterações, temporárias ou permanentes na função motora, sensibilidade ou função autonômica. O processo de reabilitação do indivíduo afetado visa sua reinserção na sociedade e envolve a atuação de uma equipe multiprofissional, sendo o fisioterapeuta peça fundamental. Objetivo: Relatar a rápida evolução e recuperação de um paciente acometido por TRM cervical e torácico altos, com ênfase na contribuição das técnicas fisioterapêuticas para essa reabilitação. Metodologia e relato de caso: Estudo observacional, descritivo com análise retrospectiva dos dados clínicos, laboratoriais e imaginológicos presentes no prontuário de paciente do sexo masculino, 47 anos, vítima de acidente motociclístico no ano de 2022, acometido por trauma raquimedular com lesões cervicais e torácicas altas, a nível de C1, C3, C4, C5, C6, T1 e T2. Resultado e discussão: Reabilitação extra-hospitalar realizada em 29 atendimentos de fisioterapia utilizando técnicas manuais, estimulação elétrica nervosa transcutânea, exercícios passivos e ativo livre e técnicas de respiração. Apresentação de quadro relativamente brando de sequelas e rápida evolução do caso, destoante da perspectiva descrita na literatura científica. Conclusão: Como a lesão medular traz consigo muitas repercussões na vida do paciente, o tratamento fisioterapêutico deve ocorrer o mais precocemente possível a fim de propiciar a aquisição do desempenho motor e sensitivo. O emprego de diferentes recursos terapêuticos para a recuperação das funções neurológicas e musculares contribuem para a autonomia do paciente e para o desenvolvimento das suas atividades da vida diária.

    Unitermos: Relato de caso. Fisioterapia. Sistema nervoso.

 

Abstract

    Introduction: Spinal cord trauma (SCT) consists of structural damage to the spinal cord that causes temporary or permanent alterations in motor function, sensitivity or autonomic function. The rehabilitation process of the affected individual aims at their reintegration into society and involves the work of a multidisciplinary team, with the physiotherapist being a fundamental part. Objective: To report the rapid evolution of a patient affected by upper cervical and thoracic SCT, with emphasis on the contribution of physiotherapeutic techniques to this rehabilitation. Methodology and case report: Observational, descriptive study with retrospective analysis of clinical, laboratory and imaging data present in the medical record of a male patient, 47 years old, victim of a motorcycle accident, affected by spinal cord trauma with cervical and thoracic injuries high, at the level of C1, C3, C4, C5, C6, T1 and T2. Result and discussion: Out-of-hospital rehabilitation performed in 29 physiotherapy appointments using manual techniques, transcutaneous electrical nerve stimulation, passive and free active exercises and breathing techniques. Presentation of a relatively mild picture of sequelae and rapid evolution of the case, contrary to the perspective described in the scientific literature. Conclusion: As spinal cord injury brings with it many repercussions on the patient's life, physical therapy treatment should occur as early as possible in order to provide the acquisition of motor and sensory performance. The use of different therapeutic resources for the recovery of neurological and muscular functions contribute to the patient's autonomy and to the development of their activities of daily living.

    Keywords: Case report. Physiotherapy. Nervous system.

 

Resumen

    Introducción: El traumatismo raquimedular (TRM) consiste en un daño estructural de médula espinal que provoca alteraciones temporales o permanentes en la función motora, la sensibilidad o la función autonómica. El proceso de rehabilitación del afectado tiene como objetivo su reinserción en la sociedad e implica el trabajo de un equipo multidisciplinar, siendo el fisioterapeuta una parte fundamental. Objetivo: Reportar la rápida evolución y recuperación de un paciente afectado por TRM cervical superior y torácica, con énfasis en la contribución de técnicas fisioterapéuticas a esta rehabilitación. Metodología y reporte de caso: Estudio observacional, descriptivo con análisis retrospectivo de datos clínicos, de laboratorio e imagenológicos presentes en la historia clínica de un paciente masculino, de 47 años, víctima de un accidente de motocicleta, afectado por traumatismo raquimedular con cuello uterino. y lesiones torácicas altas, a nivel de C1, C3, C4, C5, C6, T1 y T2. Resultado y discusión: Rehabilitación extrahospitalaria realizada en 29 consultas de fisioterapia mediante técnicas manuales, electroestimulación nerviosa transcutánea, ejercicios pasivos y activos libres y técnicas de respiración. Presentación de secuelas relativamente leves y rápida evolución del caso, contrariamente a la perspectiva descrita en la literatura científica. Conclusión: Como la lesión medular trae consigo muchas repercusiones en la vida del paciente, el tratamiento fisioterapéutico debe ocurrir lo antes posible para propiciar la adquisición del desempeño motor y sensorial. La utilización de diferentes recursos terapéuticos para la recuperación de las funciones neurológicas y musculares contribuye a la autonomía del paciente y al desarrollo de sus actividades de la vida diaria.

    Palabras clave: Reporte de caso. Fisioterapia. Sistema nervioso.

 

Lecturas: Educación Física y Deportes, Vol. 28, Núm. 302, Jul. (2023)

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Introdução 

 

    A Lesão Medular (LM) é definida por injúrias do canal medular, abrangendo a medula espinhal, o cone medular e a cauda equina (Palitot, 2018). Dentre os tipos de lesão medular, encontra-se o trauma raquimedular (TRM), que consiste em uma lesão traumática à coluna vertebral e à medula espinhal, de modo a afetar as funções normais do indivíduo ao interferir na sinalização neurológica realizada por tal estrutura (Oliveira et al., 2019). É um tipo de lesão altamente incapacitante que afeta o paciente em todo o contexto biopsicossocial, haja vista que, não só pode levar a danos ou perda de sensação e função motora, como também pode promover disfunção de múltiplos órgãos. (Pereira, Castro, e Barbosa, 2022; Kang et al., 2018)

 

    O TRM corresponde à maioria dos casos de lesão medular, estimados em uma ocorrência anual de 250.000 a 500.000 novos casos no mundo e, dentre suas principais causas, estão acidentes automobilísticos (38%), quedas (30,5%), violência por armas de fogo (13,5%) e esportes (9%) (Palitot, 2018). No Brasil, a incidência média é 6,8 mil casos por ano e os mais acometidos são do sexo masculino, sendo que 60% se encontra entre os 10 e 30 anos de idade. (Santos, Tomaz, e Soares, 2019)

 

    Nesse viés, o processo de reabilitação de um paciente com TRM deve visar a prevenção do agravamento do quadro, a manutenção da saúde - física e mental - e a maximização da autonomia e funcionalidade para que o indivíduo seja reinserido na sociedade (Palitot, 2018). Para que isso ocorra, destaca-se a presença e atuação do fisioterapeuta junto à equipe que presta atendimento ao paciente. (Mari et al., 2019)

 

    Isso porque a atuação do fisioterapeuta no tratamento de trauma raquimedular pode empregar várias técnicas, como exercícios aeróbicos, terapia de realidade virtual e eletroestimulação. Sob essa óptica, estudos mostraram que essas abordagens produziram efeitos benéficos que melhoraram a qualidade de vida dos pacientes afetados pelo TRM. Assim, uma revisão integrativa de Silva et al. (2020) observou que várias intervenções fisioterapêuticas podem melhorar significativamente a qualidade de vida dos indivíduos com TRM, tornando essencial o acompanhamento por um profissional especializado para promover o bem-estar físico e psicológico desses pacientes.

 

    Na esteira desse pensamento, nota-se que o acompanhamento continuado por profissional fisioterapeuta capacitado e o uso de técnicas fisioterapêuticas eficientes podem contribuir diretamente para a melhoria das condições de saúde do paciente acometido por TRM. Desse modo, o objetivo do presente trabalho foi relatar a rápida evolução e recuperação de um paciente acometido por TRM cervical e torácico altos, com ênfase na contribuição das técnicas fisioterapêuticas para essa reabilitação. A excepcionalidade desse caso justifica-se pelo curto intervalo de recuperação para uma lesão classificada como grave, o que destoa dos relatos apontados na literatura.

 

Metodologia 

 

    Trata-se de um estudo observacional, descritivo, que possui como unidade de análise o caso de um paciente vítima de trauma raquimedular vinculado ao Centro de Fisioterapia Especializado de Landri Sales, Piauí.

 

    O estudo atendeu a Resolução CNS n° 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e foi aprovado sob número CAAE 09712612.00000.0055. Foi realizado o acompanhamento de seis das vinte e nove sessões fisioterapêuticas do paciente por um dos pesquisadores, bem como a análise retrospectiva dos dados clínicos, laboratoriais e imaginológicos presentes no prontuário. Atos respaldados pelo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) assinado pelo paciente e por uma solicitação de autorização para o acompanhamento dos procedimentos fisioterapêuticos e acesso ao prontuário assinada pela Secretaria Municipal de Saúde de Landri Sales.

 

    Durante as sessões foram utilizadas técnicas fisioterapêuticas tradicionais manuais; técnicas de mobilização articular em ombro, cotovelo, punho e dedos; Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) em ombro (frequência de 40 Hz, largura de pulso de 150 Hz e duração média de 30 minutos); exercício passivo em Membros Superiores (MMSS) e Membros Inferiores (MMII) direitos na fase inicial do tratamento; exercício ativo livre nos demais atendimentos após ganho de amplitude de movimento no MMSS e MMII direitos; alongamento de musculatura acessória da respiração; técnicas de respiração diafragmática; deambulação com apoio e exercício em bicicleta ergométrica, com duração média de 20 a 25 minutos; e exercícios com faixa elástica, bastão e caneleiras de 2 kg, obedecendo a frequência de 3 séries de 10 repetições cada.

 

    Para o embasamento teórico do estudo foi realizada uma busca nas bases de dados Pubmed, Scielo, Embase, Web of Science e Medline, utilizando os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): “Lesão medular”, “Trauma raquimedular”, “Fisioterapia” e “Tetraparesia”, sendo escolhidos os artigos completos e de domínio público disponíveis.

 

Relato de caso 

 

    O acidente e os primeiros atendimentos 

 

    Paciente do sexo masculino, 47 anos, pedreiro, convivendo em união estável, ensino fundamental incompleto, o qual, na noite do dia 02/05/2022 envolveu-se em acidente motociclístico, enquanto pilotava alcoolizado e sem uso de capacete. O paciente relatou colisão com a barreira de proteção de rodovia, perdendo a consciência e recuperando-a já em ambiente hospitalar.

 

    A sua companheira e acompanhante refere que o paciente deu entrada, inicialmente, no Hospital Municipal Sagrado Coração de Jesus, município de Landri Sales-PI, sendo referenciado para o Hospital Regional Tibério Nunes (HRTN), em Floriano-PI. Ao chegar no hospital, em virtude deste compartimento de saúde atender apenas casos diretamente referenciados, o paciente foi realocado para Unidade de Pronto Atendimento (UPA) da cidade, onde foi medicado apenas com analgésicos e encaminhado ao município de Landri Sales-PI.

 

    À essa altura, o paciente foi classificado como paraplégico, em face da ausência de movimentos em membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII) e referindo dores na região occipital. Ao retornar ao município de origem, ainda na mesma noite, a acompanhante, inconformada com a situação, clamou por retorno ao centro de referência, em face da severidade do estado do companheiro, quando então retornaram ao HRTN. O paciente foi mantido estável e apresentando tetraplegia, a qual ocorre quando lesões atingem a medula espinhal a nível cervical, de modo a proporcionar perda dos movimentos do tronco, braços e pernas.

 

    Ele narra carência de perspectivas para sua melhoria nesse ambiente hospitalar, até quando a equipe percebeu uma movimentação de hálux direito, avaliando a possibilidade de realização de cirurgia. No dia 06/05/2022 o paciente recebeu a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde de Traumatismo de nervos e da medula espinhal ao nível cervical (CID 10 – S14) e foi encaminhado para o para hospital referência em neurocirurgia – Hospital Getúlio Vargas (HGV), em Teresina-PI, para realização de procedimento cirúrgico.

 

    Diferentemente da avaliação clínica inicial, o setor de neurocirurgia atestou tetraparesia, caracterizada pela perda parcial das funções dos membros inferiores e superiores. O laudo da autorização de internação hospitalar referiu o paciente também como tetraparético, com TRM justificado por exame físico e de imagem.

 

    Na avaliação inicial da enfermagem, em 6 de maio de 2022, apresentou-se taquipneico, com inspeção pulmonar e ausculta normais, exame do sistema gastrointestinal revelou constipação, imobilidade do sistema musculoesquelético, pele desnutrida e hipocorada, utilização de sonda de Foley, além de referir insônia e uso do sedativo-calmante Amitriptilina.

 

    Já a avaliação subsequente, em 8 de maio de 2022, refere o paciente como acordado, consciente, orientado, fásico, eupneico sem aporte de oxigênio (O2), com boa oxigenação e perfusão, normotérmico, normocárdico, normotenso, sem auxílio de drogas vasoativas, sem sinais flogísticos, boa aceitação alimentar via oral, uso de colar cervical, eliminações fisiológicas presentes com diurese por sonda vesical de demora (SVD). Hemograma da mesma data revela leucocitose (13.250/ml) e presença de macroplaquetas.

 

    Admissão fisioterapêutica inicial 

 

    A admissão fisioterapêutica inicial, em 08/05/2022, relata algumas equimoses dispersas globalmente, uso de colar cervical desde hospital anterior, acamado, hipoativo, dependente funcional, abdômen distendido, tórax normal com padrão ventilatório superficial. O exame neurológico revelou Glasgow 15, ausência de reflexo patelar em ambos MMII, ausência de reflexo de Aquileu em ambos MMII, ausência de sinal de Babinski, ausência de clônus e/ou mioclonias em ambos MMII e MMSS, reflexo cutâneo preservado em ambos MMSS.

 

    O aparelho respiratório apresentou-se sem alterações mecânica ventilatória, ausculta pulmonar diminuída bilateralmente com discretos estertores subcrepitantes em região perihilar bilateral, referindo tosse com expectoração mucóide, sem dor. Aparelho cardiovascular em condições normais. Sistema musculoesquelético revela paresia e parestesia com força muscular (MRC)=1 em todos os segmentos. Diagnóstico cinesiofuncional aponta hipomobilidade e hipoventilação postural. A conduta foi de cinesioterapia passiva para prevenção de aderência articular em MMII e MMSS e manobras de reexpansão pulmonar. O relatório de evolução da enfermagem para a presente data é idêntico ao do dia anterior.

 

    Aspectos lesivos descritos em laudo de imagem 

 

    O prontuário apresenta laudos de exames para o dia 10/05/2022. Raio-X (RX) de tórax revela padrões normais. Hemograma revela leucocitose ainda persistente, porém em menor grau (12.670/ml). RM de coluna cervical demonstra fratura cominutiva associada à edema ósseo em C1, fratura com edema ósseo no pedículo e nas apófises articulares de C4 à direita, áreas de edemas nas regiões dos corpos vertebrais de C4 e C5 e nos platôs superiores de T1 e T2, sugerindo pequenas fraturas compressivas nessa região.

 

    Além disso, a mesma RM revela protusão discal posterior no nível C3-C4 comprimindo o saco dural adjacente, determinando leve endentação sobre o contorno anterior da medula espinhal adjacente; redução da amplitude dos forames neurais em C5-C6 à esquerda. Já a tomografia computadorizada (TC) de coluna vertebral revelou fraturas em C1 e em C4, osteófitos nos corpos vertebrais de C3 a C7, canal vertebral e medula espinhal com coeficientes normais. É apresentado também, em 12/05/22, exame pré-operatório para risco cardiovascular, o qual revelou-se baixo.

 

    Cirurgia de artrodese cervical anterior três níveis 

 

    Em 16/05/22 o paciente realizou um procedimento cirúrgico de artrodese cervical anterior três níveis (ver Figura 1), referindo ter realizado transfusão sanguínea no episódio, com três bolsas do tipo A+ disponíveis em centro cirúrgico. A admissão fisioterápica do pós-operatório demonstrou tetraparesia flácida, IMS 1 estágio I, hipoventilação, hipomobilidade, com conduta de fisioterapia respiratória e motora.

 

    Já a evolução fisioterapêutica, em 17/05/2022, revela manutenção de déficit motor – plegia em MMSS e paresia em membro inferior direito (MID), mobilidade preservada em membro inferior esquerdo (MIE) IMS 1, com conduta de vigilância pneumofuncional e posicionamento funcional. O laudo de enfermagem para a mesma data refere paciente em UTI, com monitoração cardíaca, dieta zero, diurese por SVD e dreno de sucção com pouco débito.

 

    Às 14h30 do dia 18/05/2022 paciente retornou da UTI com admissão na clínica neurológica, consciente, orientado, eupneico, acianótico, respirando sem aporte de O2, normocorado, diurese por SVD, com bom volume. Observou-se laudo de exame pós-operatório para essa data. TC de coluna cervical revela a artrodese, leve edema subcutâneo posterior, leve abaulamento discal difuso e simétrico em C5-C6, com pequenos osteófitos superiores associados, com discreta compressão sobre o saco dural.

 

Figura 1. Imagens de tomografia computadorizada cervical revelam artrodese mecânica 

em corpo de C3-C4, com cage intradiscal neste nível, além de fratura compressiva 

no aspecto lateral à direita do corpo de C1. Landri Sales, Piauí, Brasil, 2022.

Fonte: Dados fornecidos pela Secretaria de Saúde de Landri Sales, Piauí, Brasil

 

    Evolução pós-cirúrgica 

 

    O relatório de evolução fisioterapêutica em 19/05/2022 demonstra diagnóstico clínico de pós-operatório de artrodese cervical C3-C4 + hérnia de disco traumática + fratura estável, sem sinais de desconforto respiratório, hipoativo no leito IMS 2, estágio 2, tetraparesia, com conduta de fisioterapia motora e respiratória. O relatório da enfermagem para 23/05/2022 traz o paciente como sabidamente portador de hipertensão arterial, boa respiração e oximetria, diurese por SVD, apresentando escoriações em região posterior do tórax, lesão por pressão (LP) com necrose de coagulação em calcâneo e LP em cervical anterior estágio II com tecido de granulação, em uso de ácidos graxos essenciais (AGE), ferida operatória em região cervical anterior com aspecto limpo e seco. Laudo de enfermagem para 25/05/2022 idem ao anterior. Apresenta sumário de alta em 26/06/22.

 

    Atendimento do Centro de Fisioterapia Especializada 

 

    Após alta, iniciou reabilitação fisioterapêutica no Centro de Fisioterapia Especializada de Landri Sales-PI com frequência de dois atendimentos semanais e duração média de 2 horas cada. O primeiro atendimento foi realizado no dia 10/06/2022. Foram utilizadas técnicas fisioterapêuticas tradicionais manuais 2 vezes por semana com duração média de 2h. Aplicou-se, também, técnicas de mobilização articular em ombro, cotovelo, punho e dedos, devido à rigidez da articulação; estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) em ombro (frequência de 40 Hz, largura de pulso de 150 Hz e duração média de 30 minutos), devido a dores pós-atendimento; exercício passivo em MMSS e MMII direitos na fase inicial do tratamento; exercício ativo livre nos demais atendimentos após ganho de amplitude de movimento no MMSS e MMII direitos; alongamento de musculatura acessória da respiração, sobretudo em região cervical, respeitando os limites do paciente; técnicas de respiração diafragmática caracterizadas por manobras de reexpansão pulmonar com inspirações prolongadas e aceleração do fluxo expiratório. Para ganho de força muscular o paciente realizou exercícios com faixa elástica, bastão e caneleiras de 2 kg, obedecendo a frequência de 3 séries de 10 repetições cada.

 

    Em acompanhamento fisioterapêutico em 14/07/2022 foi observada involução, com perda de movimentos dos braços, propriocepção normal, arreflexia e redução de sensibilidade à TENS. No dia 15/07/2022 verificou-se resistência muscular no braço direito, ausência de sensibilidade térmica e dolorosa, além de espasmos após o tratamento. Em 21/07/22, apresentou rigidez na articulação de ombro direito e persistência de espasmos. No acompanhamento de 22/07/22, a companheira relatou roncos no paciente durante o sono, associados a movimentos abdominais ofegantes. Iniciou deambulação com apoio e exercício em bicicleta ergométrica, com duração média de 20 a 25 minutos.

 

    Em 28/07/22 demonstrou rigidez na musculatura do pescoço, devido à artrodese. Na última visita, em 29/07/2022, a acompanhante referiu ausência de controle de esfíncter retal e da bexiga, com o paciente relatando ir ao banheiro, achar estar urinando e não haver diurese, além de relatar ausência de ereção. Quanto às medicações, o paciente faz uso de ciprofloxacino, dipirona/paracetamol, luftal, bactrim (para infecção do trato urinário associado), tramadol injetável, se dor, e retemic (5 mg).

 

    O paciente finalizou atendimento no Centro Especializado em 14/10/22, continuando acompanhamento fisioterapêutico na rede de Atenção Primária para manutenção de mobilidade. Clinicamente, recebeu alta deambulando com limitações e restrições de movimento em MMSS direito, além de distúrbios de controle de esfíncter e disfunção erétil.

 

Discussão 

 

    As lesões associadas a traumas provocados por acidentes automobilísticos encontram-se entre as principais causas de lesões significativas e morte entre pessoas de 15 a 29 anos no Brasil (Brito, 2022). Nesse sentido, verifica-se que, em sua grande maioria, os casos envolvendo traumas raquimedulares são graves e provocam danos consideráveis aos acometidos. As lesões na região medular espinhal são passíveis de interferência na função segmentar, com danos na função neural unicamente no nível da lesão, na função dos tratos verticais, acarretando a perda de função abaixo do nível da lesão, ou em ambas as funções segmentar e dos tratos verticais. (Lundy-Ekman, 2019)

 

    No caso do paciente em estudo, foram verificadas lesões cervicais e torácicas altas, a nível de C1, C3, C4, C5, C6, T1 e T2, as quais, embora tenham sidas comprometidas em diferentes graus de gravidade, surpreendem pelo quadro relativamente brando de sequelas apresentadas, em comparação com o previsto pela literatura científica e verificado na maioria dos relatos de caso semelhantes. Segundo Tortora (2019), lesões de C1­ a C3 provocam perda de função abaixo do pescoço, com necessidade de ventilação mecânica e de cadeira de rodas controlada por dispositivos conectados à cabeça ou aos ombros; a níveis de C4­ e C5 ocasiona danos ao músculo diafragma, comprometendo a respiração espontânea; a lesão em C6­ pode acometer alguns músculos dos membros superiores e do tórax, gerando um grau de independência para se alimentar e se vestir, bem como a utilização de cadeira de rodas manual, já o comprometido de T1 e T2 permite a manutenção da função motora de membros superiores.

 

    Diante do exposto, percebe-se um maior grau de complexidade no caso, devido à presença de lesões em múltiplas vértebras, o que não confere um quadro sequelar específico, mas amplia as possibilidades e as variedades de danos. Contudo, na contramão do esperado, a não manifestação da maioria das sequelas supracitadas no paciente, sobretudo no que se refere à preservação da maioria das funções motoras abaixo do nível da lesão e da capacidade respiratória, sem notáveis danos diafragmáticos, vai de encontro à perspectiva científica esperada.

 

    De acordo com a classificação da American Spinal Cord Injury Association (ASIA), trata-se de uma lesão traumática do tipo incompleta, uma vez que o paciente apresenta sensibilidade parcialmente preservada e com função motora preservada abaixo da lesão com a maior parte dos músculos chaves com baixo grau de força. O quadro inicial de total imobilidade, ainda verificado no primeiro atendimento hospitalar, pode estar relacionado ao estado de choque espinhal, oriundo do impacto traumático, o qual é oriundo da interrupção dos tratos descendentes que suprem a facilitação tônica dos neurônios medulares espinais. (Lundy-Ekman, 2019)

 

    Nas primeiras avaliações, o paciente apresentou-se taquipneico, o que sugere um possível nível de comprometimento diafragmático, em face da inervação do diafragma pelo nervo frênico (C3- C5), e dos músculos intercostais e abdominais serem inervados por nervos torácicos, os quais foram comprometidos em níveis de T1 e T2 (Lundy-Ekman, 2019; Bastos, et al., 2019). No entanto, a referida taquipneia demonstrou-se passageira e não recorrente, já que avaliações posteriores não revelaram alterações da mecânica ventilatória, apenas um quadro de hipoventilação postural, demonstrando a discordância com a evolução esperada pela literatura. Além disso, o quadro de constipação verificado é sugestivo de possível dano ao plexo de Auerbach e de comprometimento parassimpático.

 

    A ausência de reflexo patelar em ambos MMII e de reflexo de calcâneo em ambos MMII é sugestivo de lesão das fibras motoras ou sensoriais que contribuem para o circuito reflexo. Apesar disso, o paciente apresentou ausência de sinal de Babinski, ausência de clônus e/ou mioclonias em ambos MMII e MMSS e reflexo cutâneo preservado em ambos MMSS, revelando o comprometimento parcial de circuito reflexo, mais acentuado em inervações de membros inferiores.

 

    Desse modo, acredita-se que os procedimentos de fisioterapia utilizados, sobretudo no período pós-operatório, tenham contribuído para a rápida evolução do caso, de forma destoante das convicções científicas. Observa-se, pois, a importância da fisioterapia no processo de reabilitação, tendo em vista a sua capacidade de adotar de técnicas voltadas para a recuperação motora e sensitiva, evidenciando benefícios a médio e a curto prazo. (Lopes, e Guimarães, 2021)

 

    Quanto ao processo fisioterapêutico intra-hospitalar, realizado no pós-cirúrgico, embora não tenha sido detalhado em prontuário, é considerado fundamental para o processo evolutivo, já que pode promover estímulos nervosos e movimentação articular previamente. Harvey (2016) considera que o processo de reabilitação intra-hospitalar estimula o desenvolvimento de condições que podem ter influência na independência do indivíduo em situações futuras na progressão evolutiva do paciente.

 

    Já o processo de reabilitação extra-hospitalar do paciente em estudo foi feito em 29 sessões de fisioterapia, desde uma semana após a alta do episódio cirúrgico até a data de conclusão desse estudo. Acredita-se, pois, que aos atendimentos fisioterapêuticos extra-hospitalares foram os principais contribuintes para a evolução do quadro do paciente em estudo, uma vez que a mobilização articular em MMSS provocou uma diminuição da rigidez articular, proporcionando uma maior amplitude de movimento, em comparação ao início dos atendimentos fisioterapêuticos.

 

    Ademais, a presença de espasmos e dores pós-atendimento no ombro direito justificam o uso de TENS operando em frequência de 40 Hz, largura de pulso de 150 Hz e duração média de 30 minutos. Segundo estudo de Celik et al. (2013), o uso de TENS tem sido favorável na redução de dores em pacientes acometidos com lesão medular, quando aplicados em locais abaixo do nível de lesão e em uma intensidade previamente definida. O uso de exercício passivo em MMSS e MMII podem ter contribuído diretamente para o ganho de amplitude de movimento e redução da rigidez muscular, proporcionando uma evolução para exercício livre ativo nos demais atendimentos.

 

    O alongamento de musculatura acessória da respiração e as técnicas de respiração diafragmática, com exercícios de reexpansão pulmonar, contribuíram significativamente para evitar a recorrência de eventuais quadros de taquipneia e/ou possíveis manifestações pulmonares decorrentes do TRM. Os exercícios de ganho de força muscular com faixa elástica, bastão e caneleiras de 2 kg associado ao uso de bicicleta ergométrica foram de grande valia para ganho de mobilidade e para a recuperação da deambulação.

 

    A combinação dessas atividades vai ao encontro dos ideais de Bastos et al. (2016), os quais defendem um protocolo intensivo de tratamento fisioterapêutico, voltado para a reabilitação dos músculos dos MMSS de pacientes acometidos por TRM, mediante exercícios com cargas associados à eletroestimulação transcutânea (TENS). Takami et al. (2012) também afirmam o potencial das técnicas supracitadas em promover o fortalecimento muscular com repercussões positivas para o paciente. Isso permite demonstrar que o fisioterapeuta pode promover o fortalecimento muscular do paciente com lesão medular a partir de técnicas voltadas para o fortalecimento muscular dos membros superiores, por meio do uso de exercícios convencionais para fortalecimento muscular e da eletroestimulação neuromuscular, proporcionando resultados satisfatórios. (Mari et al., 2019)

As primeiras sessões surpreenderam pela rápida evolução do paciente na mobilização de membros superiores, alcançando posição de sedestação após 5 sessões com exercícios supracitados. Contudo, na 10ª sessão, o paciente apresentou involução com perda de movimentos de extensão de ambos os membros superiores durante os exercícios de mobilização articular, redução de sensibilidade sob TENS em frequência máxima por 30 minutos, seguido de espasmos, e permanência de arreflexia, apesar de propriocepção normal. Na 11ª sessão foi observada resistência muscular em MMSS direito e ausência de sensibilidade térmica e dolorosa em MMII.

 

    Nesse sentido, é evidenciado que a eletroestimulação funcional (FES) associada ao treino de marcha tem eficácia em evitar contraturas articulares e atrofia muscular, conservando a densidade óssea e garantindo a normalidade funcional do sistema respiratório e digestivo (Nas et al., 2015). Essa afirmação justifica a manutenção das técnicas aplicadas inicialmente, já que essa recaída destoa do padrão evolutivo, garantindo retorno de movimentos nas sessões subsequentes. Além disso, o uso de TENS demonstra-se eficaz para harmonização de tônus espásticos em pacientes com lesão medular. (Chung, e Cheng, 2010)

 

    Em consonância evolutiva, durante a 13ª sessão, o paciente apresentou boa evolução, permanecendo em posição de ortostase e realização de exercícios ativos livres com deambulação sob auxílio de barras laterais. Nesse sentido, Takami et al. (2012), descreve a evolução da marcha em pacientes com classificação da American Spinal Injury Association-B (ASIA-B) de lesão incompleta ASIA-B somente após seis meses de treinamento e com a apresentação de suporte parcial de peso, o que destoa veemente da rápida evolução, em menos de dois meses, do paciente estudado. Na 14ª sessão, a acompanhante relatou roncos e movimentos ofegantes durante o sono, o que sugere a persistência de sequelas diafragmáticas, apesar de não terem sido encontradas associações semelhantes na literatura.

 

    Na 15ª sessão foi observado ausência de controle de esfíncter retal e da bexiga e disfunção erétil. Essa condição é intimamente associada à interrupção parcial ou total da comunicação do sistema nervoso responsável pela sinergia vesico-esfincteriana, a qual pode ter sido comprometida pela lesão medular superior e irradiação para níveis mais baixos, resultando em disfunções como incontinência urinária e esvaziamento incompleto da bexiga (Martins, 2021). Ademais, a disfunção erétil apresentada corrobora a prevalência desse quadro como a disfunção sexual mais encontrada em pacientes com TRM, especialmente a neurogênica. (Latorre et al., 2020)

 

Conclusão 

 

    Apesar da literatura científica retratar o desenvolvimento de graves danos e sequelas na maioria dos indivíduos acometidos por trauma raquimedular, o presente estudo relatou uma evolução do quadro que vai de encontro com as perspectivas esperadas. O desenvolvimento positivo e atípico, possivelmente, se deu em virtude da aplicação dos procedimentos fisioterapêuticos focados no fortalecimento muscular e na eletroestimulação neuromuscular na reabilitação extra-hospitalar. À vista disso, o trabalho em questão destaca a relevância da atuação do profissional fisioterapeuta e das técnicas específicas utilizadas no tratamento relatado no processo reabilitacional dos indivíduos lesionados para evitar involuções, reverter aspectos do estado lesivo e promover melhora significativa do quadro.

 

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