Programa de exercícios respiratórios com sessões de curta  duração e os efeitos na mecânica ventilatória de crianças com asma Programa de ejercicios de respiración con sesiones cortas y los efectos sobre la ventilación mecánica en niños con asma Program breathing exercises with short sessions and the effects on ventilatory mechanics of children with asthma
	Docentes PPG Promoção de Saúde Pedagogia e Educação Física – UNIFRAN (Brasil)	Juliana Ribeiro Gouveia Reis Lilian Cristina Gomes Nascimento Junia Marise Ramos Paulo Roberto Veiga Quemelo Dalton Muller Pessoa Filho Cassiano Merussi Neiva Maria Georgina Marques Tonello gina@ginatonello.com.br
	Resumo           A asma na infância provoca limitação da capacidade física, por isso a elaboração de um programa de reabilitação pulmonar é essencial. Este estudo objetivou aplicar um programa de exercícios respiratórios com sessões de curta duração e verificar os efeitos na mecânica ventilatória de crianças asmáticas. O programa consistiu em: alongamentos, exercícios respiratórios convencionais e lúdicos e intervenções educativas aos pais. Foram mensuradas pressão inspiratória máxima (PImax), expiratória máxima (PEmax), pico de fluxo expiratório (PFE) e capacidade inspiratória (CI) antes e após o término do programa. Após oito semanas de treinamento, houve aumento significativo nas variáveis: PImax; PEmax; PFE; CI e correlação entre CI final e PEmax final. Conclui-se que o programa de exercícios respiratórios com sessões de curta duração, pode beneficiar crianças asmáticas e ser incluído como um coadjuvante ao tratamento clínico da asma.           Unitermos: Asma. Promoção de saúde. Atividade física.   Abstract           The childhood asthma causes limitation in physical, so the development of a pulmonary rehabilitation program is essential. This study aimed to implement a program of breathing exercises with short sessions and check the effects on ventilatory mechanics of children with asthma. The program consisted of: stretching, breathing exercises and conventional recreational and educational interventions for parents. We measured maximal respiratory pressures (MIP), maximal expiratory (MEP), peak expiratory flow (PEF) and inspiratory capacity (IC) before and after the program. After eight weeks of training, a significant increase in the variables: MIP, MEP; PEF; correlation between CI final and CI MEP final. We conclude that the program of breathing exercises with short sessions, asthmatic children can benefit and be included as an adjunct to clinical treatment of asthma.           Keywords: Asthma. Health promotion. Physical activity.   Recepção: 19/08/2015 - Aceitação: 08/12/2015
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 20, Nº 211, Diciembre de 2015. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A asma é uma doença crônica de grande prevalência na infância, sendo considerado um problema de saúde pública, necessitando de um manejo interdisciplinar adequado, o que às vezes requer alto custo, por isso medidas como o suporte psicológico, reabilitação, educação em asma e planos de alto manejo são necessários e quando associados ao tratamento medicamentoso reduzem os sintomas e número de internações por asma (Brandão, Cruz & Pinheiro, 2009).

    Crianças com doenças crônicas, como asma, podem ter suas necessidades e desejos comprometidos em função de problemas crônicos promovendo um impacto negativo nas condições de seus familiares e ou pessoas próximas (Bartellete et al., 2004).

    Cerca de 350.000 internações hospitalares por asma foram registradas no Brasil, é considerada a quarta causa de internações pelo Sistema Único de Saúde e a terceira causa entre crianças e adultos jovens (Ministério da Saúde, 2005). Segundo o estudo realizado pelo International Study for Asthma and Allergies in Chilhood (ISAAC) a prevalência de asma mundial é de 11,6% entre escolares (seis e sete anos) e entre adolescentes 13,7%, variando entre 1,5 e 32,6%.

    A reabilitação pulmonar na asma pode ser constituída de exercícios físicos orientados e é documentada como parte do tratamento terapêutico não farmacológico, e com resultados positivos na melhora da mobilidade e da expansibilidade torácica. Dessa forma, o programa de reabilitação pulmonar deve estar associado ao tratamento clinico-farmacológico, acompanhamento psicológico, condicionamento físico e educação continuada ao paciente e aos seus familiares (Vieira & Mendes, 2008).

    Indivíduos asmáticos encaram a atividade física como um desafio principalmente pela dispnéia presente durante o esforço físico, isso os torna cada vez mais inativos, gerando quadros progressivos de dispnéia na presença de esforços cada vez menores, limitando suas atividades de vida diária (AVDs) (Tarantino, 2002).

    Vários programas de fisioterapia respiratória tem utilizado o condicionamento cardiorrespiratório e um programa de educação (Silva et al., 2005; Costa et al., 2008; Lima, 2006) no tratamento de asma, incluindo treinamento específico da musculatura respiratória, higiene brônquica, técnicas de relaxamento e alongamento.

    É esperado que combinação de programa de exercícios respiratórios e orientações destinadas aos pais e responsáveis apresentem efeitos positivos no tratamento de crianças asmáticas. Dessa forma, a elaboração de um programa de exercícios respiratórios com sessões de curta duração associado a informações educacionais deve ser considerada como integrante do tratamento clínico farmacológico, visando à promoção de saúde em crianças com asma.

    Portanto, este estudo tem como objetivo geral elaborar e aplicar um programa de reabilitação pulmonar de curta duração e verificar os efeitos na mecânica ventilatória e possíveis alterações na percepção de qualidade de vida relacionada à saúde de crianças com asma.

Material e método

Procedimentos éticos e participantes

    Trata-se de um estudo prospectivo, com um grupo de crianças com diagnóstico clínico de asma, realizado em uma Clínica de Fisioterapia na cidade de Patos de Minas – MG. O projeto de pesquisa foi aprovado nos termos da Resolução 196/96 do CNS (Conselho Nacional de Saúde) pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Franca (Processo 5488/10) e autorizado pela Secretaria Municipal de Saúde à avaliação de prontuários de pediatria da “Clínica de Especialidades Edmundo Moreira Magalhães”.

    Inicialmente foram analisados 135 prontuários da Clínica de Especialidades de uma clínica de uma cidade do interior do estado de Minas gerais, do SUS, através da análise do arquivo de registro da pediatria, do período de janeiro de 2009 a janeiro de 2010. Os critérios de inclusão para o estudo foram o diagnóstico clínico de asma, idade entre 7 e 11 anos e fisicamente independentes, foram excluídas aquelas crianças com asma descompensada ou com outras doenças crônicas descompensadas associadas, ocorrência de infecções respiratórias no último mês.

    Foram incluídas no estudo 12 crianças, todos os pais e ou responsáveis foram informados sobre o estudo e assinaram o Termo de Consentimento. Após a seleção das crianças, elas foram encaminhadas ao mini-ginásio da Clínica de Fisioterapia de uma universidade particular submetidas a uma avaliação inicial e em seguida foi realizado o agendamento das sessões do protocolo estabelecido nesse estudo.

Procedimentos

    Inicialmente foi realizada uma reunião com cada criança e seu responsável para explicar todos os procedimentos a serem executados. Foi realizada uma palestra informativa intitulada: “Asma – Cuidados Básicos” com caráter educacional no início do estudo, e entregue aos pais e ou responsáveis um material impresso contendo um resumo das principais recomendações (Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA], 2008).

    Os responsáveis foram instruídos a acompanharem seus filhos durante a execução da terapia, a fim de auxiliarem seus filhos na execução dos exercícios em seu domicílio.

Pressões respiratórias máximas

    A avaliação da força da musculatura respiratória foi avaliada através da medida das pressões respiratórias máximas, isto é, pressão inspiratória máxima (PImax) e pressão expiratória máxima (PEmax) geradas na boca, durante um esforço máximo, contra uma via aérea ocluída, utilizando o manovacuômetro, da marca (Marshall Town), graduado numa escala de ± 120 cmH20 num intervalo de 4 cmH20.

    A PEmax foi medida partindo da capacidade pulmonar total (CPT) após uma inspiração máxima. No entanto, a PImax foi medida partindo do volume residual (VR) após uma expiração máxima. Foram realizadas três medidas e registrado o maior valor, desde que a diferença entre elas não ultrapassassem 5%, havendo uma diferença maior que a considerada, medidas adicionais eram realizadas (Black & Hyatt, 1969). As medidas de pressões respiratórias máximas foram comparados com valores preditos de normalidade calculada pelas equações propostas por Wilson, Cooke e Spiro (1984).

Pico de fluxo expiratório

    A medida de pico de fluxo expiratório (PFE) foi avaliada como medida de função pulmonar foram realizadas no mínimo três medidas e selecionado o maior valor, desde que a diferença entre elas fiquem inferior a 40 l/min e foram comparadas com valores preditos de normalidade calculada pelas equações propostas por Polgar e Promadhat (1989).

Capacidade inspiratória

    A capacidade inspiratória (CI) foi mensurada através da técnica do espirômetro de incentivo (EI), utilizando o espirômetro de incentivo à volume. As crianças foram orientadas a colocarem o bucal entre os lábios, em cima da língua e realizarem uma expiração normal seguida de uma inspiração máxima lenta e profunda. O procedimento foi realizado três vezes obtendo como registro o maior valor atingindo e o intervalo entre as medidas foi determinado segundo a tolerância das crianças (American Association for Respiratory Care, 1991).

Treinamento

    O programa de exercícios respiratórios teve a duração de oito semanas, realizado três vezes por semana (duas vezes realizada na clínica sob a supervisão da fisioterapeuta e uma vez realizada em casa, orientada pelos pais ou responsáveis). Todas as sessões tiveram a duração de aproximadamente “20” minutos e foram realizadas na presença dos pais ou responsáveis. Estes permaneceram na condição de observadores para direcionarem as crianças na execução do programa em seu domicílio.

    A sessão de treinamento respiratório foi dividida em etapas, primeiramente era realizado uma coleta de dados vitais (FC, SatO2 e ausculta pulmonar) dos participantes. Após, iniciava o protocolo de treinamento proposto, onde começava a sessão com alongamentos por 5 minutos, posteriormente iniciava-se exercícios respiratórios convencionais (duas séries de 10 repetições de exercícios diafragmáticos e de padrões respiratórios), em seguida os exercícios respiratórios lúdicos (utilizava-se papéis picados, corneta, bolinhas de sabão, balões, língua de sogra para o treinamento), as etapas de treinamento tiveram a duração de 10 minutos. Finalizava a sessão com cinco minutos de relaxamento, o qual inclui alongamentos da musculatura torácica e cervical. Os dados vitais foram novamente registrados com o objetivo de verificar a estabilidade hemodinâmica e respiratória.

Análise estatística

    Os valores das variáveis respiratórias foram descritos em torno da média aritmética, desvio padrão e coeficiente de variação. A normalidade das variáveis foi testada pelo teste D’Agostino e Pearson. O resultado projetou dados amostrais normalizados, sendo por isso empregado o teste o teste t de Student pareado para analisar as diferenças entre as variáveis PEmax, PImax, PFE e CI nos momentos antes e após o programa respiratório. A comparação entre os valores inicial, final e predito de PImax, PEmax e PEF foi realizada pela ANOVA (empregando Scheffé como análise post-hoc).

    A correlação entre a CI e as variáveis PImax e PEmax foi testada pelo coeficiente de dispersão da reta (r2, de Pearson), a partir da regressão linear (método Stepwise) entre as variáveis CI vs. PImax e CI vs. PEmax, sendo fixado nível de significância em r ≤ 0,05.

Resultados

    A amostragem foi composta por 12 crianças sendo dois (16,7%) do sexo feminino e 10 (83,3%) do sexo masculino. As crianças do estudo apresentaram variação máxima de idade de 11 e mínima de 7 anos.

    Nos testes realizados para avaliar a força máxima da musculatura respiratória observou-se uma melhora significativa (p = 0,001) da pressão inspiratória máxima (PImax), passando de -59,75 ± 23,18 cmH2O, no inicio para –95,83 ± 25,17 cmH2O, após 8 semanas de treinamento respiratório. Bem como, foi observado um aumento significativo na média de PEmax, passando de 57,50 ± 13,72 cmH2O no início para 69,16 ± 17, 24 cmH2O (p = 0,028) no mesmo período de treinamento respiratório.

    Quando comparadas ao valor médio da PImax predito pela equação de Wilson et al. (1984), a média da avaliação inicial de PImax não apresentou diferença significativa (p=0,645), porém a média da avaliação final de PImax mostrou-se significantemente menor (p = 0,007). Por sua vez, a comparação entre os valores médios de PEmax inicial, final e predito revelou que PEmax inicial apresentou diferença significativa (p = 0,003), mas a média da PEmax final não (p = 0,246), ratificando o aumento dos valores de PEmax após o programa de exercícios.

    Nos testes realizados para medir a PFE observou-se diferença significativa entre a média de PFE inicial (204,7 ± 60,76 l/min) e do PFE após 8 semanas de treinamento respiratório (215,00 ± 45, 80 l/min) (p = 0,05).

    A comparação entre o valor médio de PEF predito pela equação de Polgar et al. (1989) (217,30 +50,38 l/min) e a média do PEF inicial revelou haver diferença significativo (p = 0,007), assim como ao comparar a média da PFE final e predita (p = 0,025), sendo ambas inferiores ao valor predito de PEF.

    Nos testes realizados para medir a CI máxima observou-se um aumento significativo na média de CI, passando de 1525 ± 479,30 ml no início para 2035 ± 632,10 ml ao final do período de treinamento respiratório (p = 0,0005).

    A correlação entre o valor de CI e as médias dos valores de PImax e PEmax antes do programa de treinamento não se mostraram significativas (CI vs. PImax: r2= -0,014; p = 0,716 e CI vs. PEmax: r2 = 0,19; p = 0,158). Após o programa de treinamento respiratório, também não foram encontradas correlações significativas para CI vs. PImax (r2 = 0,42; p = 0,022), mas sim entre CI vs. PEmax (r2 = 0,26; p = 0,090), apontando uma associação diretamente proporcional entre as duas variáveis.

Discussão

    A partir dos resultados encontrados em nosso estudo, a avaliação da força da musculatura respiratória realizada através da manovacuometria evidenciou que as crianças apresentavam valores da PImax próximos aos valores preditos para a normalidade segundo Wilson et al. (1984). Tais resultados foram semelhantes aos encontrados no estudo de Tegon (2005), que também através da manovacuometria identificou a força musculatura respiratória reduzida em indivíduos asmáticos, principalmente a PEmax quando comparada aos indivíduos saudáveis.

    Em outro estudo desenvolvido por Gonçalves et al. (2006) que propôs avaliar a força da musculatura respiratória em mulheres idosas. As avaliações iniciais registram valores reduzidos de PImax e de PEmax quando comparados aos valores de referência proposto por Neder, Andreoni e Lerario (1999) e por Black e Hyatt (1969).

    Após o treinamento realizado em nosso estudo, os participantes obtiveram um aumento estatisticamente significante no valor da PEmax, aproximando dos valores preditos para a normalidade. O mesmo aumento significativo foi registrado no valor da PImax, inclusive sendo capaz de ultrapassar os valores preditos de normalidade. Tais resultados evidenciam que exercícios respiratórios associado à terapia lúdica foram eficazes no treinamento da musculatura respiratória.

    Considerando o fato de nossos resultados relacionados à PImáx terem sido significativos, podemos dizer que os recursos utilizados foram capazes de promover uma reeducação respiratória e um reajuste biomecânico, pois proporcionou uma maior mobilidade tóraco-abdominal e conseqüente reorganização mecânica de todos os músculos envolvidos no ciclo respiratório.

    Esses resultados estão de acordo com outros estudos realizados em outras populações Gomieiro (2008) avaliou a força da musculatura respiratória após um programa de exercícios respiratórios destinados a idosos asmáticos. Ao avaliar força da musculatura respiratória após programa de exercícios, Gomieiro (2008), encontrou aumentos significativos tanto na PImax (27,6%) como na PEmax (20,54%), tais resultados indicam que exercícios respiratórios contribuiu para o aumento da força da musculatura respiratória.

    Cunha, Marinho e Santos (2005) avaliaram os efeitos de um programa de reabilitação pulmonar em pacientes com obstrução grave a moderada, após 16 sessões. Este programa incluiu alongamento da musculatura respiratória e exercícios respiratórios, com expirações lentas, semelhantes aos exercícios respiratórios realizados em nosso estudo. Esse grupo de pacientes também apresentou um aumento na tanto Pimax como na PEmax.

    Outro estudo realizado por Lima et al. (2006), verificou o aumento das pressões respiratória máximas, tanto na PImax como na PEmax após 14 semanas de treinamento muscular inspiratório, realizado com dispositivo mecânico, threshold, ajustado com a carga de 40% da PImax, associado a exercícios respiratórios em crianças asmáticas. Resultados semelhantes foram encontrados por Sampaio, Jamami e Pires (2002), Sarmiento et al (2002) que também aplicaram programas de treinamento da musculatura respiratória em patologias obstrutivas.

    Lima (2006) avaliou os efeitos do treinamento muscular inspiratório e exercícios respiratórios na força da musculatura respiratória em crianças asmáticas e verificou-se melhora significativa nas variáveis PImax e PEmax, indicando uma melhora na eficiência mecânica dos músculos respiratórios. Tais resultados corroboram os encontrados em nosso estudo. Roceto et al. (2007) também verificou o aumento pressões respiratórias máximas em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e asmáticos após programa da reabilitação pulmonar um vez por semana, associada a exercícios domiciliares, semelhantes ao utilizado no nosso estudo.

    Alcançamos resultados semelhantes a outros estudos que utilizam treinadores da musculatura respiratória, com o threshold, que são considerados equipamentos de uso individual e alto custo. Na realização da terapia lúdica, foram utilizados recursos de baixo custo (língua de sogra, balões) e os demais equipamentos foram confeccionados a partir de materiais recicláveis. Acreditamos que a utilização de tais recursos, bem como a divulgação de seu emprego como recurso alternativo na fisioterapia pode favorecer o acesso a uma terapia respiratória beneficiando um maior número de pessoas.

    Os resultados do nosso estudo demonstraram um aumento significativo na CI após oito semanas de treinamento, comprovando o aumento do volume pulmonar nas crianças. Também foi registrado uma correlação significativa entre a CI e PEmax, após o treinamento respiratório. À medida que aumentou a PEmax, a CI acompanhou esse aumento.

    Outro estudo realizado por Cunha et al. (2005) em seu estudo verificou um aumento significativo do volume corrente (VC), registrado através da ventilometria, em pacientes com obstrução moderada e grave, após 16 sessões de alongamento e exercícios respiratórios, indicando melhora na mecânica respiratória desses indivíduos.

    Embora os participantes do nosso estudo apresentassem valores de PFE abaixo dos valores preditos por Polgar e Promadhat (1989), encontramos um aumento significativo no PFE após a realização do programa respiratório, aproximando-se dos valores preditos para a normalidade. De acordo com o exposto, acredita-se que o programa de fisioterapia associando exercícios respiratórios convencionais, lúdicos e alongamento foi efetivo em promover uma reorganização biomecânica e aperfeiçoar a função muscular, levando à melhora significativa do PFE.

    Considerando a medida de PFE como é uma variável dependente do esforço do paciente e da força da musculatura respiratória, podemos considerar que o aumento encontrado na força dos músculos respiratórios, sobretudo a PEmax, registrado em nosso estudo pode ter influenciado no aumento do PFE, pois segundo Pereira (2002) a medida de PFE pode ser utilizada como medida indireta de avaliação da musculatura expiratória por refletir as propriedades do componente elástico. Dessa forma, podemos concluir que o aumento da força da musculatura respiratória pode melhorar o grau de obstrução da via aérea em crianças com asma.

    Lima (2006) em estudo encontrou aumento significativo no PFE após realização de programa de treinamento muscular inspiratório e exercícios respiratórios em crianças asmáticas. Basaran et al. (2006) propôs investigar os efeitos do exercício físico e programa de exercício respiratório domiciliar em crianças asmáticas. Apesar de não encontrar alterações significativas na função pulmonar, o PFE apresentou aumento significativo.

    Outros autores Mc Conellet al. (1998) e Weiner, Azgad e Ganan (1992) também observaram melhora na função pulmonar, de indivíduos asmáticos submetidos a programas de treinamento da musculatura respiratória. Recentemente outro estudo avaliou os efeitos de um programa de exercícios físicos direcionados a mobilidade torácica em crianças asmáticas, após três meses de terapia, houve um aumento do PFE (SILVA, 2011). Tais achados apóiam os resultados apresentados em nosso estudo.

    A realização do protocolo em domicilio teve por objetivos aumentar a freqüência semanal das sessões, e possibilitar aos pais o aprendizado de recursos terapêuticos complementares no tratamento da asma. Tal ação contribui para a mediação entre os diferentes interesses, em relação à saúde, como por exemplo, o desenvolvimento de habilidades pessoais, definida como uma das prioridades da Carta de Ottawa, favorecendo à saúde. A divulgação de informações a saúde, sobretudo a educação em saúde, pode ocorrer em vários espaços, como: no lar, na escola, no trabalho e em muitos outros espaços coletivos (Buss, 2000).

    A execução de um programa domiciliar está associada à manutenção dos benefícios adquiridos na reabilitação convencional, como melhora na capacidade física, limitação do fluxo aéreo e redução de admissões hospitalares (Maia et al., 2008).

    Dentre as prioridades no campo da promoção de saúde definidas na Declaração de Santa Fé de Bogotá, Colombia (1992), encontra-se o fortalecimento da capacidade das pessoas em participar nas decisões que afetam sua vida e para optar por estilos de vida saudáveis (Buss, 2000).

    De uma forma geral, este estudo, propôs aplicar um programa de exercícios respiratórios com sessões de curta duração, realizado em grupo de crianças com asma, contendo exercícios respiratórios convencionais associados a exercícios respiratórios lúdicos e alongamento globais, a fim de buscar uma terapia que fosse atrativa para crianças asmáticas e registrar os mesmos benefícios encontrados em programas de reabilitação convencional anteriormente descritos na literatura.

Conclusão

    Os nossos resultados mostram que o programa de reabilitação pulmonar de curta duração foi capaz de produzir alterações na mecânica pulmonar. Foram registradas alterações significativas no aumento das medidas de PImax, PEmax, PFE, CI e uma correlação significativamente estatística entre as variáveis CI e PEmax, após o programa de reabilitação pulmonar.

    Uma das limitações do nosso estudo foi o número reduzido de participantes, mesmo havendo ampla divulgação do estudo na mídia, esta limitação pode estar relacionada ao se tratar de uma população específica, asmáticos e crianças, que dependem dos pais para transporte e consentimento. A outra foi a ausência de um grupo controle, em função da não aceitação dos pais para participação da pesquisa, mesmo como controle. Ainda se faz necessário uma maior divulgação na sociedade sobre a importância da pesquisa com seres humanos e o que ela pode contribuir na melhora da promoção de saúde. Sugerimos novos estudos com um número maior de participantes, com inclusão de crianças separadas por diferentes níveis de classificação de asma, incluindo crianças com asma grave.

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