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Introdução

    A Doença de Parkinson (DP) é um distúrbio neurológico progressivo causado pela degeneração de neurônios da substância negra responsáveis pela produção de dopamina, neurotransmissor relacionado principalmente com a função de coordenação dos movimentos. (Hauser & Zesiewicz, 2001)

    As manifestações clínicas da DP surgem quando pelo menos 80% das células da substância negra são acometidas. As razões da perda progressiva dessas células ainda estão sendo pesquisadas, mas as possibilidades incluem vírus, envenenamento do meio ambiente e alterações químicas do cérebro.

    As características motoras da DP relacionam-se com tremor em repouso; bradicinesia (lentidão na execução de movimentos), rigidez (hipertonia plástica, acometendo a musculatura flexora, determinando alterações típicas de postura) e distúrbio de equilíbrio (decorrente da perda de reflexos de readaptação postural). Embora haja exceções, quando pelo menos dois desses quatro tipos de sinais clínicos estão presentes, grandes são as chances do paciente ser portador da DP. (Teive, 2000).

    Além das manifestações motoras, os pacientes com DP podem apresentar complicações não-motoras, sendo essas evidentes nas fases mais avançadas da doença. Dentre as principais complicações não-motoras Andrade et al, 1998, destaca:

• a hipotensão ortostática;

• distúrbios gastrointestinais (obstipação intestinal, disfagia, distúrbios de: esvaziamento gástrico, e salivação);

• distúrbios respiratórios;

• distúrbios sexuais;

• distúrbios sensitivos e dor (são predominantemente desestesicos, com parestesias, desestesias tipo "queimação", dormência e dores profundas);

• distúrbios do sono (presença de distúrbio do sono REM, da síndrome da apneia do sono, síndrome das pernas inquietas e do aumento de despertadores noturnos).

    A escala de Hoehn e Yahr, desenvolvida na década de 60, classifica a DP em 5 estágios conforme o nível de gravidade. (Hauser & Zesiewicz, 2001)

• Estágio I: manifestações unilaterais da DP, incluindo as principais características: tremor, rigidez e bradicinesia.

• Estágio II: manifestações bilaterais acima mencionadas, possíveis anormalidades da fala, postura fletida e marcha anormal.

• Estágio III: agravamento bilateral das manifestações da DP, somadas aos distúrbios de equilíbrio.

• Estágio IV: agravamento dos estágios anteriores; neste estágio os pacientes são incapazes de viverem de forma independente.

• Estágio V: pacientes necessitam do auxílio de cadeira de rodas, ou estão confinados ao leito.

    A doença de Parkinson ocorre com grande prevalência em indivíduos idosos. Em média estima-se de 100 a 150 casos para cada 100 mil pessoas. Inicia-se geralmente por volta dos 60 anos de idade e acometem ambos os sexos. Quando a doença se manifesta antes dos 40 anos é denominada parkinsonismo precoce. Em indivíduos jovens, com idade inferior a 21 anos é denominada parkinsionismo juvenil. Quanto mais jovem for o paciente com os sintomas da doença, maior será a possibilidade de haver um componente genético envolvido. (Teive, 2000; Andrade et al, 1998).

    Além dos sinais motores mais visíveis 0identificados no parkinsoniano, o aspecto psicológico destes indivíduos também é afetado. Silberman et al. (2004), descrevem que a demência e a depressão podem agravar e trazer conseqüências negativas durante o desenvolvimento da doença. Muitos desses apresentam-se estressados e angustiados. A taxa de prevalência de depressão entre indivíduos com DP varia de 20% a 70%. Mohr et al. (1996), observaram que a ansiedade e a depressão podem exacerbar as dificuldades motoras apresentadas. Segundo Oxtoby & Williams (2000), a depressão surge anteriormente aos sintomas físicos em decorrência às alterações bioquímicas ocasionadas por ela.

    A função cognitiva dos indivíduos com DP segundo Mäder apud Teive (2000), é prejudicada. A autora relata, que esses indivíduos freqüentemente se queixam de dificuldades para concentrar a atenção a fatos recentes. A capacidade de memorização, também é afetada, principalmente quando há aspectos depressivos associados.

    A doença de Parkinson, atualmente não possui cura, porém, ela pode e deve ser tratada de forma a combater os sintomas e também retardar o seu progresso. Dentre os métodos de tratamento existentes atualmente estão: cirurgias, fármacos, fisioterapia, terapia ocupacional, estimulação cerebral profunda e fonoaudiologia. Além disso, muitos trabalhos demonstram que a atividade física pode contribuir para amenizar os sintomas da DP.

Atividade física: benefícios e adaptações

    Os benefícios da prática de atividade física regular e com orientação adequada são amplamente reconhecidos e contribuem para uma melhor qualidade de vida. No paciente com Parkinson os exercícios tem importância adicional visando não só os aspectos motores, como também os aspectos psicológicos e sociais.

    A atividade física não leva ao desaparecimento da doença, porém, pode retardar sua progressão, principalmente no que diz respeito à rigidez muscular e lentidão dos movimentos (Hauser & Zesiewicz, 2001; Shepard, 1998; Kuroda et al., 1992). Além disso, segundo Shankar (2002) melhora a sensação de bem-estar e o estado funcional do paciente.

    Estudos têm mostrado que a prática de atividades físicas tem proporcionado benefícios a indivíduos com DP. Essa prática segundo os autores deve ser regular uma vez que seus benefícios tendem a desaparecer após um período de interrupção dessas atividades (Comella et al., 1994).

    Smith (2003); Sasco et al (1992), sugerem que a atividade física possui um efeito neuroprotetor sobre o cérebro, auxiliando na proteção de várias doenças neurodegenerativas. Segundo seus estudos realizados com ratos, os exercícios poderiam diminuir a vulnerabilidade da dopamina à agentes agressores. A plasticidade do cérebro e seu poder regenerador podem ser melhorados com a atividade física.

Caminhada

    Na doença de Parkinson é muito comum o doente apresentar diferentes graus de dificuldades para deambular. Mesmo nos estágios iniciais da doença alguns indivíduos podem apresentar a cadência e tamanho dos passos diminuídos, mesmo quando a força, flexibilidade, postura e equilíbrio ainda estejam preservados. Segundo Piemonte (2002), isto ocorre porque os núcleos de base responsáveis pela execução de atividades automáticas, como o andar, estão afetados.

    Sunvisson (1997), realizou um estudo com caminhadas com pessoas com DP em uma região montanhosa da Suíça. Ele verificou resultados positivos relacionados à melhora na redução do tempo na realização da atividade e da performance motora geral.

    Miyai (2000), elaborou um treino de caminhada durante 4 semanas com suporte de 20% do peso corporal em 10 indivíduos com doença de Parkinson. Obteve melhora nas atividades de vida diária, marcha e na performance motora, conseguindo resultados superiores daqueles obtidos apenas com o manejo da fisioterapia de forma isolada.

    Piemonte (2002), relata que a prática da caminhada terá maior resultado se a mesma for realizada em um ambiente tranqüilo de forma que o paciente mantenha atenção sobre os passos garantindo seu equilíbrio.

    Para Oxtoby e Williams (2000), caminhar é uma forma excelente de exercício, assim como uma forma de manter a independência e conservar sob controle os interesses e atividades da pessoa com DP. Observando a importância da caminhada, elaboraram os seguintes procedimentos visando facilitar esta prática por esta população:

1. Pare e faça uma avaliação sobre as dificuldades ao caminhar;

2. Fique o mais ereto possível - inclinar-se para frente torna mais provável o desequilibro;

3. Coloque primeiro o calcanhar no chão, e depois o pé;

4. Possibilite que o próprio parkinsoniano, dê a si mesmo instruções faladas, tais como: "calcanhar, calcanhar" enquanto segue em frente. Esta é uma dica importante, já que para muitos desses indivíduos a realização de tarefas é facilitada a partir da transformação de ações em palavras.

    Segundo Okamoto (1990), a manutenção de deambulação segura e independente depende da postura, equilíbrio e movimentos coordenados do paciente ao iniciar e parar.

    A Associação Americana de Doença de Parkinson (APDA), oferece algumas dicas para a realização de uma caminhada mais segura e prazerosa para indivíduos com DP.

1. Ao andar ou ficar de pé, os pés devem ser mantidos separados aproximadamente 25 cm e não deve se cruzar;

2. Os pés devem elevar-se de maneira exagerada para desencorajar o arrastar de pé;

3. Os dedos devem varrer o chão para se evitar tropeços;

4. A oscilação dos membros superiores deve ser exagerada;

5. O paciente deve olhar para frente e não para o chão;

6. Os passos devem tender a ser mais longos;

7. Ao se virar, o paciente deve planejar fazer um grande arco, sem cruzar os pés;

8. Quando o paciente perceber que o andar está rápido, deve-se prontamente parar em pé, voltando ao ritmo inicial;

9. A marcha pode ser reassumida com passos altos e longos.

Treinamento de força, atividades posturais e de flexibilidade

    A diminuição da força muscular ocorre de forma efetiva no parkinsoniano. A fraqueza decorrente da doença leva os indivíduos à insegurança à realização das atividades se limitando as atividades estritamente necessárias, levando a uma maior atrofia muscular e conseqüente diminuição da força (Scandalis et al., 2001).

    Gallahue, (2003), relata que o ganho de força muscular através de um programa adequado de treinamento para os membros inferiores, são efetivos no condicionamento e manutenção do equilíbrio evitando quedas que, agravadas pelos distúrbios de equilíbrio, são freqüentes nesses indivíduos.

    Shankar (2002), em um estudo de 12 semanas composto de um treinamento de caratê, envolvendo a parte superior do corpo junto com um programa de exercícios desenvolvido pelo United Parkinson Foundation, com dois grupos de pacientes com DP, conseguiu constatar benefícios na melhora da marcha, tremor, força de preensão e coordenação motora.

    Segundo Hauser & Zesiewicz (2001), exercícios de mobilidade, alongamentos e fortalecimento, contribuem imensamente para os parkinsonianos contribuindo para manter a capacidade de caminhar, aumento da flexibilidade, prevensão de uma postura encurvada e manter a mobilidade e a função mesmo com o progresso da bradicinesia e rigidez.

    Exercícios de alongamento visando maior flexibilidade devem fazer parte de uma proposta de atividades físicas para indivíduos com Parkinson. Eles podem ajudar a diminuir rigidez muscular desses indivíduos, auxiliando na melhora da postura encurvada comum no doente de Parkinson (HAUSER, 2000; NOBREGA et al., 1999).

Esportes

    Pessoas com Parkinson podem praticar qualquer tipo de esporte, no entanto, é mais seguro que ao praticar algum esporte escolha aquele adequado para a sua condição. Os jogos devem ser praticados de acordo com a condição física e o grau de comprometimento motor, apesar disso existem inúmeras possibilidades como tênis, squash, tênis de mesa, natação, caminhadas, entre outras.

    De acordo com Oxtoby & Williams (2000), indivíduos com Parkinson que já praticam algum tipo de esporte, de maneira alguma precisam parar por causa da Doença. Todo exercício que traga prazer ao praticante, se praticado moderadamente, é benéfico.

    É importante ao aconselhar exercícios ao indivíduo com Parkinson, avaliar o nível da doença, verificando a condição motora já afetada e introduzindo atividades que possam se adequar a cada nível. Esse fator é de grande importância, pois dependendo do nível e intensidade da atividade, pode haver riscos na prática de determinado esporte.

    Segundo Hauser & Zesiewicz (2001), para que as atividades possam alcançar resultados é importante introduzir atividades físicas que o paciente goste de praticar, para que haja adesão e continuidade nos programas de exercícios e seja garantido assim os benefícios vinculados a esta prática.

    Reuter et al (1999), em estudo constituído em várias atividades esportivas, executadas duas vezes no período de 14 semanas em indivíduos com DP, obteve melhora na incapacidade motora, discinesia (movimentos involuntários) e bem estar, conduzindo para um melhor desempenho motor.

    Em um estudo, Palmer, Mortmer & Webster (1986), realizaram um treinamento de caratê com 28 indivíduos com DP num período de 4 meses, 1 vez por semana durante 1 hora. Observaram resultados positivos na marcha, tremor, força de preensão e coordenação motora.

    Mohr (1996), afirma que a terapia física e esportiva (especialmente atividades de resistência) entre indivíduos deprimidos com DP, proporciona melhoras significativas no humor.

    Goetz et al. (1993); Szekely et al. (1982), relatam redução da ansiedade e do sentimento de isolamento quando doentes com DP são incluídos em grupos que realizam atividades físicas e esportivas.

Abordagem da Educação Física na doença de Parkinson

    Não encontramos pesquisas significativas na área da Educação Física que aborde pessoas com DP. Além disso, poucos são os profissionais de Educação Física trabalhando com essa população.

    Essa situação influencia no perfil dos trabalhos corporais realizados com esses indivíduos. Eles compreendem atividades físicas como terapia física. Dentro dessa terapia física segundo Engelhardt (2002), são identificadas algumas especialidades como: terapia física em grupo ou individual, terapia esportiva, natação terapêutica, ergoterapia, terapia ocupacional e terapia da fala.

    Seus objetivos abrangem: (1) preservar e manter as funções dos indivíduos em alto nível; (2) melhorar a função motora, incluindo a iniciação do movimento, estabilização do tronco e ampliar os movimentos; (3) reduzir o tremor e a rigidez; (4) melhorar atividades de vida diária; (5) prevenir complicações secundárias, causadas pela atrofia muscular ou mudança na postura.

    Devido a esta circunstância o foco na prática de exercícios por esta população pode limitar-se muito à esfera física do indivíduo e centrar-se nas disfunções ocasionadas pela DP.

    Assim, um programa de atividade física com esta perspectiva, apesar do indiscutível ganho funcional, pode fragmentar as experiências corporais do individuo, excluindo por exemplo, os aspectos lúdicos, expressivos e de auto conhecimentos, enfatizados na prática do professor de Educação Física. Desta forma, consideramos de extrema importância que seja repensado a inclusão do professor de Educação Física na equipe multidisciplinar envolvida no cuidado desta população.

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