denilsonsgomesjr@gmail.com

brunasamselskiuepa@gmail.com

danifreoli@gmail.com

brenda3996@hotmail.com

espositodr@hotmail.com

lfgouvea@ufj.edu.br

*Graduando em Medicina, Universidade do Estado do Pará, Santarém, Pará

Membro do Grupo de Estudos em Respostas Morfofuncionais e Metabólicas na Amazônia

**Graduanda em Medicina, Universidade do Estado do Pará, Santarém, Pará

Membro do Grupo de Estudos em Respostas Morfofuncionais e Metabólicas na Amazônia

***Graduanda em Fisioterapia, Universidade Federal de Jataí, Jataí, Goiás

Programa de Iniciação à Pesquisa Científica, Tecnológica e em Inovação (UFJ)

Membro do Grupo de Estudo e Pesquisa Morfofuncional na Saúde e Doença

+Graduada em Enfermagem, Universidade do Estado do Pará, Santarém, Pará

Especialização, modalidade Residência Multiprofissional, na Atenção

Integral em Ortopedia e Traumatologia

Mestranda em Enfermagem na Atenção Primária em Saúde no SUS

++Graduado em Medicina pela Escola de Medicina

da Santa Casa de Misericórdia de Vitória

Especialização, modalidade Residência Médica, em Clínica Médica e Nefrologia

Professor do Curso de Medicina e do Programa de Residência Médica

da Universidade do Estado do Pará, Santarém, Pará

+++Graduado em Educação Física pela Universidade Federal de Uberlândia

Mestre em Genérica e Bioquímica pela Universidade Federal de Uberlândia

Doutor em Doenças Tropicais pela Universidade Federal do Pará

Professor da Universidade Federal de Jataí, Jataí, Goiás

(Brasil)

Recepção: 28/06/2020 - Aceitação: 17/04/2022

1ª Revisão: 06/03/2022 - 2ª Revisão: 12/04/2022

Documento acessível. Lei N° 26.653. WCAG 2.0

Citação sugerida: Gomes Junior, D.S., Samselski, B.J.L., Oliveira, D.F. de, Coutinho, B. dos S., Esposito, E.P., e Gouvêa-e-Silva, L.F. (2022). Análise clínica e laboratorial de pacientes dialíticos em um hospital de referência na Amazônia. Lecturas: Educación Física y Deportes, 27(289), 112-126. https://doi.org/10.46642/efd.v27i289.2380

 

Resumo

    Introdução: Alterações hormonais e minerais caracterizam um grande desafio no tratamento do paciente renal crônico em hemodiálise. Objetivo: Analisar as características sociais, clínicas e a evolução do paratormônio, cálcio total, fósforo e vitamina D em pacientes dialíticos nos anos de 2017 e 2018. Métodos: A amostra foi de 105 prontuários de pacientes em hemodiálise em um hospital de referência em Santarém-PA. Foram coletadas informações sociodemográficas e clínicas no ano de 2017, bem como laboratoriais referentes aos anos de 2017 e 2018. Os dados foram tabulados e analisados segundo recursos da estatística descritiva e inferencial, adotando-se p<0,05. Resultados: Encontrou-se maior frequência para o sexo masculino, idade acima dos 47 anos, casados, pardos e com o índice de massa corporal normal. As etiologias de base mais frequentes foram a hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e a glomerulonefrite crônica. Em 2017, o cálcio total apresentou maior proporção de valores adequados, bem como a vitamina D em 2017 e 2018. Já o fósforo e paratormônio tiveram predomínio de valores alterados em 2017 e 2018. Conclusão: Além da grande frequência de alterações para o fósforo e paratormônio em todo o período analisado, verificou-se associação positiva da alteração do fosfato para a alteração do cálcio total e da idade <55 anos para a alteração do paratormônio.

    Unitermos: Insuficiência renal crônica. Diálise renal. Indicadores básicos de saúde.

 

Abstract

    Introduction: Hormonal and mineral changes are a major challenge in the treatment of chronic kidney patients undergoing hemodialysis. Objective: To analyze the social, clinical characteristics and the evolution of parathyroid hormone, total calcium, phosphorus and vitamin D in dialysis patients in the years 2017 and 2018. Methods: The sample consisted of 105 medical records of patients on hemodialysis in a reference hospital in Santarem-PA. Sociodemographic and clinical information were collected in the year 2017, as well as laboratory data for the years 2017 and 2018. The data were tabulated and analyzed according to descriptive and inferential statistics, adopting p <0.05. Results: A higher frequency was found for males, aged over 47 years, married, mixed race and with normal body mass index. The most frequent underlying etiologies were systemic arterial hypertension, diabetes mellitus and chronic glomerulonephritis. In 2017, total calcium had a higher proportion of adequate values, as well as vitamin D in 2017 and 2018. Already phosphorus and parathyroid hormone had a predominance of altered values in 2017 and 2018. Conclusion: In addition to the high frequency of changes for phosphorus and parathyroid hormone throughout the analyzed period, there was a positive association between the change in phosphate and the change in total calcium and age <55 years for the change in parathyroid hormone.

    Keywords: Chronic kidney failure. Kidney dialysis. Health status indicators.

 

Resumen

    Introducción: Los cambios hormonales y minerales caracterizan un gran desafío en el tratamiento de pacientes renales crónicos en hemodiálisis. Objetivo: Analizar las características clínicas y sociales y la evolución de la hormona paratiroidea, calcio total, fósforo y vitamina D en pacientes en diálisis en los años 2017 y 2018. Métodos: La muestra estuvo constituida por 105 historias clínicas de pacientes en hemodiálisis en un hospital de referencia. en Santarém, Pará. Se recolectó información sociodemográfica y clínica en 2017, así como información de laboratorio para los años 2017 y 2018. Los datos fueron tabulados y analizados según estadística descriptiva e inferencial, adoptando p<0,05. Resultados: Se encontró mayor frecuencia en el sexo masculino, mayores de 47 años, casados, morenos y con índice de masa corporal normal. Las etiologías subyacentes más frecuentes fueron hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus y glomerulonefritis crónica. En 2017 el calcio total tuvo mayor proporción de valores adecuados, así como la vitamina D en 2017 y 2018. El fósforo y la hormona paratiroidea tuvieron predominio de valores alterados en 2017 y 2018. Conclusión: Además de la alta frecuencia de alteraciones para el fósforo y la hormona paratiroidea durante todo el período analizado, hubo una asociación positiva entre la alteración del fósforo para la alteración del calcio total y la edad <55 años para la alteración de la hormona paratiroidea.

    Palabra clave: Insuficiencia renal crónica. Diálisis de riñón. Indicadores básicos de salud.

 

Lecturas: Educación Física y Deportes, Vol. 27, Núm. 289, Jun. (2022)

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Introdução 

 

    A doença renal crônica (DRC) apresenta-se como uma alteração morfofuncional renal, que persiste por um período maior que três meses e causa dano efetivo à saúde do indivíduo. Nesta perspectiva, a classificação do estágio de acometimento da DRC, baseada na taxa de filtração glomerular (TFG) e na albuminúria, permite à equipe de saúde avaliar o estágio de progressão da doença, a gravidade e, assim, entender o prognóstico do paciente. Ademais, a avaliação desses parâmetros permite a adoção do plano terapêutico, seja ele por métodos conservadores, principalmente, dietéticos ou por métodos dialíticos, como a diálise peritoneal e a hemodiálise. (Levin et al., 2013; Kirsztajn et al., 2014)

 

    Estima-se que a prevalência global dessa doença crônica seja em torno de 11% a 13% (Hill et al., 2016). No Brasil, de acordo com Censo Brasileiro de Diálise, sabe-se que existem mais de 130 mil renais crônicos em uso de terapias dialíticas, sendo que, entre 2009 e 2018, aumentou 58% a quantidade de usuários destas terapias. A nível nacional, as principais etiologias de base são a hipertensão arterial sistêmica (HAS), a diabetes mellitus (DM) e as glomerulonefrites (GNF), denotando a importância do diagnóstico precoce destas doenças para a descoberta da DRC em estágios mais precoces. (Neves, Sesso, Thomé, Lugon, e Nasicmento, 2020)

 

    Nesse sentido, a DRC é uma afecção que causa elevado impacto econômico, quando se analisa sob perspectiva da gestão de saúde pública (Hill et al., 2016), além de afetar sobremaneira a funcionalidade do paciente e a sua qualidade de vida, que tendem a ser prejudicadas com o decorrer da doença. Esses prejuízos na qualidade de vida manifestam-se não somente no caráter de sintomas físicos, mas também no que concerne a sintomas psicológicos ligados aos distúrbios de autoimagem, à perda de independência, o que pode culminar em quadros de depressão e ansiedade. (Jesus et al., 2019)

 

Fonte: Agencia Pará

 

    É importante salientar que, com a diminuição da TFG e o aumento do dano renal, podem ocorrer inadequações na ativação da vitamina D e na eliminação de fósforo, além de alterações no metabolismo do cálcio e do paratormônio (PTH). Essas alterações podem influenciar no surgimento do Distúrbio Mineral e Ósseo na DRC (DMO-DRC), que se manifesta, clinicamente, por dores articulares, ósseas e musculares, astenia, prurido e dificuldade em realizar a marcha. Essa sintomatologia interfere de maneira significativa na forma de convivência do paciente com a doença, o que torna necessário o diagnóstico precoce desse tipo de comorbidade para que seja instituído o plano terapêutico necessário. (Brasil, 2016; Ketteler et al., 2018)

 

    Portanto, entende-se a DRC e suas comorbidades como importante fator de impacto na vida do paciente acometido. Por isso, é substancial entender o perfil desses pacientes por meio dos dados epidemiológicos, clínicos e dos principais minerais e hormônios envolvidos no DMO-DRC. Dessa forma, o objetivo do manuscrito é analisar as características sociais, clínicas e a evolução do paratormônio, cálcio total, fósforo e vitamina D em pacientes dialíticos nos anos de 2017 e 2018.

 

Métodos 

 

    O estudo possui caráter de pesquisa descritiva, quantitativa e, quanto ao tempo, configura-se de natureza longitudinal retrospectiva (Zambello et al., 2018). A coleta de dados foi realizada no Setor de Hemodiálise do Hospital Regional do Baixo Amazonas do Pará – Dr. Waldemar Penna (HRBA), localizado no município de Santarém, Pará.

 

    A amostra foi composta por 105 prontuários de pacientes em hemodiálise nos anos de 2017 e 2018. Para tanto, adotou-se como critérios de inclusão: prontuários de pacientes que realizaram tratamento de hemodiálise no HRBA, no período de janeiro de 2017 a dezembro de 2018; pacientes que cederam o consentimento para acesso ao prontuário, por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE; para os anos de 2017 e 2018, os prontuários deveriam apresentar pelo menos um exame de cálcio por trimestre, de fósforo por trimestre, de paratormônio por semestre e de vitamina D por ano. Ressalta-se que essa inclusão foi realizada para cada variável independentemente. Já os critérios de exclusão foram: prontuários não encontrados nas dependências do HRBA, durante o período da pesquisa, ou aqueles cujas informações estavam comprometidas; além dos prontuários de pacientes menores de 18 anos.

 

    Destaca-se que o estudo faz parte de um projeto temático aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Campus XII – Santarém da Universidade do Estado do Pará (CAAE: 79547517.3.0000.5168).

 

    A coleta dos dados foi realizada por meio de uma ficha de coleta que apresentava informações sobre as características sociais(sexo, idade, estado civil e cor de pele), clínicas(doença de base e índice de massa corporal) e sobre os exames laboratoriais de interesse do estudo(cálcio, fósforo, paratormônio e vitamina D). Para classificação das variáveis laboratoriais e do índice de massa corporal, adotou-se os valores de referência expostos no Quadro 1.

 

Variáveis	Referência
Cálcio total*	8,5 – 10,0 mg/dL
Fósforo*	< 5,5 mg/dL
Paratormônio*	150 – 300 pg/mL
Vitamina D**	Adequado	> 30 ng/mL
	Insuficiente	16 – 30 ng/mL
	Deficiência	< 16 ng/mL
Índice de massa corporal***	Baixo peso	<18,5 kg/m2
	Peso normal	18,5-24,9 kg/m2
	Sobrepeso	25-29,9 kg/m2
	Obesidade	≥30 kg/m2

*Brasil (2016); **Wheeler, e Winkelmayer (2017); 

***World Health Organization [WHO] (2000). 

Fonte: Datos da pesquisa

 

    Os dados foram organizados para a realização da estatística descritiva com recursos da média, desvio padrão, frequência absoluta e relativa. Posteriormente, aplicou-se o teste de normalidade de D’Agostino Pearson, o qual serviu para verificar a utilização do Teste T pareado para dados paramétricos e o Teste Wilcoxon para dados não paramétricos. A associação foi realizada pelo Teste Qui-quadrado e, quando significativo, aplicou-se o Odds Ratio para verificar a possibilidade de ocorrência do evento. O programa utilizado foi o BioEstat 5.3, adotando-se p<0,05.

 

Resultados 

 

    A Tabela 1 apresenta as informações quanto ao sexo, faixa etária, estado civil, etnia, doença de base e índice de massa corporal da amostra no ano de 2017. Destaca-se os valores elevados para as informações não encontradas (NE) referentes à idade (18,10%), estado civil (81,90%), cor de pele (24,76%), doença de base (33,33%) e IMC (26,67%).

 

Variável	N (105)	%
Sexo
Masculino	54	51,43
Feminino	51	48,57
Faixa Etária
17 I-I 26	7	6,67
27 I-I 36	9	8,57
37 I-I 46	9	8,57
47 I-I 56	18	17,14
57 I-I 66	14	13,33
67 I-I 76	5	4,76
77 I-I 86	24	22,86
NE	19	18,10
Estado Civil
Casado(a)	13	12,38
Solteiro(a)	5	4,76
Separado(a)	0	0,00
Divorciado(a)	1	0,95
Viúvo(a)	0	0,00
NE	86	81,90
Cor de pele
Parda	68	64,76
Negra	5	4,76
Branca	6	5,72
Indígena	0	0,00
Amarela	0	0,00
NE	26	24,76
Doença de Base
HAS	14	13,33
DM	12	11,43
DM + HAS	11	10,48
GNC	11	10,48
LES	5	4,76
DRPA	7	6,67
Outras	2	1,90
Indeterminado	8	7,62
NE	35	33,33
Índice de Massa Corporal
Baixo peso	8	7,61
Peso normal	51	48,57
Sobrepeso	15	14,29
Obesidade	3	2,86
NE	28	26,67

Legenda: HAS - Hipertensão arterial sistêmica; DM - Diabetes mellitus; 

GNC - Glomerulonefrite crônica; LES - Lúpus eritematoso sistêmico; 

DRPA - Doença renal policística do adulto; Outras - Neoplasia e uropatia obstrutiva; 

NE – não encontrado. Fonte: Datos da pesquisa

 

    Na Tabela 2, observa-se a média e desvio padrão da idade, das variáveis laboratoriais por semestre e o condensado do ano de 2017 e 2018, bem como a frequência de homens e de pacientes adequados para o cálcio total, fósforo, paratormônio e vitamina D.

 

Variáveis	Anos
	2017	2018
Cálcio Total (n=88)
Idade (md±dp; anos)	53,9 ± 14,3	54,9 ± 14,3
Homens (n/%)	46 / 52,27	46 / 52,27
1º semestre (md±dp; mg/dL)	8,9 ± 0,7	8,5 ± 0,7*
Adequado(n/%)	67 / 74,44	53 / 58,89
2º semestre (md±dp; mg/dL)	8,7 ± 0,6	5,9 ± 1,4*
Adequado (n/%)	63/ 70,00	0/ 0,00
Anual (md±dp; mg/dL)	8,8 ± 0,6	7,2 ± 0,9*
Adequado (n/%)	64 / 71,11	2 / 2,22
Fósforo (n=86)
Idade (md±dp; anos)	53,9 ± 14,4	54,9 ± 14,4
Homens (n/%)	44 / 51,16	44 / 51,16
1º semestre (md±dp; mg/dL)	5,7 ± 1,3	5,6 ± 1,6
Adequado (n/%)	35 / 39,77	33 / 37,5
2º semestre (md±dp; mg/dL)	5,9 ± 1,2	5,8 ± 1,8
Adequado (n/%)	31 / 35,23	40 / 45,45
Anual (md±dp; mg/dL)	5,8 ± 1,1	5,8 ± 1,3
Adequado (n/%)	32 / 36,36	31 / 35,23
Paratormônio (n=94)
Idade (md±dp; anos)	52,7 ± 16,1	53,7 ± 16,1
Homens(n/%)	46 / 48,94	46 / 48,94
1º semestre (md±dp; pg/mL)	472 ± 508	473 ± 525
Adequado (n/%)	29 / 30,21	25/ 26,04
2º semestre (md±dp; pg/mL)	493 ± 421	546 ± 508*
Adequado (n/%)	23 / 23,96	28 / 29,17
Anual (md±dp; pg/mL)	482 ± 433	509 ± 489*
Adequado (n/%)	24 / 25,00	28 / 29,17
Vitamina D (n=40)
Idade (md±dp; anos)	54,4 ± 17,8	55,4 ± 17,8
Homens (n/%)	22 / 55	22 / 55
Anual (md±dp; ng/mL)	48 ± 24	37 ± 15*
Adequado (n/%)	31 / 73,81	26 / 61,90

Legenda: md – média; dp – desvio padrão; 

*Diferença estatística do ano de 2017. 

Fonte: Datos da pesquisa

 

    Foram realizadas as associações do paratormônio, cálcio total, fósforo e vitamina D entre eles e com o sexo, idade e doença de base nos anos de 2017 e 2018, respectivamente. Destaca-se que no ano de 2017 não ocorreu significância entre as variáveis analisadas. Já em 2018 (Tabela 3), o paratormônio associou-se com a idade (p=0,0334), visto que pacientes com idade <55 anos possuíam 4,18 vezes mais chance de apresentarem valores de paratormônio inadequados. Outra associação observada foi em relação ao cálcio total com o fósforo (p=0,0058), dado que pacientes com valores inadequados de fósforo possuíam 14,67 vezes mais chance de ter valores alterados de cálcio total.

 

	PTH					Cálcio Total					Fósforo					Vitamina D
Variável	A		I		p OR	A		I		p OR	A		I		p OR	A		I		p OR
	n	%	n	%		n	%	n	%		n	%	n	%		n	%	n	%
Sexo
Masculino	15	54	31	47	0,7189	2	100	42	49	0,4943	19	61	26	43	0,3055	16	62	6	43	0,4239
Feminino	13	46	35	53	-	0	0	44	51	-	12	39	29	57	-	10	38	8	57	-
Idade (anos)
< 55	4	21	29	53	0,0334	2	100	27	42	0,3580	12	46	17	43	0,9693	6	35	3	23	0,7478
³ 55	15	79	26	47	4,18	0	0	38	58	-	14	54	23	57	-	11	65	10	77	-
Doença de base
DM/HAS	10	43	22	48	0,6693	0	0	33	53	1,000	12	54	20	51	0,9825	9	42	5	63	0,2945
Outras	13	57	20	52	-	0	0	29	47	-	10	46	19	49	-	12	58	3	37	-
Vitamina D
Adequado	9	64	17	71	0,9545	1	100	20	67	0,6996	3	38	18	69	0,9061	-	-	-	-	-
Inadequado	5	36	7	29	-	0	0	10	33	-	2	62	8	31	-	-	-	-	-	-
Fósforo
Adequado	8	31	14	27	0,9291	8	89	30	35	0,0058	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Inadequado	18	69	38	73	-	1	11	55	65	14,67	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Cálcio Total
Adequado	0	0	2	4	0,4579	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Inadequado	24	100	55	96	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-

Legenda: A – adequado; I – inadequado; PTH – paratormônio; DM/HAS – diabetes mellitus e/ou hipertensão arterial sistêmica; outras – todas as doenças de base observadas, com exceção da presença da DM/HAS; p – Teste Qui-quadrado; OR- Odds Ratio. Fonte: Datos da pesquisa

 

Discussão 

 

    Esta pesquisa caracterizou os pacientes em hemodiálise quanto aos fatores envolvidos no DMO-DRC. A amostra foi de 105 pacientes, com discreto predomínio do sexo masculino (51,43%), o que está em concordância com outros estudos. (Neves et al., 2020; Thomé, Sesso, Lopes, Lugon, e Martins, 2019)

 

    Nesse sentido, a maior predominância pode ser atribuída à dificuldade de captação precoce de pacientes homens ao sistema de saúde, seja por medo do diagnóstico de doenças ou por fatores sociais importantes, como a presença masculina por maior tempo e com pouca flexibilidade de horários na prática laboral. No que concerne à fração feminina, entende-se que mulheres possuem expectativa de vida maior e estão sujeitas ao declínio da função renal, contribuindo para aumento do registro de DRC na população feminina. Em contrapartida, as mulheres tendem a procurar o serviço de saúde com mais frequência, oportunizando o diagnóstico precoce e, com isso, postergando o surgimento da DRC dialítica. (Levorato, Mello, Silva, e Nunes, 2014; Moreira, Fontes, e Barboza, 2014)

 

    Quanto à faixa etária, a maior parte dos pacientes em hemodiálise neste estudo possuía idade superior a 47 anos (58,09%), o que evidencia a maior prevalência de indivíduos com idade elevada e de idosos em diálise, perfil que se assemelha a outros estudos (Thomé et al., 2019; Winter, 2016). Nesse contexto, destaca-se que quanto maior a idade, maior a probabilidade de haver complicações associadas a DRC, como o aumento do risco de quedas e do risco de calcificações extraesqueléticas. Portanto, há um aumento da morbimortalidade da doença com o avançar da idade. (Kooman, van der Sande, e Leunissen, 2017)

 

    Enfatiza-se que, quando o desfecho é óbito na DRC, prevalece a parcela de homens idosos no Brasil e a maior taxa de mortalidade é encontrada na região norte do país, mesmo local de realização do presente estudo. Desse modo, ao se conhecer o perfil mais afetado, é necessário fomentar o diagnóstico precoce da DRC, associado às medidas de prevenção de agravos, a fim de reduzir os danos do envelhecimento populacional à vida cidadã e aos cofres públicos. (Souza Júnior et al., 2019)

 

    Em relação ao estado civil, apesar da elevada quantidade de dados não encontrados (81,90%), pode-se ressaltar que a maior interação social propiciada permite menor desgaste da qualidade de vida no ínterim da DRC. Outrossim, o convívio social mais proeminente possibilita a realização de mais ações em conjunto da equipe multidisciplinar de saúde com a família, possibilitando redução de danos psíquicos e facilitando a realização correta da terapêutica. Então, entende-se que o relacionamento conjugal, quando saudável, pode ser benéfico ao desenvolvimento da terapia dialítica. (Jesus et al., 2019; Zanesco, Brito Pitilin, Rossetto, e Resende, 2019)

 

    Em relação à cor de pele, observa-se predominância da cor parda em cerca de 65% dos pacientes. Quando se avaliam a cor de pele na região Norte, os pardos representam mais de 70% do território (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [IBGE], 2020). Portanto, não é possível estabelecer, com os dados coletados no presente estudo, relação direta entre o desenvolvimento de DRC e a cor da pele, visto que a população parda é a mais presente na região.

 

    A elevada prevalência de HAS e DM como etiologias de base da DRC é um fator frequente em outros estudos no Brasil (Castro Júnior et al., 2017; Neves et al., 2020). Neste contexto, é essencial salientar acerca da importância do acompanhamento desses pacientes na atenção primária em saúde, com intuito de identificar fatores comportamentais, como sedentarismo, alimentação não balanceada e o não uso dos medicamentos prescritos, que predisponham o paciente ao desenvolvimento destes agravos e, consequentemente, à insuficiência renal (World Health Organization [WHO], 2016). Outrossim, cabe ressaltar que a falta de controle sobre essas etiologias possibilita refratariedade ao tratamento, causando agravamento das lesões em órgãos alvos, aumentando as chances de ocorrência de infarto agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico, o que potencializa a morbimortalidade pela DRC. (Nunes, Sotero, Magalhães, Quadros, e Oliva, 2019)

 

    Dentre os participantes da pesquisa com dados encontrados, a maioria estava com peso ideal (48,57%) de acordo com o IMC ao momento da admissão na hemodiálise. No entanto, verificou-se um número substancial de indivíduos com sobrepeso/obesidade (17,15%). Neste parâmetro, vale mencionar que, de acordo com Ma, Zhang, Su, Gong, e Kong (2018) o aumento na variação do IMC é capaz de predizer comorbidades associadas, que podem cursar com declínio da função renal mais pronunciado. Portanto, a identificação do paciente com IMC elevado pode auxiliar na adoção de medidas preventivas em relação à ocorrência de agravos cardiovasculares, principalmente.

 

    Ressalta-se também as significativas manifestações sistêmicas da DMO-DRC, como os prejuízos na calcificação óssea e extra óssea, os quais constituem um grande desafio no enfrentamento da morbimortalidade na DRC (Damasiewicz, e Nickolas, 2018). Sendo assim, é importante analisar as disfunções clínicas e alterações bioquímicas, a exemplo das alterações nos valores de vitamina D, paratormônio, cálcio e fósforo, que interferem gravemente na condição de saúde do paciente. (Beto, Bhatt, Gerbeling, Patel, e Drayer, 2019)

 

    Nesse sentido, maioria das médias semestrais de cálcio se encontraram dentro do valor referencial e a maior proporção indicou resultados positivos; contudo, apresentou redução da frequência de pacientes com a classificação de adequado no ano de 2018, especialmente no segundo semestre. Essa situação foi semelhantemente a encontrada em um estudo em Minas Gerais (Alvarenga et al., 2017), assim como em outro estudo realizado no interior do Rio Grande do Sul, que indicou valores aceitáveis de cálcio na maior proporção dos pacientes em hemodiálise. (Stumm et al., 2017)

 

    Diante disso, é válido frisar que parte da regulação do cálcio ocorre por meio de alças de retroalimentação que envolvem a ação do paratormônio e da vitamina D. Nessa perspectiva, destaca-se ainda que há um funcionamento inadequado dos rins que dispõe a um controle ineficiente da conversão da vitamina D em sua forma ativa e, em consequência desse cenário, corrobora com a diminuição nos níveis de cálcio (Melamed et al., 2018). Sendo assim, reconhece-se que a atividade da vitamina D está negativamente afetada no contexto da DRC, alterando os níveis de cálcio que podem, por sua vez, influenciar na secreção desregulada do paratormônio e ocasionar distúrbios na remodelação óssea. (Felsenfeld, Levine, e Rodriguez, 2015)

 

    Além disso, evidenciou-se médias elevadas e expressivo percentual de inadequações nos níveis séricos de fosfato em cada semestre (acima de 5,5 mg/dL), caracterizando hiperfosfatemia. No ano de 2018, houve um aumento na frequência de adequados, entretanto ainda menor que 40%. Verificou-se também associação acerca de pacientes com valores inadequados de fosfato possuírem 14,67 vezes mais chance de apresentar alterações de cálcio total. Esse cenário de médias superiores ao padrão de normalidade foi identificado em um estudo realizado em oito clínicas de diálise da Grande São Paulo (Castro, 2016) e no estudo COSMOS realizado em 227 clínicas de diálise de 20 países europeus (Fernández-Martín et al., 2019), os quais indicaram um quadro frequente de hiperfosfatemia.

 

    Ademais, é substancial refletir que a TFG reduzida restringe a filtração e a eliminação do fosfato, provocando o acúmulo desse mineral no organismo. Neste âmbito, ressalta-se que a hiperfosfatemia favorece o aumento do Fator de Crescimento Fibroblasto 23 (FGF-23), o qual reduz os níveis de cálcio. Dessa forma, tanto a deficiência renal em converter a vitamina D na forma ativa quanto o acúmulo de FGF-23 interferem na homeostasia do cálcio (Saddadi, Rasoolzadeh, Ganji, e Miri, 2017). Essa circunstância pode explicar os valores inadequados de fosfato associados à significativa alteração de cálcio encontrada no presente estudo.

 

    Desse modo, é indispensável salientar que a hiperfosfatemia, bem como, os níveis elevados de FGF-23 estão associados a danos na estrutura cardiovascular (Cozzolino, Foque, Ciceri, e Galassi, 2017), como foi encontrado em um estudo realizado em três centros de diálise de Johanesburgo, África do Sul (Waziri et al., 2019). Posto isto, o controle dos níveis séricos de fosfato sugere ser uma medida essencial no gerenciamento de risco do paciente em hemodiálise. (Vervloet et al., 2017)

 

    Paralelamente, constatou-se que as médias de valores de paratormônio foram elevadas em todos os semestres e houve predomínio das inadequações em todo o período analisado, o que demonstra a possibilidade de DMO-DRC nos pacientes do estudo. Destaca-se que houve um discreto aumento de valores adequados em 2018, entretanto ainda é menor que 30%. Essas alterações também foram percebidas em um estudo que abrangeu 25 centros de diálise da Argentina (Douthat et al., 2013) e em dois estudos realizados no Brasil, no sudeste do Pará e na capital paraense (Silva et al., 2020; Tomich et al., 2015). No ano de 2018, observou-se ainda que pacientes com idade <55 anos possuíam 4,18 vezes mais chance de apresentarem valores de paratormônio inadequados e situação semelhante foi notada em um estudo efetuado em 11 centros de diálise de Minas Gerais. (Abrita et al., 2018)

 

    Vale salientar que, na DRC, há um contínuo estímulo das paratireoides e elevação do paratormônio que, em razão do dano renal, é ineficiente em relação à regulação da concentração de cálcio. Devido a esse estímulo persistente, uma das manifestações clínicas mais presentes, nos renais crônicos, é o hiperparatireoidismo secundário. Esses níveis aumentados de paratormônio estão associados à fraqueza e dores musculares, à fibrose do músculo cardíaco e a sintomas constitucionais inespecíficos, uma vez que esse hormônio desregulado pode ser considerado uma toxina urêmica. (Goltzman, Mannstadt, e Marcocci, 2018)

 

    No que tange aos exames laboratoriais de vitamina D, as médias anuais mantiveram-se no padrão de normalidade e a maioria dos pacientes indicaram resultados adequados. Esse cenário difere de grande parte das pesquisas, as quais evidenciam que a maior parte de pacientes apresentam inadequações, como em estudo realizado nos Estados Unidos (Bhan et al., 2015), na Romênia (Schiller et al., 2015) e no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (Silva et al., 2016). Ressalta-se que, no ano de 2018, houve redução da média, bem como, diminuição da quantidade de valores adequados. Esse panorama pode indicar que o serviço de saúde necessite direcionar maior atenção quanto à vitamina D, com intuito de não agravar estes resultados.

 

    É válido destacar que níveis reduzidos de vitamina D são rotineiramente observados em pacientes renais crônicos e o controle dela é fundamental para evitar o desenvolvimento de hiperparatireoidismo secundário e suas complicações, assim como para atenuar os riscos cardiovasculares (Valencia, e Arango, 2016). Somada a isso, ainda há suscetibilidade a fraturas devido à valores inadequados dessa vitamina, principalmente em indivíduos mais velhos (Iwasaki, Kazama, e Fukagawa, 2017). Diante disso, é indispensável a monitorização da vitamina D, reduzindo a exposição dos pacientes a diversos desfechos nocivos.

 

    Frisa-se, como limitação para o estudo, a ausência de alguns exames durante todo o período, o que prejudicou o estabelecimento de um “n” único em todo o trabalho. Além do mais, não foi observado o uso de medicações, reposições hormonais, minerais e vitamínicas nos pacientes. Apesar de essenciais para identificar aspectos do DMO-DRC, o estudo somente do cálcio total, fósforo, paratormônio e vitamina D não é suficiente para descrever, de fato, o acometimento ósseo. Frente a esse cenário, é importante a realização de estudos utilizando resultados da densitometria óssea e da biópsia, bem como pesquisas que incluam as queixas e dificuldades da vida diária de pacientes que sofrem do DMO-DRC, principalmente, em estágios mais avançados do distúrbio, como no hiperparatireoidismo secundário grave.

 

Conclusão 

 

    Esse estudo delimitou, por meio dos prontuários, o perfil de 105 pacientes com doença renal crônica em hemodiálise no Hospital Regional do Baixo Amazonas, em que se observou maior frequência para o sexo masculino, com faixa etária acima dos 47 anos, pardos e com o IMC dentro da normalidade. Já em relação aos aspectos clínicos, destacam-se como principais doenças de base a HAS, DM e GNC.

 

    Os exames laboratoriais revelaram que a maioria apresentava cálcio total adequado, apesar da notória queda no segundo semestre de 2018. Ademais, grande parte dos pacientes evidenciaram inadequações quanto ao fosfato em todo o período e uma importante associação com alterações de cálcio total. O paratormônio também apresentou elevada inadequação no período analisado e com significativa associação para a alteração em pacientes com idade <55 anos. Por outro lado, os exames de vitamina D apontaram resultados positivos com grande quantidade de adequações e valores dentro da normalidade, no entanto, é relevante citar uma pequena queda desta média em 2018.

 

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