andresparodi2005@yahoo.com

Licenciatura en Educación Física; ISEF (sede Montevideo), UDELAR

Posgrado de Especialización en Evaluación y Programación del Ejercicio (2 años)

FHCE, Universidad Nacional de La Plata, Argentina

Maestría en Fisiología del Ejercicio (on-line). Universidad de Barcelona

Posgrado en Medicina del Deporte y del Ejercicio (3 años)

CEMDDE – Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata

(Uruguay)

Recepción: 30/03/2018 - Aceptación: 16/12/2018

1ª Revisión: 11/12/2018 - 2ª Revisión: 11/12/2018

Esta obra está bajo licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 4.0 Internacional (CC BY-NC-ND 4.0) https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/deed.es

Resumen

    Los protocolos de rehabilitación post-cirugía de ligamento cruzado anterior están siendo sometidos a estudios y modificaciones. En procura de minimizar la debilidad muscular y la atrofia, el entrenamiento de fuerza está siendo empleado incluso en etapas tempranas post-intervención. De los distintos tipos de entrenamiento de esta capacidad, se han verificado mejores resultados en cuanto a seguridad y rehabilitación funcional con el empleo de ejercicios en cadena cinética cerrada. De los distintos tipos de regímenes de contracción utilizados, los ejercicios en contracción isométrica aplicados en la primera etapa de la rehabilitación han evidenciado resultados positivos, mientras que luego de esta etapa el entrenamiento muscular excéntrico es el que ha demostrado mejores resultados para revertir la sarcopenia y dinapenia asociados a este tipo de intervenciones quirúrgicas, redundando en una mejor y más rápida rehabilitación funcional y calidad de vida del paciente.

    Palabras clave: Ligamento cruzado anterior. Articulación de rodilla. Músculo cuádriceps. Entrenamiento de fuerza.

 

Abstract

    Post-surgery anterior cruciate ligament rehabilitation protocols are undergoing studies and modifications. In order to minimize muscle weakness and atrophy, strength training is being used even in the early post-intervention stages. Of the different types of training of this capacity, better results in terms of safety and functional rehabilitation have been verified with the use of closed kinetic chain exercises. Of the different types of contraction regimens used, the isometric contraction exercises applied in the first stage of the rehabilitation have shown positive results, whereas after this stage the eccentric muscular training is the one that has shown better results to reverse the sarcopenia and dynapenia associated with this type of surgical interventions, resulting in a better and faster functional rehabilitation and quality of life of the patient.

    Keywords: Anterior cruciate ligament. Knee joint. Quadriceps muscle. Strength training.

 

Resumo

    Os protocolos de reabilitação do ligamento cruzado anterior ao pós-operatório estão sendo submetidos a estudos e modificações. A fim de minimizar a fraqueza muscular e atrofia, o treinamento de força está sendo usado mesmo nos estágios iniciais de pós-intervenção. Dos diferentes tipos de treinamento dessa capacidade, melhores resultados em termos de segurança e reabilitação funcional têm sido verificados com o uso de exercícios de cadeia cinética fechada. Dos diferentes tipos de esquemas de contração utilizados, exercícios de contracção isométrica aplicada na primeira fase de reabilitação mostraram resultados positivos, ao passo que após essa fase de formação excêntrico muscular é a que tem mostrado melhores resultados para reverter a sarcopenia e dinapenia associada a este tipo de intervenções cirúrgicas, resultando em uma melhor e mais rápida reabilitação funcional e qualidade de vida do paciente.

    Unitermos: Ligamento cruzado anterior. Articulação do joelho. Músculo quadríceps Treinamento de força.

 

Lecturas: Educación Física y Deportes, Vol. 23, Núm. 248, Ene. (2019)

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Introducción

 

    La cirugía de tejidos blandos de rodilla es realizada en múltiples condiciones, y abarca un gran número de procedimientos. El manejo postoperatorio de estos pacientes ha sido objeto de múltiples revisiones y ha estado sujeto a constantes cambios. A pesar de que ha sido planteado que el proceso de rehabilitación es tan importante como la propia reconstrucción quirúrgica, y del gran número de estudios científicos enfocados en este tema, hasta el momento no se ha arribado a un consenso entre los autores sobre el protocolo más adecuado a seguir para cada caso (Saka, 2014), aunque está bien establecido que la ejercicio-terapia constituye una parte sustancial dentro de un programa de rehabilitación (Dushan, Atkinson, Laver, & Sharp, 2009).

 

    En sujetos sometidos a una operación de ligamento cruzado anterior (LCA), una estrategia de rehabilitación postoperatoria apropiada y cuidadosamente designada es necesaria para permitir el regreso a las actividades funcionales de la vida diaria y la actividad deportiva en forma segura y efectiva, previniendo a su vez el desarrollo prematuro de osteoartritis de rodilla (Grodski & Marks, 2008). Dicho programa de rehabilitación comienza habitualmente en la etapa aguda posterior a la cirugía (inclusive el mismo día) e incluye una variedad de modalidades de tratamiento, incluyendo crioterapia, re-educación de la marcha, ejercicios de movilidad articular, movilidad pasiva continua de las articulaciones involucradas, ejercicios de fortalecimiento, estimulación eléctrica y vendajes compresivos (Chipchase & Brumby, 2001; De Carlo & McDivitt, 2006).

 

    Uno de los principales objetivos de dicho programa es recuperar la fuerza de la musculatura con acción sobre la articulación operada (Pfeifer & Banzer, 1999), y el fortalecimiento del músculo cuádriceps femoral parece jugar un rol prioritario (Bynum, Barrack, & Alexander, 1995). Este músculo, además de ser el principal extensor de la rodilla, ha sido señalado como el principal estabilizador dinámico de dicha articulación durante actividades realizadas en cadena cinética cerrada, que son las que predominan en la vida cotidiana y en el deporte (Bodor, 2001). También ha sido sugerido que tanto el dolor como la debilidad del cuádriceps femoral son importantes predictores de discapacidad, luego de la reconstrucción de LCA (Risberg, Holm, Tjomsland, Ljunggren, & Ekeland, 1999). Dada su relevancia, el entrenamiento de la fuerza de miembros inferiores en el marco de un programa de rehabilitación de lesión de LCA ha sido objeto de estudio y análisis, sin que a la fecha se haya logrado un consenso entre los autores.

 

    El objetivo del presente estudio fue realizar una revisión descriptiva de la literatura científica, con el propósito de valorar y evidenciar la eficacia de diferentes tipos de entrenamiento de fuerza de miembros inferiores utilizados en la rehabilitación post-quirúrgica de LCA, en población general y deportistas no élite.

 

Metodología

 

    Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos PUBMED, EBSCO y en el portal TIMBÓ, utilizando las siguientes palabras clave: “Anterior Cruciate Ligament” AND “Rehabilitation” OR “Strenght Training”. Se excluyeron aquellos artículos que hicieran referencia a rehabilitación de deportistas de élite. No se establecieron límites en lo que atañe al año de publicación.

 

Efectos de la cirugía de LCA sobre la musculatura del miembro intervenido

 

    La atrofia, y la concomitante pérdida de fuerza de los músculos del miembro inferior intervenido, y particularmente del músculo cuádriceps femoral (siendo éste el más importante para la función del mismo) son discapacidades predominantes post-cirugía de LCA. La magnitud de la atrofia y pérdida de fuerza frecuentemente exceden de 20% y 30% respectivamente, durante los primeros tres meses (Feller & Webster, 2003), y dicho déficit puede persistir, en una magnitud de 10% a 20%, por años luego de la cirugía, aún luego de la aplicación de un programa de rehabilitación postoperatorio (Mattacola et al., 2002).

 

    Dicha debilidad, que acompaña a la lesión de LCA, está vinculada a una pérdida de rendimiento funcional, incremento del riesgo de re-lesión y el desarrollo de osteoartritis postraumática (Schmitt, Paterno, & Hewett, 2012; Tourville et al., 2013).

 

    Un factor importante que contribuye a la debilidad persistente post-traumática del músculo cuádriceps femoral es la inhibición muscular artrogénica, la cual implica un mecanismo reflejo de respuesta a la lesión articular. Si bien esta inhibición representa probablemente un mecanismo de defensa ante dicha lesión, puede volverse una limitante a los propósitos de la rehabilitación postoperatoria (Hart, Pietrosimone, Hertel, & Ingersoll, 2010).

 

    Esta pérdida de fuerza del miembro afectado puede persistir incluso muchos años posteriores a la intervención quirúrgica, como lo demuestra un estudio cuyos autores verificaron, más de 20 años luego de la operación y en ambos sexos, una diferencia significativa en la fuerza máxima de extensión de rodilla, tanto en régimen concéntrico como excéntrico, entre la pierna intervenida y la contralateral, siendo la primera por lo menos un 10% más débil que la segunda. También se verificó una reducción de la fuerza máxima de flexión de rodilla, en régimen excéntrico, en la pierna afectada (Tengman, Olofsson, Stensdotter, Nilsson, & Häger, 2014).

 

    A este respecto, son necesarios protocolos que involucren, en forma factible, segura y efectiva, sobrecarga muscular en forma temprana luego de la cirugía, con el propósito de minimizar la atrofia y debilidad muscular crónica.

 

Efecto de distintos protocolos de fuerza sobre el injerto de reconstrucción del LCA

 

    Varios estudios han demostrado que la carga que sufre el injerto de LCA es generalmente mayor en ejercicios que involucran el propio peso corporal que en ejercicios con sobrecarga: en ambos casos, la carga soportada por el mencionado injerto es mayor entre 10° y 50° de flexión de rodilla (y sobre todo, entre 10° y 30°), comparado con flexiones de entre 50° y 100° (Hidi et al., 2016). El gran desafío en la selección de ejercicios para la rehabilitación postoperatoria es el limitado conocimiento sobre el timing óptimo para ajustar las cargas de entrenamiento, la elección de los ejercicios y su intensidad, con el propósito de evitar sobrecargar y consecuentemente lesionar el neo ligamento.

 

    Los protocolos de rehabilitación utilizados en la década de 1990 usualmente implicaban inmovilización de la rodilla operada por al menos seis semanas, para luego emplear ejercicios resistidos de extensión de rodilla, prioritariamente en cadena cinética abierta (Stanish & Lai, 1993). El empleo de ejercicios con sobrecarga para la musculatura movilizadora de la rodilla era usualmente retrasado varias semanas para prevenir la laxitud ligamentaria y proteger el injerto mediante la inmovilización (Hidi et al., 2016).

 

    Si bien estaban designados para proteger de un excesivo stress sobre el mecanismo extensor de dicha articulación (Morrissey et al., 2002), este tipo de protocolos entraban en conflicto con el conocimiento, ya establecido, del efecto perjudicial de la infra-estimulación, en términos de fuerza, de los músculos estabilizadores de la misma (Grodski & Marks, 2008).

 

    Los protocolos de años subsecuentes incluyen el empleo de ejercicios de distintos regímenes de fuerza, durante la etapa temprana de la rehabilitación. No obstante, el empleo de una estrategia de ejercicio muy agresiva en forma prematura puede ocasionar excesivo stress sobre el sitio de implantación del injerto, y aun así no generar el torque deseado en la extensión de rodilla (Heijne & Werner, 2007). En la mayoría de los casos, los tejidos afectados cicatrizan en respuesta a una carga de fuerza adecuada; no obstante, las fuerzas de deformación resultan perjudiciales, y por consiguiente debe evitarse que el injerto de LCA reciba este tipo de cargas que eventualmente pueden llevar a su ruptura (Kayless, Chen, & Laszo, 2011).

 

Ejercicios en Cadena Cinética Cerrada vs Cadena Cinética Abierta

 

    Se considera que un ejercicio se realiza en Cadena Cinética Cerrada (CCC) cuando el sector distal del miembro que realiza el esfuerzo (en este caso, el miembro inferior) está fijo a una superficie como puede ser el suelo o una plataforma, y por consiguiente no puede moverse libremente. Este tipo de ejercicios típicamente involucran sentadillas, press de piernas y lunges, e involucran la co-contracción de la musculatura que rodea la articulación involucrada (en este caso, cuádriceps femorales, isquiosurales, flexores de cadera y músculos de la región de la pantorrilla). Por otra parte, un ejercicio en Cadena Cinética Abierta (CCA) implica que el sector distal del miembro está libre para moverse, y típicamente involucran extensiones de rodilla, elevación de la pierna extendida, curl de isquiosurales y patadas posteriores (Dushan et al., 2009).

 

    Muchos autores recomiendan el uso de ejercicios de fuerza en CCC, considerando que éstos colaboran en restaurar la capacidad propioceptiva y la estabilidad de la rodilla, implicando una carga menor para el injerto además de ser mejor tolerados por el paciente que los ejercicios en CCA (Uҫar et al., 2014; Bynum, Barrack & Alexander, 1995; Yack, Collins & Whieldon, 1993). Fitzgerald (1997) sigue esta línea, considerando a los ejercicios de fuerza en CCC como más seguros y más “funcionales” comparados con ejercicios en CCA. Adicionalmente, otros autores (Kvist & Gillquist, 2001) plantean que los ejercicios en CCC producen menor magnitud de traslación anterior de la tibia que los ejercicios en CCA, si bien se han reportado traslación anterior de la tibia y fuerzas de cizallamiento similares sobre el injerto en ejercicios realizados en CCC frente a ejercicios realizados en CCA (Isaak et al., 2005).

 

    Las ventajas del empleo de ejercicios en CCC incluyen reducción de las fuerzas de cizalla y de aceleración sobre la articulación de la rodilla, desarrollo temprano de estabilidad articular dinámica, y estimulación de la propiocepción (Saka, 2014).

 

    A este respecto, Kruse, Gray, & Wright (2012) plantean que, basados en su estudio de revisión bibliográfica, el empleo de sobrecarga y el fortalecimiento con ejercicios en CCC en forma inmediatamente posterior a la intervención quirúrgica parecen ser seguros, mientras que el empleo de ejercicios de fortalecimiento con regímenes de contracción excéntrica e isocinética aplicados a partir de la tercer semana post-cirugía podrían mejorar o acelerar las ganancias de fuerza.

 

    Hidi et al (2016) llevaron adelante un estudio con el propósito de evaluar la eficacia del uso inmediato de ejercicios con sobrecarga (weight-bearing) en comparación con el empleo de este tipo de ejercicios a partir de la segunda semana post-operación de LCA, empleando ambos tipos de cadena. En este trabajo, 30 pacientes fueron asignados a uno de dos grupos: en el primer grupo, se utilizaron ejercicios de sobrecarga en Cadena Cinética Abierta (CCA) y en Cadena Cinética Cerrada (CCC) desde el primer día posterior a la intervención quirúrgica, según tolerancia de los pacientes. Por el contrario, los sujetos del segundo grupo realizaron ejercicios de sobrecarga recién luego de la segunda semana post-operación, y exclusivamente en CCA. Independientemente del entrenamiento de fuerza, en ambos grupos se comenzó un programa de rehabilitación con otras medidas terapéuticas desde el primer día posterior a la cirugía.

 

    Luego de 6 meses posteriores a la cirugía, los autores no encontraron diferencias significativas entre ambos grupos, aunque se evidenció en ambos una mejora en la estabilidad de rodilla en comparación con la evaluación previa a la rehabilitación. Los autores en sus conclusiones recomiendan el empleo de ejercicios tanto “libres” como de sobrecarga, y tanto en CCA como en CCC, considerando que todos ellos son efectivos y seguros para la recuperación postoperatoria de la ligamentoplastia de LCA.

 

    A este respecto, los pacientes tratados exclusivamente con ejercicios de CCC han mostrado dificultad en ganar suficiente torque muscular para retornar a su actividad deportiva luego de 6 meses, en comparación con el uso combinado de ejercicios en ambas cadenas cinéticas (Kayless et al., 2011).

 

    Ha sido reportado que los incrementos de carga del músculo cuádriceps femoral durante ejercicios de CCA generan un aumento de la tensión máxima soportada por el LCA, algo que no ocurre con un incremento similar de carga durante un ejercicio en CCC (Fleming, Oksendahl, & Beynnon, 2005). Por este motivo, y con el propósito de prevenir una tensión excesiva sobre el ligamento, muchos protocolos actuales de rehabilitación utilizan esta última en vez de la primera para fortalecer el músculo cuádriceps, lo cual parece a su vez jugar un rol primario en la rehabilitación de LCA (Bynum et al., 1995).

 

    Existe el temor de que los ejercicios en CCA pueden provocar fuerzas de cizallamiento en la articulación femoro-rotuliana, perjudicando por consiguiente la correcta implantación del injerto. Sin embargo, la evidencia científica al respecto no es conclusiva, no habiéndose encontrado en la práctica diferencias clínicamente significativas en el análisis de la marcha (tanto en la caminata en terreno plano, como en subidas y descensos de escaleras), en el dolor anterior de rodilla o en la laxitud de la articulación cuando se compararon protocolos de rehabilitación que implicaran ejercicios de CCA o CCC (Kayless et al., 2011). Sin embargo, se han evidenciado incrementos significativos en el torque del cuádriceps femoral con el empleo combinado de ejercicios en ambas cadenas cinéticas, y una proporción significativamente más altas de pacientes pudo retornar a su actividad deportiva en forma más temprana. Por este motivo, la literatura científica parece favorecer la combinación de ejercicios de CCA y CCC para lograr un máximo efecto de entrenamiento (Dushan et al., 2009).

 

    En concordancia con esto, en otro estudio (Mikkelsen, Werner, & Eriksson, 2000) se encontró que el empleo de ejercicios de fortalecimiento de músculo cuádriceps crural en CCA y en CCC a partir de la sexta semana posterior a la operación, fue superior a utilizar únicamente ejercicios en CCC, en lo que atañe a una mejora del torque del músculo y un retorno considerablemente más rápido a la actividad deportiva.

 

Ejercicios de fuerza isométrica

 

    Otro tipo de ejercicios de fuerza que han sido utilizados y estudiados en el marco de un protocolo de rehabilitación, implican el empleo de ejercicios con un régimen isométrico de contracción. En un trabajo (Shaw, Williams, & Chipchase, 2005) los autores estudiaron el efecto del fortalecimiento del músculo cuádriceps femoral en forma precoz luego de la cirugía, asignando en forma aleatoria a 103 pacientes a uno de dos grupos: un grupo de “ejercitación de cuádriceps” y un grupo de “no ejercitación de cuádriceps”. La principal diferencia entre ellos fue que el primero fue instruido a realizar ejercicios estáticos para cuádriceps, así como elevaciones de pierna extendida (Straight-Leg-Raise, SLR) en forma diaria (10 repeticiones, tres veces por día) durante las dos primeras semanas posteriores a la operación quirúrgica, mientras que el otro grupo no realizó en esta etapa ningún ejercicio de fuerza. Pasadas esas primeras dos semanas, todos los pacientes continuaron con el mismo programa estándar de rehabilitación.

 

    Durante 6 meses de seguimiento, estos autores no encontraron diferencias significativas, derivadas del uso en etapa aguda post quirúrgica de ejercicios de fuerza de cuádriceps femoral, en lo que respecta a fuerza muscular o funcionalidad del miembro inferior. No obstante, mencionan que los sujetos que realizaron ejercicios de cuádriceps tuvieron una más rápida recuperación en lo que atañe a rango de movimiento y mejor puntaje en el cuestionario auto-administrado Cincinnati Knee Rating System.

 

    La eficacia del entrenamiento de fuerza isométrica para rehabilitación de LCA también fue establecido en el trabajo de Yasuda y Sasaki (1987), quienes concluyen que en las etapas iniciales de la rehabilitación luego de la reconstrucción, la contracción isométrica simultánea del cuádriceps femoral y de los músculos isquiosurales es útil como uno de los métodos de entrenamiento de la fuerza dado que puede ser realizado con la rodilla localizada en una posición cercana a la extensión total, pudiendo generar suficiente tensión muscular como para constituirse en un ejercicio efectivo.

 

Ejercicios excéntricos y excéntricos-concéntricos

 

    La capacidad de un músculo para producir fuerza, y por lo tanto su respuesta tanto estructural como funcional, es mayor cuando una fuerza externa vence la fuerza de dicho músculo, haciendo que este se contraiga en forma excéntrica (Lindstedt, LaStayo, & Reich, 2001). Ha sido demostrado que la aplicación, en forma incremental y progresiva, de ejercicios de fuerza excéntricos, incrementa en forma segura el tamaño y fuerza muscular en poblaciones tanto sanas como con patologías osteo-articulares, y consecuentemente puede ser aplicado en el marco de un protocolo de rehabilitación posterior a la reconstrucción de LCA. En un estudio de reporte de caso (Gerber, Marcus, Dibble, Greis, & LaStayo, 2006) se verificaron importantes ganancias en el tamaño y fuerza del músculo cuádriceps crural como resultado de entrenamiento excéntrico en CCA luego de la reconstrucción de dicho ligamento. Los mismos autores demostraron que la aplicación gradual y progresiva de entrenamiento excéntrico de fuerza puede ser tolerado sin efectos secundarios deletéreos luego de dicha cirugía (Gerber et al., 2007).

 

    En otro estudio (Gerber et al., 2007), 40 sujetos adultos (de entre 18 y 50 años) y moderadamente activos (puntaje en la estala de actividad de Tegner ≥4) que habían tenido ruptura y posterior reconstrucción quirúrgica de LCA, fueron aleatoriamente asignados a dos grupos: “rehabilitación estándar” y “rehabilitación con entrenamiento excéntrico”.

 

    Ambos grupos siguieron un programa de rehabilitación considerado de referencia de tres fases, que pone énfasis en ejercicios de cadena cerrada, entrenamiento funcional y en la ganancia precoz de rango de movimiento articular de rodilla. La fase I tuvo una duración de 2 a 3 semanas, y consistió en ejercicios enfocados en controlar el dolor y la hinchazón, lograr un rango de movimiento articular de rodilla de al menos 0 a 100° y en la readquisición de las funciones básicas del músculo cuádriceps femoral. En la fase II, ambos grupos continuaron durante 12 semanas con la rehabilitación estándar, con la diferencia de que grupo de entrenamiento excéntrico además fue instruido a realizar en forma progresiva de 5 a 30 minutos diarios de cicloergómetro excéntrico, gradualmente progresando hasta una intensidad percibida como “dura” en la escala de sensación subjetiva de Borg. En procura de equiparar el volumen de entrenamiento de ambos grupos, el grupo de entrenamiento estándar siguió un régimen de ejercicio similar, pero utilizando un cicloergómetro concéntrico. La fase III consistió en ambos casos en entrenamiento de fuerza y resistencia, progresión de ejercicios de trote y carrera, ejercicios pliométricos y preparación para lograr el alta deportiva.

 

    Completado el protocolo de rehabilitación, se verificó un incremento en el volumen y área de sección transversal máxima del cuádriceps femoral y de la porción distal del glúteo mayor de ambos miembros inferiores (medidos con Resonancia Magnética Nuclear) en ambos grupos. No obstante, dicho incremento fue más del doble en el grupo de entrenamiento excéntrico que en el de entrenamiento estándar, verificándose tanto en pacientes con injerto de semitendinoso como de tendón patelar. Los autores concluyen que, dado que las fuerzas producidas en un músculo durante un trabajo negativo son de una mayor magnitud que cualquier otro tipo de contracción, una intervención con ejercicio excéntrico puede ser ideal para mitigar el persistente deterioro muscular comúnmente observado luego de la reconstrucción del LCA. Las mencionadas mejoras en el volumen muscular, así como las ganancias de torque máximo del músculo cuádriceps femoral y en el test de salto unipodal verificadas en ambos grupos, pero en mayor medida en el grupo de entrenamiento excéntrico, se mantuvieron aún luego de un año posterior a la intervención quirúrgica, como quedó de manifiesto en un estudio de seguimiento de los mismos autores (Gerber et al., 2007).

 

    Estas conclusiones están acorde con lo encontrado por los autores de un estudio (Brasileiro, Pinto, Avila, & Salvini, 2011), quienes estudiaron la recuperación morfológica y funcional del músculo cuádriceps femoral en pacientes sometidos a reconstrucción de LCA, luego de un protocolo de rehabilitación que involucró entrenamiento muscular excéntrico.

 

    En este estudio, 9 hombres adultos (31 años de media) y sedentarios, que habían sufrido reconstrucción unilateral de LCA utilizando plastia de tendón rotuliano hacía 8 a 9 meses (y por consiguiente, se encontraban en la fase tardía de la rehabilitación) fueron sometidos a sesiones de entrenamiento excéntrico máximo únicamente del miembro inferior tratado, utilizando un dinamómetro isocinético, a una velocidad de 30° por segundo, con una frecuencia de dos veces por semana durante 12 semanas. Finalizado el protocolo de entrenamiento, se verificaron mejoras significativas en el torque del cuádriceps femoral del miembro inferior intervenido, aunque aún persistió un déficit residual de entre 18% y 29%, en comparación con el miembro inferior contralateral. Los autores de este estudio concluyen que el incremento de torque en la extensión de la rodilla son determinados, en primera instancia, por una asociación entre factores morfológicos y neurales, mientras que factores tróficos son predominantes en las etapas más tardías del protocolo de intervención, mencionando además que el entrenamiento muscular excéntrico es un poderoso recurso terapéutico, que permite lograr incrementos tanto de fuerza muscular como de recuperación trófica.

 

    Otros investigadores analizaron el efecto del entrenamiento precoz y progresivo de fuerza, tanto excéntrica como concéntrica sobre el rendimiento funcional de la rodilla, posterior a la reconstrucción autógena de LCA (Kinikli, Yüksel, Baltaci, & Atay, 2014). Para este propósito, 33 pacientes con ligamento-plastia autógena de isquiotibiales fueron aleatoriamente asignados a uno de dos grupos: grupo experimental y grupo control. Ambos grupos siguieron el mismo protocolo estándar de rehabilitación postoperatoria, pero adicionalmente, el primero se sometió durante 12 semanas a un entrenamiento muscular excéntrico y concéntrico en CCC, comenzando tres semanas posteriores a la cirugía, y utilizando para este propósito un dispositivo de musculación especialmente diseñado (Monitorized Functional Squat System).

 

    Los autores comprobaron, luego de 16 semanas post-cirugía, una mejora significativa en el grupo de estudio en comparación con el grupo control, en lo que respecta a rendimiento funcional (evaluado con el test de salto vertical y el test de salto horizontal a una pierna), la escala de Lysholm (utilizada para clasificar la sensación subjetiva de agrado de los pacientes con la capacidad funcional adquirida), y el cuestionario de calidad de vida post-cirugía ACL-QOL. No se verificaron, no obstante, diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en lo que atañe a la fuerza isocinética de la musculatura flexora ni extensora de rodilla.

 

Ejercicios isocinéticos para musculatura isquiosural

 

    El efecto del fortalecimiento precoz de los músculos isquiosurales posterior a reconstrucción de LCA también fue estudiado. En un trabajo (Sekir, Gur, & Akova, 2010) estudiaron el fortalecimiento isocinético de dicho grupo muscular en pacientes que habían sido sometidos a reconstrucción de LCA mediante un autoinjerto con tendón rotuliano. En este estudio, 48 pacientes fueron asignados en forma aleatoria a uno de dos grupos: un grupo comenzó un programa de ejercicios isocinéticos para isquiosurales a las tres semanas posteriores a la intervención quirúrgica, mientras que el otro grupo hizo lo propio pero comenzando a las nueve semanas.

 

    Los pacientes fueron luego evaluados mensualmente por un período de cuatro meses, y luego fueron evaluados al año post-operación utilizando para tal propósito el “cuestionario subjetivo de rodilla del International Knee Documentation Committee” (IKDC score), el score de rodilla de Cincinnati, y evaluando la fuerza isométrica e isocinética de isquiosurales. Los resultados mostraron que el fortalecimiento precoz (tres semanas luego de la cirugía) estuvo asociado a un incremento en la fuerza isométrica e isocinética (medida a 60° por segundo) de dicho grupo muscular, además de verificarse en este grupo una mejora clínicamente significativa en las actividades de la vida diaria, aunque no se corroboraron diferencias en el score del IKDC entre ambos grupos. Es relevante señalar, además, que el fortalecimiento precoz de isquiotibilales no estuvo asociado a efectos deletéreos sobre la articulación intervenida quirúrgicamente.

 

Estimulación Neuromuscular Eléctrica (ENME)

 

    Otra modalidad clínica utilizada para incrementar la fuerza y masa muscular de pacientes sometidos a tratamiento de ligamentoplastia de LCA es la Estimulación Neuromuscular Eléctrica (ENME), la cual tiene la capacidad de iniciar potenciales de acción en raíces nerviosas intramusculares, causando de esta forma contracciones involuntarias del músculo estimulado. En un estudio (Lepley, Wojtys, & Palmieri-Smith, 2015) 36 sujetos sometidos a cirugía de ligamento-plastia de LCA fueron asignados a uno de cuatro grupos de tratamiento: todos los participantes realizaron un tratamiento estándar de rehabilitación “de base”, pero adicionalmente el grupo I realizó ENME y entrenamiento muscular excéntrico, el grupo II realizó solo entrenamiento muscular excéntrico, el grupo III realizó sólo ENME y el grupo IV realizó únicamente el tratamiento estándar. Diez sujetos sanos participaron del estudio como grupo control.

 

    El grupo I y III recibieron el tratamiento de ENME dos veces por semana (10 contracciones isométricas durante 10 segundos, por sesión), durante las primeras seis semanas post-reconstrucción, mientras que el grupo I y II realizaron entrenamiento muscular excéntrico dos veces por semana, pero comenzando a la sexta semana post-reconstrucción, en una prensa de piernas especialmente diseñada para este propósito (BLAST!™ Leg Press), realizando 10 contracciones isocinéticas excéntricas de cuádriceps femoral con la pierna tratada, totalizando 4 series x 2 minutos de recuperación.

 

    En este estudio prospectivo se verificó que la intervención terapéutica que involucró el uso combinado de ENME y entrenamiento muscular excéntrico o este último solo (grupos I y II) recuperaron la fuerza del cuádriceps femoral en mayor medida que los pacientes que únicamente recibieron ENME o que solo realizaron el tratamiento “de base” (grupos III y IV) luego de la reconstrucción del LCA. En los grupos I y II, los niveles de activación del cuádriceps femoral alcanzaron niveles similares al de los sujetos sanos del grupo control. Los autores concluyeron que, la terapia de ejercicio excéntrico, y no la ENME, representó el factor conducente de las mejoras en la activación del cuádriceps femoral posterior a la ligamentoplastia de LCA, por lo que sugieren que el tratamiento con ejercicios excéntricos representan en este sentido una terapia efectiva, logrando en los pacientes tratados mejoras de fuerza que igualan, e incluso superan, los niveles de fuerza que presentaban los pacientes previo a la lesión.

 

Conclusiones

 

    El empleo de protocolos de entrenamiento de fuerza para miembros inferiores desde etapas tempranas post-cirugía de LCA ha demostrado ser beneficioso para revertir la sarcopenia y dinapenia asociadas a dicha intervención quirúrgica.

 

    Los ejercicios de fortalecimiento en cadena cinética cerrada parecen ser más seguros y efectivos que los de cadena cinética abierta, por cuanto se asocian a un mayor estímulo propioceptivo y menor tensión sobre el neoligamento, si bien los mejores resultados se han verificado con protocolos que utilizaron ambas cadenas.

 

    Los distintos regímenes de contracción estudiados (isométrico, concéntrico, excéntrico e isocinético) han demostrado efectos beneficiosos en la rehabilitación. Los ejercicios isométricos son aplicados fundamentalmente en las etapas iniciales de la rehabilitación, permitiendo una recuperación más rápida del paciente. Posterior a esta primera etapa, el entrenamiento muscular excéntrico, solo o en combinación con otros regímenes de contracción, es el que ha demostrado consistentemente mejores resultados en lo que respecta a hipertrofia, incremento de fuerza, rendimiento funcional y calidad de vida. La utilización de Estimulación Neuromuscular Eléctrica no parece aportar beneficios adicionales al empleo de ejercicios con este régimen de contracción.

 

Referencias

 

    Bodor, M. (2001). Quadriceps protects the anterior cruciate ligament. Journal of Orthopaedic Research, 19(4), 629–633. https://doi.org/10.1016/S0736-0266(01)00050-X

 

    Brasileiro, J., Pinto, O., Avila, M., & Salvini, T. (2011). Functional and morphological changes in the quadriceps muscle induced by eccentric training after ACL reconstruction. Revista Brasileira de Fisioterapia, 15(4), 284–290.

 

    Bynum, E. B., Barrack, R. L., & Alexander, A. H. (1995). Open Versus Closed Chain Kinetic Exercises After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Prospective Randomized Study. The American Journal of Sports Medicine, 23(4), 401–406. https://doi.org/10.1177/036354659502300405

 

    Chipchase, L., & Brumby, S. (2001). In-patient Physiotherapy Management of Orthopaedic Surgery. Oxford: Butterworth-Heinemann.

 

    De Carlo, M. S., & McDivitt, R. (2006). Rehabilitation of Patients Following Autogenic Bone-Patellar Tendon-Bone ACL Reconstruction: A 20-Year Perspective. North American Journal of Sports Physical Therapy : NAJSPT, 1(3), 108–123.

 

    Dushan, H., Atkinson, E., Laver, J., & Sharp, E. (2009). Physiotherapy and rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Retrieved March 26, 2017, from http://www.orthoteers.org/(S(dh121yiv1uo3iw2zbh14jeph))/owls.aspx?section=39&article=204

 

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Lecturas: Educación Física y Deportes, Vol. 23, Núm. 248, Ene. (2019)