André Ferreira D’Avila*

andreavila@ufcspa.edu.br

Kally Janaína Berleze**

kberleze@gmail.com

Tiago Cabral***

t-cabral@hotmail.com

Cristiane Valle Tovo****

cris.tovo@terra.com.br

Luis Henrique Telles da Rosa*****

luisr@ufcspa.edu.br

*Docente IERGS

Graduado em Educação Física (FACOS/UNICNEC)

Especialista em Ciências do Esporte e da Saúde (FACOS/UNICNEC)

Mestrado em Hepatologia (UFCSPA).

**Coordenadora e Docente do Curso de Nutrição

da CNEC Bento Gonçalves/RS

Graduada em Nutrição (IPA)

Mestrado em Ciências Biológicas - Bioquímica (UFRGS)

Doutoranda em Hepatologia (UFCSPA).

***Graduado em Fisioterapia (UCS)

Especialista em Fisioterapia Hospitalar e Terapia Intensiva (UFRGS)

Mestrado em Hepatologia (UFCSPA).

****Docente e Coordenadora do PPG em Hepatologia da UFCSPA

Pesquisadora CNPQ Nível 2

Graduação em Medicina (UFCSPA)

Mestrado em Gastroenterologia (UFRGS)

Doutorado em Hepatologia (UFCSPA)

*****Docente PPG de Ciências da Reabilitação (UFCSPA)

e Hepatologia (UFCSPA)

Graduado em Educação Física (UNICRUZ) e Fisioterapia (UFSM)

Mestrado em Salud Publica (UNR)

Doutorado em Gerontologia Biomédica (PUC/RS)

(Brasil)

Recepção: 08/03/2021 - Aceitação: 22/08/2021

1ª Revisão: 15/06/2021 - 2ª Revisão: 03/07/2021

Documento acessível. Lei N° 26.653. WCAG 2.0

Citação sugerida: D'Avila, A.F., Berleze, K.J., Cabral, T., Tovo, C.V., e Rosa, L.H.T. da (2021). Análise da capacidade física de pacientes com doença hepática gordurosa não-alcoólica. Lecturas: Educación Física y Deportes, 26(281), 62-77. https://doi.org/10.46642/efd.v26i281.2903

 

Resumo

    Introdução: A doença hepática gordurosa não-alcoólica (DHGNA) atinge em média 25% da população mundial. De acordo com o estágio da doença podem ocorrer alterações metabólicas e declínio da capacidade física. O objetivo do estudo foi analisar e associar o estágio da DHGNA com a capacidade física dos pacientes. Métodos: Foi realizado um estudo observacional transversal em pacientes do Serviço de Gastroenterologia/Hepatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA), submetidos a biópsia hepática e análise histopatológica conforme a classificação de Kleiner. Os pacientes informaram dados autorreferidos, executaram o Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6M) e o Teste de Força de Preensão Palmar (FPP) para avaliação da capacidade física. Na análise estatística foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov e Wilcoxon para verificar a normalidade, o teste T pareado para a significância do TC6M observado x previsto, a Análise de Variâncias (ANOVA) com Post-Hoc de Tukey para histologia, TC6M e FPP, e o teste não paramétrico de Spearman para as correlações. Resultado: Foram analisados 54 pacientes, de ambos os sexos, diagnosticados com DHGNA. Houve correlação entre a prática de exercícios físicos com o TC6M (ρ,462; p<0,05) e com a FPP (ρ,391; p<0,05), e entre fibrose e dislipidemia (ρ,466; p<0,05). No TC6M, 49 pacientes não conseguiram atingir o TC6M previsto. Conclusão: A população com DHGNA mostrou-se com a capacidade física inferior a estimativa de uma população saudável. Não foram encontrados dados que caracterizem uma relação do TC6M com a classificação histológica da doença.

    Unitermos: Esteatose. Esteato-hepatite. Doença hepática gordurosa não-alcoólica. DHGNA.

 

Abstract

    Introduction: Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) affects an average of 25% of the world population. Depending on the stage of the disease, metabolic changes and decline in physical capacity may occur. The aim of the study was to analyze and associate NAFLD stage with the physical capacity of patients. Methods: a cross-sectional observational study was carried out in patients from the Gastroenterology/Hepatology Service of the Santa Casa de Misericordia de Porto Alegre (ISCMPA) Brotherhood, who underwent liver biopsy and histopathological analysis according to Kleiner's classification. The patients reported self-reported data, performed the Six-Minute Walk Test (6MWT) and the Handgrip Strength Test (HGT) to assess their physical capacity. Statistical analysis used the Kolmogorov-Smirnov and Wilcoxon test to verify normality, the paired T test for the significance of observed vs. predicted 6MWT, Analysis of Variance (ANOVA) with Tukey's Post-Hoc test for histology, 6MWT and HGS, and Spearman's nonparametric test for correlations. Results: 54 patients of both genders diagnosed with NAFLD were analyzed. There was a correlation between the practice of physical exercises with the 6MWT (ρ.462; p<0.05) and with the HGT(ρ.391; p<0.05), and between fibrosis and dyslipidemia (ρ.466; p< 0.05). In the 6MWT, 49 patients failed to achieve the predicted 6MWT. Conclusion: The population with NAFLD was shown to have lower physical capacity than the estimate of a healthy population. No data were found that characterize a relationship between the 6MWT and the histological classification of the disease.

    Keywords: Steatosis. Steatohepatitis. Non-alcoholic fatty liver disease. NAFLD.

 

Resumen

    Introducción: La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) afecta al 25% de la población mundial. Durante la enfermedad, pueden ocurrir cambios metabólicos y disminución de capacidad física. El objetivo fue analizar y asociar el estadio de EHGNA con la capacidad física de pacientes. Métodos: Se realizó un estudio observacional transversal en pacientes del Servicio de Gastroenterología/Hepatología de un hospital universitario de Porto Alegre, a quienes se les realizó biopsia hepática y análisis histopatológico según la clasificación de Kleiner. Los pacientes informaron datos personales, realizaron la Prueba de Marcha de Seis Minutos (PM6M) y la Prueba de Fuerza de Prensión Palmar (FPP) para evaluar su capacidad física. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov y Wilcoxon para verificar normalidad, la prueba T pareada para determinar la significancia de la PM6M observada vs. previsto, el análisis de varianza (ANOVA) con la prueba de histología Post-Hoc de Tukey, PM6M y FPP, y la prueba no paramétrica de Spearman para las correlaciones. Resultados: Se analizaron 54 pacientes de ambos sexos diagnosticados con EHGNA. Hubo correlación entre la práctica de ejercicios físicos con la PM6M (ρ.462; p<0,05) y la FPP (ρ.391; p<0,05), y entre fibrosis y dislipidemia (ρ.466; p<0,05). En el PM6M, 49 pacientes no lograron alcanzar el PM6M previsto. Conclusión: Se demostró que la población con EHGNA tiene menor capacidad física que la estimación de una población sana. No se encontraron datos que caractericen una relación entre la PM6M y la clasificación histológica de la enfermedad.

    Palabras clave: Esteatosis. Esteatohepatitis. Enfermedad del hígado graso no alcohólico. EHGNA.

 

Lecturas: Educación Física y Deportes, Vol. 26, Núm. 281, Oct. (2021)

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Introdução 

 

    A doença hepática gordurosa não-alcoólica (DHGNA) é considerada uma epidemia mundial, sendo definida como acúmulo de triglicerídeos em mais de 5% dos hepatócitos (Chalasani et al., 2018; Kwak et al., 2018; Marchesini et al., 2016), geralmente de etiologia multifatorial e associada à síndrome metabólica. Pode progredir para a esteato-hepatite não-alcoólica (EHNA), a qual é definida pela presença de inflamação e balonização dos hepatócitos, com potencial evolutivo para cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC). (Chalasani et al., 2018; Marchesini et al., 2016)

 

    Estima-se que a DHGNA atinja em média 25% da população mundial, sendo 32% no Oriente Médio, 31% na América do Sul e 14% na África. Nos Estados Unidos da América a DHGNA atinge 24% da população (Pablo et al., 2018), sendo a causa mais comum de doença hepática crônica e uma das principais indicações para o transplante de fígado. (Anstee et al., 2019; Pablo et al., 2018)

 

    O diagnóstico de DHGNA baseia-se na presença de esteatose em exame de imagem ou biópsia hepática, desde que não haja consumo excessivo de álcool (menos de 30 g/dia em homens e 20 g/dia em mulheres) e causas secundárias para esteatose ou doença hepática coexistente (Chalasani et al., 2018; Marchesini et al., 2016). O padrão-áureo para o diagnóstico da DHGNA é a biópsia hepática, apesar das limitações de amostragem e variabilidade inter e intra-observadores (Castera, 2020; Marchesini et al., 2016); por este motivo, e por acarretar potenciais riscos ao paciente, diversos métodos não-invasivos têm sido sugeridos para o diagnóstico da DHGNA. (Marchesini et al., 2016; Vilar-Gomez et al., 2017)

 

    O estilo de vida está diretamente relacionado ao risco de desenvolver doenças crônicas, entre elas a DHGNA. Pessoas sedentárias apresentam risco aumentado se comparados a indivíduos que praticam exercícios físicos regularmente. Sabe-se que a obesidade, o diabetes mellitus (DM) e a hipertensão arterial (HAS) são morbidades que acometem a população com estilo de vida ocidentalizado, corroborando com o desenvolvimento e progressão da DHGNA. (Berzigotti et al., 2016; Kwak et al., 2018)

 

    De acordo com o estágio da DHGNA podem ocorrer alterações metabólicas, redução de massa muscular e declínio da funcionalidade dos indivíduos, com diminuição da capacidade física (Carey et al., 2010; Leitão et al., 2003; Pereira et al., 2011). Os pacientes com estágios avançados de DHGNA apresentam traços mais evidentes de presença de fadiga, perda de massa muscular e sinais de má nutrição, alterando assim a capacidade física, reduzindo progressivamente a força e a funcionalidade dos indivíduos (Carey et al., 2010), além de provocar perda no desempenho cardiovascular. (Tandon et al., 2018)

 

    Alguns estudos (Berzigotti et al., 2016; Carey et al., 2010; Foroncewicz et al., 2011; Leitão et al., 2003; Pereira et al., 2011; Yadav et al., 2015) utilizaram o Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6M) como procedimento avaliativo da funcionalidade de pacientes com doença hepática de múltiplas etiologias.

 

    Devido à elevada incidência da DHGNA e as potenciais consequências sobre a redução da capacidade física dos indivíduos, o objetivo deste estudo foi analisar e associar a capacidade física com os estágios de DHGNA dos pacientes.

 

Métodos 

 

    Este é um estudo observacional transversal, que avaliou pacientes com DHGNA atendidos ambulatorialmente no Serviço de Gastroenterologia/Hepatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA), um hospital de referência terciária do sul do Brasil, no período de janeiro de 2017 até dezembro de 2019.

 

    Os dados dos questionários autorreferidos, coleta de material biológico e testes físicos foram executados pela equipe multiprofissional do estudo, estruturada por médicos, biomédicos, nutricionistas e profissionais de educação física.

 

    Os critérios de inclusão no estudo configuraram-se pela DHGNA confirmada por biópsia hepática e idade superior a 18 anos, não possuindo um limite de idade para participação do estudo. Os critérios de exclusão do estudo foram os pacientes com consumo significativo de álcool (acima de 30 g/dia para homens e 20 g/dia para mulheres), uso de medicamentos potencialmente esteatogênicos, diagnóstico de doença hepática de outras etiologias, gestantes, lactantes e portadores de neoplasias, totalizando 31 pacientes adultos e 23 idosos inclusos neste estudo.

 

    A pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCPA) e do ISCMPA, sob os números 1.894.929 e 1.856.118 adotou os critérios da Associação Europeia para Estudo do Fígado (EASL), da Associação Europeia para Estudo da Diabetes (EASD) e da Associação Europeia para Estudo da Obesidade (EASO). Foram adotados para a confirmação da DHGNA, sendo necessária a presença de esteatose em ao menos 5% dos hepatócitos para diagnóstico de DHGNA; a EHNA é definida pela presença de esteatose, inflamação lobular e balonização, podendo apresentar ou não fibrose hepática. (Marchesini et al., 2016)

 

    Todos os pacientes responderam aos questionários sobre a frequência da prática de exercícios físicos, histórico clínico pessoal, dados associados à presença de doenças como DM, HAS, dislipidemia (DLP), o consumo de álcool e medicações de uso contínuo, bem como, o nível da atividade física avaliado através do Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ) (Benedetti et al., 2007), e a verificação do Índice de Massa Corporal (IMC) foi calculada através da fórmula (Malachias et al., 2016):

    Ressaltamos que nos indivíduos com menos de 60 anos de idade o sobrepeso é representado pelo IMC ≥25kg/m² e a obesidade pelo IMC ≥ 30kg/m². Nos indivíduos com mais de 60 anos de idade o excesso de peso é expresso pelo IMC ≥ 27 kg/m². (Pereira et al., 2020)

 

    Os exames laboratoriais alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (ALT), bilirrubina total, albumina, plaquetas e hemoglobina foram realizadas de acordo com as normas do Laboratório de Análises Clínicas da ISCMPA. A biópsia hepática foi realizada através de técnica guiada por ultrassom utilizando agulha Tru-cut, e analisada por patologista especialista em patologia hepática. O comprimento mínimo para análise foi de 15 mm, ou, a presença de ao menos 10 espaços-porta completos, e a classificação de Kleiner (Kleiner et al., 2005) foi utilizada para análise histopatológica.

 

    Para a avaliação da funcionalidade dos pacientes foi utilizado o TC6M, realizado em um período de seis minutos, em área plana, com a distância de 15 metros lineares entre o ponto de partida e de retorno, valor este utilizado neste estudo devido a estrutura física disponível, e apresentado no “guideline” da Associação Americana do Tórax (American Thoracic Society - ATS) em um dos estudos multicêntricos que o compunha, bem como marcações a cada três metros para quantificação da distância total percorrida (ATS, 2002). Foi aferida a frequência cardíaca (FC) e respiratória (FR), a saturação de oxigênio (SpO2), a pressão arterial (PA), e a sensação de dispneia e fadiga em membros inferiores (MI) através da escala subjetiva de Borg, conforme as recomendações da ATS (ATS, 2002). Todos os pacientes tiveram a FC e o SpO2 monitorado pelo Oxímetro de Dedo JZK-302 AZ, a PA pelo Monitor de Pressão digital Modelo 3005 - Bioland e a FR aferida com o cronômetro digital Oregon Scientific SE102L.

 

    A média prevista para o resultado do TC6M em uma população adulta e idosa saudável foi formulada a partir do estudo de Enright, e Sherrill (1998), utilizando dados individuais como o sexo, idade, peso e altura, configurando as fórmulas TC6M em Homens = (7,57 x altura em cm) - (5,02 x idade em anos) - (1,76 x peso em kg) - 309 e TC6M em Mulheres = (2,11 x altura em cm) - (2,29 x peso em kg) - (5,78 x idade em anos) + 667. Foram utilizados como valores de referência no TC6M distâncias <250 metros (Yadav et al., 2015) como um preditor de mortalidade, e, <400 metros (Newman et al., 2006) como um preditor de limitação física e redução da capacidade física.

 

    A força muscular foi avaliada através do teste de Força de Preensão Palmar (FPP) com o dinamômetro portátil da marca JAMAR (Jamar Hydraulic Hand Dynamometer), com a finalidade de mensurar a força dos pacientes. Após a prévia explicação do teste ao paciente, foram executadas três tentativas, com intervalo de repouso de 60 segundos, e, os escores foram calculados a partir do maior valor obtido (Hamilton et al., 1992; Roberts et al., 2011; Shiratori et al., 2014). A medida foi aferida de acordo com as recomendações da Sociedade Americana de Terapeutas da Mão (American Society of Hand Therapists - ASHT), de forma isométrica durante seis segundos com o membro dominante, com o indivíduo sentado em uma cadeira com encosto, sem apoio para os braços, ombro aduzido, cotovelo flexionado a 90°, antebraço em posição neutra, punho entre 0° e 30° de extensão, e desvio ulnar entre 0° e 15°. (Roberts et al., 2011)

 

Análise estatística 

 

    Os dados obtidos foram armazenados em planilha do programa Windows Microsoft Excel 365 e transcritos para o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) Vers. 20.0.0.

 

    As variáveis contínuas foram apresentadas com mínima, máxima, média, desvio padrão e erro padrão. Os testes de normalidade de Kolmogorov-Smirnov e Wilcoxon foram utilizados para verificar a normalidade estatística dos dados. O teste T pareado foi utilizado para identificar a significância do TC6M observado e TC6M previsto, e, a Análise de Variâncias (ANOVA) com Post-Hoc de Tukey para verificar diferença entre as análises histológicas, TC6M e FPP. Para as correlações entre as variáveis utilizamos o teste não paramétrico de Spearman. Adotamos os níveis de significância de p≤0,05 e o coeficiente de 0,1 a < 0,5 como fraco, 0,51 a < 0,7 como moderado e > 0,71 como forte. (Miot, 2018)

 

Resultados 

 

    Dentre os 99 pacientes ambulatoriais que preenchiam os critérios iniciais, 45 foram excluídos por não terem realizado a biópsia hepática. A amostra final configurou-se com 54 pacientes adultos, sendo 31 (57,4%) com idade inferior a 60 anos e 23 (42,6%) com superior a 60 anos, com predominância do sexo feminino. O sobrepeso foi identificado em 11 (35,5%) pacientes e a obesidade foi identificada em 19 (61,3%) pacientes com menos de 60 anos, e, o excesso de peso em 21 (91,3%) pacientes com mais de 60 anos.

 

    O IPAQ identificou uma predominância de 61,1% dos pacientes como fisicamente ativos ou muito ativos, 3,7% como sedentários ou insuficientemente ativos e 35,2% não responderam ao questionário. Contudo apenas 46,3% dos pacientes alegaram praticar exercícios físicos regularmente. Observou-se hipertensão arterial sistêmica (HAS) em 75,9%, (diabetes mellitus) DM em 66,7%, dislipidemia (DLP) em 64,8% e síndrome metabólico (SM) em 29,6% dos casos (Tabela 1).

 

	N (%)	Mínimo	Média	Máximo	DP
Variáveis Físicas
Idade; anos	..	35	58	80	8,5
Sexo feminino	39 (72,2)	..	..	..	..
IMC	..	23,3	33,0	47,0	5,2
TC6M Feminino	..	112,5	364,0	501,0	94,1
TC6M Masculino	..	351,0	436,5	672,0	75,0
FPP Feminino	..	18,0	26,1	36,0	4,6
FPP Masculino	..	21,0	39,6	52,0	9,3
IPAQ - Ativos	33 (61,1)	..	..	..	..
IPAQ - Sedentários	07 (13)	..	..	..	..
Exercício físico regular	25 (46,3)	..	..	..	..
Variáveis Metabólicas
HAS	41 (75,9)	..	..	..	..
DM	36 (66,7)	..	..	..	..
DLP	35 (64,8)	..	..	..	..
SM	16 (29,6)	..	..	..	..
ALT (U/L)	..	12,0	39,6	144,0	27,7
AST (U/L)	..	16,0	33,4	103,0	18,5
Bilirrubinatotal (mg/dL)	..	0,3	0,58	1,1	0,1
Albumina (g/dL)	..	0,1	4,5	5,2	0,6
Hemoglobina (g/dL)	..	8,7	13,8	16,6	1,6
Plaquetas x 103 (mm³)	..	109	248,0	563	74,2

IMC, Índice de massa corporal; TC6M Feminino, Teste de Caminhada de 6 minutos do sexo feminino; 

TC6M Masculino, Teste de Caminhada de 6 minutos do sexo masculino; FPP, força de preensão palmar; 

IPAQ, Questionário internacional de atividade física; HAS, hipertensão arterial; DM, diabetes mellitus; 

DLP, dislipidemia; SM, síndrome metabólica; ALT, alanina aminotransferase; AST, aspartato aminotransferase.

 

    No TC6M, 36 (66,7%) mulheres e 13 (24,1%) homens não completaram a distância prevista para uma população adulta saudável; entre os participantes, apenas três (5,6%) mulheres e dois (3,7%) homens atingiram os valores do TC6M previsto. Durante a execução do TC6M, dois pacientes apresentaram sinais de falta de ar e alteração na pressão arterial, sendo cessado imediatamente o teste para ambos, conforme as recomendações da ATS. (ATS, 2002)

 

    Na Tabela 2 são descritos os resultados da associação do TC6M e da FPP com o estágio da DHGNA, mostrando que não houve significância estatística nas avaliações, exceto entre a EHNA e o TC6M (p=0,011).

 

	N	TC6M m (DP)	p-valor	FPP m (DP)	p-valor
Esteatose	..	..	,685	..	,851
Leve	17	368,14 (90,93)	..	29,11 (6,9)	..
Moderada	16	396,34 (60,03)	..	30,06 (9,66)	..
Acentuada	21	389,25 (119,07)	..	30,80 (9,89)	..
EHNA	..	..	,011	..	,151
Ausente	8	351,71 (129,9)	..	24,25 (4,16)	..
Leve	33	386,94 (55)	..	30,84 (9,09)	..
Moderada	12	421 (122,73)	..	32,70 (9,29)	..
Acentuada	1	120	..	23	..
Fibrose	..	..	,069	..	,088
0	16	397,58 (67,04)	..	27 (5,65)	..
1	14	378,14 (49,52)	..	31,78 (10,22)	..
2	12	406,25 (125,55)	..	29 (9,13)	..
3	7	413,07 (32,76)	..	37,14 (8,91)	..
4	5	274,16 (163,45)	..	25,66 (7,37)	..

TC6M m (DP), teste de caminhada de 6 minutos médio; 

FPP M, força de preensão palmar média; EHNA, esteato hepatite não alcoólica.

 

    Evidenciou-se a partir dos resultados do TC6M observado que 24 (44,4%) pacientes com EHNA e 21 (38,9%) pacientes com fibrose hepática não atingiram a distância de 400 metros no TC6M, apresentando um valor médio de 333,4 metros para os pacientes com EHNA e 319,4 metros para os pacientes com fibrose hepática. Os pacientes com idade ≥50 anos (79,6% dos pacientes), com a morbidade DM e/ou SM, apresentaram uma média de 380,7 no TC6M. No presente estudo, dois (3,7%) pacientes não executaram o TC6M por recomendação da ATS, e, apenas três (5,6%) pacientes apresentaram resultados <250 metros.

 

    Os resultados do TC6M previsto foram descritos a partir da fórmula proposta por Enright, e Sherrill (1998), utilizando o cálculo específico conforme idade e sexo dos pacientes, configurando as fórmulas: TC6M de Homens = (7,57 x altura em cm) - (5,02 x idade em anos) - (1,76 x peso em kg) - 309 e TC6M de Mulheres = (2,11 x altura em cm) -(2,29 x peso em kg) - (5,78 x idade em anos) + 667.

 

    As correlações entre os parâmetros físicos, histopatológicos e dados laboratoriais estão apresentados na Tabela 3. O TC6M mostrou correlação negativa com a idade (R -,432), e positiva com exercício físico (R,462). A FPP mostrou correlação positiva com o peso (R,425) e exercício físico (R,391). A esteatose mostrou correlação positiva com peso (R,368) e AST (R,366). A EHNA sugeriu correlação positiva com DM (R,299) e DLP (R,278). A fibrose sugeriu correlação positiva com DM (R,514) e DLP (R,466).

 

		TC6M	FPP	Esteatose	EHNA	Fibrose
Idade	R	-,432	-,074	-,126	-,041	,139
	p-valor	,001*	,600	,362	,769	,315
Peso	R	,221	,425	,368	,226	,159
	p-valor	,116	,002*	,006*	,100	,250
HAS	R	-,146	-,197	-,003	,183	,106
	p-valor	,307	,167	,982	,190	,449
DM	R	,012	,119	-,089	,299	,514
	p-valor	,934	,410	,533	,031*	,000*
DLP	R	,088	,111	,029	,278	,466
	p-valor	,549	,448	,840	,048*	,001*
Exercício físico	R	,462	,391	-,063	-,129	-,178
	p-valor	,001*	,005*	,654	,358	,202
ALT	R	-,020	,187	,360	,224	,138
	p-valor	,886	,184	,008*	,103	,321
AST	R	-,012	,194	,366	,258	,240
	p-valor	,935	,169	,006*	,060	,080

TC6M, testes de caminha de 6 minutos; FPP, força de preensão palmar; 

EHNA, esteatose hepática não alcoólica; IMC, índice de massa corporal; 

HAS, hipertensão arterial; DM, diabetes mellitus; DML, dislipidemia; 

SM, síndrome metabólica;IPAQ, questionário internacional de atividade física; 

ALT, alanina aminotransferase; AST, aspartato aminotransferase; *p<0,05.

 

Discussão 

 

    A DHGNA tem sido relacionada com a diminuição da funcionalidade do paciente, e avaliada geralmente através dos métodos que detectem a presença de aterosclerose, funcionalidade cardíaca, exames bioquímicos, exames de imagem (ultrassonografia, tomografia computadorizada), histopatologia e testes físicos de avaliação neuromuscular (Chalasani et al., 2018; Pereira et al., 2011). Até o momento, na literatura existem poucos estudos que avaliam a capacidade física dos pacientes com DHGNA através do TC6M. Destacamos que a ATS indica o uso do TC6M em populações com comprometimento moderado ou grave e nas avaliações pré e pós-operatória para quantificar as respostas das intervenções terapêuticas adotadas. (ATS, 2002)

 

    O presente estudo avaliou a capacidade física e a força de 54 indivíduos com DHGNA através do TC6M e da FPP. Neste estudo, dois pacientes não executaram o TC6M por apresentaram um ou mais dos critérios de exclusão propostos pela ATS (ATS, 2002)). A maioria dos pacientes participantes do estudo foram diagnosticados com EHNA (60%) e fibrose hepática (53,8%) e obtiveram os resultados inferiores a 400 metros no TC6M, resultado este apontado por Newman et al. (2006) como um preditor de limitações da capacidade física.

 

    A presente pesquisa identificou uma redução da capacidade física dos pacientes com DHGNA, representada por 49 (90,7%) participantes que não atingiram a estimativa proposta por Enright, e Sherrill (1998). A média observada do TC6M nos pacientes foi de 364 metros (DP 94,18) e 436,58 metros (DP 75,06) para o sexo feminino e masculino, respectivamente. Enquanto a média prevista do TC6M configurou-se em 474 metros (DP 51,86) para o sexo feminino e 521 metros (DP 84,33) para o sexo masculino. Corroborando os nossos achados no TC6M observado, valores similares foram encontrados em outros estudos que avaliaram o TC6M em pacientes com doença hepática, candidatos a transplante hepático. (Carey et al., 2010; Foroncewicz et al., 2011; Leitão et al., 2003; Pereira et al., 2011; Yadav et al., 2015)

 

    O estudo de Pereira et al. (2011), avaliou pacientes adultos, de ambos os sexos, com cirrose hepática candidatos a transplante hepático (TxH), divididos em dois grupos, Child-Pugh B e C, e percorreram uma distância média de 473,63 metros e 376,13 metros, respectivamente durante o TC6M (Pereira et al., 2011). Carey et al. (2010) avaliaram pacientes adultos, de ambos os sexos, com predominância masculina, candidatos a TxH e idade média de 55,7 anos, cujo TC6M foi utilizado como preditor de mortalidade, apresentando seu valor médio de 369 metros (Carey et al., 2010). O estudo de Leitão et al. (2003) avaliou pacientes de ambos os sexos, com idades entre 32 e 62 anos, listados para TxH e obtiveram um desempenho médio de 383,8 metros durante o TC6M (Leitão et al., 2003). No presente estudo, os pacientes de ambos os sexos com DHGNA obtiveram um valor médio de 389,94 metros no TC6M, valor este similar aos apresentados nos estudos que avaliaram indivíduos na lista de TxH.

 

    Foroncewicz et al. (2011), avaliaram pacientes de ambos os sexos, com idades entre 26 e 64 anos, submetidos ao TC6M em dois momentos após o TxH, sendo o primeiro teste no 7º e o segundo no 14º dia, obtendo uma média de 326,7 metros e 421 metros, respectivamente. Em comparação com os dados obtidos na presente casuística, a média dos pacientes no 7º dia após o TxH foi 15,1% abaixo da média do TC6M geral observada nesse estudo. Em comparação ao teste do 14º dia após o TxH, os pacientes ficaram 9,4% acima do TC6M médio geral observado no presente estudo, indicando um melhor desempenho no TC6M e incremento na capacidade física dos pacientes no pós TxH em um curto espaço de tempo. (Foroncewicz et al., 2011)

 

    Yadav et al. (2015), avaliaram pacientes de ambos os sexos com idade média de 55,3 (±8.6) anos, com predominância do sexo masculino, e em lista de TxH. Todos submetidos ao TC6M para avaliar a relação entre a funcionalidade motora e o TxH. Os resultados apresentados foram divididos entre sobreviventes e não sobreviventes, que percorreram uma distância média de 402 metros e 320 metros, respectivamente. Neste mesmo estudo constam 14 (56%) óbitos de pacientes que percorreram uma distância ≤250 metros, e, 28 (14,9%) óbitos de pacientes que percorreram uma distância ≥250 metros no TC6M. No presente estudo, dois pacientes não executaram o TC6M por recomendação da ATS (ATS, 2002), e outros três não atingiram a marca de 250 metros no TC6M e apresentam as características em comum de IMC elevado (31,1 kg/m² a 46,8 kg/m²), HAS e sedentarismo, sendo três destes diagnosticados com cirrose e dois com esteatose grau 3 (≥66% dos hepatócitos) conforme a classificação de Kleiner. (Kleiner et al., 2005)

 

    Atualmente não há evidências na literatura que relacionem o nível da força do indivíduo e o conteúdo de triglicerídeos intra-hepático, mas, tem sido sugerido que o treinamento físico auxilia em uma melhor distribuição da massa adiposa corporal, no controle glicêmico, na sensibilidade à insulina e em fatores cardiometabólicos (Bacchi et al., 2013), sendo recomendada como uma ação complementar ao tratamento da DHGNA (Chalasani et al., 2018; Marchesini et al., 2016). Neste estudo, os pacientes que apresentaram cirrose diagnosticada pela biópsia hepática, obtiveram os resultados mais baixos na FPP e TC6M, obtendo em suas médias de 25,66 kg e 274,16 metros, respectivamente. Entretanto, havia apenas cinco (9,3%) pacientes com cirrose na casuística avaliada.

 

    O teste da força de preensão palmar é um método utilizado para avaliar a força e mostra-se eficiente para a detecção de má nutrição em pacientes com doenças hepáticas crônicas (Merli et al., 2019). Nossos achados apresentam uma correlação positiva e valor de coeficiente fraco entre a FPP e o TC6M, indicando uma tendência de que quando o teste de FPP for baixo, o resultado do TC6M poderá ser baixo também. Corroborando com esta informação, Newman et al. (2006) apresentam em seu estudo que o fato de não percorrer um trajeto de 400 metros pode ser um preditor de mortalidade, doenças crônicas, limitações e incapacidade motora. No presente estudo o TC6M médio observado no sexo feminino foi de 364 metros e o teste de FPP médio foi avaliado em 26,13 kg, e os pacientes do sexo masculino obtiveram seu TC6M médio observado em 436,5 metros e FPP média de 39,6 kg, indicando que além das variáveis apresentadas na Tabela 1 e a correlação positiva do TC6M e FPP apresentada na Tabela 2, o sexo pode ser um fator relacionado ao desempenho dos testes de capacidade física.

 

    As comorbidades são consideradas agravantes para o avanço dos estágios da DHGNA (Chalasani et al., 2018; Kwak et al., 2018; Marchesini et al., 2016). A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) associa a HAS com alterações funcionais de órgãos, principalmente quando acompanhada de DLP, DM e obesidade. No Brasil 32,5% dos adultos e 60% dos idosos apresentam HAS (Malachias et al., 2016). Na presente casuística, foram identificados 75,9% com HAS, 66,7% com DM e 64,8% com DLP. Além disso, indivíduos com DM têm maior probabilidade de agravamentos da doença hepática, independente da sua etiologia (Arab et al., 2016), apresentando uma associação bidirecional com a DHGNA, estimado que até dois terços dos diabéticos desenvolvam DHGNA. (Chalasani et al., 2018)

 

    No presente estudo, 96,8% dos pacientes com menos de 60 anos de idade foram diagnosticados com obesidade e, 91,3% dos pacientes com mais de 60 anos de idade com excesso de peso, conforme a classificação de padrões alimentares de Pereira et al. (2020). Geralmente estes valores de IMC estão associados ao acúmulo de massa adiposa visceral na região do abdome. (Chalasani et al., 2018)

 

    A média mais alta do IMC nos pacientes e a menor média de força de preensão palmar observados no presente estudo foram vinculadas aos pacientes com deslocamento inferior a 250 metros no TC6M, considerado por Yadav et al. (2015) como um preditor de mortalidade. Foi verificado que 28 (53,8%) pacientes com esteatose, 24 (46,2%) pacientes com EHNA e 21 (40,4%) pacientes com fibrose hepática obtiveram resultados inferiores aos 400 metros proposto por Newman et al. (2006), sendo considerado como um preditor de mortalidade e limitações motoras.

 

    Indivíduos com idade superior a 50 anos e a presença de DM ou SM são considerados como fatores de risco quando associados a DHGNA (Marchesini et al., 2016). Na presente casuística, os pacientes acima desta faixa etária obtiveram uma média de 377,93 metros no teste de caminhada, valor abaixo dos 400 metros indicado por Newman et al. (2006). Nestes mesmos pacientes foi verificado que 60,4% apresentam atividade de EHNA leve, 25% atividade de EHNA moderada e 12,5% apresentam fibrose. O TC6M apresentou correlação negativa com a idade, ou seja, quando maior a idade, menor a distância percorrida no TC6M, e, positiva com a prática de exercícios físicos regulares e a FPP, indicando que indivíduos ativos fisicamente e com maior quantidade de transportadores de oxigênio tendem a percorrer uma distância maior no teste.

 

    Os dados histopatológicos foram correlacionados com parâmetros clínicos, sendo que a DM e DLP apresentaram uma correlação positiva com o grau de EHNA e com o grau de fibrose. Deste modo, sugerimos a investigação e análise das morbidades que o paciente possa apresentar, na busca de indicadores prognósticos em portadores de DHGNA. A prática de exercícios físicos regulares apresentou uma relação positiva com os resultados de FPP e o TC6M, indicando que a funcionalidade e a força podem estar vinculadas ao estilo de vida do indivíduo. Da mesma forma, as aminotransferases mostraram correlação positiva com a esteatose, corroborando as informações apresentadas na literatura (Arora et al., 2012; Enomoto et al., 2015; Martin-Rodriguez et al., 2017). O estudo apresentou como pontos positivos a infraestrutura da UFCSPA e da ISCMPA para a o recrutamento, triagem, exames e testes físicos dos pacientes com DHGNA elegíveis para o estudo, mas limitações como a idade, entre 30 e 80 anos, podem influenciar no comportamento de algumas variáveis analisadas, o uso de informações autorreferidas para o preenchimento dos questionários, e, a o método de inclusão dos pacientes, selecionando apenas indivíduos com DHGNA confirmada por biópsia hepática.

 

Conclusão 

 

    Em conclusão, as variáveis que mais influenciaram a capacidade física dos pacientes com DHGNA foram a idade, o peso e a prática regular de exercícios. Os resultados observados e previstos do TC6M identificaram que os pacientes com DHGNA não alcançaram a distância prevista em uma população saudável, indicando haver redução na funcionalidade deste público. A força muscular apresentou-se preservada em ambos os sexos, e as morbidades predominantes nesta população foram a HAS, DM e DLP. Não foram encontrados resultados significantes entre a capacidade física dos pacientes mensurada através do TC6M e o estágio da DHGNA. Compreendeu-se que todos os estágios da doença apresentaram redução dos níveis da capacidade física se comparados à população saudável. Futuros estudos são necessários para verificar a influência da capacidade física avaliada através do TC6M em pacientes portadores de DHGNA e a influência do treinamento aeróbico e de força sobre a capacidade física como uma alternativa de tratamento para esta população.

 

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Lecturas: Educación Física y Deportes, Vol. 26, Núm. 281, Oct. (2021)