Programa de ejercicios físicos para la rehabilitación de personas  con secuelas motoras producto de accidente cerebrovascular
	*Aspirante a Doctor **Profesora principal de la disciplina Cultura Física Terapéutica Ciencias de la Cultura Física en la Universidad de Ciencias de la Cultura Física y el Deporte “Manuel Fajardo (Cuba)	Lic. Adinex Leandro da Costa* navarro@iscf.cu Dra. C. Ana Pascual Fis** apascual@inder.cu Lic. Ludvik Amaral Vera Cruz* alerd54@inder.cu
	Resumen           El programa de ejercicios físicos diseñado está dirigido al tratamiento de los pacientes con accidente cerebrovascular aún en la fase aguda de la enfermedad de forma profiláctico-terapéutica para minimizar la magnitud del déficit neuromotor y propiciar una mejor recuperación en el proceso de rehabilitación física, teniendo en cuenta una estructura y ordenamiento metodológico de los contenidos en 4 etapas, atendiendo a las fases evolutivas por la que transita la recuperación motora de los pacientes, permitiendo la aplicación del tratamiento considerando las características individuales de cada sujeto. Los expertos que valoraron el programa lo consideraron factible de aplicación y de utilidad social para su fin.           Palabras clave: Rehabilitación física. Accidente cerebrovascular. Ejercicios físicos terapéuticos. Apoplejía. Ictus. Salud.
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 16 - Nº 157 - Junio de 2011. http://www.efdeportes.com/

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Introducción

    El accidente cerebrovascular es concebido como cualquier trastorno de la circulación cerebral, generalmente de comienzo brusco, que puede ser consecuencia de la interrupción del flujo sanguíneo a una parte del cerebro o a la rotura de una arteria o vena cerebral. ⁽¹¹⁾

    La incidencia de estos ACV aumenta en forma dramática con la edad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la supone la tercera causa de muerte y la primera de invalidez en la población adulta mundial y se estima que 4.5 de los 10 millones de muertes anuales por estos motivos pertenecen a los países no industrializados, un tercio de las personas que sobreviven quedan con secuelas invalidantes y hasta un 25% de ellos presentarán posterior al ictus un deterioro cognitivo. ^{(5; 9)}

    Los sobrevivientes de un ACV deben enfrentarse a una variedad de problemas mentales y físicos, según la gravedad del daño cerebral, la mayoría de ellos pueden mejorar su calidad de vida mediante un proceso de rehabilitación consecuentemente planificado. De hecho, todo individuo con una afección aspira a su rehabilitación, lo que en muchos se logra con tratamiento médico y en otros requiere de procedimientos técnicos especializados de otras ramas de la ciencia afines a la medicina, como es el caso de la Cultura Física Terapéutica. ⁽⁴⁾

    Entre los medios de la Cultura Física Terapéutica, los ejercicios son los que se emplean con mayor frecuencia con fines terapéuticos, para la activación del trabajo muscular debido a su significación biológica, fisiológica y psicológica en la vida del hombre. La rehabilitación por medio de los ejercicios físicos ayuda a los sobrevivientes de un accidente cerebrovascular a reducir su dependencia de sus cuidadores y mejorar su calidad de vida. La clave de una rehabilitación exitosa incluye la actitud de la persona afectada, la destreza del equipo de rehabilitación y del entorno social (la cooperación de los familiares y amigos). ^{(4; 10)}

Metodología empleada

    La investigación se enmarca en el ámbito de la Cultura Física Terapéutica y Profiláctica y se asume un enfoque descriptivo transversal, cualitativo y no experimental, al resolver un problema de carácter práxico.

    Se utilizaron como métodos teóricos; histórico-lógico, analítico-sintético, inductivo-deductivo, que fueron de gran utilidad para el estudio de fuentes de información y en el procesamiento de los fundamentos teóricos. En la elaboración del programa se empleó el método sistémico estructural-funcional, que fue aplicado para establecer los componentes, estructura y metodología del programa de ejercicios físicos, además el programa fue validado mediante el criterio de 29 expertos de diferentes instituciones de salud de Cuba, siendo 21 profesionales de la Cultura Física, 5 Médicos Fisiatras y 3 técnicos de Fisioterapia.

Programa de ejercicios

    El programa de ejercicios físicos está encaminado a elevar las capacidades del rendimiento físico del paciente mediante el desarrollo de las capacidades físicas, la formación y la reeducación de las habilidades motrices básicas, al mejoramiento de la postura corporal, a la reeducación de los patrones de autolocomoción, a contribuir a una mejor condición de la calidad de vida y a brindar una influencia positiva sobre los rasgos de la personalidad de los sujetos con accidente cerebrovascular.

Objetivo general

    Lograr la incorporación activa del paciente a la vida diaria.

Contenidos por etapas

    Se incorpora al programa una serie de actividades y medidas que posibilitan una mejor condición física del paciente aún en la fase aguda de la enfermedad. Coincidiendo con los programas generales de rehabilitación que se practica en Cuba, se decidió distribuir los contenidos del programa, atendiendo a las distintas etapas por las que transita la evolución de sujeto con secuelas motoras por accidente cerebrovascular.

    Primera etapa - introductoria: está dividida en dos fases de trabajo, fase preliminar y la fase básica. En la fase preliminar se trata a los sujetos en el momento agudo de la enfermedad, como forma preventiva de las complicaciones motoras y la facilitación de la recuperación espontánea. En la segunda fase básica con el sujeto que presenta limitaciones en las amplitudes articulares y alteraciones del tono muscular.

    Segunda etapa - general: se trabajan actividades encaminadas a la corrección postural y se incluyen ejercicios de fortalecimiento físico, en esta etapa se deben mantener los contenidos de la etapa anterior mientras el paciente los necesite, para evitar deformidades articulares y cambios en el tono muscular.

    La tercera etapa - especial: se realizan actividades de equilibrio y coordinación dirigidas a mejorar el control del movimiento corporal en distintos momentos y se inicia el trabajo estático y dinámico de la marcha para facilitar una mejor asimilación de la marcha funcional en la etapa siguiente.

    Cuarta etapa - consolidación funcional: se trabajan los aspectos técnicos de la marcha en diferentes condiciones, se incorporan tareas de la vida diaria para facilitarle al paciente su independización y la incorporación a la sociedad con menor grado de dependencia posible de acuerdo a sus posibilidades reales. Los pacientes que llegan a esta etapa deben haber tenido una recuperación en contenido de fuerza coordinación, y equilibrio, necesarios para realizar las actividades propuestas.

    El autor considera importante señalar que esta distribución de contenidos por etapas no puede verse como un esquema rígido, pues en las afectaciones motoras estudiadas pueden existir diferencias sustanciales en segmentos corporales, incluso en un mismo segmento. La selección de los contenidos del programa estará condicionada por estos elementos, y debe ser individualizada y sistemática.

Datos generales
Datos	1ª etapa	2ª etapa	3ª etapa	4ª etapa
Duración de la sesión	45 a 60 minutos	45 a 90 minutos	45 a 120 minutos
Frecuencia	7 semanales	7 semanales	5 - 7semanales
Nº Sesiones	2 diaria	1 diaria	1 diaria
Periodo del día	Mañana y tarde	Mañana o tarde	Mañana o tarde

1ª Etapa - Introductoria

    Esta etapa está dividida en dos fases del tratamiento, que se trabajan según el periodo del desarrollo de la enfermedad, fase preliminar y fase básica. En esta última se realizan todos los contenidos de la etapa en dependencia del estado del paciente.

Fase preliminar

    Esta fase se refiere a los contenidos para aquellos pacientes cuya enfermedad está en la fase aguda, la rehabilitación física de los sujetos en esta fase puede determinar el nivel de recuperación funcional del paciente en el futuro, por lo que es necesario comenzar la rehabilitación lo más pronto posible. El objetivo a cumplir en esta fase es:

    Prevenir o evitar el desarrollo de cambios en la tonicidad musculares, disminución de la movilidad articular, contracturas, dolores y otras complicaciones.

Contenidos

• Cuidados posturales en decúbitos.

• Movilizaciones pasivas de la región afectada.

  • Movilizaciones pasivas para los miembros inferiores.

  • Movilizaciones pasivas para tronco y cabeza.

  • Movilizaciones pasivas para los miembros superiores.

• Ejercicios activos de los miembros sanos.

• Instrucción de reconocimiento y movilización autopasiva de la región afectada.

• Ejercicios respiratorios.

• Iniciación de la sedestación.

• Adaptación de la postura en sedestación.

• Iniciación progresiva a la verticalidad.

• Adaptación de la postura en bipedestación.

• Masaje terapéutico.

Fase básica

    En esta fase de rehabilitación se continua trabajando con los contenidos de la fase preliminar y se añaden a ella los trabajos con las discapacidades motoras que presentan una alteración en tonicidad muscular y deformidades en las articulaciones, donde los paciente presentan alto grado de dependencia (0 – 40 puntos en la escala de Barthel). Los objetivos específicos a proseguir son:

1. Normalizar el tono muscular en dependencia de las características que presente el paciente (Hipotonía o hipertonía).

2. Corregir las deformidades osteomioarticulares.

Contenidos

    Estos ejercicios comienzan en la fase flácida, pero se mantienen durante la fase espástica, mientras el paciente los necesite.

• Movilizaciones pasivas:

• Movilizaciones auto-pasivas:

• Ejercicios activos: asistidos en los segmentos corporales afectados, libres y resistidos en los segmentos sanos.

  • Ejercicios activos para miembros inferiores.

  • Ejercicios activos para tronco y cabeza.

  • Ejercicios activos para los miembros superiores.

• Ejercicios respiratorios.

• Masaje terapéutico

2ª Etapa - General

    Los contenidos de esta etapa comienzan a aplicarse cuando la evolución del paciente indique que se ha cumplido con los objetivos de la etapa anterior, pero aún refleja debilidad en sostener la postura corporal, movilidad articular y en los contenidos generales de fuerza. Para ello el paciente debe presentar un determinado grado de dependencia (de 45 – 60 puntos en la escala de Barthel). Según las posibilidades del paciente se comienzan con ejercicios en la camilla o colchón, después en sedestación, y por último bipedestación y en los aparatos. Los objetivos a seguir en esta etapa son:

1. Fortalecer la postura y mejorar la movilidad articular.

2. Mejorar la fuerza muscular fundamentalmente en los segmentos corporales afectados.

Contenidos

• Ejercicios de movilidad articular e integración segmentaria:

  • Ejercicios de movilidad articular para la extremidad superior afectada con integración de la sana.

  • Ejercicios de movilidad articular para la extremidad inferior con integración de la sana.

  • Ejercicios de movilidad articular para el tronco y la cabeza.

  • Ejercicios de movilidad al paciente en forma global.

• Ejercicios para fortalecimiento:

  • Ejercicios para fortalecimiento de los miembros inferiores.

  • Ejercicios para fortalecimiento del tronco y cuello.

  • Ejercicios para fortalecimiento de los miembros superiores.

• Ejercicios en barras paralelas y en las espalderas:

  • Ejercicios de corrección postural.

  • Ejercicios de fortalecimiento.

3ª ETAPA - ESPECIAL

    Se inicia el trabajo con los contenidos de esta etapa cuando la condición de la discapacidad del paciente haya superado los objetivos de las etapas anteriores, sin embargo su estado actual refleja la necesidad de equilibrio, coordinación y patrones de locomoción, teniendo un mínimo grado de dependencia (de 65 – 80 puntos en la escala de Barthel), donde el objetivo de la etapa es:

1. Mejorar el equilibrio y coordinación específicos para la marcha.

2. Mejorar los patrones estáticos y dinámicos de la marcha.

Contenidos

• Ejercicios en barras paralelas y en las espalderas

  • Ejercicios de equilibrio y coordinación.

  • Ejercicios de patrones de la marcha.

• Ejercicios con medios auxiliares de la marcha.

  • Ejercicios en andador.

  • Ejercicios con muleta canadiense.

  • Ejercicios con bastón.

    Estos materiales son auxiliares para el entrenamiento de la marcha, dado que en muchos casos los pacientes deben utilizarlos como medios para la marcha después de sufrir alteraciones y trastornos en la locomoción.

4ª Etapa - Consolidación Funcional

    Los pacientes que llegan a esta etapa son aquellos que logran más de 80 puntos en la escala de Barthel, que han evolucionado y tuvieron una buena recuperación espontánea. Son los que ahora deambulan con o sin auxilio, están en condición de usar su brazo para sostener y de empuñar algunos objetos si se les colocan en las manos. Sin embargo, aún necesitan de ciertas habilidades. Los objetivos específicos a cumplir en esta etapa son:

1. Perfeccionar la ejecución de la marcha.

2. Perfeccionar la realización de tareas de la vida diaria.

Contenido

• Marcha funcional.

  • Marcha con recorrido y estaciones de trabajo.

  • Marcha por terreno irregular.

  • Trabajo en la estera eléctrica.

  • Trabajo en escalera.

  • Trabajo de coordinación de brazos y piernas durante la marcha.

  • Trabajo en actividades funcionales.

• Tareas de la vida diaria.

Orientaciones metodológicas generales del programa

    Tener presente durante el proceso de rehabilitación:

• Criterios y orientaciones del médico especialista.

• Evolución durante el ingreso a la actividad física.

• Estado de salud general del paciente.

• Características individuales del paciente.

• Realizar una exploración inicial al paciente.

• Realizar un tratamiento individual y personalizado.

• Tratar de lograr la colaboración del paciente para el buen desarrollo del tratamiento.

• Durante todo el programa trabajar el método de repetición.

• El programa será evaluado y controlado de forma sistemática por el rehabilitador en coordinación con el médico y los especialistas que trabajen con el paciente.

• La selección de los tipos de ejercicios debe ser variada, comenzando por los de estructura simple hasta llegar a los más complejos.