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Introdução

    O diabetes mellitus não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresentam em comum a hiperglicemia. Essa hiperglicemia é o resultado de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambos. Em função disso, a diabetes mellitus é classificada, principalmente, em diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2 (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES – SBD, 2007).

    Nas últimas décadas, houve um aumento significativo de adultos diabéticos, principalmente relacionado ao diabetes mellitus do tipo 2, tendo este fato provável relação com o modo de vida dos grandes centros urbanos, diminuição da atividade física, mudança de hábitos alimentares, industrialização e aumento da expectativa de vida.

    Recentes estimativas indicam que havia 171 milhões de pessoas no mundo com diabetes no ano 2000 e isto é projetado para aumentar para 366 milhões em 2030 (OMS, 2006b). No Brasil, no final dos anos 1980, de acordo com as Diretrizes publicadas pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD, 2007), a prevalência de diabetes mellitus na população adulta foi estimada em 7,6%. Estimou-se que em 2005 existiam em torno de oito milhões de indivíduos com diabetes mellitus.

    O número de indivíduos diabéticos está aumentando devido ao crescimento e ao envelhecimento populacional, à maior urbanização, à crescente prevalência de obesidade e sedentarismo, bem como à maior sobrevida do paciente com diabetes mellitus (SBD, 2007). Observa-se também uma crescente proporção de pessoas afetadas em grupos etários mais jovens (OMS, 2006b).

    Se há um aumento do número de diabéticos, o custo público com o tratamento, recuperação e manutenção da doença também torna-se maior. Rosa e colaboradores (2007) indicam que um manejo adequado do diabetes mellitus no nível de atenção básica reduziria os efeitos econômicos adversos para famílias, comunidades e sociedade em geral, provocados por internações e, principalmente, reduziriam as seqüelas e complicações. Neste sentido, o estudo das internações pode auxiliar como indicador da efetividade dos cuidados atuais e das novas intervenções a serem implementadas.

    Partindo do fato de que é alta a prevalência do diabetes mellitus e é uma das doenças que mais gera hospitalizações no país, o objetivo deste estudo foi identificar o perfil dos indivíduos com diabetes mellitus internados por lesões sistêmicas e os principais procedimentos fisioterapêuticos realizados em um hospital público da região do Vale do Sinos/RS.

Materiais e métodos

    O estudo foi de característica descritiva, quantitativa e transversal. Foram incluídos no estudo todos os prontuários dos indivíduos internados no hospital público da região do Vale dos Sinos, no período de julho a setembro de 2008, e que no prontuário constava que eram diabéticos; totalizando uma amostra de 20 prontuários.

    O instrumento utilizado para esta pesquisa foi um formulário de coleta de dados, a fim de obter o máximo de informações sobre o perfil dos indivíduos portadores de diabetes.

    Para atender os objetivos desta pesquisa, após a tabulação dos dados, estes foram submetidos à estatística descritiva mediante cálculo de freqüência simples, média, desvio padrão e percentual.

    Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do Centro Universitário Feevale, sob o número de processo 4.08.03.08.965.

Resultados e discussão

1.     Tipo de diabetes mellitus

    Houve na amostra a incidência de 5% de diabetes tipo 1 e 95% de diabetes tipo 2, o que é confirmado pelo SBD (2007) que diz que o diabetes mellitus tipo 1 está presente em 5% dos casos de diabetes.

    No estudo realizado por Ferreira et al. (2007), dos indivíduos com diabetes mellitus, 5 a 10% apresentavam diabetes tipo 1 e aproximadamente 90% dos casos possuíam diabetes tipo 2 e que as complicações desta patologia comprometem a qualidade de vida e sobrevida dos indivíduos.

2.     Idade

    No Gráfico 1 foram apresentadas as idades dos pacientes internados com diabetes mellitus.

Gráfico 1. Idade dos Pacientes (anos)

    Conforme os resultados obtidos na amostra, a média de idade geral foi de 61,9 anos, com desvio padrão de 15,6 anos.

    Para os pacientes com diabetes mellitus tipo 2, a média de idade foi de 63,7 anos, com desvio padrão de 13,5 anos. Verificou-se que 78,9% dos pacientes com diabetes mellitus tipo 2 possuem idade superior a 50 anos, de acordo com os estudos de Damiani (2000), Paiva (2001), OMS (1999) e SBD (2007) que relatam que a diabetes tipo 2 ocorre com maior freqüência nas pessoas com mais de 30 anos de idade. No estudo de Pinto e Moretto (2004), a faixa etária predominante apresentou uma média de 60 anos, aproximadamente. Rosa e colaboradores (2007) ainda referem que o diabetes mellitus atinge todos os grupos etários, mas tem maior prevalência em pessoas com mais idade.

3.     Gênero

    Da amostra total, 35% dos indivíduos eram do gênero feminino e 65% do gênero masculino. Considerando o tipo de diabetes, houve predominância do gênero masculino, sendo que no diabetes tipo II foram 63,2% dos casos e no tipo 1 100% dos casos.

    Pinto e Moretto (2004) apontaram que o maior acometimento é no sexo feminino. Já estudos como o de Gamba et al. (2004) mostraram prevalência maior da patologia no sexo masculino. Assim, parece não haver um consenso na literatura sobre a maior predominância do gênero em relação ao diabetes.

4.     Estilo de vida

    Neste estudo, verificou-se que os hábitos de vida como o tabagismo, etilismo e a prática exercícios físicos são importantes.

Gráfico 2. Estilo de Vida quanto ao tabagismo, etilismo e sedentarismo

    No que se refere ao tabagismo, verificou-se que 70% dos pacientes são tabagistas. Destes 21,4% são do gênero feminino e 78,6% masculino. Estudos referem que o tabagismo é freqüentemente associado a população portadora de diabetes mellitus tipo 2, sendo este o tipo mais comum (OLIVEIRA et al., 2008). Também observamos na amostra, que deste alto índice de tabagistas encontrado, 78,6% são do sexo masculino, o que também ocorreu no estudo de Pinto e Moretto (2004), onde os maiores índices de tabagistas estavam dentro da população masculina. Este estudo ainda enfatiza que o tabagismo é um fator predisponente às complicações crônicas do diabetes mellitus. Refere-se ainda que o tabagismo possa causar tanto prejuízo independente quanto associado a outros fatores de risco.

    Da amostra total 40% são etilistas, o que é um fator de determinante de diabetes mellitus decorrente de pancreatite crônica, sendo que houve um achado de 7,2% dos casos de um estudo realizado por Jorge et al. (1999). Também observamos que há um predomínio de etilismo no gênero masculino, com 87,5% neste estilo de vida.

    No que se refere ao sedentarismo verificou-se que todos os pacientes eram sedentários, o que, segundo Paiva (2001); OMS (1999) e SBD (2007) são dentre outros, um fator ambiental que favorece o desenvolvimento da diabetes mellitus. Pinto e Moretto (2004) encontraram em seus estudos o sedentarismo presente em 50% da amostra masculina e 70% da amostra feminina dos portadores de diabetes mellitus.

    Verificou-se um predomínio do gênero masculino como sedentários, sendo 65% de pacientes encontrados neste fator de risco. Pinto e Moretto (2004) referem que o exercício físico regular, além de diminuir a glicemia, reduz também fatores de risco das doenças cardiovasculares, por isso, o estilo de vida ativo deve ser incentivado nos pacientes com diabetes mellitus.

5.     Patologias associadas

    Os pacientes internados com diabetes mellitus no período estudado, possuíam patologias associadas. No Gráfico 3 podem ser visualizadas as patologias.

Gráfico 3. Patologias associadas

    O resultado que mais se evidência entre as patologias associadas é a HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica), correspondendo a 95% do total da amostra, o que ocorre também nos estudos de Tavares et al. (2007), onde foi a patologia de maior prevalência na amostra pesquisada com diabetes mellitus, representando 57% da amostra. Nos estudos de Jorge et al. (1999), 51,6% dos pacientes analisados apresentava HAS. Pinto e Moretto (2004) enfatizam que a HAS é identificada como o mais importante risco isolado, tanto de cardiopatia coronária quanto de AVC’s (Acidente Vascular Cerebral) e está intimamente associada ao diabetes.

    Pinto e Moretto (2004) afirmam que, a associação de HAS e diabetes é a principal causa de insuficiência renal no mundo ocidental, sendo que este fato é confirmado neste estudo, pois além de HAS e diabetes, 30% da amostra apresentavam insuficiência renal crônica. Segundo a SBD (2007), a nefropatia diabética é uma complicação crônica do diabetes mellitus, que está associada ao aumento de mortalidade, principalmente com relação a doenças cardiovasculares. A nefropatia diabética é a principal causa de insuficiência renal crônica em pacientes ingressando em programas de diálise em países desenvolvidos.

    A DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) representou 30% da amostra, 20% dos pacientes eram asmáticos e 20% já tiveram um AVC isquêmico. Na amostra analisada 70% eram tabagistas, sendo este um dos principais fatores determinantes da DPOC.

    Oliveira; Valente e Leite (2008) afirmam que a DPOC é uma das principais doenças causadas pelo uso do tabaco. Frownfelter e Dean (2004) associam o DPOC a bronquite crônica e ao enfisema pulmonar, sendo que as quatro principais respostas teciduais da DPOC são alteração das grandes vias aéreas, das pequenas vias aéreas, a hiperatividade das vias aéreas, o dano bronquiolar e a destruição alveolar. Citando Oliveira; Valente e Leite (2008), os autores ainda enfatizam que futuramente o índice de indivíduos com DPOC na população aumentará, não somente devido ao hábito, mas ao avanço da expectativa de vida. Casagrande (2008) enfatiza que exposição à fumaça do cigarro pode ser um fator predisponente de asma, além de outras doenças alérgicas das vias aéreas.

    A osteoporose representou 5% dos casos neste estudo, é uma patologia associada com a redução de massa óssea por unidade de volume. É uma doença relacionada com idade e aos grupos idosos e se aceleram mais rapidamente em mulheres, particularmente após a menopausa (FROWNFELTER e DEAN, 2004).

    A sepsemia é a resposta a bacterimia ou a outros produtos de bactérias no sangue. Anormalidades metabólicas são também achados comuns da sepse. É o fator predisponente mais comum que contribui para a falência orgânica sistêmica múltipla, o que tipicamente envolve a falência de dois ou mais órgãos (ALMEIDA, 1997). Entre os pacientes da amostra estudada, um paciente (5%) tinha esta doença associada ao diabetes.

    A LES (Lupus Eritematoso Sistêmico) é uma doença auto-imune caracterizada pela presença de múltiplos anticorpos que danificam e inflamam os tecidos. A doença afeta os principais sistemas orgânicos incluindo o sistema nervoso, musculoesquelético, pulmonar, vascular e renal (ALMEIDA, 1997). No caso deste estudo, um paciente (5%) tinha esta doença associada ao diabetes.

    A cetoacidose diabética é uma condição que o metabolismo em três tecidos importantes (hepático, adiposo e muscular) está convertido em estado catabólico. É uma situação clínica de emergência que se caracteriza por hiperglicemia, desidratação, cetose e acidose metabólica (ALMEIDA, 1997). Neste estudo, o único paciente com cetoacidose era portador do diabetes mellitus tipo 1, o que corrobora com a SBD (2007), considerando esta complicação a de maior incidência nos indivíduos jovens e portadores de diabetes mellitus do tipo 1.

6.     Tipos de lesão

    Os portadores de diabetes mellitus são pacientes mais vulneráveis a uma série de complicações de natureza metabólica e/ou de origem infecciosa, como os processos bacterianos, fúngicos e virais. Junto a essas implicações ocorrem algumas alterações vasculares e neurológicas, que acabam agravando as condições clínicas vigentes, favorecendo ao aumento da morbidade e da mortalidade dos pacientes (MINELLI et al., 2003; SACCO et al., 2008).

    A maioria dos pacientes possui alguma lesão decorrente do diabetes mellitus, ou seja, 60% apresentaram lesões por afecções isquêmicas, renais, podais neuropáticas ou infecção podal cutânea. Outros 40% não apresentaram nenhuma lesão decorrente do diabetes mellitus. Como a HAS não somente pode ser decorrente do diabetes, esta não foi classificada como lesão da diabetes e considerou-se a mesma como patologia associada.

    O Gráfico 4 mostra as lesões devido ao diabetes mellitus que acometeram os 60% dos pacientes.

Gráfico 4. Lesões relacionadas ao diabetes mellitus

    A lesão mais identificada na amostra estudada foi a lesão por afecção renal, 58,3%. Observou-se que estes mesmos sete pacientes já tinham associados como patologias a insuficiência renal crônica (além de HAS, com exceção do paciente que apresenta cetoacidose), sendo que o motivo internação destes foram: cetoacidose (1 indivíduo), fratura (1 indivíduo), AVC (1 indivíduo) e insuficiência renal crônica (4 indivíduos). Almeida (1997) indica que, independente da idade, 50% dos pacientes com antecedentes de diabetes por 10 a 20 anos de duração, desenvolvem significativa doença renal, o que corrobora com os nossos achados, pois foi a lesão mais ocorrida na amostra analisada, apesar do tempo médio de diagnóstico da doença ser de apenas 2,9 anos, o que não descarta a hipótese da doença ter se desenvolvido há mais tempo sem o conhecimento do paciente.

    As afecções isquêmicas representaram 33,3% da amostra. A SBD (2007) estima que 50% dos portadores de diabetes com mais de 60 anos apresentarão em algum momento afecções isquêmicas. No caso destes quatro pacientes, a idade variou de 54 a 70 anos e tiveram como doenças associadas principalmente o AVC isquêmico e a HAS.

    Identificamos que a afecção podal neuropática e infecção podal cutânea estão relacionadas. Foram acometidos destas lesões 25% pacientes. Segundo Sacco et al. (2008) e a SBD (2007), a afecção podal neuropática, bem como as demais neuropatias diabéticas são freqüentes em 50% dos portadores de diabetes, porém se for realizada uma análise mais aprofundada será encontrado 100% de acometimento neuropático nos portadores de diabetes. Sandoval; Neves e Fachinello (2007) acrescentam que as infecções podais são comuns em diabéticos, sendo as causas mais freqüentes de gangrenas úmidas, podendo levar a amputações.

7.     Procedimentos fisioterapêuticos

    Foram realizados procedimentos fisioterapêuticos em 80% dos pacientes internados. Porém, verificou-se que 20% não tiveram indicação médica para procedimentos fisioterapêuticos, pois estes pacientes apresentavam instabilidade hemodinâmica.

    Os procedimentos fisioterapêuticos dos 80% pacientes estão apresentados no Gráfico 5.

Gráfico 5. Prescrição Médica para Procedimentos Fisioterapêuticos

    Em 43,8% dos pacientes, a prescrição médica foi para procedimentos fisioterapêuticos respiratórios e motores. Segundo Costa (1999); Machado e Rosa Filho (2002) e Carvalho (2003) serão eleitos no atendimento de fisioterapia os procedimentos adequados conforme as necessidades do paciente.

    Nos resultados obtidos foi encontrado que 37,5% dos atendimentos de fisioterapia tinham prescrição médica para procedimentos respiratórios, isso provavelmente devido ao fato de ter sido encontrado nesta amostra 30% dos pacientes portadores de DPOC e 20% asmáticos, como também ao fato de que a amostra apresentava média de idade acima de 60 anos. Segundo Machado e Rosa Filho (2002) e Slutzky (1997), as funções respiratórias devem ser preservadas, visando prevenir complicações respiratórias em pacientes internados no hospital visando ainda minimizar a retenção de secreção pulmonar, melhorar oxigenação, re-expandir áreas pulmonares atelectásicas ou realizar desinsuflação pulmonar, quando necessário.

    Da amostra analisada, 18,8% dos pacientes tiveram prescrição médica para procedimentos fisioterapêuticos motores. Costa (1999) refere que a fisioterapia tem sido muito utilizada na prevenção de complicações como: prevenção de escaras de decúbito, deformidades articulares e musculares, alívio de dores, edemas, reflexos patológicos e manter funções do paciente.

    No Quadro 1 foram apresentados os procedimentos e técnicas fisioterapêuticas utilizadas nos pacientes.

Fisioterapia respiratória-motora
Mudanças de decúbito Diagonais funcionais ativas-resistidas em membros superiores AFE brusca Ginga torácica Mobilizações articulares Diagonais funcionais de membros inferiores Vibrocompressão Flutter Padrões ventilatórios desinsuflatórios PEEP em selo d’água Redirecionamento torácico-abdominal Mobilizações articulares ativas Mobilizações articulares de membros inferiores Treino de Marcha Pompage de Peitoral Aspiração traqueo	Aspiração vias Temp lento Temp brusco Esterocepção diafragmática Mobilização articular ativa-resistidas em membros superiores Mobilização de cintura escapular MAF – Manobra de aceleração de fluxo AFE lenta Manobra circular do esterno Treinamento com spring load Apoio abdominal Mobilizações articulares ativas em membros superiores Mobilizações articulares ativas-resistidas em membros superiores Deambulação
Fisioterapia respiratória
Ginga torácica Aspiração das vias aéreas superiores Vibrocompressão Temp brusco Manobra circular do externo Apoio abdominal Aspiração TOT Exterocepção diafragmática Apoio íleo-costal	Tic-traqueal Redirecionamento tóraco-abdominal Pompage de peitoral Aspiração de traqueostomia MAF – Manobra de aceleração de fluxo Temp lento AFE lento AFE brusco Treinamento com spring load
Fisioterapia motora
Mobilizações articulares ativas em membros superiores Diagonais funcionais ativas-resistidas em membros superiores Diagonias funcionais de membros inferiores Mobilizações de cintura pélvica e escapular	Isometria de quadríceps Mobilizações articulares passivas de membros inferiores Mobilização articular ativas-resistidas em membros inferiores Mobilização da cintura escapular

Quadro 1. Procedimentos e Técnicas Fisioterapêutica utilizadas nos pacientes

    Identificamos uma predominância, entre os pacientes internados, do diabetes tipo II. Entre estes, verificamos um número elevado de pacientes do gênero masculino, com idade superior a 50 anos,

    O número de pacientes tabagistas e etilistas corresponde a maior taxa do gênero masculino. É importante salientar, que todos independentes do gênero, são sedentários, o que está fortemente associado aos fatores de risco do diabetes mellitus.

    A hipertensão constitui um dos principais fatores de risco do diabetes mellitus e neste estudo foi o principal coeficiente das patologias associadas, pois todos tinham HAS, com exceção do portador de diabetes melitus tipo 1. Foram relevantes também a insuficiência renal crônica e o AVC como patologias associadas.

    Referente aos procedimentos fisioterapêuticos dos pacientes com diabetes mellitus observamos que as prescrições médicas atuavam diretamente no motivo de internação do paciente, onde observamos a técnica de fisioterapia respiratória-motora a mais utilizada.

    De acordo com este estudo verificamos que os pacientes internados com diabetes mellitus que tiveram lesões, descompensações agudas e crônicas, obtiveram um atendimento fisioterapêutico que visou o motivo da hospitalização e não ao tratamento das lesões. A partir da análise desse trabalho sugere-se que os profissionais da fisioterapia, além de realizarem seu trabalho atendendo as necessidades relacionadas ao motivo de internação, possam contribuir na prevenção da progressão patológica da lesão e do diabetes mellitus. Há de se considerar a repercussão nas taxas de mortalidade da população e morbidade do diabetes mellitus, além, do alto custo para a sociedade e os recursos financeiros envolvidos no tratamento, na recuperação e na manutenção destes pacientes.

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