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Considerações iniciais

    O aumento da busca por saúde e qualidade de vida faz crescer o número de adeptos aos exercícios físicos em todas as faixas-etárias e populações. Nesse sentido surge a necessidade de avaliar a relação risco/benefício do exercício durante a gravidez, tornando-se imprescindível a criação de consensos relativos às suas recomendações (23).

    Sabe-se que, apesar de se verificar uma diminuição do oxigênio fetal e da disponibilidade de carboidratos durante o exercício, esta redução é acompanhada de adaptações fisiológicas, como o aumento da extração de oxigênio, redistribuição intra-uterina e hemoconcentração (5). Além disso, alguns estudos (9) mostram que um programa de exercício físico de moderada intensidade, iniciado numa fase precoce da gravidez, durante a fase hiperplásica do crescimento placentar, pode aumentar a capacidade funcional da placenta, aumentando a distribuição de nutrientes, assim como o crescimento fetal. Muitos estudos atuais concordam que a manutenção da prática regular de exercícios de intensidade moderada durante a gravidez trará benefícios significantes para saúde da mãe (controle de peso materno, boa forma física, a sensação de bem-estar e melhora do cansaço, da qualidade do sono e das dores nas costas, entre outros benefícios adicionais como diminuir o risco de desenvolvimento do Diabetes mellitus gestacional, pré-eclâmpsia e melhorar a função psicológica) e do feto (ganho de peso) (6; 22). Não há evidências científicas de que o exercício aumente a temperatura da mãe a níveis prejudiciais para o feto, como se supunha anteriormente (1).

    Dessa forma torna-se imprescindível determinar, através de uma revisão, quais tipos de exercícios trazem maiores benefícios para a saúde materna e fetal, bem como determinar a intensidade, dando ênfase a especificidade dos exercícios e a orientação dos mesmos, com restrições e cuidados.

Metodologia

    A revisão dos artigos limitou-se ao período de 2000 a 2007. Os descritores utilizados para a busca dos artigos, de acordo com os descritores em ciências da saúde (DeCS) foram os seguintes termos: exercício e gravidez, gravidez e atividade física, exercise and pregnancy, pregnancy and physical activity. As publicações foram obtidas nos bancos de dados PUBMED, PUBMED CENTRAL, LILACS, SCOPUS, SCIENCEDIRECT. Dentre as publicações, foram selecionadas somente aquelas de língua portuguesa e inglesa, artigos que incluíssem revisões bibliográficas, tratamentos ou pesquisas experimentais. Dessa forma foram destacados 49 artigos, sendo selecionados destes apenas os 24 mais relevantes.

Gravidez e exercício físico: benefícios e recomendações

    A falta de atividade física regular é um dos fatores associados a uma susceptibilidade maior a doenças durante e após a gestação (15). Apesar de ainda existirem poucos estudos nesta área, exercícios resistidos com pesos de intensidade leve a moderada podem promover melhora na resistência e flexibilidade muscular, sem aumento no risco de lesões, de complicações na gestação ou relacionados ao peso do feto ao nascer. Conseqüentemente, a mulher passa a suportar melhor o aumento de peso e atenua as alterações posturais decorrentes desse período (6). A atividade física aeróbia auxilia de forma significativa no controle do peso e na manutenção do condicionamento, além de reduzir riscos de diabete gestacional, condição que afeta 5% das gestantes. A ativação dos grandes grupos musculares propicia uma melhor utilização da glicose e aumenta simultaneamente a sensibilidade à insulina (6). Além disso, existem dados sugestivos de que a prática de exercício físico durante a gravidez exerce proteção contra a depressão puerperal (6).

    Mulheres sedentárias podem começar um programa de exercício leve a moderado durante a gravidez, consultando seu médico. Gestantes sedentárias ao iniciar um programa de exercícios físicos devem respeitar suas individualidades, começando com sessões de curta duração (15 min) três vezes na semana e ir gradualmente aumentando para sessões de 30 minutos, quatro vezes na semana (10).

    Há algumas evidências de que a participação em exercícios de intensidade moderada ao longo da gravidez possa aumentar o peso do bebê ao nascer (9), enquanto que exercícios mais intensos e com grande freqüência, mantidos por longos períodos da gravidez, possam resultar em crianças com baixo peso (4). Em particular, exercícios mais freqüentes (mais de 4 a 5 vezes por semana) no último trimestre mostraram estar associados com a diminuição do peso do bebê (10). Porém, nenhum estudo encontrou algum efeito negativo do treinamento aeróbico de intensidade moderada no desenvolvimento do feto ou no resultado da gravidez. De fato, os benefícios do exercício durante a gravidez claramente se sobrepõem aos riscos potenciais (6). Evidências apontam ainda que mulheres sedentárias também tendam a ter bebês menores que aquelas que praticam atividades moderadas (8).

    Segundo alguns autores (14) o treinamento deve ser aeróbico, para manter a boa forma física. Muitas formas de exercícios aeróbicos de intensidade moderada como natação, corrida, ciclismo aeróbico (estacionário) parecem ser seguros durante a gravidez. Poucos estudos (4; 6) e com dados controversos têm mostrado que além de ser possível realizar exercícios de alta intensidade durante a gravidez o limite superior seguro destes, é ainda desconhecido (6).

    Clapp (10) não obteve resultados adversos quando estudou exercícios envolvendo treinamento com pesos de intensidade de leve a moderada tanto com pesos livres, aparelhos de musculação ou a combinação de pesos livres e alongamento. Este estudo mostrou que o alongamento e a flexibilidade são melhorados, e que os riscos de lesão não são aumentados, mas não há evidências suficientes para apontar que estes são benéficos para o controle do peso materno, para evitar as possíveis complicações da gravidez, ou aumentar o peso do bebê ao nascer.

    A deficiência do ganho de peso pode trazer prejuízo para o crescimento e desenvolvimento fetal. No entanto, o ganho de peso insuficiente extrapola este único aspecto, sendo prejudicial para a tríade gestante, trabalho de parto e feto, especialmente frente à prática de atividade física regular (3). Sobre o suprimento nutricional na gestação e a prática de atividade física, King (17), revendo estudos sobre a fisiologia durante a gestação, destacou que as necessidades calóricas durante a prática de atividade física são contra‑balanceadas através da compensação entre o tempo despendido na atividade, o tempo de descanso e o gasto energético consumido durante a atividade. O American College of Sports Medicine, American Dietetic Association e Dietitians of Canada (3) consideram que as necessidades nutricionais serão sempre individuais, estando diretamente relacionadas às condições de saúde/nutrição e ao tipo de atividade desenvolvida durante a gestação.

    O ACOG (1) apontando os benefícios maternos e fetais definiu algumas recomendações de interesse na prescrição de programas de exercícios na gravidez. Independentemente do tipo, as intensidades leve ou moderada são as mais adequadas, com freqüência mínima de três vezes por semana, praticadas de forma regular, nos horários menos quentes do dia, com roupas confortáveis e ingerindo grande quantidade de líquidos (23). Devem ser evitadas as atividades intensas, respeitando o limite de 140 batimentos por minuto para a freqüência cardíaca materna e de 38ºC para a temperatura ambiente. Larsson e Lindqvist (18) estabeleceram que entre 50 e 70% da capacidade cardíaca máxima durante a atividade física é uma faixa segura, tanto a nível fetal quanto no que diz respeito ao aumento da temperatura corporal materna em atividade física no solo.

    Os exercícios de solo devem ser realizados em superfícies firmes e regulares, e de maneira geral, assegurar melhor controle da percepção corporal, da auto-estima, do humor e da ansiedade, proporcionando sensação de bem-estar físico e psicológico (20). Todas as mulheres que não apresentam contra-indicações devem ser incentivadas a realizar atividades aeróbias, de resistência muscular e alongamento. Pedalar em bicicleta estacionária elimina o excesso de ganho de peso materno e melhora a capacidade aeróbica da mesma. As mulheres devem escolher atividades que apresentam pouco risco de perda de equilíbrio e de traumas (23). O trauma direto ao feto é raro, mas é prudente evitar esportes de contato ou com alto risco de colisão (4).

    Durante a gravidez geralmente é aconselhado o treinamento envolvendo pesos leves a moderados, evitando grandes cargas e contrações isométricas máximas, devido às respostas cardiovasculares, e a decorrente adição de pressão no sistema músculo-esquelético que este tipo de atividade pode causar. Também é importante assegurar uma técnica correta e supervisionada, evitando a apnéia e a manobra de valsalva, devido ao aumento do retorno venoso, pois pode comprometer o desenvolvimento do feto. Exercícios na posição em decúbito ventral do corpo devem ser evitados depois do primeiro trimestre (1; 6).

    Bungum et al. (7) estudando mulheres nulíparas, observaram que gestantes sedentárias apresentaram risco 4,5 vezes maior de nascimentos por cesárea do que as gestantes ativas fisicamente, quando controlada as variáveis idade, tipo de anestesia, alterações no índice de massa corporal anterior à gravidez, trabalho de parto induzido, e o tipo de hospital de nascimento. Os resultados demonstraram que a participação em exercícios físicos, especialmente nos dois primeiros trimestres, esteve associada efetivamente ao menor risco de nascimentos por cesáreas. El-Metwalli et al. (12) através de caso-controle com 562 gestantes que tiveram aborto espontâneo e 1.762 gestantes (controles) com gestação à termo inferem que, não é a prática de atividade física regular que se associa à prematuridade, e sim a intensidade e o excesso de atividade, tanto em forma de exercícios físicos quanto de atividade ocupacional.

    Clapp et al. (9) realizaram um estudo experimental randomizado com gestantes não praticantes de atividade física, subdivididas em um grupo experimental (24 mulheres) com prática de exercícios de intensidade moderada três a cinco vezes por semana, e um grupo de comparação (22 mulheres) desenvolvendo algum tipo de exercício recreacional. Concluíram que, efetivamente, o exercício físico orientado durante toda a gestação, ou parte da mesma, pode contribuir tanto para o aumento do peso do feto, quanto para sua percentagem de gordura e circunferência craniana. Os autores observaram que para esses resultados destacaram-se outros fatores: a programação dos exercícios sob controle de um profissional da área; a adequação dos exercícios às características morfométricas (medidas corporais) das gestantes e o aumento do consumo de diversos nutrientes no último trimestre gestacional. Clapp et al. (9) relatam ainda que evidências clínicas de estresse, padrão de batimentos do coração fetal e menores escores de apgar são menos freqüentes em mulheres que praticaram exercícios ao nível de 50% ao longo da gravidez, comparadas com atletas bem condicionadas que interromperam o exercício antes do fim do primeiro trimestre de gravidez.

    Em um estudo realizado por Yeo (24) analisando 70 gestantes hipertensas que foram submetidas a dois programas de exercício (40 min de caminhada, 5 vezes na semana com intensidade moderada e, 40 min de alongamento, 5 vezes na semana), verificou que ambos os exercícios trazem melhoras na qualidade de vida e saúde geral das gestantes. Alguns protocolos já foram testados focalizando o alongamento de grupos musculares específicos e o fortalecimento de outros músculos sujeitos à sobrecarga mecânica e funcional durante a gestação e durante o parto, como forma de prevenção da lombalgia durante estes períodos. Esses exercícios específicos envolvendo grupos musculares estressados aumentam a capacidade funcional e facilitam a compensação muscular, reduzindo os sintomas de dor e/ou de desconfortos na gravidez e puerpério (21).

    Conti et al. (11) investigaram o efeito de um programa de cinesioterapia composto de exercícios respiratórios, orientações posturais, além de exercícios de alongamento dos músculos póstero-inferiores do tronco, quadrado lombar, glúteos, ísquio-tibiais, adutores da coxa, músculos cervicais, peitorais e os das cadeias anterior e posterior dos membros superiores, e fortalecimento dos músculos abdutores da coxa e do assoalho pélvico, principalmente os do períneo, sobre desconfortos músculo-esqueléticos e dor, em 71 gestantes, divididas em grupo experimental e grupo controle, que estivessem entre a 18ª e a 22ª semana de gestação. Cada sessão tinha duração de 30 minutos, totalizando dez sessões, com freqüência cardíaca monitorada em no máximo 140 batimentos por minuto. Os autores observaram que a maior parte das gestantes de ambos os grupos relataram predomínio do desconforto músculo-esquelético localizado na região lombo‑sacra e sintomas de dor. Ao final do tratamento houve diminuição da intensidade, freqüência e duração dos sintomas de desconfortos músculo-esqueléticos e de dor.

    Em um recente estudo, Almeida e Tumelero (2) verificaram que a prática da yoga com ênfase em exercícios respiratórios, relaxamento, postura de cócoras e contração do períneo, com as suas devidas ressalvas (evitando exercícios em posições invertidas ou posturas pesadas, teve efeito positivo em avaliação realizada com 30 gestantes que estavam em diferentes períodos gestacionais e que tinham entre 1 mês e 6 anos de prática. As mesmas relataram, após a prática, melhora no fortalecimento muscular, na postura, no sono, maior resistência física, tranqüilidade, e menor ganho de peso.

    A prática de atividade física em água vem sendo cada vez mais recomendada e utilizada de forma cultural e empírica pelas gestantes ao longo dos últimos anos. Exercícios na água como natação e hidroginástica ajudam a aliviar desconfortos comuns durante a gravidez, principalmente inchaço nos pés e pernas. Alguns estudos têm mostrado que após algumas sessões de exercícios em imersão na água diminuíram significantemente o edema, a dor lombar, a fadiga e reclamações de desconfortos gerais (16; 22).

    Katz (16) em estudo sobre exercícios aquáticos para gestantes, observou as respostas uterina e fetal na imersão simples e durante exercícios em imersão, comparando com repouso. Não foram encontradas diferenças em relação à temperatura corporal retal, freqüência cardíaca fetal e freqüência cardíaca materna, sugerindo que a expansão no volume plasmático total, causada pela imersão, compensaria a redistribuição de volume induzido pelos exercícios e que, a água compensaria o aumento da temperatura corporal, tornando-a estável. Outro achado interessante desse estudo é o fato da imersão e exercícios sob imersão diminuírem as contrações uterinas, uma vez que a expansão de volume plasmático faria possivelmente diminuir os níveis de ocitocina circulantes, por diluição. Além disso, os exercícios em água propiciam maior conforto à mulher, principalmente no último trimestre, quando o aumento do volume abdominal causa extremo desconforto para a realização de exercícios em solo (16). A pressão hidrostática e os aspectos circulatórios da imersão são apontados como vantagens do exercício realizado no meio líquido para as gestantes. Em estudo de Finkelstein et al. (13) os resultados obtidos mostram diminuição da freqüência cardíaca e da pressão arterial em imersão aquática comparada ao ambiente terrestre, assim como redução do peso hidrostático, diminuições essas proporcionais à profundidade de imersão. A diminuição do peso hidrostático influencia também a redução da carga mecânica imposta às articulações dos membros inferiores, uma vez que a carga mecânica depende da força vertical (peso hidrostático) e da aceleração com que o corpo toca o solo. Com esses resultados, pode-se inferir que o ambiente aquático é salutar a essa população e pode ser adequado para a prática de atividades físicas e possibilita ainda a gestante continuar se exercitando até os últimos dias de gestação.

    O exercício regular é contra-indicado em mulheres com as seguintes complicações: dor de qualquer tipo; injúrias músculo-esqueléticas; complicações cardiovasculares; trabalho de parto prematuro; aumento do risco de aborto no primeiro trimestre da gestação e grave hipoglicemia, indicando, igualmente, a interrupção do exercício. Considera-se como contra‑indicação relativa à prática de exercícios aeróbicos durante a gestação, a presença das seguintes patologias: anemia, arritmia cardíaca materna, diabetes mellitus tipo I não controlada, bronquite crônica, obesidade mórbida, baixo peso com índice de massa corporal inferior a 12 kg/m², estilo de vida extremamente sedentário, retardo no crescimento intra‑uterino na gestação atual, hipertensão não controlada, limitações ortopédicas, tabagismo e hipertireoidismo não controlado (1; 4).

Considerações finais

    Os benefícios dos exercícios durante a gestação claramente se sobrepõem aos riscos potenciais. O condicionamento muscular melhora a postura da grávida, as dores nas costas, a diástese do músculo reto abdominal e o desenvolvimento de varicosidades, além de controlar o ganho ponderal e melhorar a estática pélvica pelo fortalecimento desta musculatura.

    As atividades mais indicadas para a gestante, com intensidades de leve a moderada, são: atividades aeróbicas como atividades aquáticas (hidroginástica e natação), caminhada, ciclismo estacionário, exercícios de resistência muscular, yoga e alongamentos. O exercício na gestação deve ter freqüência mínima de três vezes por semana, ser praticado de forma regular, nos horários menos quentes do dia, com roupas confortáveis e ingerindo grande quantidade de líquidos, além de ser precedido por liberação médica.

    Alguns tipos de exercício são contra-indicados como, por exemplo, aqueles onde haja necessidade de equilíbrio preciso, qualquer atividade competitiva com movimentos repentinos e saltos, artes marciais, levantamento de peso, flexão ou extensão profunda das articulações (pois na gestação já existe frouxidão ligamentar), prática de mergulho (condições hiperbáricas predispõem a embolia fetal na descompressão) e esportes de contato.

Referências

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