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1.     Introducción

1.1.     Definición, clasificación y etiología de la hipertensión

    Con cada latido cardíaco, la sangre abandona el corazón, y la presión de las arterias se eleva (presión sistólica). Cuando el corazón descansa entre los latidos, no se expulsa sangre y la presión disminuye (presión diastólica). La presión de las arterias viene determinada por la cantidad de sangre que abandona el corazón cada minuto y por la resistencia de los vasos al flujo (Miñarro, 2014)

    Por tanto, se define la hipertensión, como un aumento desproporcionado de las cifras tensionales en relación con la edad, teniendo en cuenta que una variable de distribución continua entre la población hipertensiva y normotensiva. Esto ha llevado a requerir un consenso para elegir las cifras que sirven para calificar a alguien como hipertenso y que se han ido modificando a medida que se ha dispuesto de información más precisa de los riesgos asociados a su aumento y del conocimiento de medicamentos más eficaces para su control (Martín Escudero, 2010).

    La hipertensión arterial puede dividirse en dos grandes grupos (Hergueta y cols, 2002):

• Hipertensión primaria o esencial. Se presenta en una gran parte de la población adulta y la posible causa que la produce permanece aún indeterminada. La presión arterial puede estar elevada debido a un aumento del gasto cardíaco, de las resistencias periféricas o a la suma de ambos factores, teniendo un papel importante ciertos condicionamientos genéticos en el desarrollo de la enfermedad.

• Hipertensión secundaria. Representa aproximadamente el 10% de todos los casos de hipertensión siendo potencialmente susceptible de tratamiento en la mayoría de los casos y, aunque estos pacientes son poco numerosos en la práctica clínica, el conocimiento de su fisiopatología puede servir de ayuda en el tratamiento de la hipertensión primaria.

    En la siguiente tabla (Tabla 1) se presenta la clasificación de los niveles de PA promulgada por la ESH-ESC 2003, asumida por la SEH-LELHA (2014). La clasificación del JNC-7 sobre manejo de la HTA, donde se utiliza el término “prehipertensión” para las categorías de PA con valores de 120-139/80-89 mmHg, con el fin de identificar a aquellos sujetos (mayores de 18 años), en los que la intervención temprana con medidas de estilo de vida sano, podría reducir la PA y el progreso a HTA con el paso de los años.

Tabla 1. Clasificación niveles de HTA.

1.2.     Prevalencia de la hipertensión en España

    La hipertensión arterial (HTA) constituye uno de los principales factores de riesgo cardiovascular y el “iceberg” de un gran problema se salud pública, cuya alta prevalencia y la posibilidad de ser modificado mediante la intervención terapéutica, la convierte en un problema de gran interés sanitario y socioeconómico.

    La prevalencia de la hipertensión (HTA) en España, a pesar de las discrepancias de los estudios, se cree que está cercana a un 35% en la población adulta mayor de 18 años, llegando al 40% en edades medias, y al 68% en los mayores de 60 años, y afectando en conjunto a unos 10 millones de sujetos adultos, si consideramos dentro de ellos los pacientes con valores limítrofes de PA.

    La HTA supone en España el 6% de todas las consultas médicas y el 18% de las consultas por afecciones crónicas, siendo el motivo de consulta más frecuente en Atención Primaria. Los costes sanitarios directos debidos a HTA representaron en España entre un 2,6 y un 3,9% del gasto sanitario global

    El estudio más actual, y probablemente el mejor diseñado, es el realizado entre 1989 y 1990 sobre una muestra de 2.021 sujetos de edades comprendidas entre los 35 y 64 años. La prevalencia de HTA, en este estudio, se estimó en 45,1%, incrementándose con la edad y siendo mayor en hombres que en mujeres y en el medio rural que en el urbano. Esta prevalencia tan alta es consecuencia de la estrecha franja de edad de la muestra estudiada, ya que la mayoría de los estudios previos comprendían individuos entre 18 y 35 años, donde la prevalencia de HTA es claramente inferior (SEH-LELHA, 2014).

1.3.     Factores de riesgo de la hipertensión arterial

    La HTA es una enfermedad silenciosa y lentamente progresiva que se presenta en todas las edades con énfasis en personas entre 30 y 50 años, generalmente asintomática, que después de 10 o 20 años ocasiona daños significativos en órganos blancos (Monteroaño, 2004). Numerosos son los factores de riesgo de la hipertensión, por lo que se deberían controlar para evitar su progreso, modificando especialmente los hábitos de vida (López Miñarro, 2014):

• La obesidad. Hay que evitar la excesiva ingesta de grasa, especialmente saturada. Los hipertensos ligeros con sobrepeso, que reducen su peso, suelen controlar su hipertensión sin medicación. El exceso de peso provoca mayor resistencia a la insulina y disminuye el HDL, factores que interaccionan con la HTA de forma indirecta.

• El estilo de vida sedentario, ya que el sedentarismo se asocia a un bajo VO2 máx que se relaciona negativamente con la hipertensión.

• Modo de vida con gran estrés.

• Historial médico familiar de hipertensión, también conocido como factor genético. También la raza parece tener influencia, teniendo los sujetos de raza negra mayor propensión a sufrir HTA, si bien hay autores que no consideran la raza un factor de riesgo, pues no encuentran relación alguna con la respuesta de la presión arterial durante el ejercicio.

• Ingesta elevada de sal (cloruro sódico). El consumo de sal debería reducirse hasta 3 gramos (gr) o 2 gr/día.

• La diabetes es un factor de riesgo que hay que tener en cuenta. La hipertensión es más frecuente en diabéticos tipo I y II, por la mayor resistencia a la insulina.

• El consumo de tabaco. Los fumadores hipertensos tienen un riesgo doble y triple de fallecimiento en comparación con hipertensos no fumadores.

• Elevado consumo de alcohol, pues está asociado a diversos efectos nocivos como la acumulación de grasa abdominal. Sin embargo, es curioso que las personas que no consumen alcohol tienen una presión arterial un poco más elevada que las personas que toman una cantidad moderada de vino tinto (250 mililitros).

• Baja ingesta de potasio y magnesio que suponen un efecto negativo sobre la vasodilatación. Existe una relación inversa entre el aporte alimenticio de potasio y magnesio con la presión arterial, porque su déficit aumenta el tono vascular.

• Alto consumo de cafeína.

• Ingesta de anticonceptivos orales y esteroides anabolizantes, que producen aumentos de la tensión arterial.

• Enfermedad renal.

1.4.     Ejercicio físico e hipertensión arterial

    La práctica de ejercicio físico (EF) regular previene o retrasa el desarrollo de HTA y disminuye los valores en individuos que ya la padecen. Los individuos con mayor nivel de actividad y forma física muestran menor incidencia de HTA. No parece que existan diferencias entre sexos ni razas, aunque aún se requieren más estudios que lo confirmen (SEH-LELHA, 2014).

    El EF aeróbico realizado por individuos con alto riesgo de desarrollar HTA, reduce la elevación de la PA que se produce con el paso del tiempo, situación que justifica la prescripción de EF como medida preventiva y tratamiento de este factor de RCV en la población.

    La edad y la raza no producen diferencias en el efecto antihipertensivo del EF, siendo independiente también de la reducción del peso corporal. El efecto antihipertensivo del EF está mediado por mecanismos neurohormonales, vasculares y adaptaciones estructurales que producen disminución de las resistencias periféricas, disminuyendo significativamente la PA ambulatoria y la PA durante el esfuerzo (SEH-LELHA, 2014).

    La medida de la PA en reposo y la presencia de otros FRCV o enfermedades cardiovasculares en el individuo, son los criterios iniciales de la evaluación de la capacidad física antes de prescribir un programa de EF.

    La hipotensión postejercicio es un fenómeno que se produce en normotensos e hipertensos, de forma aguda tras el cese de actividad, con un pico de efecto en normotensos entre las 4 y 10 horas y una duración máxima de 22 horas. La magnitud del descenso de PA observada mediante monitorización ambulatoria (AMPA) es de 5 mm de Hg para la presión sistólica y 4 mm Hg para la diastólica, siendo mayor en las tomas realizadas en consulta y en pacientes con cifras más elevadas. Su aparición se puede producir tras periodos de tiempo de actividad física tan cortos como 3 minutos, y con intensidades tan bajas como el 40% de VO2máx. El efecto sumatorio del tiempo de la sesión, intensidad y tipo de ejercicio, es actualmente desconocido.

    El EF se comporta como un fármaco produciendo adaptaciones en el organismo ante situaciones de estímulo con un efecto dosis respuesta, siguiendo los principios de la teoría general de la adaptación enunciada por Hans Selye. La consideración como un principio activo farmacológico requiere de su dosificación e indicaciones según el paciente, presentando igualmente, efectos secundarios, contraindicaciones, interacciones con otros fármacos y reacciones alérgicas al mismo.

    El EF aeróbico produce una reducción de hasta 7 mm de Hg, tanto en la presión sistólica como diastólica en individuos con HTA leve; cifras entre 140/90 y 160/105, e incluso disminuciones mayores en pacientes con HTA secundaria a enfermedad renal. Pero, incluso la práctica de EF aeróbico suave puede producir disminución entre 4 y 8 mm de Hg (SEH-LELHA, 2014).

    Estudios realizados en voluntarios sanos han demostrado que la disminución de 5 mm de Hg en la presión sistólica, produce un descenso del número de muertes por ictus del 14% y del 9% en las provocadas por cardiopatía isquémica. Así, los beneficios para la salud del EF comparados con el bajo riesgo que supone tanto en morbilidad como en mortalidad, hacen que la recomendación de su práctica sea parte fundamental del tratamiento en pacientes con HTA leve y moderada.

    La Guía de Práctica Clínica del consenso Europeo para el tratamiento de la HTA (2013) (Tabla 2), recomienda que los individuos con TA: 120-139/80-89 sean considerados prehipertensos y sean tratados mediante la promoción de hábitos de vida saludable: dieta compuesta de frutas, vegetales, productos lácteos pobres en grasa y bajo contenido en grasas saturadas sobre el total de la ingesta de grasas, disminución de peso y EF.

Tabla 2. Estratificación del riesgo cardiovascular en cuatro categorías

2.     Planificación trimestral del paciente

    La planificación trimestral del entrenamiento va dirigida a un sujeto varón de 57 años de edad. Con una estatura de 176 cm y un peso de 90 kg. El perímetro de su cintura es de 102 cm, y su índice de masa corporal (IMC) es de 29,05. La tensión arterial de su última analítica es de 140/80 mmhg y los niveles de colesterol y glucosa en ayunas son normales. Es funcionario, más concretamente director de un centro educativo desde más de 20 años. Es una persona sedentaria que prácticamente no ha realizado actividad física en los últimos 10 años. Es de mencionar que el paciente no toma ninguna medicación.

    A continuación, vamos a analizar los datos los datos aportados por el cliente, para establecer si se trata de un cliente con algún factor de riesgo cardiovascular. En primer lugar, podemos decir que sufre de hipertensión Grado I, pues la tensión arterial del sujeto se sitúa entre 140/159 mmhg. El perímetro de su cintura es de 102 cm, por lo que se encuentra en el límite establecido para hombres, <102 cm; y su IMC es de 29, 05, dato que refleja que se encuentra en Pre-Obesidad según la clasificación de la SEEDO (25-29,05).

    Siguiendo la guía de Práctica Clínica del consenso Europeo para el tratamiento de la HTA (2013) que hemos visto anteriormente en la Tabla 2, observamos como nuestro cliente tiene un riesgo moderado de sufrir un episodio cardiovascular a 10 años, ya que se tiene una HTA grado 1, un factor de riesgo asociado a la obesidad abdominal y a la edad, ya que es mayor de 55 años. Por lo que se le recomienda que acuda a visitar a su médico, ya que los individuos con PA>140/90 deben ser evaluados por su médico antes de comenzar un programa de EF, tal y como se indica en dicha guía. Aunque la mayoría de ellos, pueden comenzar con actividades de intensidad ligera o moderada (30-60% de la FCR).

2.1.     Objetivos

    El paciente tiene como objetivos la mejora de la condición física, dadas las características de nuestro sujeto, estará orientada a una mejora y conservación de la salud, por lo que la estrategia de trabajo estará centrada en desarrollar los componentes de la condición física que más influyen en esta, y que son el entrenamiento aeróbico, el entrenamiento de la fuerza muscular y el entrenamiento de la flexibilidad.

    En cuanto a la disminución de la grasa corporal, observamos que el cliente tiene un IMC de 29,05, lo que supone que se encuentra en Pre-Obesidad, que en este caso al tratarse de un cliente con hipertensión, vemos que es adecuado disminuir. Teniendo en cuenta que el ejercicio debe ir de la mano de una correcta alimentación para conseguir resultados en la disminución de la grasa corporal, emplearemos como estrategia seguir unos hábitos de alimentación saludables junto con un balance energético negativo y la prescripción de ejercicio que suponga un gasto energético importante, con el fin de contribuir a la consecución del balance negativo.

    Otro de los objetivos va a ser el control de la tensión arterial (TA). Entrenamiento con ejercicio físico con intensidades entre el 40% y 70% del VO2máx disminuyen la TA, tanto como los realizados a intensidades mayores (Hagberg, J.M y cols., 2000).

2.1.1.     Justificación del programa de entrenamiento aeróbico

    Cualquier tipo de entrenamiento aeróbico realizado entre el 40% y el 50% del VO2máx, de una duración no inferior a 30 minutos, ni superior a 60 minutos al día, tres o cinco días por semana, suele ser suficiente para disminuir la presión arterial en hipertensos. No parece que intensidades superiores produzcan, mejores resultados (Marcos, 2003). Es por esto y por las recomendaciones del ACSM (1994 y 2004) que nuestro programa cardiovascular tiene las siguientes características:

• Frecuencia: 2-4 sesiones/semana.

• Duración: 30/60 min/sesión.

• Intensidad: 40-70 % FCR.

• Consumo Energético: 700-2000kcal/semana.

• Entrenamiento de contra-resistencia: baja intensidad y muchas repeticiones.

    Con el programa de entrenamiento también contribuiremos a cumplir con los siguientes objetivos:

• Aumentar la potencia aeróbica.

• Aumentar la capacidad funcional y la resistencia.

• Aumentar el gasto calórico.

• Controlar la presión arterial.

2.1.2.     Justificación del programa de entrenamiento de fuerza

    Introducimos un programa de trabajo con resistencias dentro de la planificación de nuestro cliente porque el entrenamiento combinado de ejercicio aeróbico más entrenamiento con cargas es más efectivo que el ejercicio cardiovascular por si solo para mejorar la capacidad funcional, la fuerza y la calidad de vida.

    Además los programas combinados de ejercicio aeróbico y fuerza son más efectivos que los programas que solo incluyen ejercicio aeróbico a la ahora de modificar la composición corporal en clientes con patología coronaria (López y Fernández, 2006).

    Entre los objetivos que queremos conseguir con el entrenamiento de fuerza, por un lado tenemos el mejorar la fuerza resistencia, y por otro lado, mejorar las actividades de la vida diaria.

    Para la prescripción del ejercicio de fuerza seguiremos las siguientes indicaciones del ACSM (1994 y 2004):

• Frecuencia: 2-3 veces por semana.

• Duración: 10-15 repeticiones/30-60’’ la serie.

  • 2-3 series.

  • 8-10 ejercicios.

  • Reposo de 45’’ progresando hasta 15-30’’.

• Intensidad:

  • 80% 20RM.

  • RPE: 11-14.

  • Incremento de carga 1-4 kilos cuando se realicen cómodos 2-3 circuitos.

    Respecto al orden de los ejercicios, la secuencia utilizada influye significativamente a las ganancias de fuerza muscular. Un orden inadecuado podría derivar en la incapacidad para completar la sesión (Sánchez, 1992).

    La recomendación para secuenciar los ejercicios para novatos, iniciados y avanzados son (ACSM, 2002):

• Cuando se entrenen todos los grandes grupos musculares: los mayores grupos musculares trabajarán antes que los pequeños; los ejercicios multiarticulares se realizarán antes de los simples; se alternarán los ejercicios (piernas-brazos).

• Cuando se entrenen los músculos de miembros superiores un día y miembros inferiores en otro día: seguir las mismas recomendaciones anteriores, alternando agonista-antagonista.

• Cuando se entrene un grupo muscular en concreto con varios ejercicios: los ejercicios multiarticulares antes que los simples, los de mayor intensidad en primer lugar.

    En cuanto al método de trabajo vamos a emplear el entrenamiento en circuito. Hemos escogido el circuito por razones obvias ya que esta metodología reúne los beneficios del entrenamiento cardiovascular y del entrenamiento de fuerza.

2.1.3.     Justificación del programa de entrenamiento de flexibilidad

    Los ejercicios de alargamiento pasivo presentan efectos positivos en la reducción de la presión arterial sanguínea y en la fase de estrés en personas con hipertensión arterial.

    Entre los objetivos que buscamos son: mantener y mejorar la amplitud articular y mejorar el equilibrio y la marcha.

    La realización de estiramientos se llevará a cabo mediante un alargamiento extenso y completo, realizado para el mantenimiento de la postura corporal, sin sobrepasar el límite máximo de movimiento, durante un tiempo de entre 10-30´´ por ejercicio de cada grupo muscular.

    Se realizarán estiramientos en las principales articulaciones: columna vertebral, hombro, cadera, rodilla, tobillo, muñeca y codo.

2.1.4.     Precauciones para el entrenamiento en sujetos con hta

    Siguiendo lo expuesto en la Guía para la prescripción de ejercicio físico en pacientes con riesgo cardiovascular (SEH-LELHA, 2014), los objetivos del tratamiento farmacológico en individuos físicamente activos son: a) reducir la PA en reposo y durante el esfuerzo; b) disminuirla resistencia periférica total y, c) no afectar negativamente a la capacidad de ejercicio. Los fármacos que más se adaptan a este perfil son: Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAS), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) y bloqueantes de los canales del calcio (BBC).

• Betabloqueantes:

  • Selectivos o no. Todos producen disminución del efecto antihipertensivo del EF y limitan la capacidad de EF máximo.

  • Pueden afectar la termorregulación del cuerpo.

  • Aumentan la predisposición a la hipoglucemia y enmascaran sus síntomas, especialmente la taquicardia.

  • Disminuyen la capacidad de alcanzar la intensidad máxima del ejercicio, especialmente los no selectivos en individuos sin cardiopatía isquémica, haciendo que el uso de las escalas de esfuerzo percibido sean de especial utilidad en estos casos.

• Diuréticos pueden facilitar la deshidratación durante el EF, favoreciendo alteraciones electrolíticas y alteraciones en la respuesta al calor y la humedad.

• Todos los fármacos antihipertensivos pueden facilitar la hipotensión postejercicio, especialmente alfabloqueantes, vasodilatadores y BBC. Por ello, la fase de vuelta a la calma debe ser más prolongada.

3.     Planificación trimestral del entrenamiento

    Esta periodización trimestral (septiembre, octubre y noviembre), recoge dos fases que se van a corresponder con el mesociclo inicial y el mesociclo de mejora. El mesociclo inicial va a estar compuesto por 6 semanas, en el que se comienza con 2 días de entrenamiento las 2 primeras semanas, 3 días las siguientes 2 semanas, para finalizar con 4 sesiones a la semana las últimas 2 semanas del mesociclo inicial y el resto del de mejora. En cuanto al mesociclo de mejora hemos planificado en base a 7 semanas, que junto con las 6 semanas del mesociclo inicial completan el entrenamiento trimestral. La fase de mejora del acondicionamiento se debe continuar más allá de lo planificado hasta el momento, ya que generalmente la fase de mejora del acondicionamiento dura entre 16 a 20 semanas.

    Las sesiones se han dividido en tres partes claramente diferenciadas, y son:

• Calentamiento. Facilita la transición del reposo al ejercicio, tiene una duración de 5 a 10 minutos y consiste en caminar o correr suavemente durante la primera parte, para después realizar algunos ejercicios de estiramiento (activos y dinámicos) y movilidad de los músculos y articulaciones. El calentamiento correctamente realizado:

  • Aumenta el flujo sanguíneo, elevación de la temperatura corporal, aporta más oxígeno e incrementa el índice metabólico desde el reposo a los requerimientos del ejercicio.

  • Reduce la susceptibilidad de lesiones musculares al incrementar la extensibilidad del tejido conectivo y movilización articular, al tiempo que facilita el aumento progresivo del trabajo muscular.

  • Puede tener un valor preventivo al decrecer la aparición de fenómenos de depresión del segmento ST, arritmias ventriculares y disfunciones transitorias del ventrículo izquierdo que siguen a la práctica de ejercicios intensos. Aunque, estudios realizados en sujetos sanos y postinfarto de miocardio que tomaban beta bloqueantes no han confirmado estas anomalías cardiovasculares durante el ejercicio intenso sin calentamiento previo.

• Parte principal. Es donde se consiguen los objetivos propuestos y se realizan el tipo de ejercicio según la intensidad y duración prescrita.

• Vuelta a la calma. Tiene la finalidad de devolver el estado de reposo que el organismo tenía antes de comenzar con ejercicio físico. Los ejercicios de vuelta a la calma son de gran importancia para aminorar la respuesta de la presión arterial al EF, acercando de forma paulatina la frecuencia cardiaca y presión sanguínea a los valores de reposo y manteniendo el retorno venoso, reduciendo así la aparición de la hipotensión post ejercicio y facilitando la disipación del calor del cuerpo y eliminación más rápida del ácido láctico. Todo ello, mejora la recuperación muscular. La omisión de los ejercicios de vuelta a la calma incrementa teóricamente la aparición de complicaciones cardiovasculares, ya que la finalización repentina del EF disminuye de forma brusca el retorno venoso y posiblemente el flujo coronario, en un momento en que la frecuencia cardiaca y la demanda de oxígeno todavía son altas.

    A la hora de controlar la intensidad del ejercicio durante las sesiones vamos a emplear la “Escala del Esfuerzo Percibido” (RPE) de Borg que a las intensidades propuestas se correspondería con unos valores de entre 11 y 13 de la escala de 6 a 20, o lo que sería lo mismo un esfuerzo de “ligero” a “algo duro”.

    También emplearemos el método de la Frecuencia Cardiaca Máxima (FCM) para los días de entrenamiento aeróbico, y para ello, a continuación vamos a establecer las intensidades del ejercicio con su FC según el método de Karvonen, para que el cliente sepa en todo momento a las pulsaciones que debe trabajar para favorecer los objetivos marcados, sin tener riesgo de sufrir cualquier riesgo cardiovascular.

• Fórmula Karvonen = 208 – (0,7 x edad)

• Edad = 57 años.

• FCReposo = 65 pulsaciones/minuto.

• FCReserva = FCM - FCReposo.

3.1.     Ejemplo de sesiones

4.     Conclusiones

    La hipertensión arterial es una enfermedad que cada vez está más presente en las sociedades de la culturas occidentales, por lo que si nos basamos en los numerosos beneficios del ejercicio para la salud y el bajo riesgo para la mortalidad/movilidad, parece razonable recomendar la práctica de ejercicio físico como parte de una estrategia inicial de tratamiento para personas con HTA leve o moderada.

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