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*Programa de Pós-Graduação em Doenças Tropicais

Universidade Federal do Pará (UFPA) Belém/PA

**Programa de Pós-Graduação em Saúde na Amazônia

Universidade Federal do Pará (UFPA) Belém/PA

***Instituto de Ciências da Saúde

Universidade Federal do Pará, Belém, PA

****Núcleo de Medicina Tropical

Universidade Federal do Pará (UFPA) Belém, PA

(Brasil)

Recepção: 08/01/2018 - Aceitação: 27/06/2018

1ª Revisão: 26/06/2018 - 2ª Revisão: 26/06/2018

Resumo

    O vírus T-linfotrópico humano 1 (HTLV-1) está associado à Paraparesia Espástica Tropical/Mielopatia Associada ao HTLV-1 (HAM/TSP), uma doença caracterizada por evolução lenta e progressiva. Múltiplos aspectos sobre evolução, perfil da incapacidade e opções terapêuticas ainda permanecem obscuros pela inexistência de uma ferramenta adequada de mensuração de saúde específica. O objetivo do estudo foi descrever os resultados da aplicação da escala EIPEC-2 em portadores de HTLV-1 atendidos no ambulatório do NMT da UFPA. Foi realizado um estudo transversal de 39 pacientes identificados com anticorpos anti-HTLV e DNA proviral do HTLV-1, de março a junho de 2017. Estes foram divididos em 3 grupos: Definidos para HAM/TSP (Grupo 1=13); Prováveis/possíveis para HAM/TSP (Grupo 2=10); Sem HAM/TSP (Grupo 3=16). Houve predomínio de 74,4% de mulheres com média de 52 anos (DP ± 13,2), porém, sem significância estatística (p=0,366), comparado aos homens (56,3 ± 8,3 anos). Os Grupos 1, 2 e 3 apresentaram respectivamente as seguintes pontuações na escala: 16,3 ± 5,3; 6,6 ± 4,1; 4,6 ± 3,7. Quanto à marcha, o Grupo 1 apresentou 30,77% necessidade de apoio para caminhar e 69,23% uso de cadeira de rodas. Os Grupos 2 e 3 apresentaram poucos indivíduos que precisam de apoio para deambulação (10% e 6,25%, respectivamente). A EIPEC-2 demonstrou coerência na pontuação dos escores de acordo com o grau de envolvimento neurológico de cada grupo. Sugere-se o uso da escala pela necessidade de uma mensuração precoce da HAM/TSP.

    Unitermos: HTLV-1. Mielopatia associada ao HTLV-1. Incapacidade funcional.

 

Abstract

    Human T-lymphotropic virus 1 (HTLV-1) is associated with Tropical Spastic Paraparesis / HTLV-1 Associated Myelopathy (HAM / TSP), a disease characterized by slow and progressive evolution. Multiple aspects regarding evolution, disability profile and therapeutic options still remain obscure due to the lack of an adequate tool for specific health measurement. The objective of the study was to describe the results of the application of the EIPEC-2 scale in HTLV-1 patients seen at the UFPA NMT outpatient clinic. A cross-sectional study of 39 patients identified with anti-HTLV and HTLV-1 proviral DNA from March to June 2017 was performed. These were divided into 3 groups: Defined for HAM / TSP (Group 1 = 13); Probable / possible for HAM / TSP (Group 2 = 10); No HAM / TSP (Group 3 = 16). There was a predominance of 74.4% of women with a mean of 52 years (SD ± 13.2), but not statistically significant (p = 0.366), compared to men (56.3 ± 8.3 years). Groups 1, 2 and 3 presented, respectively, the following scores on the scale: 16.3 ± 5.3; 6.6 ± 4.1; 4.6 ± 3.7. As to gait, Group 1 presented a 30.77% need for walking support and 69.23% use of a wheelchair. Groups 2 and 3 presented few individuals who needed support for ambulation (10% and 6.25%, respectively). EIPEC-2 demonstrated consistency in score scores according to the degree of neurological involvement in each group. The use of scale is suggested by the need for an early HAM / TSP measurement.

    Keywords: HTLV-1. HTLV-1 associated myelopathy. Functional disability.

 

Resumen

    El virus T-linfotrópico humano 1 (HTLV-1) está asociado a la Paraparesia Espástica Tropical / Mielopatía asociada al HTLV-1 (HAM / TSP), una enfermedad caracterizada por una evolución lenta y progresiva. Múltiples aspectos sobre evolución, perfil de la incapacidad y opciones terapéuticas aún permanecen obscuros por la inexistencia de una herramienta adecuada de medición de salud específica. El objetivo del estudio fue describir los resultados de la aplicación de la escala EIPEC-2 en portadores de HTLV-1 atendidos en el ambulatorio del NMT de la UFPA. Se realizó un estudio transversal de 39 pacientes identificados con anticuerpos anti-HTLV y ADN proviral del HTLV-1, de marzo a junio de 2017. Estos fueron divididos en 3 grupos: Definidos para HAM / TSP (Grupo 1 = 13); Probables / posibles para HAM / TSP (Grupo 2 = 10); Sin HAM / TSP (Grupo 3 = 16). Se observó un predominio del 74,4% de mujeres con una media de 52 años (DP ± 13,2), pero sin significancia estadística (p = 0,366), comparado a los hombres (56,3 ± 8,3 años). Los grupos 1, 2 y 3 presentaron respectivamente las siguientes puntuaciones en la escala: 16,3 ± 5,3; 6,6 ± 4,1; 4,6 ± 3,7. En cuanto a la marcha, el Grupo 1 presentó 30,77% necesidad de apoyo para caminar y 69,23% uso de silla de ruedas. Los grupos 2 y 3 presentaron pocos individuos que necesitan apoyo para deambulación (10% y 6,25%, respectivamente). La EIPEC-2 demostró coherencia en la puntuación de los escores de acuerdo con el grado de implicación neurológica de cada grupo. Se sugiere el uso de la escala por la necesidad de una medición temprana de la HAM / TSP.

    Palabras clave: HTLV-1. Mielopatía asociada al HTLV-1. Discapacidad funcional.

 

Lecturas: Educación Física y Deportes, Vol. 23, Núm. 242, Jul. (2018)

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Introdução

 

    O vírus T-linfotrópico humano 1 (HTLV-1) é um Deltaretrovirus que está associado à Paraparesia Espástica Tropical/Mielopatia Associada ao HTLV-1 (HAM/TSP), uma doença caracterizada por evolução lenta e progressiva, que pode levar a uma síndrome medular com manifestações no controle motor (Tsukasaki et al., 2013).

 

    A alta prevalência da infecção por HTLV na Região Amazônica tem colocado em destaque o estado do Pará, que ocupa o terceiro lugar no ranking em número de casos entre 7,8 doadores de sangue do Brasil (Carneiro-Proietti et al., 2002; Catalan-Soares et al., 2005). Estudos soroepidemiológicos e moleculares direcionados para comunidades com populações específicas em nível regional registraram prevalência de 1,8% para HTLV-1, entre 168 imigrantes japoneses residentes no município de Tomé-Açú (PA) (Vallinoto et al., 2004), variação de zero a 2,06% em comunidades remanescentes de quilombolas, na Ilha do Marajó-PA (Vallinoto et al., 2006) e, em um estudo de base populacional rural realizado em comunidades ribeirinhas de fácil acesso à Belém, foi encontrada uma prevalência encontrada para o HTLV-1 de 1,14% (Ferreira et al., 2010).

 

    Embora boa parte dos indivíduos portadores do vírus permaneça assintomática ao longo da vida, múltiplos aspectos sobre evolução, perfil da incapacidade e opções terapêuticas continuam sendo obscuros pela inexistência de uma ferramenta adequada de mensuração de saúde específica para avaliação do quadro neurológico associado ao HTLV-1. Diante disso, a Escala de Incapacidade Neurológica do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas-2 (EIPEC-2) foi um instrumento desenvolvido exclusivamente para avaliação de pacientes com HAM/TSP, porém ainda não validado (Lima et al., 2005; Martin et al., 2012).

 

    Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi descrever os resultados da aplicação da escala EIPEC-2 e as características epidemiológicas em portadores de HTLV-1 atendidos no ambulatório do Núcleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Pará.

 

Material e métodos

 

    Estudo de corte transversal com 39 pacientes encaminhados por unidades de saúde de referência, advindos por demanda espontânea, ou convidados via telefônica a partir do banco de dados do Ambulatório do Núcleo de Medicina Tropical (NMT) da Universidade Federal do Pará (UFPA), entre o período de março a junho de 2017. Os pacientes com sorologia indeterminada foram excluídos da nossa amostragem. Em todos os casos, o diagnóstico laboratorial foi estabelecido pela detecção de anticorpos pelo método de ensaio imunoenzimático para a detecção de anticorpos anti-HTLV (ELISA - Ortho Diagnostic System Inc., NJ, EUA e Chiron Emeryville, CA, EUA), de acordo com instruções do fabricante.

 

    As amostras com resultados reagentes e com valores próximos aos do cutoff, foram testadas em duplicata e, as amostras consideradas positivas pelo ELISA, foram analisadas pela técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR), seguida da utilização da enzima Taq I na digestão enzimática, uma endonuclease de restrição, que diferencia os HTLV dos tipo 1 e 2. A técnica emprega a detecção do DNA proviral pela amplificação da região pX do vírus. Além disso os pacientes foram avaliados usando um inquérito clínico-epidemiológico padronizado para determinar as manifestações iniciais da infecção pelo HTLV-1 e submetidos a uma completa avaliação clínica e neurológica para diagnóstico de HAM/TSP.

 

    A Escala de Incapacidade Neurológica do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas-2 (EIPEC-2) foi o instrumento utilizado para avaliação de pacientes. Ela abrange faixas de pontuação total variando de 0 a 29, com 17 pontos possíveis para o escore motor, 3 para espasticidade, 4 para avaliação sensorial e 5 para pontuação dos esfíncteres, sendo um maior quantitativo de pontos indicativo de incapacidade neurológica mais severa. Além disso, utiliza dados mais objetivos, menos sujeitos a interpretações do paciente e mais à própria observação do profissional que a aplica. Os pacientes foram divididos em três grupos por ordem decrescente de envolvimento neurológico, segundo proposta atualizada dos critérios de diagnóstico clínico para HAM/TSP (Castro-Costa et al., 2006) conforme disposto a seguir:

• O 1° grupo denominado “Definitivo” tendo como seguintes critérios: 1.Paraparesia espástica progressiva não remissiva com marcha suficientemente prejudicada percebida pelo paciente. Sinais e sintomas sensoriais podem ou não estar presentes. Quando presentes permanecem sutis e sem um nível sensório definido. Sinais e sintomas esfincteriano urinário e anal podem ou não estar presente; 2. Presença de anticorpos contra o HTLV-1 em soro e líquido cefalorraquidiano (LCR) confirmado por Western Blot e/ou um PCR positivo para HTLV-1 em sangue e/ou LCR.; 3.Exclusão de outras doenças que lembrem HAM/TS;

• O 2° grupo chamado “Provável” com: 1. Apresentação monosintomática: espasticidade ou hiperreflexia em membros inferiores ou sinal de Babinski isoladamente com ou sem sinais e sintomas sensórios sutis, ou bexiga neurogênica somente confirmada por teste urodinâmico; 2. Presença de anticorpos contra o HTLV-1 em soro e/ou LCR confirmado por Western Blot e/ou um PCR positivo para HTLV-1 em sangue e/ou LCR; 3.Exclusão de outras doenças que lembrem HAM/TSP;

• O 3° grupo dito “Possível” com: 1. Apresentação clínica completa ou incompleta; 2. Presença de anticorpos do HTLV-1 em soro e/ou LCR confirmado por Western Blot e/ ou um PCR positivo para HTLV-1 em sangue e/ou LCR; 3.Doenças que lembram HAM/TSP sem serem excluídas.

    Todos participantes preencheram consentimento informado e o estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do Núcleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Pará sob o parecer n° 1.898.095/2017.

 

    Os resultados foram processados através de recursos da estatística descritiva mediante utilização do programa Excel (Microsoft for Windows – 2010). Médias e desvios padrões foram calculados para as variáveis demográficas de todos pacientes, sendo utilizado o teste de ANOVA para comparação entre médias e, caso havendo significância estatística, foi utilizado o pós-teste de Tukey a fim de discriminar em qual(is) grupo(s) estariam às diferenças. O teste do Qui-quadrado foi utilizado para comparação entre percentuais. Foi considerado como significante o valor de p ≤ 0,05 (α= 5%).

 

Resultados

 

    Houve predomínio no estudo de 74,4% do sexo feminino com média de 52 anos de idade (DP ± 13,2), porém, sem diferença estatística (p=0,366), quando comparado ao grupo masculino (56,3 ± 8,3 anos de idade). Quanto à procedência 61,54% eram da cidade de Belém-PA. Em relação ao estado civil 51,28% eram casados, e quanto à renda familiar, 84,63% possuíam entre 1 e 4 salários, sendo que 2,6% tinham renda inferior a 1 salário mínimo. Os aspectos demográficos e clínicos dos participantes do estudo agrupados de acordo com o grande envolvimento neurológico são mostrados na Tabela 1. A média de idade foi maior no grupo 3, porém sem diferença estatisticamente significante quando comparado com outros grupos. Houve também maior prevalência de mulheres no grupo 3 em relação aos demais grupos, mas sem diferença significante. A maioria dos pacientes foi procedente de Belém (61,64%), concordando com o grupo com mielopatia que teve maior percentual de pessoas procedentes da capital (38,46%). Os Grupos 1, 2 e 3 apresentaram respectivamente as seguintes pontuações na EIPEC-2: 16,3 ± 5,3; 6,6 ± 4,1; 4,6 ± 3,7.

 

    Na Figura 1, observa-se a comparação das médias de pontuação da EIPEC-2 nos grupos estudados. Pode-se notar diferença estatística entre Grupo 1 vs Grupo 2 e entre Grupo 1 vs Grupo 3 (p<0,01). Quanto à subseção da marcha no escore motor da EIPEC-2, o Grupo 1 apresentou 30,77% em necessidade de apoio para caminhar e 69,23% em uso de cadeira de rodas como dispositivo para locomoção. Tanto o Grupo 2 quanto o Grupo 3 apresentaram uma faixa reduzida de indivíduos que precisam de apoio para deambulação (10% e 6,25% respectivamente), sendo os demais independentes para marcha.

 

Tabela 1. Aspectos demográficos e clínicos de indivíduos portadores de HTLV-1 divididos 

por grupos de acordo com o grau de envolvimento neurológico (n=39), Belém-PA, 2017

	Grupo 1 Definidos para HAM/TSP (n=13)	Grupo 2 Prováveis ou possíveis para HAM/TSP (n=10)	Grupo 3 Sem HAM/TSP (n=16)	p
Idade	52,8 ± 7,9	51,4 ± 14,5	54,4 ± 14,0	0,83a
Gênero
Masculino	04 (30,7%)	03 (30%)	03 (18,7%)	0,71b
Feminino	09 (69,3%)	07 (70%)	13 (81,3%)
Estado Civil
Casados	06 (46,2%)	04 (40%)	10 (62,5%)	0,48b
Não casados	07 (53,8%)	06 (60%)	06 (37,5%)
Procedência
Belém	08 (61,5%)	09 (90%)	10 (43,7%)	0,06b
Outras cidades	05 (38,5%)	01 (10%)	06 (56,3%)
Renda Familiar
< 1 salário	0	01 (10%)	0	0,54b
1 e 4 salários	11 (84,6%)	08 (80%)	14 (87,5%)
> 4 salários	02 (15,4%)	01 (10%)	02 (12,5%)
EIPEC-2 0 - 29	16,3 ± 5,3	6,6 ± 4,1	4,6 ± 3,7	<0,0001a*

Fonte: Dados da pesquisa, 2017. Dados são apresentados como média e desvio padrão para variáveis contínuas e n(%) para variáveis categóricas. 

*Diferença estatística entre Grupo 1 vs Grupo 2 e entre Grupo 1 vs Grupo 3. Pós-teste de Tukey*. a Teste ANOVA. b Qui-quadrado.

 

Figura 1. Comparação das médias de pontuação da EIPEC-2 entre os grupos estudados. Grupo 1: Definidos para HAM/TSP (n=13); 

Grupo 2: Prováveis/possíveis para HAM/TSP (n=10); Grupo 3: Sem HAM/TSP (n=16), Belém-PA, 2017

 

Discussão

 

    A detecção precoce de incapacidades funcionais neurológicas, bem como a classificação do grau de comprometimento, é essencial para o acompanhamento e a intervenção clínica adequada. A utilização de escalas de incapacidade neurológica facilita a determinação do estágio clínico, bem como uniformiza a avaliação de resposta à terapêutica (Tanajura, 2009).

 

    Estudos tem demostrado que a EIPEC-2 apresenta melhor desempenho geral do que todas as outras escalas consideradas, habitualmente utilizadas para avaliação de incapacidade neurológica na MAH/PET, disponíveis na literatura (Schmidt, 2014; Oliveira, 2001). Além disso, esta ferramenta tem apontado melhora na qualidade assistencial no atendimento de indivíduos com HAM/TSP que permite investigar, com observação mais precisa o grau de incapacidade e a resposta às intervenções terapêuticas. Logo, torna-se importante na realização de ensaios clínicos, a uniformização das informações assim como um instrumento de mensuração objetivo e preciso. Além disso, muito poderá ser elucidado sobre a história natural da HAM/TSP, o perfil de incapacidade da população acometida e o impacto desta doença nas populações estudadas (Schmidt, 2014).

 

    No presente estudo houve predomínio de 74,4% do sexo feminino com média de 52 anos de idade (DP ± 13,2). O dado encontrado foi ao encontro com os achados de um estudo realizado no Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas (IPEC), FIOCRUZ, Rio de Janeiro, no qual avaliou a influência do gênero na progressão clínica da HAM/TSP (Lima et al., 2005).

 

    Em outra pesquisa realizada no Reino Unido em 2012, no qual testou se a inibição da ativação das células T com a ciclosporina A seria segura e benéfica em pacientes com HAM / TSP inicial e/ou clinicamente progredindo, os valores apresentados pela EIPEC-2 também foram similares ao grupo 1 do presente estudo (14,5) (Martin et al., 2012).

 

Conclusões

 

A avaliação da incapacidade funcional neurológica pela EIPEC-2 demonstrou coerência na pontuação dos escores de acordo com o grau de envolvimento neurológico de cada grupo avaliado e a amostra apresentou prevalência do grupo feminino. Portanto, sugere-se o uso desta escala específica pela necessidade de uma mensuração precoce da HAM/TSP para uma melhor intervenção terapêutica.

 

Referências

 

    Carneiro-Proietti, A. B. F., Ribas, J. G. R., Catalan-Soares, B. C. (2002). Infection and disease caused by the human T cell lymphotropic viruses type I. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 35(5): p. 499-508.

 

    Castro-Costa, C. M., A. Q. Araújo, M. M. Barreto, O. M. (2006). Proposal for diagnostic criteria of tropical spastic paraparesis/HTLV-Iassociated. AIDS Research and Human Retroviruses, 22: p. 931-935.

 

    Catalan-Soares, B., Carneiro-Proietti, A.B.F., Proietti, F.A. (2005). Heterogeneous geographic distribution of human T-cell lymphotropic viruses I. Cadernos de Saúde Pública, 21(3): p. 926-993.

 

    Ferreira, L.S.C., Costa, J.H.G., Costa, C.A., Melo, M.F.C, Andrade. (2010). Soroprevalência do vírus linfotrópico de células T humanas em comunidades ribeirinhas da região nordeste do Estado do Pará, Brasil. Revista Pan-Amazônica de Saúde, 1: p. 103-108.

 

    Lima, M.A.S.D., Bica, R.B.S., Araujo, A.Q.C. (2005). Gender influence on the progression of HTLV-1 associated myelopathy/tropical spastic paraparesis. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 76(2): p. 294-6.

 

    Martin F., Castro H., Gabriel C., Adonis A., Fedina A., Harisson L. (2012). Ciclosporin A proof of concept study in patients with active, progressive HTLV-1 associated myelopathy/tropical spastic paraparesis. PLOS Neglected Tropical Diseases, 6(6): p. 1675.

 

    Oliveira, A.L., Bastos, F.I., Afonso, C.R. (2001). Measurement of neurologic disability in HTLV-I associated myelopathy: validation of a new clinical scale. AIDS Research and Human Retroviruses, 17(65).

 

    Schmidt, F.R. (2014). Avaliação do desempenho da escala de incapacidade neurológica do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas (EIPEC-2) para pacientes com mielopatia associada ao HTLV-1. In F.R. Schmidt, Dissertação na área de Epidemiologia em Saúde Pública. Fiocruz.

 

    Tanajura, D., Porto, G.V., Magnavita, C., Siqueira, I., Bittencourt, V. G., Castro, N. et al. (2009). Manifestações neurológicas em pacientes infectados pelo vírus HTLV-I de acordo com o grau de envolvimento neurológico. Gazeta Médica da Bahia, 79(1): p. 30-35.

 

    Tsukasaki, K., Tobinai, K. (2013). Biology and treatment of HTLV-1 associated T-cell lymphomas. Best Practice & Research Clinical Haematology, 26: p. 3-14.

 

    Vallinoto, A.C.R., Pontes, G.S., Muto, N.A., Lopes, I.G., Machado, L.F., Azevedo, V.N. (2006). Identification of human T-cell lymphotropic virus infection in a semiisolated Afro-Brazilian quilombo located in the Marajó Island (Pará, Brazil). Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 101(1): p. 103-105.

 

    Vallinoto, A.C.R., Muto, N.A., Pontes, G.S., Machado, L.F., Azevedo, V.N., Santos, S.E. (2004). Serological and molecular evidence of HTLV-I infection among Japanese immigrants living in the Amazon region of Brazil. Japanese journal of infectious diseases, 57(4): p. 156-159.

Lecturas: Educación Física y Deportes, Vol. 23, Núm. 242, Jul. (2018)