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Epicondilitis lateral o codo de tenista: síntomas, diagnóstico
y su tratamiento

 

*Centro Público de Enseñanza para Deportes. Kirolene. Gobierno Vasco

**Centro Deportivo K2. Unidad de Fisiología del Ejercicio y Fisioterapia

Vitoria-Gasteiz

(España)

Paul Muñecas*

Ivan Armentia**

Aritz Urdampilleta* **

a.urdampilleta.kirolene@gmail.com

 

 

 

 

Resumen

          La articulación del codo une el brazo con el antebrazo y consta de tres articulaciones, que unen el cúbito y el radio entre sí y con el húmero. La epicondilalgia es la afección más frecuente del codo, y la epicondilitis lateral o codo de tenista tiene una prevalencia del 1-3% de la población. Se manifiesta en dolor en el codo que se irradia al brazo y especialmente a la parte proximal del antebrazo y puede llegar a incapacitar para la vida diaria. Se diagnostica mediante diferentes pruebas funcionales, como la prueba de la silla o la prueba de Thompson, y también pueden usarse radiografías o resonancias magnéticas. Una vez diagnosticado existen diferentes tratamientos posibles, desde el más inocuo que sería un tratamiento conservador basado en el reposo y la cesación de la actividad que ha producido el dolor, acompañado de medidas antiinflamatoria como los AINE’s o la crioterapia, hasta el más invasivo que sería la intervención quirúrgica, dentro de la cual destaca la técnica artroscópica, y que se utiliza siempre cuando todas las demás técnicas han fallado. El resto de técnicas no tienen evidencias comprobadas de eficacia, siendo ésta objeto de debate. Nos referimos a la fisioterapia, las ondas de choque extracorpóreas, el uso de órtesis, las infiltraciones, los nitratos tópicos u otras como la acupuntura u otras estrategias.

          Palabras clave: Codo de tenista. Lesiones del codo. Tratamiento de la epicondilitis lateral.

 

 
EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 183, Agosto de 2013. http://www.efdeportes.com

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Introducción

    La articulación del codo une el brazo con el antebrazo. Anatómicamente, es la unión entre la parte distal del húmero y las partes proximales de los huesos cúbito y radio. La articulación principal del codo es la humero radio-cubital, que se compone de dos partes, la humero-radial y la humero-cubital. Además, el cúbito y el radio también se articulan entre sí a través de la articulación radio-cubital. De esta manera, la articulación del codo puede realizar movimientos de flexión, extensión, pronación y supinación.

Figura 1. Articulación del codo y epicóndilo. 

Fuente: www.wikipedia.org

    La epicondilalgia es seguramente la afección más frecuente del codo (Mahiques, 2012), y dentro de ella, la epicondilitis lateral afecta tiene una prevalencia del 1-3% (Pérez Carro, 2010) afectando por igual a hombres y mujeres. Aparece entre la segunda y la cuarta década de vida y puede comprometer hasta en un 65% la extremidad dominante. Su origen se debe en la mayoría de los casos a un sobreuso o sobreesfuerzos repetitivos de la articulación con motivo de prácticas laborales, deportivas, etcétera.

    Según Suárez y Arroyo (2008), la epicondilitis lateral, también conocida como codo de tenista, fue descrita por primera vez en 1882 por Henry J. Morris, quien valoró esta patología en los jugadores de tenis de campo, que presentaban una mala devolución, sostenían mal la raqueta y realizaban saque con dolor en la parte posterior del codo”.

    A efectos de simplificar la terminología del presente estudio nos referiremos de modo genérico a la epicondilitis lateral o al codo de tenista, sin embargo, hay que tener en cuenta que habitualmente se suele hacer referencia indistintamente a términos que en realidad no significan lo mismo, como son “epicondilalgia”, “epicondilitis lateral”, epicondilosis, “codo de tenista” o “artropatía humero radio-cubital”. El término epicondilalgia se refiere simplemente a un síndrome doloroso local de manera general. Por su parte, la “epicondilitis lateral” sería la inflamación de los músculos del epicóndilo, epincodilosis es el término correcto para hablar del proceso degenerativo tendinoso conocido como "epicondilitis crónica", el “codo de tenista” sería una epicondilitis lateral cuando el paciente es un tenista, y la “artropatía humero radio-cubital” se produciría cuando hubiese lesiones musculares, articulares o sinoviales en la zona del codo.

    Los síntomas de la epicondilitis suelen comenzar con dolor en la parte externa del codo que en ocasiones se irradia a lo largo del brazo y fundamentalmente a la cara externa del antebrazo. En función de la severidad de la lesión pueden verse afectadas tareas cotidianas como levantar objetos, abrir puertas, etcétera. Incluso puede llegar a afectar al sueño y a la correcta vida diaria. En este sentido los autores han elaborado diferentes tablas para graduar, aunque sea de una manera subjetiva la gravedad de la lesión. Por ejemplo, Eva López (2010) presenta una graduación de 7 niveles (en función del grado de dolor, la duración del mismo y el grado de afectación en la vida diaria), basada en la tabla de Nirschl (Nirschl y Ashman, 2003).

    El diagnóstico de la epicondilitis es fundamentalmente clínico. Existen dos pruebas funcionales que se emplean más habitualmente para su valoración (Angulo y colaboradores, 2011) como son la prueba de la silla o chair-test, y el signo del codo de tenista. Otras pruebas referidas por Chaustre (2011) serían la prueba de Thompson o el test de Borden. Además, pueden realizarse otras pruebas como radiografías, resonancia magnética o ecografía de tejidos blandos, si bien sus resultados suelen ser negativos se utilizan para descartar la presencia de otras lesiones asociadas, calcificaciones, etcétera. En palabras de Susanna Vives (2012), “un buen diagnóstico se constituye en un elemento esencial para una buena, rápida y mejor rehabilitación.”

Objetivo del estudio

    El objetivo de este estudio es presentar las diferentes posibilidades de tratamiento de la epicondilitis lateral mediante la revisión de la literatura existente sobre la materia.

Método del estudio

    El método utilizado para la revisión ha sido la búsqueda bibliográfica a través de Internet a través de buscadores especializados como Google Académico y Pubmed (Medline). Las palabras clave utilizadas han sido las siguientes: codo de tenista, lesiones del codo, tratamiento de la epicondilitis lateral.

Resultados

    Del estudio de la literatura existente sobre la epicondilitis lateral se desprende la coexistencia a lo largo del tiempo de diferentes posibilidades de tratamiento de la misma, así como la inexistencia de estudios clínicos bien elaborados y suficientemente amplios que apoyen la utilización de unas u otras (Chaustre, 2011). A la hora de preparar el tratamiento, es importante prestar atención a las diferencias terminológicas empleadas para describir esta patología, que muchas veces no siempre es el mismo tejido el afectado. El ideal sería un diagnóstico completo, tanto que identifique a nivel local la afectación tisular concreta, como a nivel general desde donde procede esa afectación.

    Se recalca esto debido a que muchas veces medios como la ecografía y la RMN básica no son empleados en el primer diagnóstico, por lo que no se puede verificar si se hablar de epicondilalgia con o sin afectación tendinosa, o epicondilalgia con proceso de epicondilopatía, lo que en un primer momento puede parecer básico, pero en la clínica diaria no los es, por lo que si el terapeuta limita su acción a nivel local tendinoso, puede llevar al fracaso terapéutico. Esto es debido a que muchos tejidos dan un dolor vivo en el epicóndilo. Estos tejidos asociados al dolor, también pueden estar afectados aunque se haya confirmado con RMN o ecografía la afectación tendinosa, por lo que concluimos que es más adecuado abordar al paciente como si fuera un epicondilalgia, para poder hacer una valoración más holística de la lesión. Esto es habitual en los cuadros clínicos, ya que puede ocurrir que el plexo cervicobraquial se vea afectado en las cervicales por pinzamientos, hernias…. o pinzamientos en el desfiladero torácico, que afecten a la fisiología nerviosa, alteren el estado de la fisiología de contracción, sensitiva y autónoma, y aparezca una epicondilopatía secundaria a nivel del codo.

    En cuanto a las epicondilalgias no pertenecientes a la afectación tendinosa, a parte de las afectaciones antes comentadas de las artro y condropatías humeroradiocubitales y las afectaciones de la cápsula, ligamentos colaterales y redondo…hay otros tejidos que desde lejos añaden dolor a la región. Mencionando primero el plano muscular, analizando los trabajos de Travell y Simons (2001) sobre puntos gatillo miofasciales (PGM) y síndrome de disfunción miofascial (SDM), es importante saber que músculos con patología habitual como el músculo supraespinoso dan dolor al epicóndilo. A nivel regional, el braquioradial, supinador, extensor radial largo y corto del carpo, extensores de los dedos, ancóneo y tríceps braquial también cursan con dolor en el epicóndilo aunque no haya afectación tendinosa. Los puntos gatillo miofasciales(vulgarmente conocidos como contracturas) son una entidad neuromuscular fisiopatológica que aparte del dolor provocado por el punto gatillo activo tienen una relevante actividad disfuncional que implica debilidad, restricción de la movilidad, reactividad aumentada, mayor fatigabilidad, recuperación retardada, relajación demorada, coactivación inapropiada, descoordinación, inhibición(propia y referida) y espasmo referido. Todo esto crea una entidad de cadenas lesionales complejas, y de gran relevancia terapéutica por su presencia habitual en los pacientes, y más sabiendo que solo el 27% de los puntos gatillos miofasciales se encuentran dentro de la zona de dolor que ellos mismos provocan.(Travell y Simons,2001)

    Los nervios también son una entidad titular relacionada con el dolor y la disfunción a distancia. Como se mencionaba antes, los pinzamientos nerviosos en diferentes alturas de recorrido, alteran la neurodinámica y provocan inflamación del nervio. Cuando lo que se ve afectado por el pinzamiento es el epi y perineuro, pero no el tejido axonal interno, el dolor es confuso y puede confundirse habitualmente con el muscular, y que es muy importante conocer por ser cuadros más habituales que la afectación nerviosa. Cuando el pinzamiento afecta ya a los axones neuronales, se desencadenan disyunciones neuronales propiamente dichas (problemas de contractibilidad muscular, sensitivos y autonómicos, dolor irradiado, disestesias….). Los agujeros de conjunción cervicales, el hiato de los escalones, el desfiladero torácico, la perforación de la fascia braquial por el nervio cutáneo lateral del antebrazo o el pinzamiento del nervio radial en la arcada de Froshe, entre la cabeza profunda y superficial del músculo supinador, son puntos conflictivos relacionados con la epicondilopatía y la epicondilalgia. (Shacklock, 2007)

Tratamiento conservador

    La primera de las estrategias referenciadas es el tratamiento conservador, basado en la cesación de la actividad causante del dolor hasta la desaparición del mismo. Como ventajas evidentes está la sencillez e inocuidad del tratamiento, así como la posibilidad de compaginarlo con cualesquiera otras medidas. Como desventaja más clara se encuentra la dificultad para llevarlo a cabo de forma efectiva y la prolongación en el tiempo, que puede alargarse durante meses.

Antiinflamatorios

    Acompañando a la anterior es habitual la prescripción de antiinflamatorios no esteróideos (AINE’s) y crioterapia. Es necesario apuntar que existe consenso sobre el hecho de que la epicondilitis lateral no es una lesión caracterizada por la inflamación del tendón (salvo en momentos agudos), siendo así que el término “tendinitis” que se emplea habitualmente es erróneo, debiendo hablar más propiamente de tendinosis o tendinopatía (López E. 2010; Vergara-Amador y colaboradores 2011). Pese a ello, los AINE’s ayudan a disminuir el dolor gracias a la disminución de la inflamación de los tejidos adyacentes o del líquido sinovial. En cualquier caso, está aceptado que los AINE’s son efectivos en la disminución del dolor a corto plazo, mientras que su utilidad a largo plazo es más controvertida, existiendo estudios en contrario. Dentro de los AINE’s hay que distinguir entre los que se toma por vía oral de aquellos de uso tópico (pomadas tipo Voltaren) con un efecto menor pero sin efectos secundarios como problemas estomacales.

Fisioterapia

    Es una de las medidas más utilizadas en el tratamiento de la epicondilitis, pero su eficacia es aún objeto de debate. Existen diferentes técnicas enfocadas al aumento de la fuerza, resistencia y elasticidad de tendones y músculos. Además de los ejercicios de tipo concéntrico-excéntrico, se utiliza también la electroterapia, con diferentes modalidades como iontoforesis y la terapia de campo electromagnético, aunque no está contrastado la eficacia de estas técnicas. Sin embargo, profesionales como Susanna Vives (julio 2011) destacan los efectos muy positivos de su uso.

    Un punto aparte lo merece el denominado “masaje transverso profundo” o masaje de Cyriax (en honor a su creador, James Cyriax. Es un masaje que se aplica de manera transversa a las fibras de los tendones afectados, y profunda porque no se queda en la superficie de la piel sino que es la propia superficie epidérmica, impulsada por los dedos del terapeuta (o del propio paciente en caso de auto-masaje) alcanza a masajear las estructuras profundas de la articulación a tratar, en este caso del codo. Es una técnica que tiene un efecto analgésico además de reordenar las fibras. Autores como Pilat (1996) lo defienden y establecen los criterios para su correcta utilización en base a un minucioso diagnóstico de la lesión. Recientemente Viswas et al (2012) establecieron que tanto el cyriax como el programa de ejercicios supervisado se mostraban significativamente efectivos en el manejo del dolor y de la mejoría funcional. El tratamiento de ejercicios se muestra más efectivo en esta mejoría.

    A pesar de que muchas terapéuticas centran sus esfuerzos solo en el tendón, no hay que olvidar que el tendón es un tejido pasivo que recibe las tensiones de otras estructuras, directa e indirectamente. La tensión más directa es la ejercida el músculo de la propia unidad musculotendinosa. Es importante tener en cuenta este músculo por 2 motivos, primero que el músculo añade tensión al tendón, y por otra el músculo refiere un dolor hacia el tendón, confundible en muchas ocasiones con tendinopatía. En los estudios de Fernández-Carno y Fernández de las Peñas (2007), se corrobora lo afirmado en los libros de Travell y Simons, observando que en pacientes con epicondilalgia, la exploración de los puntos gatillo miofasciales reproduce la sintomatología descrita por el paciente con epicondilalgia.

    Una de las más actuales revisiones sistemáticas y meta-análisis nivel A sobre la punción seca de puntos gatillo miofasciales (Kietrys, 2013), indica que esta técnica es exitosa en el manejo del dolor de la extremidad superior inmediatamente después del tratamiento y hasta 4 semanas después.

    La punción seca es también aplicada directamente al tendón, mostrando resultados alentadores en las tendinopatías (Nagraba, 2013). Esta técnica es también combinada con las terapias de inyección de plasma enriquecido. Las investigaciones apuntan a que la propia punción seca produce fenestraciones en el tendón, lo que provoca un sangrado favorecedor de la afluencia de factores de crecimiento, lo que se enriquece con la inyección de plasma para favorecer la regeneración y la curación (James, 2007).

    Las técnicas de energía muscular también aportan su parte al tratamiento, mostrándose más efectivas que los corticoides a las 52 semanas en la recuperación de la fuerza de presión libre de dolor y en la escala visual analógica (EVA) (Küçüksen et al, 2013).

    La acupuntura es también habitualmente utilizada en el tratamiento físico de la epicondilitis, y según Trinkh et al (2004) todos sus estudios analizados muestran efectividad en el manejo del dolor en un corto plazo con la acupuntura.

    En los estudios de Bisset et al (2006), se concluye que la fisioterapia combinando manipulación del codo y ejercicios, se muestra superior en la recuperación al reposo pasivo en las 6 primeras semanas, y superior a la inyección de corticoesteroides después de 6 semanas, aportando una alternativa razonable a las inyecciones y AINES a medio y largo plazo. En esta investigación, los corticoesteroides se muestran efectivos significativamente las 6 primeras semanas, pero muestra una gran recaída por sí mismas.

    En cuanto a la manipulación, no solo la manipulación local influye, sino que las investigaciones con manipulaciones de la columna cervical y dorsal, muestran resultados positivos, mejores en las cervicales, en la mejoría del dolor a la presión y a la prensión libre de dolor (Fernández-Carnero, 2008 y 2011).

    A la hora de plantear ejercicios, el ejercicio excéntrico se plantea como herramienta científicamente demostrada para la mejora de la prensión manual libre de dolor y de la mejoría de la fuerza de los extensores de muñeca. En los estudios de Södeberg et al (2012) se obtuvieron mejorías significativas en la prensión manual libre de dolor y en la fuerza de los extensores de muñeca, manteniendo un protocolo diario de excéntricos durante 6 semanas.

    Toda esta investigación dentro del campo del abordaje físico-fisioterapéutico, invita a concluir lo que al principio del artículo se mencionaba, que es recomendable y necesario hacer un manejo multi-técnico y multidisciplinar para el abordaje lesional. Esto mismo concluyen González-Iglesias et al (2011) en su artículo de investigación sobre manejo multimodal de la epicondilalgia lateral, donde logran resultados de mejoría significativa combinando manipulación de la columna cervical, movilización directa del codo y muñeca, punción seca de los PGM y uso de kinesiotape.

Ortesis

    Se trata de la utilización de brazaletes, coderas o similares para disminuir la tensión de las inserciones de los tendones, limitando así el trabajo que estos realizan y permitiendo su reparación. Pueden situarse o bien en la parte proximal del codo o bien en la muñeca, en cualquier caso, una vez más no está comprobada una mayor eficacia de uno u otro dispositivo ni si eficacia más allá de fases agudas de la lesión (Vives, 2011).

    Recientemente, Rothschild (2013) menciona en su artículo sobre soluciones mecánicas para la epicondilitis, que basta con una banda de ¾-1 pulgadas (2,5cms) colocada justamente distal al epicóndilo, para reducir el estrés mecánico. Así mismo, insiste en que la anchura de la banda no sea mayor, ya que si es ampliada, la descarga es muscular pero no tendinosa.

Figura 2. Utilización de brazalete neumático para disminuir la tensión de las inserciones de los tendones

Terapia de ondas de choque extracorpóreas

    Loew (1997), según cita Ortega (2006), definió las ondas de choque como “ondas acústicas o sonoras únicas pulsadas, que disipan la energía mecánica de la interfase de dos sustancias con diferente impedancia acústica. Las ondas de choque tienen una presión y duración específica capaces de propagarse a través de los tejidos sin perder porcentajes significativos de su energía”.

    Es un método que empezó a utilizarse en 1976 para deshacer cálculos biliares y renales y que se ha ido extendiendo a diferentes campos de la medicina por su propiedades analgésicas, antiinflamatorias, de descalcificación, etcétera.

    De nuevo nos encontramos con bibliografía contradictoria: así, Rioja y colaboradores (2004) refieren una disminución del dolor del 80-100% del dolor inicial en un 68% de pacientes tratados, lo que les lleva a concluir que se trata de una técnica efectiva, si bien ellos mismos reconocen la existencia de revisiones, como la de Buchbinder y colaboradores (2005, actualizada en 2009) que también cita Chaustre (2011), que ponen de manifiesto diferentes resultados en función de la intensidad de las ondas. En esta misma línea se manifiesta Ortega (2006), que tras revisas diversos artículos y estudios sobre el tema concluye que no se puede asegurar que sea una técnica efectiva para este tipo de lesión (si bien, al igual que los anteriores, reconoce que se trata de una técnica segura y de fácil aplicación y seguimiento) y que son necesarios nuevos ensayos con pautas estandarizadas para poder evaluar la eficacia de esta técnica.

Infiltraciones

    La infiltración con esteroides lleva usándose muchos años en el tratamiento de la epicondilitis, sobre todo en casos de dolor agudo, y autores como Cabrera y colaboradores (2003) lo recomiendan a partir de las 4-6 en caso de que el tratamiento conservador no haya surtido efecto. Parece demostrada su eficacia en la disminución del dolor a corto plazo en estudios que muestran la mayor disminución del dolor frente a pacientes a los que se les suministró placebo. Sin embargo, a medio plazo la vuelta del dolor y las limitaciones son incluso mayores que en pacientes a los que no se les realizó la infiltración, lo cual puede deberse, como expone Chaustre (2011) a que la infiltración debilite el tendón o a que durante el periodo en que el dolor disminuye como consecuencia de la infiltración los pacientes someten al tendón a esfuerzos excesivos, impidiendo la recuperación y agravando la lesión. La misma consideración expone Susanna Vives referida a escaladores tratados con infiltraciones y sus posteriores recaídas, agravamientos, etcétera.

Inyecciones de plasma enriquecido

    Las nuevas tendencias en tratamiento médico incluyen la inyección de plasma enriquecido para la recuperación de epicondilopatías cronificas. En una investigación reciente (Mishra et al, 2013), con pacientes con epicondilopatía desde hace 3 meses, la inyección de plasma se muestra efectiva con respecto al grupo control, mostrando una mejoría del 83,9% de los pacientes, frentes al 68,3% del grupo control activo. No obstante su eficacia no está totalmente consensuada aún.

Figura 3. Inyección de plasma enriquecido para la recuperación

de las epicondilopatías crónicas. Fuente: www.kenzensalut.com

Nitratos tópicos

    En palabras de Chaustre (2011), “Estudios experimentales en animales sugieren que el óxido nítrico estimula a los fibroblastos que se encuentran a nivel de la lesión para que sinteticen colágeno y por tanto pueda desempeñar un papel en el proceso de reparación de los tendones extensores”. A falta de más estudios, este autor refiere una investigación según la cual el uso de parches transdérmicos reduce el dolor durante la actividad física a las dos semanas y mejora progresivamente hasta alcanzar un 80% de pacientes asintomáticos durante la vida diaria a los seis meses de uso.

Procedimiento quirúrgico

    Es el procedimiento más invasivo y normalmente suele ordenarse cuando los demás tratamientos no han dado resultados, a partir de los 6-12 meses del diagnóstico de la lesión.

    Existen diferentes posibilidades quirúrgicas con buenos resultados, lo cual permite a los cirujanos disponer de varias opciones. Suárez y Arroyo (2008) exponen que en los últimos años ha cobrado gran importancia la técnica artroscópica para el tratamiento de la epicondilitis, debido a sus buenos resultados y al fácil reintegro a la vida diaria. En su estudio sobre 21 pacientes el 95% de los mismos manifestaron sentirse “mejor” o “mucho mejor” después de la operación, que arrojó resultado del 95% en la valoración funcional del codo tras la operación, lo que lleva a calificar los resultados entre buenos y excelentes, y a concluir que la artroscopia es una alternativa quirúrgica útil para el tratamiento de la epicondilitis lateral puesto que se disminuye el tiempo de inmovilización y se favorece y acelera la rehabilitación y el reintegro en la actividad diaria.

Otros: Homeopatía y suplementos

    Simplemente citar una amalgama de técnicas y productos cuya efectividad no está probada por estudios por lo que no puede deducirse, siendo cada caso particular diferente. Aquí se incluiría la homeopatía (Arnica), las hierbas medicinales, el tai chi, los complementos dietéticos (los ácidos grasos Omega-3 pueden coadyudar en la curación de lesiones ligamentosas, aunque su efectividad a nivel celular es objeto de debate), la cromoterapia o la acupuntura. Respecto a esta última, un estudio elaborado por Green, Buchbinder y otros (2007), establece que no hay suficientes pruebas para apoyar o rechazar el uso de la acupuntura para el tratamiento de la epicondilitis lateral, pues, si bien parece comprobarse (pese al escaso número de ensayos incluidos en la revisión y los problemas metodológicos de los mismo) produce efectos beneficiosos a corto plazo, no se encontraron beneficios posteriores a las 24 horas de la práctica.

Tabla 1. Resumen de los resultados encontrados sobre las sintomatología, diagnóstico y tratamiento del codo del tenista (elaboración propia en base a la revisión realizada)

Discusión y conclusiones

    Del estudio de la literatura existente sobre la materia se desprende que no hay un consenso absoluto sobre el tratamiento más efectivo para la epicondilitis lateral o codo de tenista.

    Sí parece haber acuerdo en que el diagnóstico es esencial para un buen tratamiento, pero las diferentes opciones no están suficientemente contrastadas. Sí se observa una práctica establecida de iniciar el proceso de curación con un tratamiento conservador (generalmente, reposo y antiinflamatorios, acompañados de fisioterapia en ocasiones) e ir avanzando en terapias más invasivas a medida que las anteriores fracasan, reservándose la opción quirúrgica como la última opción, cuando todas las demás medidas se hayan demostrado ineficaces y haya pasado al menos 6 meses desde el inicio del tratamiento. Incluso en ese caso se buscará la terapia menos invasiva, a que a día de hoy parece ser la terapia artroscópica, con buenos índices de recuperación y mayor rapidez en la vuelta a la vida diaria.

Referencias bibliográficas

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