Prevalência da diástase dos músculos retos abdominais em gestantes em um hospital geral público do interior da Bahia Prevalence of Abdominais Muscles Diastasis in Pregnant Women in a Public General Hospital in Bahia's Hinterland
	*Graduandos em Fisioterapia **Especialista em Saúde Pública pela Faculdade Internacional de Curitiba (FACINTER) Professor de Epidemiologia do Departamento de Saúde da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB) Membro do Núcleo de Atividade Física e Saúde (NEAFIS – UESB)	André Santos Lustosa de Aragão* Cléber Sousa de Jesus** Fabrísio Dias Spínola* clebersouza@uesb.br (Brasil)
	Resumo           Objetivo: verificar a prevalência pontual da diástase dos músculos retos abdominais em gestantes em um hospital geral público do interior da Bahia. Método: pesquisa exploratória de campo com caráter seccional que contou com 28 gestantes no último trimestre gestacional, selecionadas por demanda no Hospital Geral Prado Valadares de Jequié-Ba. Foi aplicado questionário obstétrico e um exame físico para teste de diástase. Utilizou-se um único paquímetro para conferir exatidão das medidas, considerou-se o valor de 30 mm para se estabelecer diástases sem (< 30 mm) e com (> 30 mm) complicações. Resultados: para análise utilizou-se programa estatístico SPSS versão 11.0, onde se obteve uma média de idade das gestantes de 22,79 anos e média de peso de 68,11 kg. Em relação à diástase foram encontrados 18 (64,3%) das gestantes sem complicações e 10 (35,7%) com complicações. Sobre a prática esportiva 9 (32,1%) gestantes praticaram antes da gestação e 3 (10,7%) gestantes praticaram durante a gestação. Para as medidas supra-umbilical, umbilical e infra-umbilical observaram-se médias de 14,60 mm, 22,88 mm e 12,70 mm respectivamente. Houve correlação positiva e significativa entre diástase umbilical e o número de gestações, medida supra-umbilical e infra-umbilical. Conclusões: o estudo apontou para uma prevalência de diástase que não traz comprometimentos físicos à saúde da gestante. Os dados demonstraram uma associação significativa entre a diástase e a multiparidade das gestantes. Este estudo versa para a necessidade dos profissionais de saúde trabalharem na perspectiva da educação em saúde para a prática de atividade física como meio de controle e prevenção de possíveis complicações advindas da diástase do músculo reto abdominal.           Unitermos: Diastase. Gestantes. Multiparidade. Músculos abdominais.   Abstract           Purpose: Verify the localized prevalence of straight abdominais muscles diastasis in Pregnant women in a public general hospital in Bahia's hinterland. Methods: Field research with restrictive approach, envolving 28 pregnant women on the last 3-months gestational period, chosen by demand at Hospital Geral Prado Valadares, Jequié-BA. An obstetrical questionnaire survey and a physical examination were applied for diastasis tests. A single caliper was used in order to check measures, a value of 30mm (1,18 inch) was considered for establishing a complication-aware (> 30mm) ou complication free (< 30 mm) diastasis. Results: On the analysis, the SPSS version 11.0 statistical software was employed, obtaining an average age of 22,79 years and 68,11kg (150 lbs) for the pregnant women. In regard of diastasis, 18 (64,3%) pregnant women were found without complications, while 10 (35,7%) had complications. 9 (32,1%) pregnant women had sports activities before pregnancy and 3 (10,7%) had sports during pregnancy. The average values of 14,60 mm (0.57 in), 22,88 mm (0.9 in) e 12,70 mm (0.5in) were observed for the supra-umbilical, umbilical e infra-umbilical measures respectively. A positive, relevant correlation between umbilical diastasis and number of pregnancies, supra-umbilical e infra-umbilical measures was observed. Conclusions: This study pointed to a preponderance of non-harmful diastasis for the health of the pregnant. Data shows a relevant connection between diastasis and women’s multiparity. This present study address the need of health professionals to work on the perspective of health education for the sports practice as a way for control and prevention of possible complications derived of straight abdominal muscle diastasis.           Keywords: Diastasis. Pregnancy. Multiparity. Abdominal muscles.
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 13 - Nº 129 - Febrero de 2009

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Introdução

    A gravidez envolve diversas mudanças físicas e fisiológicas na mulher1. Dentre as mudanças físicas destacam-se as adaptações posturais para manter o equilíbrio antigravitacional, visto que o crescimento uterino e o desenvolvimento das mamas fazem com que a distribuição da massa corpórea concentre-se na região anterior do tronco^1,2.

    Entre as adaptações posturais, a anteversão pélvica, tem importante relação com a coluna vertebral³. Ela pode vir acompanhada ou não de hiperlordose lombar e pode influir na protusão da cintura escapular, promovendo ainda mais o deslocamento anterior do centro gravitacional da gestante¹.

    Estímulos endócrinos têm uma importante relação com as mudanças fisiológicas na gestação. Em destaque, a relaxina, um polipeptídeo secretado pelo corpo lúteo, contribui de forma ainda não totalmente esclarecida, mas considera-se que suas principais ações sejam o de relaxamento dos ligamentos (tecido conjuntivo), aumentando a amplitude dos movimentos articulares e preparando o cérvix uterino, tornando-o mais distensível para a dilatação do parto^1,4.

    Tanto alterações posturais como endócrinas promovem mudanças anátomo-funcionais nos Músculos Retos Abdominais (MRA). Concomitantemente à ação da relaxina, o crescimento uterino impõe forças longitudinais e transversais aos MRA, proporcionando maior tração na divisão entre os dois feixes musculares dos MRA. Assim, esses dois fatores são os principais causadores da Diástase dos Músculos Retos Abdominais (DMRA)^1,3,5,6.

    Portanto, a DMRA é uma alteração gestacional, na qual há o afastamento dos MRA na linha média (linha alba). Pode ocorrer na altura do umbigo, acima ou abaixo dela, sendo que a rafe tendínea fica mais frágil de baixo para cima⁴.

    Diástases menores que 30 mm tendem a regredir às condições pré-gravídicas sem complicações. Contudo, mulheres com DMRA maior que 30 mm durante a primeira gestação, correm o risco de recidivar e agravar nas gestações subseqüentes e interferir na estabilidade da pelve, o que resultará em sobrecarga dos músculos paravertebrais⁷. Tal fato pode estar relacionado ao aparecimento e/ou intensificação de lombalgias durante a gestação levando a limitação ou incapacidade das AVD’s⁶.

    Além de lombalgias, a DMRA está relacionada com o aparecimento de hérnia umbilical, bem como se apresenta também como uma característica esteticamente ruim para a auto-imagem feminina. Durante o trabalho de parto, diástases acentuadas diminuem a qualidade da contração abdominal, que dessa forma interfere prejudicando o ato de expulsão do feto durante o parto⁶.

    Para aferição da DMRA, o método freqüentemente mais utilizado era por meio da palpação e da quantidade de dedos que o examinador conseguia colocar entre os bordos mediais dos MRA^8,9. Após serem discutidas as falhas deste método, padronizou-se a medição a partir de 4,5 cm acima ou abaixo da cicatriz umbilical, tomando-se a linha alba como referência longitudinal⁵. De modo que a mensuração passou a ser feita com a utilização de paquímetro, instrumento largamente utilizado na engenharia e que obedece aos padrões internacionais de medidas^8,10.

    A DMRA é mais freqüente em mulheres obesas, multíparas e em primíparas com a musculatura abdominal flácida, ocorrendo maior separação entre os MRA durante o terceiro trimestre ou pós-parto imediato, pois é o momento onde há maior tensão imposta aos MRA⁹, sendo também o melhor momento para a realização do diagnóstico⁶.

    O diagnóstico de DMRA é realizado com o paciente em decúbito dorsal com joelhos flexionados e pés apoiados, solicitando em seguida o levantamento lento da cabeça e dos ombros do solo com extensão dos braços em direção aos joelhos, até que as escapulas deixem o solo. Logo em seguida o examinador deve palpar os limites das bordas mediais dos MRA para depois posicionar o paquímetro para a aferição precisa⁸.

    A baixa tonicidade dos MRA é o principal fator desencadeante da DMRA. Isso ocorre porque a rafe tendínea que liga longitudinalmente os MRA depende deste tônus para melhor suportar as forças tensoras do desenvolvimento gestacional^9,12.

    A atuação fisioterapêutica na prevenção e no tratamento pós-parto da DMRA é providencial na melhora da qualidade de vida das mulheres^6,13,14. Deste modo, através da fisioterapia a atividade física durante a gestação pode reduzir e prevenir as lombalgias, contribuindo para adaptação da nova postura adquirida no decorrer da gestação¹⁵. Exercícios respiratórios também contribuem para uma melhor relação entre a musculatura abdominal com o assoalho pélvico, musculatura lombar e o diafragma, fomentando um equilíbrio entre estas cadeias.

    Contudo, a incidência, duração e complicação a curto e longo prazo da DMRA não têm sido muito bem investigado¹⁰. Essa escassez de dados pode dificultar o serviço de saúde público para tomar medidas de prevenção e orientação na saúde das gestantes, por exemplo, com atuação planejada nas Unidades Básicas de Saúde.

    No município de Jequié, localizado na região sudoeste da Bahia, o Hospital Geral Prado Valadares (HGPV) é o hospital público de referência para sua microrregião, atendendo 26 municípios com abrangência aproximada a 500 mil habitantes. Considerando que, o HGPV concentra a maior parte dos partos realizados na região, este estudo propõe-se identificar a prevalência pontual da diástase dos músculos retos abdominais nas gestantes atendidas na sua maternidade.

Aspectos metodológicos

    O estudo caracterizou-se por ser uma pesquisa exploratória de campo e de levantamento, sobretudo de caráter seccional. Sendo de prevalência pontual, ou instantânea, uma vez que mede a freqüência de uma doença ou problema de saúde num dado instante do tempo¹⁶.

    O campo para a realização do estudo foi um hospital geral público na cidade de Jequié no interior da Bahia. Sua unidade de obstetrícia possui 11 leitos de pré-parto, 35 de puerpério, além da unidade neonatal (berçário), com 13 leitos. Atualmente, a assistência é prestada por equipe multidisciplinar.

    A amostra foi constituída por gestantes selecionadas de acordo com a demanda encontrada na maternidade do HGPV.

    Durante o último trimestre de gestação e no pós-parto imediato, as diversas alterações morfológicas e fisiológicas presentes, predispõem as condições favoráveis para se efetuar o diagnóstico de DMRA6.

    Neste estudo, foram incluídas de forma intencional, as gestantes que se encontravam no último trimestre de gestação. A presença de quaisquer patologias associadas à gravidez, previamente diagnosticadas pelo corpo clínico da maternidade que, pudessem comprometer a saúde da gestante ou processo da entrevista e/ou aferição da DMRA, foi considerada critério de exclusão do estudo.

    O cálculo da amostra foi realizado segundo os critérios estabelecidos para estudos seccionais com variável quantitativa, a média de idade das gestantes de 28 anos, desvio-padrão igual a 1016, considerou-se uma margem de erro de 15% e uma taxa de não resposta de 20%, dessa forma foram abordadas um grupo de 28 gestantes no período do mês de Abril de 2008.

    Esta pesquisa obedeceu às normas éticas da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Foi enviado para a direção do hospital um ofício solicitando autorização, bem como explicando os objetivos do estudo, o qual foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB) Campus de Jequié, protocolo nº 029/2008. As gestantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, sendo que as gestantes com idade inferior a 18 anos tiveram o consentimento de seu responsável legal.

    A coleta de dados foi realizada utilizando-se de uma ficha de avaliação estruturada (APÊNDICE A), a qual foi dividida em duas partes: ficha de avaliação obstétrica e registro de exame físico.

    Para a verificação da presença de DMRA foi utilizado um único paquímetro da marca King & Tools®, com acurácia de 0,2 mm, de acordo com as normas internacionais. A gestante foi posicionada em decúbito dorsal, com o quadril e joelhos fletidos e com os pés apoiados no leito. Foram demarcados três pontos: um na cicatriz umbilical e outros dois a 45 mm acima (supra-umbilical) e abaixo (infra-umbilical).

    Na realização da aferição a gestante fez uma flexão anterior de tronco até que as bordas inferiores das escápulas saíram do colchão. Neste momento foi feito à verificação e mensuração da DMRA por somente um avaliador da pesquisa, conferindo exatidão e fidedignidade à coleta de dados.

    O estudo teve em sua primeira parte uma apresentação descritiva das variáveis numéricas com médias, desvio-padrão e intervalo de confiança e as variáveis categóricas foram distribuídas com freqüências absolutas e relativas.

    Em seguida a variável dependente, a diástase abdominal, foi testada com relação a sua normalidade através do teste de Kolmogorov-Sminorv, posteriormente verificou-se através da correlação de Pearson a sua associação com a idade da gestante, idade gestacional, peso da gestante e numero de gestações. Em seguida utilizou-se a medida de 30 mm como ponto de corte para categorização da medida diástase umbilical, em sem complicações (< 30 mm) e com complicações (> 30 mm), que de acordo com Noble⁷ é o parâmetro chave para uma diástase poder trazer prejuízos à saúde da mulher.

    Com as variáveis categorizadas realizou-se o teste de associação qui-quadrado de Pearson para verificar o grau de associação entre a medida umbilical e as variáveis: prática de atividade física antes e durante o período gestacional.

Resultados

    Os dados foram coletados no mês de Abril de 2008 e contou com 28 gestantes (N= 28), sendo que a faixa etária das gestantes variou entre 14 a 35 anos (=22,79 e DP=5,34). Todas as gestantes da amostra eram não fumantes e todas realizaram pré-natal e apenas uma gestante (3,6%) recebeu atendimento fisioterapêutico durante a gestação. A média do peso das gestantes foi de 68,11 kg. Em relação à prática esportiva 32,1% (9) praticaram alguma atividade antes e 10,7% (3) praticaram alguma atividade durante a gestação.

    Com relação às medidas de diástase umbilical, supra-umbilical e infra-umbilical, foi realizado o teste de Kolmogorov-Smirnov e verificou-se uma distribuição normal para as medidas de diástase. A Tabela 1 apresenta a descrição dessas medidas.

Tabela 1. Análise das medidas umbilical, supra-umbilical e infra-umbilical. Jequié, 2008.

    Foi realizada uma medida de correlação linear simples para se verificar a associação entre a medida umbilical e as variáveis número de gestações, medida supra-umbilical e a medida infra-umbilical conforme apresentado na Tabela 2.

Tabela 2. Correlação entre a medida umbilical e as variáveis quantitativas. Jequié, 2008.

    Para os parâmetros que se relacionam com diástases tendo como ponto de corte 30 mm, valores esses que segundo Noble7 as dividem em diástases com e sem complicações (> 30 mm e < 30 mm respectivamente), segue-se sua descrição na Tabela 3.

Tabela 3. Associação entre a medida umbilical e a prática de atividade física antes e durante a gestação. Jequié, 2008.

Discussão

    Conforme dados obtidos sobre análise das medias supra-umbilical, umbilical e infra-umbilical percebeu-se que as respectivas medidas médias foram bem menores que 30 mm. Esse fato aponta para uma prevalência da DMRA que não traz complicações para as gestantes, que de acordo com a literatura pode chegar até a 30 mm de separação7. Contudo, não existem estudos que corroboram com esses dados.

    A medida da diástase umbilical relacionada o peso da gestante não mostrou associação estatisticamente significativa nesta pesquisa. No entanto, estudos indicam que gestantes obesas teriam maior predisposição a desenvolverem diástases maiores9. Ressalta-se que neste estudo a média de peso das gestantes da amostra foi de 68,11 kg e que nenhuma das gestantes da amostra era obesa.

    A idade da gestante também não teve associação estatística significativa. Isso se deve ao fato da amostra apresentar uma média de idade baixa (22,79 anos) com pouca dispersão dos dados em relação aos extremos de idade. Seriam necessárias amostras maiores com distribuição de idade da gestante divergentes para poder haver uma comparação estatisticamente mais consistente. Contudo, não existem estudos que mostram relação da prevalência da diástase com a idade da gestante10. Porém, é sabido que com o avançar da idade adulta as pessoas experimentam uma gradual diminuição do tônus muscular em todo o corpo, condição que faz parte naturalmente da senescência, podendo desta forma contribuir para o surgimento de DMRA em mulheres com idades mais avançadas.

    Para a relação feita entre a medida umbilical e o número de gestações foi observada correlação positiva e significativa. Este achado está em conformidade com os estudos que mostram grande incidência e predisposição para agravamento da diástase em gestação subseqüente para mulheres multíparas9. Isso porque diástases menores que 30 mm precisam de pelo menos um ano de intervalo gestacional para os MRA retornarem as condições normais. Desta forma, gestações subseqüentes que não respeitem o intervalo gestacional ou que sejam maiores que 30 mm e não foram tratadas, têm grande possibilidade de continuar ou agravar a DMRA.

    Nessa perspectiva as gestantes poderão apresentar problemas de ordem postural e/ou até respiratórios, sendo nesse aspecto importante o acompanhamento fisioterapêutico para minimizar essas possíveis complicações.

    Em relação às medidas categorizadas para a DMRA e à prática de atividade física antes e durante a gestação não houve associações significativas. Contudo, é importante destacar que o número de gestantes que praticavam atividade física antes da gestação foi de 9 (32,1%) e das que praticaram atividade física durante a gestação foi de 3 (10,3%). Este estudo indica uma diminuição 21,8% da atividade física entre antes e durante a gestação.

    Nesse aspecto, esta redução pode estar relacionada com a falta de conhecimento das gestantes acerca da possibilidade desta prática neste período, faltando-lhes informação mais adequada, já que estudos recentes comprovam os benefícios da atividade física para gestantes e para o desenvolvimento do feto15. Esse benefício pode estar relacionado com a prática de atividade física, onde o número de mulheres com diástase maior que 30 mm e que não praticavam atividade física antes da gestação é quatro vezes maior do que as mulheres que praticavam atividade física.

    O presente estudo apresenta informações sobre a prevalência da DMRA, contudo é importante ressaltar que o número de gestantes abordadas, bem como o período de coleta estabelecido, interferiram como limitadores para a pesquisa. Dessa forma, torna-se necessário a realização de estudos com essa temática e suas diversas vertentes de associações para que os profissionais de saúde que assistem esses grupos populacionais possam nortear suas práticas no sentido de um melhor controle e prevenção das possíveis complicações advindas da diástase dos músculos retos abdominais.

Agradecimentos

    À direção do Hospital Geral Prado Valadares e às gestantes do estudo pela oportunidade.

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