Autismo e funções executivas: prejuízos no lobo frontal Autismo y funciones ejecutivas: daños en el lóbulo frontal
	*Psicóloga, Mestre em Ciências da Saúde- Neurociências pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Membro da equipe de Neuropsicologia do Hospital São Lucas-PUCRS **Psicólogo, Doutor em Psicologia do Desenvolvimento pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professor Orientador do Curso de Especialização em Neuropsicologia da Projecto-Centro Cultural e de Formação, Porto Alegre/RS. ***Psicóloga, Doutora em Ciências da Saúde-Neurociências pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Membro da equipe de Neuropsicologia do Hospital São Lucas-PUCRS. ****Psicóloga, Mestre em Ciências da Saúde-Neurociências pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Membro da equipe de Neuropsicologia do Hospital São Lucas-PUCRS. *****Acadêmica da Faculdade de Psicologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Bolsista de Iniciação Científica PIBIC/CNPq	Roberta de Figueiredo Gomes* Carlo Schmidt** Adriana Gutterres Pereira*** Adriana Machado Vasques**** Valéria de Carvalho Fagundes***** robfg@bol.com.br (Brasil)
	Resumo           O autismo é um transtorno invasivo do desenvolvimento que vem sendo estudado pela ciência há mais de seis décadas. Tem sido visto como uma condição que afeta o desenvolvimento humano de forma global, apresentando um complexo quadro de sintomas que repercute no padrão evolutivo-comportamental. Sua manifestação é precoce, sendo antes dos três anos de idade e persiste por toda a vida. No autismo, a criança começa a apresentar déficits marcantes nos relacionamentos sociais, na comunicação, nas atividades e interesses. Pesquisadores têm destacado as semelhanças entre o comportamento de autistas e indivíduos com disfunção cortical pré-frontal, sugerindo a hipótese de um comprometimento nas funções executivas no autismo. O presente artigo discute os sintomas do autismo que são provindos de alterações no lobo pré-frontal e compara-os com o quadro patológico de síndrome disexecutiva.           Unitermos: Autismo. Lobo pré-frontal. Funções executivas.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 188, Enero de 2014. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O autismo é um termo geral usado para descrever um grupo de transtornos de desenvolvimento do cérebro, conhecido como “Transtornos do Espectro Autista” (TEA). (A&R, 2013). É um transtorno global do desenvolvimento que se caracteriza por um desenvolvimento anormal ou alterado, apresentando perturbações características do funcionamento nas interações sociais, na comunicação, com comportamentos focalizados e repetitivos. As manifestações do transtorno apresentam uma variabilidade dependendo do nível de desenvolvimento e idade cronológica do indivíduo (APA, 2002).

    Para critérios diagnósticos, devem ser levados em consideração principalmente a tríade de comprometimentos, isto é, as falhas ou dificuldades qualitativas na comunicação, na interação social e na imaginação, com ausência de atividade exploratória, juntamente com as dificuldades comportamentais como fenômenos ritualísticos e compulsivos, súbitas mudanças de humor e comportamento autodestrutivo. Essas anormalidades devem estar presentes em torno dos três anos de idade (KAPLAN; SADOCK; GREEB, 2007; KLIN, 2006; OLIVIER, 2006; CID-10, 2011).

    O prejuízo na interação social é amplo e persistente, podendo haver um fracasso no desenvolvimento de relacionamentos com seus pares e no uso de comportamentos não verbais (exemplo: contato visual direto, posturas, gestos corporais e expressão facial). Ainda, pode haver uma falta de busca espontânea pelo prazer compartilhado, interesses ou realizações com outras pessoas (exemplo: não apontam, mostram ou trazem objetos que consideram interessantes) e uma falta de reciprocidade social (exemplo: não participa de brincadeiras, preferindo atividades solitárias) (APA, 2002).

    As alterações da comunicação parecem também ser marcantes e persistentes, afetando habilidades verbais e não verbais com atraso ou ausência da linguagem falada, podendo haver um uso estereotipado, repetitivo ou idiossincrático da linguagem (exemplo: repetição de palavras ou frases, linguagem que somente é entendida por familiares). Quando há um desenvolvimento da fala, o timbre, a entonação, a velocidade, o ritmo ou a ênfase podem ser anormais (exemplo: tom de voz monótono ou elevado) (APA, 2002). Oliver (2006) atribui essa dificuldade na comunicação do indivíduo com o meio esterno há uma alteração cerebral que atrapalha ou impede o estabelecimento das relações, reconhecimento de pessoas e/ou objetos.

    Quanto ao comportamento, apresentam padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comportamento, interesses e atividades, podendo haver uma adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não funcionais, com maneirismos motores estereotipados e repetitivos ou uma preocupação com partes de objetos (exemplo: botões, partes do corpo). Pode haver resistência frente a mudanças (exemplo: mudança ou alteração de ambiente). Os movimentos corporais estereotipados envolvem as mãos (exemplo: bater palmas, estalar os dedos) ou o corpo todo (exemplo: inclinação abrupta, oscilação do corpo, balanço), postura (exemplo: movimentos atípicos das mãos e postura) (APA, 2002). Acrescenta que esses comportamentos estereotipados e repetitivos típicos dos autistas derivam de alterações em regiões como o córtex orbito-frontal e núcleo caudado, assim como no distúrbio obsessivo-compulsivo (AMARAL; SCHUMANN; NORDAHL, 2008).

    O desenvolvimento atípico parece ter início ainda antes, manifestando-se através de dificuldades de relacionamento e no desenvolvimento da linguagem por volta dos nove meses de idade. Elas podem perder a capacidade de se relacionar, a linguagem passa a não ter uma função comunicativa, o contato ocular fica prejudicado, surgem comportamentos bizarros, obsessivos e estereotipados. Em alguns casos, tornam-se auto abusivas ou mostram acessos de raiva irracionais e em sua grande maioria, apresentam retardo mental (PLISZCA, 2004).

    Quando bebês apresentam alterações qualitativas no desenvolvimento social, que incluem o sorriso social (exemplo: sorriso dirigido às pessoas que falam ou brincam com o bebê), a postura adequada de antecipação (exemplo: erguer-se quando o adulto se aproxima), não apresentam comportamento de apego nos padrões típicos e tendem a um fracasso em vincular-se a uma pessoa específica. Na idade escolar, fracassam em brincar com seus pares e fazer amizades por não possuírem habilidades sociais adequadas e o desenvolvimento da empatia (KLIN, 2006).

    Segundo Molini-Avejonas e Fernandes (2004), atualmente o autismo não corresponde a uma entidade nosológica única e sim a um complexo de síndromes de variadas etiologias envolvendo uma série de sinais que não apresentam a mesma intensidade e não surgem ao mesmo tempo, sendo independente da raça, etnia, classe social ou cultura (PERISSONOTO, 2003).

Achados neuropatológicos

    Do ponto de vista neuropatológico, o cérebro no autismo apresenta alterações no cerebelo, sistema límbico e uma anormalidade na organização minicolunar cerebral. Dentre as estruturas corticais, as anormalidades estão no aumento do volume do ventrículo lateral esquerdo ou biventricular, malformações corticais, hipoplasia dos lóbulos VI e VII do vermis cerebelar, do tronco cerebral e uma elevação dos níveis de serotonina nas plaquetas (ROTTA; OHLWEILER; RIESGO, 2005).

    Achados no cerebelo incluem uma significante diminuição do número de células de Purkinje (BAUMAN; KEMPER, 2005). Regiões cerebrais potencialmente envolvidas são a amígdala e as áreas pré-frontais, sendo a amígdala a estrutura que foi detectada com maior envolvimento em metade das crianças com autismo (BUGALHO; CORREA; VIANA-BAPTISTA, 2006; SALMOND et al., 2003).

    Para Zilbovicius, Meresse e Boddaert (2006), as estruturas cerebrais relacionadas ao autismo incluem o cerebelo, a amígdala, o hipocampo, o corpo caloso e o cíngulo. Embora esses achados envolvam o sistema límbico e o cerebelo, poucos dados de Ressonância Magnética (RM) ajudaram a explicar o envolvimento neocortical no autismo. Alterações funcionais abrangem anormalidades no lobo temporal e alterações nas conexões entre o lobo frontal e parietal (FRANK; PAVLAKIS, 2001).

    Estudos de neuroimagem sugerem um padrão anormal de desenvolvimento cerebral em autistas, com um crescimento acelerado durante os primeiros anos de vida, seguido por uma desaceleração em algumas regiões do cérebro, enquanto em outras áreas há uma parada do crescimento. Analisando o perímetro cefálico de crianças com sinais de autismo, verificou-se que o aparecimento dos sintomas precede uma redução do perímetro cefálico no nascimento, com súbito e excessivo crescimento cefálico entre 1-2 meses e 6-14 meses de idade, sendo esta anormalidade considerada como possível sinal de risco para o autismo (COURCHESNE; CARPER; AKSHOOMOFF, 2003).

    Quanto à neuroquímica, a elevação nos níveis de serotonina nas plaquetas tem sido o achado mais consistente em autistas (GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004). As hipóteses dos níveis serotoninérgicos estarem elevados no autismo podem vir a explicar as dificuldades nas relações interpessoais e a apatia frente ao estímulo.

    No estudo de Machado e cols. (2003), foram pesquisadas vinte e quatro crianças com autismo que foram submetidas aos exames de Ressonância Nuclear Magnética (RNM) e Tomografia Computadorizada por Emissão de Fóton Único (SPECT). Os resultados do RNM sugeriram anormalidades anatômicas no corpo caloso, ventrículos intracranianos, cerebelo, lobo temporal, lobos occipitais e hipocampo. Já no SPECT, foram encontradas alterações funcionais no lobo frontal, lobos temporais, lobos parietais e nos núcleos da base. É importante destacar que as alterações neuropatológicas descritas acima não se mostram consistentes, pois nem todas as pessoas com autismo as apresentam, além de estarem presentes em outras condições sintomatológicas.

Achados neuropsicológicos

    Com freqüência associam-se ao autismo características como inflexibilidade, perseveração, foco nos detalhes ao invés do todo, dificuldade nos relacionamentos interpessoais e dificuldades no brincar. Todas elas poderiam ser explicadas por um comprometimento funcional no lobo frontal, e conseqüentemente, nas habilidades das funções executivas (DUNCAN, 1986).

    Esse dado foi corroborado por Orsati (2010), que comparou a função executiva de crianças e adolescentes com transtornos invasivos do desenvolvimento (TID) e com desenvolvimento típico. Vinte crianças e jovens com idades entre 08 e 19 anos foram avaliados através do Teste Trail Making, Figura Complexa de Rey e Torre de Hanói. Os comprometimentos executivos encontrados no grupo TID em relação ao grupo controle apontaram para pior habilidade de seqüenciamento visuomotor, regulação de atenção e principalmente grande dificuldade de flexibilidade cognitiva avaliadas pelo Trail Making.

    O baixo desempenho das pessoas com autismo em testes que avaliam habilidades relacionadas às funções executivas sugere a possibilidade de que essas alterações derivem de alguma alteração no lobo frontal. Mattos, Saboya e Araújo (2002) investigaram essa hipótese através do estudo do caso de um paciente que sofreu Traumatismo Crânio-encefálico (TCE) e observaram a presença de seqüelas comportamentais compatíveis com o comprometimento do lobo frontal. Familiares do paciente relataram mudanças relevantes no comportamento, nas relações interpessoais, no desempenho profissional e na auto regulação do afeto, das emoções e da motivação, com aumento da irritabilidade e temperamento eventualmente explosivo.

    O cerebelo, o sistema límbico e a amígdala estão diretamente ligados ao lobo pré-frontal. A lesão nessa área abrange as funções executivas e motricidade. Sendo essas estruturas cerebrais relevantes na esfera comportamental e cognitiva, parece que os indivíduos com autismo podem apresentar uma síndrome muito semelhante à disexecutiva, como veremos a seguir.

Funções executivas

    As funções executivas abrangem um conjunto de processos comportamentais complexos que permitem ao indivíduo a realização independente e autônoma de atividades dirigidas a metas. Essas funções dependem da integridade de processos volitivos como a capacidade de estabelecer objetivos a partir da motivação e consciência de si e do ambiente. Estão relacionados a vários processos cognitivos como planejamento, organização e prevenção das ações para atingir uma meta e um desempenho efetivo, através de tomada de decisões, desenvolvimento de estratégias, estabelecimento de prioridades, controle de impulsos, auto monitoramento, auto direção e auto regulação da intensidade, do ritmo e outros aspectos qualitativos comportamentais. Além disso, envolve processos emocionais e motivacionais como a ação intencional direcionada a um objetivo planejado, uma ação produtiva baseada na capacidade de dar início, manter, modificar ou interromper um complexo conjunto de ações e atitudes integradas organizadamente (LEZAK; HOWIESON; LORING, 2004; SABOYA; FRANCO; MATTOS, 2002).

    As funções executivas começam a desenvolver-se nos primeiros anos de vida e terminam seu processo de maturação por volta do final da adolescência, sendo responsáveis pelo processo cognitivo que inclui o planejamento e execução de atividades como controle de impulsos, iniciação de tarefas, memória de trabalho, atenção sustentada, entre outras (TEIXERA, 2006). O desenvolvimento dessas funções durante a infância proporciona gradualmente a adequação e um melhor desempenho para a iniciação, persistência e conclusão de tarefas (ANDERSON, 2002).

    A região pré-frontal executa atividades a partir de informações provindas das regiões posteriores do córtex (BOSA, 2001). É responsável pelo planejamento, pela coordenação entre a percepção e organização de diferentes movimentos, isto é, a partir de informações emocionais, atencionais e mnemônicas recebidas do sistema límbico ou do cerebelo e das regiões posteriores sensoriais. Essa região faz um planejamento de ações complexas, soluciona problemas propostos pelo ambiente, organiza e desencadeia as respostas motoras. Assim, para a realização de tarefas diárias e para um adequado convívio social, as funções executivas devem necessariamente estar íntegras, pois a identificação de respostas alternativas para a resolução de problemas reflete na adaptação ambiental do indivíduo (ANDERSON, 2002; PARENTE, 2002).

    As funções executivas não são restritas apenas aos lobos frontais. Existem outras estruturas que apresentam uma ligação na execução dos comportamentos como o lobo parietal, que participa da atenção espacial, e o hipocampo, que pode ser visto como um sistema de coordenação executiva que liga representações através das áreas corticais. Ainda, existem estudos que evidenciam a cognição ligada ao cerebelo e núcleos da base, podendo estas ter uma formação em rede com o córtex pré-frontal (GAZZANIGA; IVRY; MANGUN, 2006).

    De acordo com Mattos, Saboya e Araújo (2002), as características da síndrome disexecutiva são a diminuição da autocrítica, falta de preocupação com o futuro, indiferença afetiva, diminuição ou ausência de senso crítico, irritabilidade, desinibição, impulsividade, perseverações e euforia. Também são comuns a presença de sintomas como baixa flexibilidade conceitual, excessiva rigidez comportamental, tendência a indiferença, apatia, entre outros (BOSA; CALLIAS, 2000; SCHEUER et al., 2005).

    De acordo com Klin (2006), o prejuízo das funções executivas no autismo causam dificuldades no planejamento e manutenção de um objetivo na execução de uma tarefa, podendo também gerar déficits no aprendizado por meio de feedback e uma falta de inibição de respostas irrelevantes e ineficientes.

    As funções executivas no autismo apresentam um déficit relevante, pois há um prejuízo na capacidade atencional, na motivação, na memória, no planejamento e execução de uma tarefa. Pela sintomatologia, o que se percebe é que autistas não coordenam a percepção recebida do meio e a coordenação de diferentes movimentos, a partir de informações recebidas do sistema límbico, cerebelo e das regiões posteriores sensoriais. Sendo assim, os achados neuropsicológicos e neuropatológicos das estruturas corticais envolvidas através da neuroimagem auxiliam na explicação dos comportamentos típicos do autismo, apesar de não poderem ser considerados como marcadores biológicos próprios do autismo.

Autismo e planejamento de metas

    Em um estudo com um grupo de crianças com autismo e um grupo controle Hughes e Russel (1993), utilizando-se de um experimento no qual a criança deveria aprender a obter bolinhas de gude de dentro de uma caixa usando uma entre duas diferentes estratégias, observou-se que o grupo com autismo apresentou um déficit maior na capacidade de planejamento para atingir uma meta, isto é, elas falharam em aprender a forma correta para obter as bolinhas, demonstrando maior insistência na estratégia incorreta. No estudo de McEvoy, Rogers e Pennington (1993) ocorreu o mesmo, pois o grupo de crianças pré-escolares com autismo apresentou perseveração na estratégia incorreta em uma tarefa de reversão espacial quando comparado ao grupo controle.

    As evidências nos estudos demonstraram que a perseveração, a incapacidade de planejamento para atingir metas, a inflexibilidade cognitiva e a rigidez para mudança no foco de atenção estão presentes nos autistas. Assim, pode-se supor que os maneirismos e a estereotipia comportamental estão diretamente ligados a desinibição e impulsividade, pois o lobo cerebral pré-frontal parece não inibir os estímulos eferentes do sistema límbico. Do mesmo modo, a dificuldade nos relacionamentos interpessoais, a dificuldade ao brincar, a indiferença afetiva, as demonstrações inapropriadas de afeto poderiam ser explicadas pelo déficit funcional do lobo frontal.

    Um estudo realizado em 2009 coloca que a disfunção executiva é um comprometimento característico de indivíduos com desordens do espectro autista. No entanto, se tais déficits estão relacionados ao autismo em si, ou se existe deficiência intelectual associada, ainda não está claro. Este estudo examinou as funções executivas em um grupo de crianças com autismo (N =54, todos do QI> ou = 70) em relação a um grupo controle com desenvolvimento típico combinado individualmente com base na idade, sexo, QI e vocabulário. Deficiências significativas na inibição de respostas prepotentes (Stroop, Junior Hayling Test) e planejamento (Tower of London) foram relatados para as crianças com autismo (ROBINSON et al., 2009).

    Outro estudo, com o objetivo de avaliar as funções de memória de trabalho e funções executivas, realizado em doze crianças com a síndrome de Asperger e em vinte e nove crianças saudáveis ​​pareados por idade e QI, mostrou que crianças com a sindrome apresentam pior desempenho da memória de trabalho e também das funções executivas do que as crianças do grupo controle (CUI et al., 2010).

Conclusão

    Apesar dos avanços nas pesquisas acerca dos sintomas e tratamento do autismo nos últimos anos, ainda há muito a ser descoberto sobre a etiologia desse transtorno.

    A hipótese do comprometimento das funções executivas no autismo é possível, porém deve ser melhor investigada. A compreensão neuropatológica e neuropsicológica da sintomatologia do autismo é uma área promissora e de extrema relevância para o tratamento desta patologia, levando-se em consideração os achados de imagem das disfunções cerebrais e a semelhança com o quadro da síndrome disexecutiva, para o entendimento das lesões apresentadas e conseqüentemente, para um tratamento efetivo.

    Desta forma, o autismo relaciona-se com alterações neurológicas diversas, sendo alterações no lobo frontal uma delas, ocasionando disfunção executiva. No entanto, conclusões entre autismo e mecanismos exatos alterados no cérebro ainda são inconclusivos.

    Por fim, sugerem-se novos estudos neuropsicológicos que contribuam para um entendimento mais específico das funções cognitivas no transtorno autista, visando aprofundar o conhecimento sobre o comprometimento funcional dos lobos frontais, bem como de outras regiões cerebrais no autismo.

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