Marcos Alexandre Batista de Jesus*

marcosdejesus@hotmail.com

Dhélrik Brendon Almeida da Silva*

dbrendon999@gmail.com

fisioterapia@unama.br

luizcrvieira@hotmail.com

*Profissional de Educação Física (bacharelado)

pelo Centro Universitário da Amazônia-UNAMA, Santarém, PA

**Profissional de Educação Física e Fisioterapeuta

pela Universidade do Estado do Pará (UEPA) Campus Santarém

Especialista em Fisiologia do Exercício

Trabalha atualmente como Coordenador de curso e docente no UNAMA

***Profissional de Educação Física (UEPA, Campus Santarém)

Biólogo (CLARETIANO) e Pedagogo (UNINTER)

Mestre em Educação (UFOPA)

Trabalha atualmente como Coordenador de pesquisa e docente no UNAMA

Laboratório de Biociências da Motricidade Humana e Promoção da Saúde

LabMoHPS/UNAMA

(Brasil)

Recepção: 21/06/2021 - Aceitação: 03/11/2022

1ª Revisão: 13/08/2022 - 2ª Revisão: 31/10/2022

Documento acessível. Lei N° 26.653. WCAG 2.0

Citação sugerida: Jesus, M.A.B. de, Silva, D.B.A. da, Sousa, D.S. de, e Vieira, L.C.R. (2023). Avaliação pré-participação físico-esportiva: uma revisão da literatura. Lecturas: Educación Física y Deportes, 27(297), 215-231. https://doi.org/10.46642/efd.v27i297.3080

 

Resumo

    Introdução: A prática de exercício é de fundamental importância para a saúde, mas riscos são inerentes, principalmente quando o praticante não é submetido à avaliação prévia. Objetivo: Este estudo versa sobre avaliação pré-participação (APP), considerando aspectos conceituais, importância e desafios relacionados à Educação Física. Métodos: Pesquisa de revisão narrativa baseada em livros e artigos diante dos quais, com construção textual qualitativa, foram produzidos três objetos centrais de análise. Resultados: Conceituou-se, primeiramente, a APP à luz de referenciais da medicina (esportiva) e da Educação Física. Notou-se ser uma prática endossada por especialistas e organizações. Quanto à sua aplicabilidade, que foi a segunda análise, concordou-se com a recomendação da aplicação de anamnese, do questionário de prontidão para atividade física, estratificação do risco cardiovascular e, finalmente, a conduta do profissional, especificamente do profissional de Educação Física (PEF). Por fim, apontaram-se desafios do tema, face à questões da obrigatoriedade da APP, aspectos cíveis, criminais, na formação inicial e continuada do PEF. Conclusão: Entende-se que esse tema é relevante no campo acadêmico e de intervenção do PEF, por riscos à saúde serem eventualmente verificados previamente com a APP físico-esportiva.

    Unitermos: Educação Física. Treinamento. Triagem. Morte súbita cardíaca. Atestado de saúde.

 

Abstract

    Introduction: The practice of exercise is of fundamental importance for health. There are risks, especially when the practitioner is not submitted to a prior evaluation. Objective: This study approaches Pre-Participation Assessment (PPA), concept, importance and challenges to the Physical Education teacher. Methods: This research is a narrative review, where we analyze books and articles. The textual construction was qualitative. We produced three topics of analysis. Results: First, we conceptualized the APP based on the references of medical literature (sports) and Physical Education. We noticed it was a practice endorsed by experts and organizations. As for its applicability, which was the second analysis, we agree with the recommendation of the application of anamnesis, the questionnaire of readiness for physical activity, stratification of cardiovascular risk and, finally, the conduct of the professional, specifically the Physical Education teacher. Finally, we point out challenges of the theme, in the face of issues such as the mandatory nature of the PPA, civil and criminal aspects, in the initial and continuing training of the Physical Education teacher. Conclusion: We understand that this is an important theme in Physical Education teacher, because we can detect health risks before physical exercise, using the physical-sports pre-participation evaluation.

    Keywords: Physical Education. Training. Triage. Death sudden cardiac. Health certificate.

 

Resumen

    Introducción: La práctica de ejercicio es de fundamental importancia para la salud, pero los riesgos son inherentes, especialmente cuando el practicante no es sometido a una evaluación previa. Objetivo: Este estudio trata sobre la evaluación previa a la participación (EPP), considerando aspectos conceptuales, importancia y desafíos relacionados con la Educación Física. Métodos: Investigación de revisión narrativa basada en libros y artículos a partir de los cuales, con construcción textual cualitativa, se produjeron tres objetos centrales de análisis. Resultados: La EPP se conceptualizó inicialmente a la luz de los referentes de la medicina (deportiva) y la Educación Física. Se señaló que era una práctica respaldada por expertos y organizaciones. En cuanto a su aplicabilidad, que fue el segundo análisis, coincidimos con la recomendación de aplicar la anamnesis, el cuestionario de preparación para la actividad física, la estratificación del riesgo cardiovascular y, por último, la conducta del profesional, específicamente del profesional de Educación Física (PEF). Finalmente, fueron señalados los desafíos del tema, frente a las cuestiones obligatorias de la EPP, aspectos civiles, penales, en la formación inicial y continua del PEF. Conclusión: Se entiende que este tema es relevante en el campo académico y de intervención del PEF, debido a los riesgos para la salud que pueden verificarse previamente con la EPP físico-deportiva.

    Palabras clave: Educación Física. Entrenamiento. Triage. Muerte cardíaca súbita. Certificado de salud.

 

Lecturas: Educación Física y Deportes, Vol. 27, Núm. 297, Feb. (2023)

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Introdução 

 

    Toda profissão tem sua legitimação pelo aprimoramento social, econômico e artístico que promove à sociedade. É necessário que o profissional apresente a apropriação de determinado conhecimento sistematizado, distinto de outras atividades que dispensam este mesmo conhecimento.

 

    Dentre os conhecimentos sistematizados, como dieta e suplementação (objetos de estudo da Nutrição) e reabilitação (especial campo de investigação da Fisioterapia e Fisiatria), tem-se a atividade física e o desporto. Estes, conforme a Lei nº 9.696 de 1998, são prerrogativas dos profissionais de Educação Física (Brasil, 1998), cuja conduta está alicerçada no Código de Ética (Resolução CONFEF nº 307 de 2015). Além de versar sobre a importância da adoção da ética na promoção das atividades físicas, desportivas e similares, esse Código normatiza a intervenção profissional e determina a necessidade de que seja respaldada no conhecimento técnico e científico especializado.

 

Fonte: Freepik.es

 

    Diante disso, tem-se como pressuposto para este estudo literário que alguns temas relacionados à Educação Física precisam ser melhor investigados. Levanta-se, como um deles, a Avaliação Pré-Participação (APP). Essa necessidade é levantada considerando-se vários fatores, como a detecção de mitos/crendices que vigoram a tal respeito (principalmente aqueles existentes nos meios digitais de informação), pelo dissenso percebido na literatura especializada quanto ao conceito e aplicação da APP e sua possível negligência em ambientes de intervenção do profissional de Educação Física (PEF). Nos dizeres de Monteiro (2017, p. 100), “Provavelmente, se uma pesquisa for realizada para verificar quantos profissionais ou estabelecimentos de prestação de serviços em atividades físicas utilizam a avaliação física, os resultados poderão ser insatisfatórios”. Vale, como exemplo, mencionar a pesquisa de Cazón, e Melo (2010) realizada em Planaltina, DF, Brasil. Verificaram que, embora a avaliação física tenha ocorrido nas seis academias pesquisadas, frequentemente não é realizada por PEF, sendo restrita à anamnese e medidas antropométricas, geralmente realizadas na recepção e não em ambiente apropriado.

 

    Diante das evidências acumuladas nestas últimas décadas, a atividade física e o esporte são consideradas práticas importantes para a saúde e qualidade de vida (Borba-Pinheiro, e Dantas, 2018). Precisa-se, no entanto, se ter atenção que o exercício físico pode gerar grandes esforços fisiológicos, por isso é utilizado na avaliação da função cardiopulmonar para serem evidenciados possíveis distúrbios, por vezes imperceptíveis em estado de repouso. (Chalela, e Moffa, 2010)

 

    Nesse sentido, durante o exercício físico ocorre uma resposta do sistema nervoso autônomo, com consequente aumento do débito cardíaco e consumo de oxigênio pelo miocárdico. O efeito sobre o sistema cardiovascular pode ser potencialmente grave, como o surgimento de taquiarritmias, infarto agudo do miocárdio e, em alguns casos, a morte súbita (Chalela, e Moffa, 2010; Reis, Cordeiro, e Cury, 2006). Esta é definida como morte imediata ou até 24 horas após o início dos sinais e sintomas e tem como principal causa o infarto agudo do miocárdio (IAM) (Reis, Cordeiro, e Cury, 2006). Diante desse contexto, a participação em programas de exercícios físicos e esportivos sem uma avaliação físico-clínica prévia pode incorrer em risco à saúde.

 

    Ter cautela é fundamental a fim de serem evitados riscos inerentes à saúde devido à falta de avaliação prévia. A avaliação física antes e durante programas devidamente estruturados de atividades físicas é uma ferramenta prevista para que os PEF possa decidir sobre a liberação do indivíduo para iniciar a prática de exercícios com segurança. Essa triagem deve ser direcionada com a finalidade de minorar os riscos à saúde dos beneficiários, que são os indivíduos, grupos, associações e instituições que compõem a sociedade e são atendidos por esse profissional.

 

    Por estas considerações, são elaboradas perguntas que orientam a produção desta pesquisa, quais sejam: qual o conceito de APP apresentado na literatura especializada? Para que serve esse procedimento? A APP é prerrogativa de qual profissional da saúde? Como esse exame é feito?

 

    De acordo com o exposto, por meio de uma revisão narrativa, este estudo versa sobre a APP, considerando aspectos conceituais, importância e desafios relacionados à Educação Física.

 

Métodos 

 

    Esta é uma pesquisa de revisão narrativa (Alves, Rodrigues, Soares, e Monteiro Junior (2022), com análise, avaliação e integração da literatura consultada diante da pergunta sobre o tema.Foi desenvolvida de julho a novembro de 2020. Inicialmente, livros foram usados como fontes de informações. Posteriormente, consultaram-se artigos indexados na base de dados Scielo e em sites de periódicos disponíveis na Internet.

 

    A busca de artigos foi realizada utilizando-se as seguintes combinações de descritores: morte súbita, medicina esportiva, cardiologia, cardiomiopatia hipertrófica, Educação Física e treinamento. Foram escolhidos artigos que tinham relação com o escopo desta pesquisa. Foram publicados entre os anos 2001 e 2020.

 

    Com a análise dos livros e artigos, adotou-se a construção textual qualitativa diante de três objetos centrais de análise: (1) Conceito de APP e inserção no campo da Educação Física; (2) Aplicação da APP e (3) Desafios relacionados à APP.

 

APP: conceito e aplicabilidade na Educação Física 

 

    Nos currículos de formação inicial dos cursos de Educação Física em licenciatura e bacharelado há anos constam componentes intitulados geralmente de Medidas e Avaliação Física,cujas ementas dispõem de conceituação de termos específicos, a aprendizagem de como realizar medidas antropométricas e de composição corporal, elaboração e aplicação de testes físicos, motores, da funcionalidade e de desenvolvimento físico. É esperado que com eles haja a aquisição de competências específicas diante da abordagem de um selecionado conteúdo programático, incluindo tópicos de anatomia, fisiologia, matemática, física, tecnologia, com abordagem multidisciplinar.

 

    Nos livros brasileiros especializados nesta temática nota-se um padrão de abordagem que, inicialmente, apresenta aspectos históricos das medidas, avaliação, antropometria e composição corporal; trata das técnicas/protocolos e equações de estimativas. Alguns são intitulados de Manuais, no sentido de que sejam encarados como simplificados, práticos, promovendo o estímulo ao uso das técnicas na intervenção do PEF. A suposição, no entanto, da avaliação física ser insatisfatoriamente realizada/utilizada pelos profissionais ou estabelecimentos, como mencionado anteriormente, citando-se Moteiro (2017), certamente é um tema relevante que requer evidências.

 

    O que se nota, especialmente em livros sobre o tema publicados antes de 2019, é uma superficialidade ou mesmo ausência de abordagem específica a respeito da APP.

 

    Neste primeiro tópico, portanto, busca-se uma conceituação sobre APP. Para tanto, foram consultadas produções com consistentes abordagens, a saber: Hagen (2011), American College of Sports Medicine (2014), Liparizi, e Matos (2010), Ghorayeb et al. (2019), e Pitanga et al. (2019).

 

    Nos termos da medicina do esporte, Hagen (2011) refere a APP como uma prerrogativa privativa médica. A autora cita que a utilidade desse procedimento emerge pelos anos 2000 nos EUA devido ao grande número de atletas em idade escolar, o que gerou preocupação em variadas organizações estadunidenses das áreas de saúde e esportes, as quais se sentiram na obrigação de publicar recomendações acerca da APP, mesmo com aspectos controvertidos a tal respeito. Muitos, por sinal, permanecem até os dias atuais, a exemplo da falta de consenso à extensão da avaliação médica.

 

    Hagen (2011) apresenta cinco objetivos da APP, visando-se o impedimento do praticante ao exercício físico: 1º) Triagem de doenças ou lesões potencialmente fatais; 2º) Identificação dos distúrbios clínicos ou musculoesqueléticos; 3º) Obtenção de dados referentes a vários componentes, como neuropsicológicos, de composição corporal; 4º) Prestação de serviços educativos; e 5º) Atendimento às exigências de órgãos, como as relativas aos seguros de saúde.

 

    Da análise do primeiro objetivo acima citado, percebe-se a preocupação quanto à triagem, uma vez que a morte cardíaca súbita em atletas jovens (com menos de 35 anos de idade) é real e devastadora. Na participação em esportes de alta intensidade, aponta Hagen (2011), muitos são os distúrbios cardíacos e não-cardíacos que deveriam contraindicar o praticante, como asma mal controlada, doença falciforme, hipertensão descontrolada, arritmias, prolapso da valva mitral sintomático, miocardiopatia hipertrófica sintomática.

 

    Nas Diretrizes do American College of Sports Medicine (ACSM, 2014) para os testes de esforço e sua prescrição é recomendada, inicialmente, a verificação do risco de doença cardiovascular e a estratificação. Às pessoas que forem aderir a um programa de exercício físico vigoroso, sendo sintomáticas ou que apresentem algum risco de saúde, é recomendada a triagem de saúde pré-participação, pelo exame médico e aplicação do teste de esforço. Com isso, espera-se evitar a exposição de indivíduos não aptos fisicamente aos riscos documentados do exercício, como morte súbita cardíaca e IAM.

 

    As Diretrizes acima deixam claro que para indivíduos saudáveis e/ou assintomáticos, ingressantes numa rotina progressiva de exercícios, não há a necessidade, na triagem de saúde prévia, de ênfase da avaliação médica.

 

    Com base na presença ou ausência de fatores de risco, os indivíduos devem ser agrupados mediante a classificação que prevê os seguintes termos: risco baixo, moderado ou alto. Essa identificação é considerada de fundamental importância pelo fato de as pessoas com doença conhecida serem mais vulneráveis aos impactos do exercício. Recomenda-se, ainda, que o PEF deve consultar os seus colegas médicos na existência de dúvida/suspeita quanto a pacientes com doenças conhecidas, assim como sua capacidade de participar de exercício físico. (ACSM, 2014)

 

    Além disso, nas Diretrizes do ACSM (2014) são mencionados os conflitos e a insuficiência de evidências científicas que podem prejudicar o consenso dos benefícios e dos danos do teste de esforço na APP para programas de exercício de intensidade moderada ou vigorosa. Nota-se, também, uma não imposição ao contato médico antes de se começar a praticar exercícios. Talvez por esse entendimento não seja garantida tal avaliação. Essas Diretrizes, ademais, desaconselham o abandono de todas as avaliações médicas como parte do processo de triagem na APP. As recomendações nelas tratadas vão justamente no sentido de que sejam diminuídas as barreiras à adoção de um estilo de vida fisicamente ativo.

 

    Em síntese, na APP podem ser seguidos vários estágios, dentre os quais as Diretrizes do ACSM (2014) mencionam uns de intervenção médica (que seja diferenciada de um exame médico periódico) e do PEF (que avalie fatores de risco de doença cardiovascular-DCV). Recomenda que, ao iniciarem um programa de exercício físico, todos os sujeitos devem ser triados, pelo menos por meio de um histórico autorrelatado ou um questionário de avaliação de risco para saúde. A partir da análise dos achados, então, haverá a necessidade e o grau de acompanhamento, como o encorajamento a ser consultado o médico.

 

    A APP no esporte, conforme Liparizi, e Matos (2010), tem o intuito de oferecer ferramentas ao primeiro examinador do atleta para que possa diferenciar qual precisa de encaminhamento ao cardiologista. As autoras citam que a APP esportiva é um tema repleto de divergências na literatura mundial, por ser associado diretamente à ideia de prevenção de morte súbita no contexto esportivo. Elas apresentam experiências dos Estados Unidos e da Europa por acumularem o maior número de publicações na área. Citam que, na Itália, desde 1982, existe uma lei determinando a APP em todos os atletas acima de 12 anos de idade e o médico é responsabilizado criminalmente caso não siga as recomendações.

 

    Da análise comparativa das possibilidades apresentadas para a APP, as pesquisadoras Liparizi, e Matos (2010) se fundamentam nas orientações italianas para a conduta que é seguida no ambulatório do Instituto do Coração (InCor-HC-FMUSP), em São Paulo, Brasil. Nesse Instituto, o atleta passa por avaliação clínico-cardiológica, exame físico e eletrocardiograma (ECG) de repouso. Sendo assim, o primeiro avaliador é o médico cardiologista do esporte ou médico do esporte. Não é mencionada pelas autoras nenhuma ação do PEF frente à APP.

 

    Essa preocupação tem respaldo diante da evidência de que o risco de morte súbita em atletas e adultos jovens envolvidos com atividades esportivas é superior 2,5 vezes do que a população de não atletas (Liparizi, e Matos, 2010). Vale mencionar que não é o exercício, per se, que determina esse risco, mas sua associação com doenças cardíacas prévias por ser o exercício somente um gatilho para o surgimento de eventos cardiovasculares. É importante ressaltar que esse risco não é determinado pelo exercício isoladamente, mas pela sua associação com doenças cardíacas de base.

 

    Ainda conforme Liparizi, e Matos (2010), o que justifica a realização da APP é se levantar a suspeita das principais doenças cardiovasculares sem diagnóstico relacionadas à morte súbita no meio esportivo e que podem apresentar piora justamente com o treinamento, especialmente o intenso, pondo em risco a vida do atleta.

 

    As autoras dispõem sobre a relação custo-benefício ou custo-efetividade. Para elas, a obrigatoriedade da avaliação pode torná-la desproporcional, ou até mesmo poder gerar encaminhamentos desnecessários ao cardiologista. Obviamente, no esporte de rendimento, onde há elevado investimento monetário, essa questão vai implicar nos aspectos contratuais e trabalhistas.

 

    Sobre publicações médicas de APP, cita-se a recente Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exercício da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e Esporte (Ghorayeb et al., 2019). Com este documento foram estabelecidas normas para a APP no Brasil. Nesse documento a APP é a abreviação de avaliação clínica pré-participação e é recomendada no contexto das atividades físico-esportivas. Taxativamente, é descrita como atividade de prerrogativa dos médicos, conforme se nota no excerto:

    deve ser entendida como uma avaliação médica sistemática, uniformizada, capaz de abranger a ampla população de esportistas e atletas antes da realização de exercício regular moderado a intenso. Tem como proposta identificar doenças cardiovasculares que sejam incompatíveis com a realização de determinados tipos de exercício. (Ghorayeb et al., 2019, p. 330)

    O objetivo da APP é descrito na supracitada Diretriz de forma alinhada à perspectiva da ACMS (2014), ou seja,no sentido de garantir a prevenção do surgimento de doenças cardiovasculares,assim como detectar precocemente doenças causadoras de morte súbita. Para isso, recomenda a suspensão temporária ou definitiva da prática de exercícios por incorrerem em fatalidades. Aconselha a avaliação de todos os atletas profissionais. Complementa a Diretriz que “Também pode ser recomendada para a correta prescrição de exercícios em esportistas não profissionais, mas que realizam atividades em moderada a alta intensidade.” (Ghorayeb et al., 2019, p. 330)

 

    Um importante publicação na área da Educação Física (Pitanga et al., 2019), oriunda de um manual de procedimentos do CREF13/BA disposta dois anos antes, a APP é analisada para o contexto de programas de exercícios físicos. Ela é descrita por meio de quatro procedimentos possíveis de serem realizados pelo PEF. São eles: a anamnese, o Questionário de Prontidão para Atividade Física (PAR-Q), o RISKO-Índice risco coronariano (fundamentado na Sociedade de Cardiologia de Michigan) e a conduta profissional. Prevê a observação de três critérios: liberação para atividade física; liberação para atividade física com restrições; não liberação para prática de exercício. Este assunto será objeto de análise na seção subsequente.

 

    Diante da literatura consultada sobre APP e disposta nesta seção, nota-se a avaliação clínica ser soberana, ainda que a relação custo-benefício necessite de ponderação. Modelos são questionáveis, mas várias entidades esportivas e médicas endossam sua importância. Ainda que nesse contexto situações sejam colocadas como controvertidas, uma divergência, que afeta a conceituação da APP, é sobre sua aplicação. Como foi possível notar, ela é citada em literaturas médicas (e em sua especialidade esportiva), como prerrogativa desses profissionais. Mas o ACMS (2014) e Pitanga et al. (2019) referem que o PEF pode aplicar técnicas de avaliação. Diante, portanto, do caráter polissêmico que APP apresenta, recomenda-se seu uso seguido da complementação “físico-esportiva”, de modo a caracterizar exatamente a avaliação física que pode ser realizada pelo PEF. A aplicação é tema analisado no próximo subitem.

 

APP: aplicação 

 

    Sabe-se que o sedentarismo, entre outros fatores de risco à saúde, é preocupante e prevalente nas sociedades. Soma-se a isso o crescimento da idade populacional, em resultado do aumento da expectativa de vida, sendo um agravante para o aumento do número absoluto de morbidade cardiovascular. (Nobre, Santos, e Fonseca, 2010)

 

    No Brasil, Malta, Teixeira, Oliveira, e Ribeiro (2020) analisaram as mortes por doença cardiovascular de 2000 a 2017, as quais variaram de 261 mil a 359 mil, pelo Sistema de Informação sobre Mortalidade, e de 292 mil a 388 mil, pelo Estudo Carga Global de Doenças. Ainda que as estimativas sejam diferentes, constituem dados alarmantes em termos de saúde pública. Além disso, tratam as regiões Norte e Nordeste como as que revelam maior preocupação, dado o aumento das taxas de mortalidade devido serem carentes de políticas públicas na área da saúde.

 

    Considerando tais aspectos, portanto, é totalmente válido que a triagem pré-participação físico-esportiva deva ser algo a ser tratado com seriedade. O suporte para isso é encontrado na literatura que aponta evidências a tal respeito. Nesse momento, é relevante a análise dos estudos de Lopes et al. (2012), Grossman, Prokupetz, e Lipchenca (2013), Cardoso, Silva e Galbiatti (2019), Silva et al. (2020).

 

    Lopes et al. (2012), em estudo com pacientes com doença arterial periférica, mostraram que o PAR-Q foi menos sensível na detecção de risco cardiovascular quando comparado ao questionário de estratificação do risco cardiovascular (QERC) baseado nas diretrizes do ACSM.

 

    Grossman, Prokupetz, e Lipchenca (2013) aplicaram a triagem com eletrocardiograma em recrutas militares jovens e adultos. Com isso, detectaram indivíduos com resultados anormais que foram considerados clinicamente significativos no final da avaliação médica. Mas,como foi reduzido o número, concluíram que a taxa para desqualificação para a atividade física foi baixa.

 

    Em 110 atletas jogadores de futebol do sexo masculino, Cardoso, Silva e Galbiatti (2019) investigaram a prevalência dos achados cardiográficos nas APPs, com anamnese cardiológica, eletrocardiograma (ECG), teste ergométrico e ecocardiograma. Detectaram eventos, como bradicardia sinusal, alteração na repolarização ventricular e arritmias, decorrentes de adaptações fisiológicas do coração do atleta. Logo, os autores afirmam ser necessário o exame médico para a prevenção da morte súbita.

Em recente estudo, Silva et al. (2020) investigaram praticantes regulares de corrida de rua de Petrópolis/RJ. Verificaram que a maioria não realizou APP. No grupo que fez essa avaliação, prevaleceu o fato de possuírem plano de saúde. As mulheres foram as que mais fizeram o exame. Concluíram os pesquisadores que a APP precisa de maior atenção e adesão por parte do público corredor.

 

    Na realização da APP, diante da literatura consultada, nota-se que não há padronização. Aplicar PAR-Q e QERC dispensa a intervenção médica, ou seja, pode ser intervenção do PEF. Mas ECG, teste ergométrico e ecocardiograma são de competência do médico. Nas diretrizes estadunidenses de triagem, o ECG não é indicado (Hagen, 2011, e Liparizi, e Matos, 2010). Nestes dois estudos o médico não é apontado como o primeiro profissional a avaliar atletas. Quando é, a especialidade que apresenta, geralmente,é em saúde da família, ou seja, não está familiarizado com as alterações não patológicas do ECG do atleta.

 

    Há divergências quanto ao entendimento acima citado.Isto porque o ECG de repouso é muito importante na APP realizada por médicos, somado a outros dados e exames complementares, visto ser efetivo na detecção da cardiomiopatia hipertrófica, que é a mais comum doença cardíaca de origem genética (Bazan et al., 2020), apontada como uma das maiores causas de morte súbita no meio esportivo (Oliveira, 2002; e Matos, Pastore, Samesima, e Franco, 2010). Isso, por sinal, foi confirmado na diretriz da American College of Cardiology/American Heart Association - AHA/ACC. (Ommen et al., 2020)

 

    Quanto ao teste ergométrico, vale ressaltar que ele pode ser usado para se prescrever exercícios físicos. Levanta-se, porém, que usar os parâmetros emitidos por ele para a prescrição pelo PEF é um grande desafio que deve ser encarado na formação deste profissional (Chalela, e Moffa, 2010). Para tanto, pode-se sugerir o ajustamento de projetos curriculares dos cursos, investimento em metodologias diferenciadas, ações interdisciplinares, aplicação de abordagens pragmáticas em aulas, uso de recursos especializados, aconselhamento à formação continuada dos profissionais.

 

    Pelo exposto, é notória a relevância da APP conduzida pelo médico. Mas como a triagem inclui vários estágios, como métodos de autoavaliação, atividades podem ser de intervenção do PEF(ACSM, 2014), intitulada APP físico-esportiva. Sendo assim, são descritos na sequência parâmetros que podem ser seguidos pelo PEF na condução dessa avaliação.

 

    A anamnese é um dos principais instrumentos na APP. Serve para que o PEF tenha conhecimento de diversos fatores e detalhes da vida do beneficiário. Indispensável é o PAR-Q para a detecção de riscos cardíacos. Diante do resultado, pode ser aconselhada, primeiramente, a consulta médica especializada. Nesse aspecto, vale mencionar que este instrumento, em praticantes de academia, foi parcialmente eficaz na identificação de risco à saúde. (Andreazzi, Takenaka, Silva, e Araújo, 2016)

 

    Pitanga et al. (2019) acrescentam que deve ser analisado o perfil de estratificação do risco cardiovascular por uma adaptação do instrumento disposto pela Sociedade de Cardiologia de Michigan, o qual considera a idade, herança familiar, a circunferência da cintura, tabagismo, atividade física por semana, colesterol e pressão arterial. A partir de seu uso é possível a estratificação em “risco bem abaixo da média” como até “perigo urgente – procure seu médico”.

 

    O Quadro 1 apresenta a relação entre os quatro procedimentos possíveis de serem realizados pelo PEF e o critério de liberação para a atividade física.

 

Critério de liberação	Procedimentos
	Anamnese	PAR-Q	RISKO	Conduta do PEF
Liberado para atividade física	Quando não há relatos de saúde importantes.	Todas as respostas são negativas.	Classificado como abaixo da média ou bem abaixo da média.	Início imediato do programa de moderada intensidade.
Liberado para atividade física com restrições	Quando há poucos relatos de saúde Importantes.	Há pelo menos uma questão com resposta positiva.	Classificado como médio habitual.	Início do programa de baixa intensidade e encaminhamento para avaliação médica mediante a necessidade. Necessita-se de atestado médico.
Não liberado para prática de atividade física	Quando há muitos relatos de saúde importantes.	Quando duas ou mais questões têm respostas positivas.	Classificado como moderado ou perigoso.	O início das atividades depende do atestado médico e resultados de exames.

Notas: PAR-Q: Questionário de Prontidão para Atividade Física; RISKO: Índice risco coronariano;

PEF: profissional de Educação Física. Fonte: Os pesquisadores

 

    Na intervenção do PEF as atuações e condições podem ser tão distintas e complexas que não é exagero considerar sua atuação ser um enorme desafio frente à avaliação física. Diversidade de público, características dos ambientes onde as atividades são feitas, atualização profissional, subjetividades, tecnologias, entre outros, são fatores que afetam a intervenção. Diante de possíveis riscos ao beneficiário, é necessária a recomendação da APP físico-esportiva. Exemplo de público que requer atenção é o denominado weekend warriors (aqueles que se exercitam intensivamente em poucos dias da semana) e idosos.

 

    Madureira (2015), no entanto, alerta para o cuidado com a exigência de atestado médico para o exercício físico, já que pode desencorajar pessoas à pratica. Fazer ou não exame médico prévio é, segundo esse autor, um impasse, diante de custos e outras questões envolvidas. Para ele, isso indica a necessidade de três situações em locais de prática de exercícios: aplicação de algum instrumento de estratificação; existência de PEFs qualificados para o atendimento de emergência; disponibilização de desfibrilador externo automático.

 

    Concorda-se, por fim, com a abordagem do antagonismo do exercício destacada por Bronzatto, Silva, e Stein (2001, p. 163). Para eles, “Se por um lado existe um imenso potencial preventivo na relação entre exercitar-se e morrer subitamente, também existe um risco definido de se morrer subitamente durante ou, especialmente, após a atividade física”. Conforme esse entendimento, a realização da APP deve ser um trabalho sério; desafios nesse contexto devem ser superados.

 

Desafios relacionados à APP físico-esportiva 

 

    Algumas sociedades, como a AHA, defendem a simples aplicação de um questionário e exame físico na APP, dentre outros motivos, pelo custo financeiro que este procedimento pode implicar devido ao uso de recursos tecnológicos. (Ghorayeb et al., 2019)

 

    Como assentado nesta pesquisa, o PEF pode aplicar técnicas no contexto da APP físico-esportiva. Logo, essa avaliação não é prerrogativa médica e, sim, de profissionais de saúde, cada um com sua especificidade de atuação e limitações, porventura, impostas.

 

    Em vários países não existe obrigatoriedade de realização de APP antes dos programas de exercício como critério de triagem dos participantes. Caso sejam de intensidade vigorosa, entende-se que a preocupação precisa ser maior, já que modalidades de treinamento são prescritas considerando-se a alta intensidade, como é o caso do treinamento intervalado de alta intensidade, do inglês High Intensity Interval Training (HIIT). Logo, é recomendável que o PEF, após a APP físico-esportiva, apresente uma conduta sobre a liberação ou não, frente à prescrição do exercício. Caso essa conduta não seja posta, entende-se ser um enorme risco ao profissional, com possível responsabilização civil, penal e ética, diante de imprudência, negligência ou imperícia.

    Importante citar, neste momento, o alerta de Monteiro (2017, p. 105-6).

 

    É notório que o profissional de Educação Física deva conhecer detalhadamente as condições gerais do seu cliente. Para isso, é necessária uma avaliação física ampla e sistemática, iniciada com anamnese completa seguida de testes específicos relacionados à avaliação antropométrica, análise postural e avaliação da aptidão física relacionada à saúde, como, aptidão cardiorrespiratória, força/resistência muscular e flexibilidade. Só assim, o profissional poderá prescrever o exercício de forma individualizada, tornando sua intervenção mais segura e eficaz. Aqueles que não seguem este procedimento ficam mais vulneráveis a causar danos aos seus clientes e poderão responder civilmente, devendo o lesionado ser indenizado com base no Código Civil, art. 186:

 

    Art. 186. Aquele que por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar o direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

    Endossa-se, diante do acima exposto, as diretrizes do ACMS (2014), quando recomendam ao PEF consultar os médicos em eventuais dúvidas que possam emergir durante uma APP físico-esportiva. Também frisa-se, conforme o estudo médico de Hagen (2011), o aspecto educativo que é possibilitado ao beneficiário nesse procedimento. Não há dúvida que o próprio PEF tem a possibilidade de aprender algo a mais por isso, ampliando sua experiência profissional, adquirindo prestígio e fidelidade dos beneficiários pela prática dessa avaliação.

 

    Perante isso, defende-se nesta pesquisa a não aplicação de anamnese e PAR-Q por recepcionista de academia ou estagiário. Muito menos de suas avaliações. Isto porque, diante dos seus resultados, há o impacto na decisão de liberar o indivíduo à prática de exercícios e esses dois públicos não dispõem de tal capacidade. Esse é um procedimento que necessita de conduta de um profissional capacitado.

 

    Sabe-se que em algumas realidades a avaliação física é indicada no início da adesão ao treinamento em academias de ginástica/musculação, mas não há obrigatoriedade de apresentação de atestado médico. Essa avaliação geralmente tem custo.Existe até a possibilidade de “terceirização” da avaliação. Noutras realidades, por outro lado, existem dispositivos legais sobre o tema. Esse é o caso no estado do Rio de Janeiro, Brasil, onde a Lei nº 6765 de 2014 dispõe sobre a prática de atividades físicas e esportivas em clubes, academias e estabelecimentos similares. Em seu Artigo 1º fixa a obrigatoriedade do preenchimento do PAR-Q e de Termo de Responsabilidade para a prática de qualquer atividade física e esportiva em academias e estabelecimentos similares. Para a clientela menor de idade é exigido ao responsável legal o preenchimento dos documentos. Caso o PAR-Q seja negativo para todas as perguntas, é dispensada a apresentação de atestado médico ou a obrigatoriedade de qualquer outro exame de aptidão física.

 

    Entende-se que a APP físico-esportiva não pode ser negligenciada por praticantes de atividades físicas outdoor, ou seja, corredores de rua, ciclistas ou esportistas de praças públicas/ao ar livre. Estudos, nesse sentido, devem ser encorajados para consistentes recomendações, isto porque nos esportes a alta intensidade de exercícios pode ocorrer, expondo praticantes não aptos fisicamente aos riscos do exercício. Isso é justamente recomendado pela Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exercício da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e Esporte. (Ghorayeb et al., 2019)

 

    Especificamente ao grupo criança/adolescente, que também é suscetível à morte súbita (por cardiomiopatia hipertrófica, anomalia congênita de artéria coronária, doença de Chagas entre outros eventos cardíacos), levanta-se o alerta de cuidado, na APP, pela avaliação específica do processo de crescimento e desenvolvimento pelos estágios de Tanner, o que é recomendado na Diretriz acima.

 

    Acrescenta-se, por fim, o repto da aplicação da APP nos esportes paralímpicos. Oliveira Filho et al. (2019) reportam a avaliação cardiológica pré-participação ser exclusividade do médico.

 

Conclusões 

 

    A APP é um tema que deve ser amplamente abordado na formação inicial e continuada do PEF, diante dos conhecimentos e desafios associados. O estudo dos fundamentos para a prescrição de exercícios físicos, como o entendimento de teste ergométrico, é importante no contexto da fisiologia do exercício e disciplinas afins. Para tanto, é mister a recomendação de ajustamento curricular dos cursos de formação universitária em Educação Física, ampliação da abordagem multidisciplinar no ensino, uso de metodologias inovadoras e de recursos especializados, incentivo à formação continuada dos profissionais.

 

    Esse conjunto de aspectos formativos torna possível a conduta profissional condizente com as necessidades de atenção à saúde dos beneficiários ingressantes em programas de exercício físico, diante da possibilidade de aplicação, pelo PEF, de APP físico-esportiva. Esta é conceituada como a avaliação física diagnóstica realizada especificamente por esse profissional quanto às dimensões da aptidão física relacionada à saúde, como fisiológica, morfológica, funcional-motora e comportamental. A partir dos resultados, a decisão de liberar o indivíduo para a prática de exercícios requer capacidade profissional.

 

    É importante a aquisição de conhecimento técnico e científico especializado pelo PEF, a necessidade do desenvolvimento de competência específica para sua intervenção, no sentido de fortalecer a Educação Física como atividade imprescindível à promoção e à preservação da saúde, para a conquista de uma boa qualidade de vida.

 

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Lecturas: Educación Física y Deportes, Vol. 27, Núm. 297, Feb. (2023)