Lesiones musculares en la actividad física y el deporte
	Centro Público de Estudios para el Deporte Gobierno Vasco (España)	Rubén Santiago Andoni Arrien Josu Arrien Aritz Urdampilleta rsanti_guti@hotmail.com
	Resumen           En el deporte se producen gran cantidad de lesiones musculares, aun así se han realizado pocos estudios clínicos sobre su tratamiento y la recuperación de las mismas. Podemos identificar que la incidencia de lesión se da con mayor frecuencia en condiciones ambientales desfavorables y en músculos poliarticulares, los cuales han sido sometidos a una acumulación de fatiga. Respecto a la clasificación de dichas lesiones podemos distinguir entre aquellas que no afectan a la fascia, produciéndose un sangrado intramuscular o bien si la fascia también se rompe, el sangrado se da intermuscular (entre los diferentes músculos). Para dichas lesiones el tratamiento que debemos realizar es el aplicar frío, comprimiendo y elevando la zona afectada y por supuesto combinándolo con reposo. También será importante el que desarrollemos un adecuado programa de readaptación funcional que facilite a nuestros jugadores incorporarse lo antes posible a la dinámica del grupo. Hemos comprobado que en la actualidad, aunque sin el suficiente desarrollo, se están llevando a cabo diversos estudios terapéuticos en los que se dan importancia a dichas lesiones a aspectos como la genética y los factores del crecimiento.           Palabras clave: Lesión muscular. Deporte. Recuperación. Tratamiento.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 18, Nº 179, Abril de 2013. http://www.efdeportes.com/

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Introducción

    No cabe duda que es de gran importancia tener un conocimiento más profundo de las lesiones musculares en el deporte. Como personas relacionadas con los deportes de equipo podemos afirmar que en el mismo se producen gran cantidad de lesiones musculares, concretamente se tiene constancia de que en el deporte en general son muy frecuentes las lesiones musculares, una incidencia de entre un 10% y un 55% de todas las lesiones que se dan en la práctica deportiva (Garret, 1996; Beiner, 2001).

    En cuanto a los mecanismos en los que se producen dichas lesiones son muy diversos, incluyendo la laceración, contusión o la distensión. La laceración es la lesión menos frecuente, por el contrario la contusión y la distensión ocurren en un 90% de las lesiones musculares (Jarvinen y Letho, 1993). Las contusiones musculares son producidas cuando el músculo es sometido de forma compresiva a una fuerza repentina, siendo más frecuente en los deportes de contacto, sin embargo en aquellos en los que se dan más aceleraciones y saltos se producen más lesiones por distensión (Crisco, 1994; Garret, 1996).

    En dichas distensiones, una aplicación de fuerza de estiramiento excesiva produce en el músculo una tensión de las miofibrillas desencadenando en una ruptura de la unión del músculo con el tendón, dichas lesiones afectan generalmente a los músculos superficiales que trabajan a través de dos articulaciones, como el semitendinoso, el gastrocnemio y el recto femoral (Kalimo y cols. 1997; Kujala y cols. 1997).

    Así para los entrenadores es primordial el que se conozca cómo actuar en dichas ocasiones, ya que las consecuencias de una actuación inadecuada pueden llegar a ser muy negativas, retardando la vuelta del jugador a la actividad. Por ello dentro del objetivo del trabajo se pretende conocer e identificar algunos principios básicos para la recuperación muscular.

Método

    El método que se ha utilizado para el desarrollo de este trabajo ha sido mediante la localización de los buscadores Scielo, SporDiscus y como motor de búsqueda el Google Académico, artículos relacionados sobre las lesiones musculares deportivas con las palabras clave: lesiones musculares, deporte, recuperación, tratamiento. Los años de la búsqueda no se acotaron y se realizó la estrategia de bola de nieve para encontrar más cantidad de información.

Mecanismos lesionales

    Podemos identificar diferentes causas que facilitan las lesiones musculares:

A.     Acumulación de fatiga: La intensidad elevada y la duración de una actividad prolongada, pueden facilitar la aparición de lesiones musculares. Durante el proceso de fatiga muscular, se reduce la capacidad de absorber energía y de generar tensión durante la contracción excéntrica, manteniéndose conservada la capacidad de estiramiento fibrilar. Por ello, debemos retrasar el grado de fatigabilidad muscular, llevar a cabo un buen trabajo de fuerza-resistencia (Turmo, 2005), así como realizar correctamente el calentamiento y la vuelta a la calma.

B.     Alteración en el equilibrio muscular: Para llevar a cabo un movimiento existe un grupo muscular que realiza la función predominante o principal, otros que apoyan ese movimiento (sinérgicos) y otros que se oponen al mismo (antagonistas). Para que un músculo pueda contraerse correctamente, se necesita que otro se relaje permitiendo hacer el movimiento con normalidad. Si el músculo principal se contrae de forma desproporcionada con relación a su antagonista, éste a veces no soportará esa tracción y llegará a romperse durante la contracción. Por ello se precisa un entrenamiento muscular óptimo para conseguir una reducción en la incidencia de estas lesiones. Dicho acondicionamiento debe incluir trabajo de fuerza, corrección de desequilibrios y trabajo máximo de resistencia muscular para conseguir una mejora de la coordinación intermuscular.

C.     Cambio de los sistemas de trabajo y de las superficies de entrenamiento: Estas modificaciones pueden ocasionar un mayor grado de fatiga muscular en grupos musculares diferentes a los habitualmente utilizados, lo que puede originar la aparición de accidentes musculares especialmente cuando se lleva a cabo una deficiente programación de cargas. Además, cuando se trabaja en diferentes superficies de entrenamiento, las inserciones musculares tienen que adaptarse a los distintos tipos de dureza del terreno. En estos casos el proceso de amortiguación no es el mismo y la fuerza que el cuerpo tiene que hacer para adaptarse a estos cambios también es diferente. Finalmente, el cambio frecuente de calzado deportivo o la práctica de una inadecuada técnica de carrera conlleva la aparición de procesos de sobrecarga que facilitan el establecimiento de este tipo de lesiones.

D.     Otros factores: Derivados de las condiciones meteorológicas (elevadas o bajas temperaturas, grado de humedad, etc.), condiciones tecnológicas (material inadecuado, mala técnica, etc.), defectos nutricionales, falta de descanso, infecciones, viajes prolongados, etc.

Fases de reparación de las lesiones musculares

    Aquellas lesiones que afectan a las partes blandas del sistema músculo esquelético se resuelven gracias a un mecanismo de reparación a diferencia de las lesiones del hueso que se curan por un proceso de regeneración.

    Se afirma que el tejido óseo roto se repara mediante la regeneración de un tejido idéntico al hueso existente, mientras que en las lesiones musculares la curación es a través método constante, independientemente de la causa que la origine (Järvinen y cols, 2005). Dicho método incluye 3 fases bien diferenciadas (Hurme y cols, 1991; Kalimo, y cols, 1997) que tiene una duración aproximada de 3 semanas:

1.     Fase de destrucción: en esta fase se produce la ruptura del tejido muscular y la necrosis de las miofibrillas con la formación de un hematoma entre las fibras rotas. Además se produce una reacción celular inflamatoria.

2.     Fase de reparación: etapa en la que se produce la reabsorción del tejido necrotizado, la regeneración de las miofibrillas y la producción de un área de tejido conjuntivo y de nuevos vasos capilares.

3.     Fase de remodelación: se realiza la maduración de las nuevas miofibrillas recién formadas, la reorganización del tejido que va a permitir recuperar la capacidad contráctil del nuevo músculo. Habitualmente las fases 2 y 3 se solapan en el tiempo.

Tipos de lesión musculares

    Cuando un músculo sufre una lesión se produce un sangrado en el mismo, teniendo en cuenta que el flujo sanguíneo se encuentra aumentado cuando el músculo está en fase de actividad, el sangrado, en caso de lesión, dentro de este tejido se producirá rápidamente. Dicha hemorragia puede tener dos tipologías dependiendo de que la fascia esté o no íntegra, si la fascia está intacta se produce una hemorragia intramuscular pues no excede de los límites del músculo roto, mientras que si la fascia también se rompe como consecuencia de la agresión, se produce una hemorragia de tipo intermuscular (figura 1). La lesión intramuscular provoca un acumulo de sangre (hematoma) que se sitúa debajo de una fascia integra impidiendo la extensión del sangrado. En estos casos se produce un aumento de la presión en ese compartimento muscular que origina intenso dolor e impotencia muscular. La resolución de la misma ofrece mayor dificultad que aquella que tiene sangrado intermuscular y su pronóstico será peor.

    En otros casos, si la fascia se rompe se produce una hemorragia intermuscular que discurre entre los vientres musculares. En esta situación el jugador refiere menos dolor y menos limitación funcional teniendo por tanto un mejor pronóstico. Desde el punto de vista etiológico, cabe distinguir un primer apartado de lesiones producidas por un mecanismo extrínseco o choque directo, donde se incluyen las contusiones musculares.

    El segundo apartado lo integran, aquellas lesiones secundarias a un traumatismo intramuscular, como consecuencia de movimientos violentos y contracciones exageradas, que originan una súbita tensión de los grupos musculares y por lo tanto de sus fibras.

Figura 1. Imagen de un hematoma intramuscular

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1.     Lesiones musculares extrínsecas: Los traumatismos contusos en el deporte son muy frecuentes y originan lesiones que pueden afectar a un músculo o a un grupo muscular generalmente de las extremidades inferiores. Cuando el deportista recibe el impacto sobre un músculo que se encuentra en fase de contracción, la lesión afecta a las fibras más superficiales, mientras que si el impacto se recibe en fase de relajación, la lesión afecta a las fibras más profundas (Rius y cols., 2005).

    Las fibras musculares son comprimidas contra el hueso, provocando la destrucción de un amplio número de ellas y la producción de un hematoma. A menudo, las fascias que envuelven los músculos también llegan a romperse. En estos casos se origina un dolor o molestia, que puede ser escaso mientras el deportista sigue ejercitándose, pero que pocas horas después se incrementa, asociándose a rigidez, tumefacción y limitación de la amplitud de los movimientos. A veces, se acompaña de hematoma subcutáneo en muchos casos de gran volumen y de tipo fluctuante. A las pocas horas puede aparecer un tono violáceo de la piel en las zonas próximas a la lesión.

2.     Lesiones musculares intrínsecas: Los traumatismos intrínsecos o accidentes musculares por distensión, son secundarios a un mecanismo interno, que se origina en los movimientos violentos, donde se produce una brusca tensión de las fibras musculares. Son frecuentes en deportes donde se desarrollan acciones del juego que implican aceleraciones y desaceleraciones súbitas o imprevistas de forma que la elasticidad del músculo puede ser superada durante una activación muscular excéntrica.

    Desde el punto de vista evolutivo se clasifican en (Tero, y cols, 2005): (A) lesiones agudas de aparición brusca (contracturas, elongaciones, lesiones fibrilares y rupturas musculares), cuyos síntomas son dolor agudo, edema, hematoma e incapacidad funcional y (B) lesiones crónicas o complicaciones como la fibrosis muscular, el nódulo fibroso cicatricial o hematoma enquistado y la miositis calcificante, cuya característica clínica común, es la existencia de dolor persistente o crónico. Avanzando un grado más en el estudio de las lesiones agudas cabe distinguir aquellas que tienen una evolución autolimitada con un pronóstico favorable, no pudiéndose visualizar mediante el estudio ecográfico y aquellas que tienen una evolución prolongada y si pueden ser estudiadas mediante estas técnicas de imagen.

2.1.     Lesiones benignas y que no se visualizan mediante técnicas de diagnóstico ecográfico

2.1.1.     Sobrecarga: Presencia de molestias musculares que aparecen al iniciar la sesión de entrenamiento y que no limitan la realización del movimiento. En estos casos se produce dolor a la contracción y cuando se realiza la palpación del músculo, éste aparece doloroso y tenso.

2.1.2.     Contractura muscular: se trata de una contracción involuntaria, duradera o permanente de uno o varios grupos musculares. A la exploración se observa una zona de hipersensibilidad dolorosa que se acentúa cuando el paciente realiza una contracción muscular contra resistencia. El grado de elasticidad muscular está claramente reducido.

2.2.     Lesiones de evolución prolongada que pueden ser diagnosticadas mediante ultrasonografía: entre ellas se distinguen la elongación, la rotura parcial o desgarro fibrilar y las roturas totales o también llamadas roturas musculares (Aspelin, y cols, 1992; Jiménez, 2002). En estos casos la ecografía permite visualizar el área lesional y determinar el tamaño de la rotura y el volumen del hematoma producido.

2.2.1.     Elongación muscular: Lesiones más benignas y de mejor pronóstico dentro de los traumatismos intrínsecos. Es el caso más leve de lesión por distracción muscular que se produce, como consecuencia de un estiramiento excesivo de las fibras musculares, sin llegar a provocar su rotura. Este cuadro clínico, se manifiesta con dolor agudo e impotencia funcional. El dolor cede con el reposo y aumenta con la movilidad activa simple o contrariada, aunque dichas movilizaciones son posibles. En la elongación no hay tumefacción ni hematoma y la palpación aviva el dolor.

2.2.2.     Rotura muscular parcial: Dicha lesión se presenta de forma que el deportista durante una carrera o salto, se tiene que detener súbitamente por la presencia de un dolor violento que no cede con el reposo. Rápidamente se transforma en una molestia sorda y punzante, acompañada de gran impotencia funcional. La inflamación puede ser fluctuante, confirmando de esta forma, la producción de un hematoma.

2.2.3.     Rotura muscular total: Dicha rotura afecta a todo el grosor del músculo y se manifiesta con la aparición de dolor sincopal y chasquido característico. Además, se observa la depresión de la zona que ha sufrido la ruptura, produciéndose el signo del “hachazo” y la retracción del vientre del músculo roto, formando una herniación muscular por encima del “hachazo”. La incapacidad funcional es instantánea y duradera e impide la realización de cualquier ejercicio.

Figura 2. Imagen de la rotura fibrilar (www.futbolcarrasco.com)

Complicaciones musculares

    Aparecen, como consecuencia de una evolución inadecuada de las lesiones musculares, produciendo unos síntomas dolorosos persistentes. Se describen 3 tipos de complicaciones musculares: la fibrosis muscular, el nódulo fibroso cicatricial y la miositis osificante o miositis calcificante:

1.     Fibrosis muscular: La fibrosis muscular o granuloma cicatricial, es una complicación de la ruptura parcial o completa del músculo, cuando el tratamiento que se aplica es inadecuado o insuficiente. El proceso de reparación muscular, tiene una duración de 3 a 16 semanas, dependiendo de la localización y del tamaño de la lesión. Durante este proceso, la zona de ruptura se va rellenando gradualmente por un tejido de granulación, que ocupa la cavidad provocada por la rotura fibrilar. A veces, este espacio es ocupado progresivamente por un tejido cicatricial denso, que impide el normal desarrollo del tejido muscular y en consecuencia, la función contráctil y la movilidad del músculo quedarán limitadas (Balius y cols, 2005). Esta lesión crónica se manifiesta por la persistencia de dolor durante la contracción muscular y durante los ejercicios de movilidad activa y pasiva. Se percibe una pérdida de elasticidad muscular y una ligera limitación funcional.

2.     Nódulo fibroso cicatricial: También llamado hematoma enquistado, se produce como consecuencia de una cicatrización anárquica en la zona de la ruptura muscular, provocando un proceso de acumulación de tejido conjuntivo fibroso, que da origen a este nódulo fibroso. Estos nódulos provocan dolor, que se acentúa con la palpación y con el movimiento así como una reducción de la elasticidad muscular e impotencia funcional.

3.     Miositis calcificante: También se denomina osteoma muscular y supone la complicación más grave de todos los accidentes musculares del deportista. Clínicamente hay que sospechar esta complicación, ante un cuadro de molestia dolorosa persistente que se denomina contractura “de madera”, asociada a una tumefacción con pérdida del bamboleo muscular y retracción de sus fibras.

Tratamiento de las lesiones musculares

    El proceso de curación de estas lesiones depende de dos factores que son la regeneración de las fibras musculares lesionadas así como la formación de nuevas fibras y el desarrollo de un tejido de reparación. Del equilibrio de ambos factores dependerá el tratamiento de la lesión muscular.

1.     Normas generales de tratamiento

    El tratamiento de estas lesiones se realizará combinando reposo, compresión, aplicación de frío y elevación del área lesionada. La aplicación del frío en el tratamiento de las lesiones deportivas, es un método claramente contrastado como eficaz que permite mejorar el pronóstico de la lesión cuando se aplica en los primeros momentos. Cabe destacar la utilización de un método de crioterapia de CO2 en fase líquida, que produce un mayor efecto analgésico, antiinflamatorio, vasomotor y neurológico y permite agilizar aún más, las fases de la recuperación de las lesiones musculares. Este sistema produce un chorro de salida a una presión elevada y a una temperatura de –78ºC. Las sesiones de 45 segundos permiten reducir la temperatura de la zona a tratar desde 30ºC a –2ºC.

    Ese choque térmico producido de manera tan rápida provoca una reacción vasomotora muy importante que facilita la recuperación de la lesión (Jiménez, 2000). La inmovilización debe ser inmediata para prevenir que el área lesionada aumente y además debe tener una duración variable dependiendo del grado de lesión, aunque se estima que debe durar entre dos y cuatro días pasados los cuales se iniciará la movilización. La inmovilidad requerida se consigue aplicando un vendaje con cinta no elástica sobre el músculo afectado. Además el deportista utilizará unos bastones y si la lesión se localiza en una zona de difícil inmovilización como sucede con la región inguinal (Kujala y cols, 1997), se debe instruir al atleta para que se mueva con cuidado durante los 3 ó 4 primeros días para impedir que el músculo se contraiga.

    Después de este período de inmovilidad relativa, el músculo lesionado puede ser gradualmente movilizado dentro de los límites de dolor. Es necesario realizar una nueva evaluación a las 24-48 horas de producida la lesión para determinar el grado de rotura y el tipo de sangrado puesto que el tratamiento y la evolución serán diferentes en cada caso. Con el estudio ecográfico se puede precisar con exactitud ambas cuestiones. La movilización precoz ofrece la ventaja de una rápida regeneración muscular, facilitando la formación de capilares y vasos de pequeño calibre así como de nuevas fibras musculares.

2.     Programa de recuperación

    En las primeras 48 horas se realizará una inmovilización con vendaje compresivo, bastones y descarga. Del tercer hasta el séptimo día se realizará la movilización pasiva y los ejercicios isométricos acompañados de estiramiento suave y ejercicios en la bicicleta sin carga. A partir de la segunda semana se realizarán de forma continua hasta la recuperación final ejercicios de estiramiento y coordinación. Además se incidirá especialmente en este primer mes de recuperación en el trabajo de endurance, entrenamiento dinámico, bicicleta y piscina. Finalmente se ampliará el trabajo a partir de la cuarta semana con ejercicios excéntricos, carrera suave y ejercicios relacionados con el deporte específico. Los antiinflamatorios pueden ser utilizados en breves espacios de tiempo y la utilización de los corticoides mediante infiltración local debe ser rechazada por el riesgo de complicaciones.

3.     Estudio evolutivo

    En cualquier caso de lesión bien por compresión extrínseca o bien por mecanismo intrínseco es necesario establecer un control evolutivo. La ecografía es una técnica inocua, no radiante y de bajo coste que permite llevar a cabo el seguimiento de todas estas lesiones estableciendo el grado de afectación, la extensión de la misma, la identificación del músculo dañado, la presencia de complicaciones y especialmente el pronóstico evolutivo. Además con la utilización de los nuevos equipos portátiles de ultrasonografía se puede establecer este tipo de control en el vestuario o incluso en el terreno de juego.

    A continuación indicamos una tabla resumiendo los aspectos más importantes:

Tabla 1. Tabla resumen sobre los aspectos más importantes en el mecanismo lesional

Líneas de investigación en el futuro

    El empleo terapéutico de factores de crecimiento y la terapia genética, sola o combinada, así como el uso de tratamientos con células madre, proporciona lo más avanzado y prometedor en el tratamiento de la lesión muscular aunque actualmente estas opciones terapéuticas están todavía escasamente validadas. Considerando que en el músculo esquelético lesionado, la regeneración de las miofibrillas y la formación de la cicatriz fibrosa de tejido conectivo se producen de manera concomitante (Hume, y cols. 1991, Järvinen y cols. 1993, Kääriäinen y cols. 2000), el efecto estimulador dual de los factores de crecimiento podría conducir no sólo a la rápida regeneración muscular, sino también a la formación de abundante tejido cicatricial en el sitio de la lesión (Huard y cols. 2002). El principio básico de la terapia génica en el tratamiento de este tipo de lesiones es claro. El gen que tiene el efecto deseado sobre el proceso biológico en cuestión, en este caso, la reparación de músculo, es transportado y entregado a la célula deseada, bien directamente dentro de los liposomas (ADN desnudo) o dentro de los virus que infectan las células (Evans y cols, 1999; Kang y cols, 2000; Lamsam y cols, 1999). En la terapia génica con virus, el gen de interés es clonado y posteriormente transferido a los virus, y estos virus que llevan el código del gen, infectan a las células en el lugar de la lesión, transportando de esta forma el gen a las células objetivo. Después en la célula objetivo, el gen comienza a codificar el producto deseado y, así, debería producir el efecto biológico deseado sobre el tejido lesionado (Evans y cols, 1999; Kang y cols, 2000).

    Las células madre son células indiferenciadas capaces de llevar a cabo la proliferación, autorrenovación y producción de un amplio número de células diferenciadas así como la regeneración de células madre tisulares (Chargé y cols, 2004; Peng y cols, 2003). En cuanto a la aplicación de las células madre en la curación del músculo, recientemente se ha demostrado que en respuesta a la lesión, no sólo las células madre específicas del músculo sino también las células madre no específicas del tejido muscular, participan en el proceso de reparación invadiendo el área lesional, diferenciándose en células satélite y finalmente participando en la reparación del músculo esquelético (Chargé y cols, 2004; Fukada y cols, 2002; LaBarge y cols, 2002).

Conclusiones

    La práctica de ejercicio físico provoca un alto número de lesiones musculares, si bien se han llevado a cabo pocos estudios clínicos sobre el tratamiento y la resolución de las mismas. La incidencia de lesión está provocada por numerosas causas conocidas si bien es mucho más frecuente en aquellos músculos poliarticulares, en condiciones de acumulación de fatiga y cuando se producen condiciones ambientales desfavorables.

    El tratamiento de estas lesiones se realizará combinando reposo, compresión, aplicación de frío y elevación del área lesionada así como el desarrollo de un adecuado programa de readaptación funcional que permita al jugador incorporarse lo antes posible a la dinámica del equipo, siendo para ello muy importante el papel del preparador físico.

    En la actualidad se está llevando a cabo opciones terapéuticas con factores de crecimiento, terapia génica y células madre, aunque actualmente estas opciones terapéuticas todavía requieren más investigaciones.

Referencias bibliográficas

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