Visita domiciliar: dificuldades encontradas  pelos Agentes Comunitários de Saúde La visita domiciliaria: las dificultadas encontradas por los Agentes Comunitarios de Salud Home visiting: difficulties faced by the Community Health Agents
	*Discente do Curso de Enfermagem da Faculdade de Tecnologia e Ciências-FTC – Jequié, Ba **Enfermeira Assistencialista; Mestre em Enfermagem e Saúde Docente da Faculdade de Tecnologia e Ciências-FTC - Jequié, Ba ***Mestre em Enfermagem e Saúde; Coordenador do curso de Bacharel em enfermagem da Faculdade de Tecnologia e Ciências-FTC -Jequié, Ba ****Enfermeira Assistencialista; Especialista em Administração Hospitalar Docente da Faculdade de Tecnologia e Ciências-FTC -Jequié,Ba (Brasil)	Danielle Sales Matos* Andressa Teixeira dos Santos** dessaenf@hotmail.com James Melo Silva*** enf.james@gmail.com Rosiane Barros Oliveira Del'Sarto**** roseanebarrosoliveira@gmail.com Sheylla Nayara Sales Vieira** danysmatos@hotmail.com
	Resumo           Introdução: A visita domiciliar mostra-se como uma importante ferramenta para o desenvolvimento de ações de promoção da saúde, tendo o agente comunitário de saúde como elo entre o usuário e a comunidade. Objetivo: tem por objetivo analisar os desafios da realização da visita domiciliar por agentes comunitários de saúde na Estratégia de Saúde da Família. Metodologia: O estudo do tipo descritivo qualitativo, com base na observação direta e diário de campo. Resultados: Evidenciou-se que mesmo com todos os desafios enfrentados pelos ACS, como: dificuldade de transporte, a falta de materiais básicos usados no dia a dia, a questão das drogas na comunidade, o baixo nível de escolaridade das comunidades, entre outros, a visita domiciliar é de grande importância, uma vez que possibilita maior integração dos profissionais que atuam nas unidades de saúde junto a população assistida. Conclusão: Sugere-se a implementação de políticas públicas solidas voltadas para a educação em saúde na comunidade, bem como o desenvolvimento de ações intersetoriais que possibilitem amenizar os problemas sociais e permitam um melhor êxito das ações em saúde, dentre as quais o trabalho do ACS.           Unitermos: Visita domiciliar. Agente comunitário de saúde. Promoção da saúde.   Abstract           Introduction: The home visiting shows itself as an important tool to develop actions to promote health, having in the community health agent as a link between the user and the community. Goals: it is to analyze the challenges to realize the home visiting by the community health agents in the strategy of family health. Results: It pointed that even with all the challenges faced by the ACS, as: transportation difficulties, the lack of basic materials used daily, the drug's problem within the community, the low level of schooling of people from the community, among other issues, the home visiting is of great importance, once it makes possible a better interaction between the professionals who works at the health units in the community. Conclusion: it is suggested the implementation of solid public politics directed to the education about health in the community, as well as the development of intersectoral actions that make possible to ease the social problems and allow a better outcome of the actions about health, such as the work of the ACS.           Keywords: Home visiting. Community health agent. Promotion of health.   Recepção: 23/08/2015 - Aceitação: 06/12/2015
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 20, Nº 214, Marzo de 2016. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A Saúde da Família caracteriza-se como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial, sendo colocada em prática por meio da implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde. A Estratégia de Saúde da Família (ESF) é uma extensão do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), sendo que ela propõe uma “nova visão” de construção social da saúde e dos processos de intervenção nas ações e políticas de promoção, prevenção, reabilitação e recuperação (HORTA, et al 2009).

    A promoção da saúde tem por base um conjunto de estratégias que visam a melhoria da qualidade de vida. Estas estratégias podem se concretizar através de políticas, técnica, ações e intervenções no meio com objetivo de atuar sobre os condicionantes e determinantes sociais de saúde, auxiliando escolhas saudáveis por parte dos indivíduos e coletividades na comunidade onde estão inseridos. As ações de promoção da saúde acontecem através da articulação dos diferentes setores que prestam assistência aos indivíduos, melhorando as condições de saúde das populações e dos territórios (Brasil, 2012).

    Dentre as ações desenvolvidas pela equipe multiprofissional que atua nas unidades de saúde da família (USF) a visita domiciliar se mostra como uma importante ferramenta para o desenvolvimento de ações de promoção da saúde.

    Este tipo de visita é uma forma de assistência domiciliar, que dá suporte para a execução dos demais conceitos do modelo assistencial vigente. Através da visita, os profissionais conhecem a realidade dos indivíduos assistidos, discernindo seus problemas e suas necessidades de saúde, podendo assim realizar um planejamento baseado no que foi identificado, e alcançar um melhor resultado com as ações desenvolvidas (Matias e Pereira, 2010).

    A visita domiciliar é um instrumento utilizado na ESF/PACS e preconizado pela portaria nº 2.488 que aprova a Política Nacional de Atenção Básica estabelecendo como atribuições especificas do enfermeiro, a realização de consultas de enfermagem na Unidade Básica de Saúde (UBS), quando houver necessidade no domicílio, na comunidade e também realizando assistência de maneira integral aos indivíduos e famílias na Unidade de Saúde da Família (Brasil, 2011).

    Na proposta de Atenção Domiciliar existem alguns critérios como de caracterização, inclusão e desligamento na atenção domiciliar. Fazem parte da caracterização os usuários que possuam problemas de saúde controlados/ compensados com algum grau de dependência para as atividades da vida diária e que não possam se deslocar até a Unidade de Saúde. Para a inclusão do paciente, bem como o seu desligamento da atenção domiciliar é preciso ajustar-se a algumas questões que servem como seleção para estes pacientes (Brasil, 2012).

    A escolha do tema se deu em função da aproximação com a equipe multiprofissional que atua na ESF, durante o estágio supervisionado I, do curso de Enfermagem, Faculdade de Tecnologia e Ciências – Jequié. Durante o estágio foi possível perceber que a realização da visita domiciliar é feita de modo superficial somente como forma de cumprir um protocolo, não realizando assim ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde. Além de não ser feita por toda a equipe multiprofissional como manda a portaria que regulamenta a ESF.

    Acreditamos que a relevância deste tema, apresenta-se na possibilidade de sensibilizar os trabalhadores da área, bem como servir de base para os acadêmicos em sua formação, e sensibilizar os gestores sobre a importância de proporcionar meios para a realização da visita.

    Deste modo o trabalho apresenta como objetivo analisar os desafios da realização da visita domiciliar por agentes comunitários de saúde na Estratégia de Saúde da Família.

Metodologia

    O presente trabalho fundamentou-se na pesquisa descritiva e qualitativa, com base na observação direta e diário de campo, procurando responder as questões que guiam este estudo.

    Foi escolhido a pesquisa qualitativa pois se tenta descrever uma hipótese e ao mesmo tempo mudar ou formar a opinião de determinados grupos, já a pesquisa descritiva possibilita a descrição de atributos de algumas populações.

    O Cenário da pesquisa foram as Unidades de Saúde da Família, sendo os sujeitos do estudo os Agentes Comunitários de Saúde que atuam na equipe da Estratégia de Saúde da Família, em um município no interior da Bahia.

    As informações foram coletadas por meio do diário de campo e observação direta, em quatro das 28 USF (Unidade Saúde da Família) existentes no município estudado.

    Optou-se pela observação direta, pois, de acordo com Gil (2008), a observação constitui elemento fundamental para a pesquisa, por ser utilizada para a obtenção de dados em muitas pesquisas. Entendemos que a observação apresenta como principal vantagem, em relação a outras técnicas, a de que os fatos são percebidos diretamente, sem qualquer intermediação.

    As observações vistas foram registradas através dos diários de campo. Os dados foram coletados através da realização de rodas de conversa, onde trabalhou com perguntas aleatórias e diário de campo, com os ACS de unidades de saúde da família. A conversa era conduzida de modo descontraído, onde foram levantadas questões sobre os problemas enfrentados por eles na realização das atividades, e em dado momento oportuno dava-se ênfase nas dificuldades para realizar a visita domiciliar.

Resultados e discussão

    A estratégia de saúde da família é um dos campos mais importantes para o desenvolvimento das atividades de enfermagem após a implantação do SUS. Nesta, além das atividades curativas é preconizado prioritariamente o desenvolvimento de ações voltadas para a prevenção e proteção da saúde. Nessa perspectiva, a Visita Domiciliar é de grande importância, uma vez que possibilita maior integração dos profissionais que atuam nas unidades de saúde junto a população assistida. Assim, a partir dos dados coletados através da observação direta e diário de campo, analisamos as informações adquiridas, com o intuito de refletir sobre os desafios acerca da realização da visita domiciliar pelos agentes comunitários de saúde.

    Os dados coletados nos permitiram a formação de categorias, conforme apresentadas abaixo, que possibilitam um melhor entendimento sobre as informações coletadas, através das rodas de conversa realizadas com tais profissionais.

Categoria 1. Suporte para a realização da visita domiciliar

    Na realização da visita domiciliar, muitas barreiras são encontradas. Através da realização dos encontros, foi possível perceber que os ACS enfrentam diversas barreiras e que muitas delas estão relacionadas com o gerenciamento do serviço, especialmente a nível de gestão da secretaria municipal de saúde. Em muitos momentos, foi citado a dificuldade de transporte para a realização das visitas em residências localizadas mais distantes, fato que, dificulta a realização das visitas domiciliares pela equipe multiprofissional, uma vez que o transporte é de fundamental importância. Tal afirmação corrobora com os achados de Cotta et al. (2006) apud Lopes e Marcon (2012) que nos diz que a falta de transporte é uma das dificuldades mais citadas tanto em relação ao serviço quanto ao atendimento domiciliar, esta realidade aponta para um descaso da gestão com as atividades e necessidades dos serviços.

    Além da falta de transporte os profissionais, enfrentam ainda problemas como, a falta de materiais básicos usados no dia a dia, tais como, caderno, lápis e caneta, dentre outros. Tal realidade não é um problema incomum, pois de acordo com Silva; Ribeiro (2009) os ACS passam por situações difíceis, incluindo a falta de instrumentos adequados de trabalho e a falta de material suficiente para atenderem à comunidade onde atuam. O que confirma novamente a negligencia da gestão, em relação a importância do trabalho deste profissional e de sua equipe.

Categoria 2. Relacionamento interpessoal

    O relacionamento interpessoal se mostra de grande relevância para o êxito do trabalho em equipe. Sendo importante destacar, que quando nos referimos a relacionamento interpessoal englobamos não apenas a equipe entre si, mas também, equipe/comunidade.

    Pois o vínculo é o resultado de uma relação mais próxima da população com a equipe e tem sido percebido como facilitador da adesão aos serviços de saúde. Após a formação de um vínculo com a família, as pessoas sentem-se melhor cuidadas, a equipe pode intervir com uma visão mais ampliada, estimulando sua autonomia, participação no tratamento e inclusive a corresponsabilização das pessoas pelo seu próprio bem-estar (Oliveira e Spiri, 2006 apud Lopes e Marcon, 2012).

    O processo de orientação oferecido não se fundamenta apenas numa relação de via única, onde apenas o profissional informa e o assistido escuta, mas se manifesta numa troca contínua e de socialização de saberes (o científico e o popular), o que contribui para o estabelecimento de um vínculo de confiança por meio da comunicação. Portanto, o relacionamento interpessoal, se mostra de grande relevância para o desenvolvimento das atividades da equipe, dentre as quais, a visita domiciliar está presente, sendo um fator que foi por diversas vezes citadas durante as conversas como dificuldade para o desenvolvimento das atividades (Brand, Antunes e Fontana, 2010).

    São os ACS quem sinalizam para a equipe os problemas que surgem na comunidade, dessa forma, estes se tornam peças fundamentais na promoção da saúde dos usuários. As informações passadas pelos ACS a equipe vêm a facilitar o atendimento ao usuário.

    É por meio das visitas domiciliares que os ACS levantam informações acerca da comunidade e repassam à equipe de saúde. Isto permite aos profissionais intervirem sobre determinado problema identificado na ida aos domicílios. Por tal razão, as visitas domiciliares e o relacionamento dos ACS com as pessoas adstritas os faz serem considerados mediadores sociais entre o conhecimento popular e o científico (Brito, Ferreira e Santos, 2014).

    A importância do relacionamento interpessoal, para o trabalho entre a equipe é perceptível na fala de Brand, Antunes y Fontana (2010) as situações que impedem a resolução dos problemas da comunidade se originam não apenas do trabalho dos ACS, mas também da equipe em que estão inseridos. Estes problemas, em muitos casos, interferem na construção do vínculo tão necessário entre o agente e o usuário atendido, o que acaba por criar mais uma barreira entre a unidade de saúde e a comunidade.

Categoria 3. Percepção da comunidade sobre o trabalho dos agentes comunitários de saúde

    O fato dos ACS fazerem parte da mesma comunidade, os ajudam a conhecer as dificuldades e facilidades da mesma, porém faz com que os usuários tenham uma visão errada acerca das funções dos ACS e assim passam a acreditar que os ACS devam realizar atividades que não fazem parte das suas obrigações, entre elas temos: Pegar medicamentos na unidade de saúde e levar até a sua residência, marcar consulta, “encaixá-lo” para uma consulta não agendada, facilitar tudo para os usuários dentro da unidade de saúde.

    Durante as observações constatamos que no município no qual foi feito a observação, é preconizado que os ACS realizem 8 visitas por dia, no entanto, em algumas o usuário não é encontrado, já que o mesmo trabalha o dia inteiro. Por fazer parte da comunidade, o usuário solicita então que o ACS realize a visita nos finais de semana, ou seja, fora do horário de trabalho, como os mesmos se recusam em alguns casos ocorre uma certa desavença.

    De acordo com Almeida (2013) este é um problema comum uma vez que os ACS relatam que não são respeitados na sua privacidade, sendo solicitados a qualquer hora, seja no horário de almoço, à noite, no final de semana, no supermercado, na igreja, em qualquer lugar onde são avistados. Sobre isso, Bornstein (2007) apud Almeida (2013) refere que o trabalho dos ACS fora do horário convencional, “provoca sentimentos contraditórios de prazer e desgaste pela sobrecarga de trabalho.”

Categoria 4. Barreira social

    As questões sociais se relacionam diretamente com o trabalho dos ACS, para que ocorra a visita domiciliar, estes precisam enfrentar alguns obstáculos, durante a realização das conversas por diversas vezes foi citada, a questão das drogas na comunidade, uma vez que a visita domiciliar muitas vezes se torna perigosa pois, a residência dos usuários do serviço de saúde, também funciona como ponto de droga, o que dificulta o acompanhamento dessas famílias.

    Tal constatação pode ser reforçada pela fala de Kebian e Acioli (2014) onde nos traz que muitas unidades básicas de saúde da família estão localizadas em áreas pobres das cidades, territórios em geral dominados violentamente por grupos armados em constante conflito entre eles e com a polícia, que afetam de modo intenso a rotina dos moradores e dos profissionais de saúde que ali atuam.

    Outra barreira social que se mostra relevante é o baixo nível de escolaridade das comunidades assistidas, fator que dificulta a transmissão de conhecimento.

    O nível de escolaridade influi diretamente no entendimento das orientações relacionado à doença, portanto, quanto mais baixa a escolaridade, mais difícil se torna compreender o diagnóstico, a necessidade da mudança de hábitos e as necessidades de cada patologia. Indivíduos com baixo nível de escolaridade podem ter dificuldades em compreender as orientações fornecidas pelos profissionais de saúde ou pelos ACS e, conseqüentemente, não aderir satisfatoriamente ao tratamento (Araújo, 2006 apud Sarquis, 1998 apud Ribas; Benetti, 2011).

    Deste modo percebemos que as barreiras sociais precisam receber especial atenção da gestão, onde devem ser desenvolvidos trabalhos intersetoriais que possibilitem a melhoria da qualidade de vida e conseqüentemente, de saúde da população, o que reflete positivamente no trabalho da equipe de saúde da família.

Categoria 5. Problemas vivenciados no cotidiano do trabalho

    Dentre os problemas relatados, está o excesso de pessoas acompanhadas, pois a equipe fica responsável por mais família do que o estabelecido que são de 400 a 750 pessoas por ACS, o crescimento da área de atuação, faz com que eles optem por visitar famílias com maiores riscos à saúde e não com tanta freqüência as demais famílias, o que compromete a promoção e prevenção a saúde de uma parcela da comunidade (Kebian e Acioli, 2014). Além do excesso de pessoas para serem acompanhadas, foram citadas ainda os problemas relacionados ao ambiente, onde nos foram relatados problemas desde: Locais íngremes e de difícil acesso, com ruas sem pavimentação, o que dificulta o acesso dos profissionais a certas localidades, podendo causar riscos de acidentes (Kebian e Acioli, 2014).

    Sobre isso, Nascimento (2009) nos traz em alusão aos riscos de acidentes que podem ser referidas a diversas situações, como por exemplo: longas caminhadas em estradas com grande tráfego e com calçadas estreitas e sem proteção; áreas com ausência de pavimentação, no meio do mato, úmidos e escorregadios, que exponham a cortes e/ou quedas. Presença de fios nas passagens, com riscos de choque elétrico; presença de cães ferozes nas ruas e comunidades, animais peçonhentos (abelhas, marimbondos, borrachudos entre outros) podendo atacar esses profissionais.

    Destacamos ainda o incomodo horário das visitas, pois estas são realizadas em horários de pico, o que leva os ACS a exposição intensa à radiação solar, deixando esses expostos ao risco de desenvolverem doenças da pele das mais diversas.

    Ainda sobre o mesmo autor, as longas caminhadas e o tempo de exposição ao sol excessivo fazem com que os agentes acabem por consumir água oferecida pelo morador, o que o expõe a um risco biológico já que a água da comunidade pode estar contaminada.

    Por fim, a sobrecarga de trabalho também se mostra como prejudicial ao desenvolvimento das visitas domiciliares, uma vez que, pode ainda estar relacionada com as doenças osteoarticulares, principalmente sendo levado em consideração o cenário em que ele se realiza: há presença de terrenos acidentados, longas caminhadas sem pausa para descanso, estas estão classificadas dentro das doenças ortopédicas (DORT), que também são conhecidas como lesões por esforço repetitivo (LER), sendo consideradas de grande e crescente importância médica-social em todo o mundo (Nascimento, 2009).

Conclusão

    O estudo nos permitiu entender que são grandes os desafios enfrentados pelos ACS na Estratégia de Saúde da Família no desenvolvimento do seu trabalho especialmente relacionados a visita domiciliar. Estes problemas vão desde o gestor que negligencia aspectos importantes como matérias básicos para o desenvolvimento da visita até aspectos relacionado a comunidade que não entendem o papel do ACS e muitas vezes a condição sócio econômica na qual está inserido dificulta o trabalho deste profissional.

    Não podemos negar que os ACS são de grande importância para a equipe multiprofissional, por atuarem como o elo entre a equipe e a comunidade. De acordo com os resultados expostos no estudo, foram evidenciadas algumas das dificuldades, pelas quais os ACS passam, na realização da visita domiciliar, o que se faz indispensável abordar e trazer alternativas para os pontos críticos.

    As manifestações dos ACS durante a observação, nos levou a concluir que a falta de estrutura disponível para a realização da visita domiciliar, o que vem acontecendo devido a uma má gestão dos recursos públicos direcionados as USF, é um entrave na realização da visita domiciliar. Bem como, o baixo nível de escolaridade dos usuários, o que vem a dificultar a adesão dos mesmos ao tratamento de alguma enfermidade e o entendimento de orientações e informações dadas pelos ACS, porém esta dificuldade pode ser resolvida através da realização da educação continuada.

    Deste modo, acreditamos que para que sejam resolvidos os problemas identificados se faz necessário a implementação de políticas públicas solidas voltadas para a educação em saúde na comunidade, bem como o desenvolvimento de ações intersetoriais que possibilitem amenizar os problemas sociais e permitam um melhor êxito das ações em saúde, dentre as quais o trabalho do ACS. Além disso, uma sensibilização dos gestores sobre as reais necessidades que estão envolvidas com o trabalho deste profissional para que possam subsidiar as ações.

Bibliografia

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• Silva, P.R. e Ribeiro, G.T.F. (2009). ACS: Elo de ligação entre comunidade carente e a ESF. Trindade-Go.

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