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1. Introducción

    Desde los años 1930 a 1970, el término condromalacia patelar era empleado como sinónimo de síndrome patelofemoral. Este término es ahora descartado y sustituido por términos no muy específicos como disfunción patelofemoral, síndrome del dolor patelofemoral, artralgia patelofemoral, dolor anterior de la rodilla, desorden del mecanismo extensor (McCONELL & COOK, 2001).

    Síndrome patelofemoral (SPF) puede ser definido como dolor patelofemoral resultante de alteraciones físicas y biomecánicas en la articulación patelofemoral (JUHN,1999).

    Según Servi (2002), el dolor en la articulación patelofemoral es una de las más comunes quejas musculo esqueléticas en todas las edades. Las quejas varían de dolor en la región anterior de la rodilla, dolor en la región peripatelar hasta el dolor en la región retropatelar de la rodilla. Cutbill et al. (1997) afirman que los pacientes con síndrome patelofemoral tienen dolor anterior en las rodillas que inician normalmente con actividades y generalmente empeoran cuando los pacientes están bajando de una escalera o de una bajada en plano inclinado. Generalmente, los pacientes relatan los síntomas después del uso excesivo de la articulación de la rodilla o cuando mudan la intensidad de las actividades. Pueden también ser desencadenado por permanecer sentados por tiempo prolongado. Una o las dos rodillas pueden ser afectadas.

    Según varios autores como Servi (2002), Potter & Sequeira (2002) y Malanga & Lee (2003), en la población general, el síndrome patelofemoral afecta más a las mujeres que a los hombres, en una proporción de 2:1. Sin embargo, Malanga & Lee (2003) afirman que entre los atletas, el número de hombres afectados es mayor, contradiciendo a los demás autores. Para Potter & Sequeira (2002), el síndrome patelofemoral ocurre usualmente en atletas adolescentes y adultos jóvenes.

    El objetivo de este trabajo es describir las señales relacionadas al síndrome patelofemoral y delinear el tratamiento para un individuo con este acometimiento.

Etiología

    Conforme Cohen et al. (2003), la etiología no es única y existen factores predisponentes, como: inmovilización, trauma, sobrepeso, predisposición genética, anomalías congénitas de la rótula, sinovitis prolongada, hemorragia recurrente en la articulación, repetición de inyecciones de corticoides, mal alineamiento del mecanismo extensor de la rodilla, como rodilla valga o vara, torsión tibial lateral, aumento del ángulo Q, pronación del pie, rótula alta, instabilidad y subluxación. En algunos casos no hay razones obvias para el dolor.

    Starkey & Ryan (2001) relatan que el trayecto aproximado de la rótula puede ser determinado mediante la mensuración del ángulo Q. Ese ángulo describe la relación entre la línea de tracción del cuadriceps y la línea del tendón, desde el punto medio en la rótula hasta su inserción en la tuberosidad tibial.

    Cohen et al. (2003) afirman que el ángulo Q es aquel formado entre la línea que va desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el centro de la rótula y el otro ángulo que va del centro de la rótula hasta la tuberosidad anterior de la tibia. El ángulo es medido con el individuo en la posición de decúbito dorsal. Woodland & Francis (1992) afirman que el ángulo Q es clínicamente relevante porque ángulos aumentados son uno de los factores relacionados con la incidencia del síndrome patelofemoral.

    Hay mucha divergencia entre los autores a respecto del ángulo Q ideal, sin embargo la mayoría de los autores consultados como Servi (2002) y Cohen et al. (2003), colocan que el ángulo Q ideal sería de 14° para hombres y de 17° para mujeres.

    Las variables que pueden alterar el ángulo Q, según Malanga & Lee (2003), son:

• El sector lateral de la tróclea es más prominente, en desacuerdo con el trayecto lateral de la rótula;

• Para muchos individuos la inserción del vasto oblicuo medial es en un nivel superior;

• Rotación interna de la tibia en relación al fémur, durante la flexión para extensión completa;

• Pelvis más alargada en las mujeres;

• Inserción del vasto oblicuo medial en la borda proximal de la rótula.

    Juhn (1999) considera que ningún factor biomecánico fue identificado como causante primario del dolor patelofemoral, no obstante muchas hipótesis han sido sugeridas. Algunos factores como: pies pronados o planos ángulos Q aumentados y disturbios musculares, como debilidad y disminución de la flexibilidad, principalmente en cuadriceps y isquiotibiales.

    Según McConell & Cook (2001), la teoría más reciente sugiere que problemas patelofemorales son provocados por una carga mecánica y fisiológicamente excesiva e irritación química de la terminación nerviosa llevando a una pérdida de la homeostasis del tejido, lo que causa una cascada inflamatoria que llevará como consecuencia a una sinovitis patelar, la sinovial peripatelar es ricamente inervada y ha sido mostrado como siendo extremadamente sensible a un suave toque. Una vez inflamada la sinovial, y continuamente agravada por actividades diarias provoca síntomas prolongados.

Evaluación física del Síndrome Patelofemoral

    Después de realizar la anamnesis, donde deberá constar: el inicio de la lesión, la localización del dolor, las actividades que exacerban el dolor, nivel de actividad, lesiones y cirugías previas y el mecanismo de la lesión, se debe proceder con el examen físico (STARKEY & RYAN, 2001).

    Históricamente, el inicio del síndrome patelofemoral ha sido atribuido solamente a un aumento del ángulo Q. Pero la función patelofemoral se fundamenta en diversas variables individuales, cada cual con su propia influencia en el mecanismo extensor (STARKEY & RYAN, 2001).

    Según Cohen et al (2003), las metas para investigación patelofemoral son: acceder a factores que afectan las fuerzas y las alineaciones: articular, retinacular y localizar las partes blandas o las estructuras articulares dolorosas. El paciente debe ser examinado de calzoncillo, pies descalzos, en la posición ortostática, en la marcha, en la posición sentado, supino e prono.

    Para Potter & Sequeira (2002), la evaluación física debe contener el examen del sistema musculoesquelético incluyendo:

• Evaluación del cuerpo del individuo como un todo, para ser excluidos dolencias generalizadas como osteoartritis;

• Alineamientos de las extremidades;

• Determinación del ángulo Q;

• Oblicuidad de la pelvis y extensión de los miembros;

• Tipo de pie y modo de andar;

• Habilidad para agachar y levantar, lentamente hasta la posición erecta;

• Hipotrofias del cuadriceps.

    Cualquier alteración ocurrida en los exámenes citados pueden llevar al dolor patelofemoral (COHEN et al, 2003).

    Cohen et al. (2003) afirman que las hipotrofias del cuadriceps afectan directamente la estabilidad dinámica de la rodilla, además de tener la importante función de absorbedor de choque del cuadriceps. Cohen et al. (2003) y post (1998) también orientan observar el alineamiento del miembro inferior, como varo o valgo, la rotación medial de la tibia y los pies planos. Ese resultante aumento de estrés rotacional es absorbido en los tejidos peripatelares.

    Según Starkey & Ryan (2001), en la inspección se debe evaluar el alineamiento de la rótula, el alineamiento defectuoso de la rótula, tamaño del tendón rotular, postura de la rodilla, ángulo Q, diferencia entre las medidas de las piernas y posicionamiento de los pies. Con relación a la palpación, se debe evaluar la tuberosidad tibial, la rótula, la superficie de la articulación de la rótula, la tróclea femoral, el retináculo, las estructuras capsulares y la plica sinovial, cuadriceps, polo rotular superior, bolsa suprapatelar, bolsa prepatelar, tendón patelar y bolsa infrarotular profunda.

    Según Potter & Sequeira (2002), estudios de imágenes radiográficas generalmente no son necesarios para hacer el diagnóstico y recomendar tratamiento. Imágenes radiográficas deben ser consideradas para presentaciones no usuales y para individuos con el síndrome refractario al tratamiento conservador. Cohen et al. (2003) afirman que a pesar de innúmeros trabajos radiográficos para evaluación patelofemoral, generalmente ellos no ofrecen informaciones suficientes para indicar cirugía y meramente sugieren una anormalidad existente.

Flexibilidad y el síndrome patelofemoral

    En el síndrome patelofemoral la flexibilidad del tríceps sural y el grupo de los músculos isquiotibiales deben ser evaluados. El acortamiento del músculo gastrocnemio no permitirá los 10 grados de dorsiflexión necesarios para la marcha normal. Más una vez, ese acortamiento produce movimiento subtalar excesivo, aumento de la rotación tibial interna y aumento de la magnitud del vector valgo (PRENTICE, 2002). Debido al hecho de que el acortamiento en los músculos isquiotibiales genera una flexión excesiva de la rodilla, con esto, cuando el talón toca el suelo, puede haber un aumento de la dorsiflexión en la articulación talocrural. El movimiento excesivo de la articulación subtalar podrá ocurrir a fin de permitir la dorsiflexión necesaria en el tobillo. Ese movimiento produce pronación excesiva, con aumento concomitante de la rotación tibial interna y consecuente aumento en la magnitud del vector valgo en la rodilla. (STARKEY & RYAN, 2001; PRENTICE, 2002).

Método

Caracterización del estudio

    El presente trabajo descriptivo en forma de estudio de caso, es basado en una propuesta de tratamiento fisioterapéutico al paciente con síndrome patelofemoral, pretendiendo orientar a los profesionales del área para este tipo de situación.

Muestra

    Constituido por un individuo del sexo masculino con 24 años de edad con síndrome patelofemoral en la rodilla izquierda, encaminado a la fisioterapia, y acompañado durante el periodo comprendido entre 21 de agosto a 23 de septiembre de 2004.

Recursos Materiales

    Para la ejecución de los tratamientos fueron utilizados los siguientes materiales:

• Esfigmomanómetro

• Estetoscopio

• TheraBand

• Aparato - Electro estimulador

• Aparato - Ultra sonido

• Aparato - Onda Corta.

Procedimientos

    Para la ejecución de este trabajo fueron esclarecidos los propósitos del estudio al paciente y explicado los beneficios y las conductas a ser tomadas durante el tratamiento.

Técnicas Metodológicas

Evaluación

    Paciente C. S., 19 años, sexo masculino, raza blanca. Relata esguince de la rodilla hace 8 años y desde entonces refiere falseo y dolor en la rodilla izquierda. Con Diagnóstico Clínico de síndrome patelofemoral.

Diagnóstico fisioterapéutico- El paciente refiere dolor en la rodilla izquierda, la cual está con hipertrofia de la gordura infrapatelar, crepitación, edema residual, e incursión lateral y medial aumentada en la movilización pasiva e incursión lateral en la contracción de cuadriceps. En posición de sustentación de peso el paciente quedo con el arco longitudinal del pie en pronación. El paciente posee acortamiento de isquiotibiales, tríceps sural y rotadores de la rodilla, hipotrofia muscular en miembros inferiores, principalmente en el cuadriceps femoral izquierdo (diferencia de 1 a 2 cm en el perímetro entre el lado derecho e izquierdo).

Objetivos del tratamiento

• Reducción del dolor en la rodilla izquierda;

• Fortalecer los miembros inferiores;

• Fortalecer el cuadriceps femoral izquierdo;

• Aumentar el estiramiento de la cadena muscular posterior;

• Orientar cuanto a la conducta domiciliar.

Conducta

• Utilización de calor profundo para aumentar la producción de tejido cicatricial;

• Movilización pasiva de las rótulas;

• Estiramiento en miembros inferiores, principalmente en la cadena muscular posterior;

• Ejercicios activos de MMII con resistencia (extensores y rotadores laterales);

• Ejercicios isométricos del músculo cuadriceps asociados al electro estimulador;

• Ejercicios isotónicos en miembro inferior izquierdo, deslizamiento parado contra la pared (semi agacharse), con electro estimulador asociado a contracción de aductores con una pelota entre las rodillas;

• Ejercicios isométricos de cuadriceps izquierdo con esfigmomanómetro debajo del tobillo izquierdo para feedback visual de la contracción muscular;

• Ejercicios para corrección del arco plantar

• Ejercicios de propiocepción.

Tratamiento conservador del Síndrome Patelofemoral

    Servi (2002) y Atkin, Fithian & Marangi (2000) relatan en sus estudios que el tratamiento conservador ha sido visto siendo eficaz en 80% de los casos.

    De acuerdo con Post (1998) y Peccin (2003), la rehabilitación patelofemoral debe ser particularizada para cada diagnóstico establecido, sabiéndose que su eficacia depende de las alteraciones biomecánicas que el paciente presenta y de la sobrecarga que él impone a esa articulación.

    Peccin (2003) afirma que los puntos clave para la rehabilitación patelofemoral son: identificar factores predisponentes, reducir la inflamación y el dolor, restablecer el equilibrio patelofemoral y retornar de forma gradual la función. Weber (2002) enseña que la rehabilitación patelofemoral se debe concentrar en el reclutamiento del vasto oblicuo medial, en la normalización de la movilidad de la rótula y en el aumento de la flexibilidad general y del control muscular de toda la extremidad inferior.

    Según Post (1998) y Servi (2002), inicialmente se debe disminuir la intensidad de la actividad del individuo. En la etapa aguda, Malanga & Lee (2003) preconizan la orientación para la restauración de la postura adecuada, reducción del cuadro inflamatorio con alivio del dolor, para eso se debe proteger la articulación, reposo relativo, hielo, compresión y elevación de la articulación lesionada. El reposo es empleado, pues según Junhn (1999), la teoría de que el dolor patelofemoral es por causa de sobreuso tiene su validez. Sin embargo, el individuo puede continuar practicando actividades que no provoquen impacto, o que no irán exigir esfuerzo de la articulación patelofemoral, como actividades acuáticas.

    Según Malanga (2003), el fortalecimiento del cuadriceps debe iniciar en la etapa aguda. La estimulación eléctrica del cuadriceps es una opción para reeducación muscular, si el paciente no consigue activar este músculo debido al dolor. Cuando el dolor, calor, rubor y edema desaparecieren, se puede evolucionar en el tratamiento.

    Peccin (2003) relata que un programa inicial de fisioterapia para pacientes con alteraciones inflamatorias enfatiza el uso de Crioterapia, de medios antiinflamatorios físicos, como ultrasonido, el láser de AsGs, la iontoforesis y la cinesioterapia, enfatizando el trabajo de flexibilidad. Con la evolución del cuadro y la remisión de los síntomas, se hace necesario una complementación con ejercicios de resistencia y fuerza muscular.

    Servi (2002) preconiza que se debe fortalecer el músculo cuadriceps con énfasis en el Vasto oblicuo medial, realizando ejercicios en pequeños arcos de movimiento, preferentemente entre 0 y 30°, ejercicios isométricos de cuadriceps y elevación de la pierna extendida con rotación externa. Además de eso, se debe mejorar la flexibilidad de los gastrocnemios, de los isquiostibiales, del vasto lateral y de la banda iliotibial; y realizar ejercicios propioceptivos.

    Peccin (2003) y Weber (2000) afirman que los ejercicios de cadena cinética cerrada constituyen con frecuencia, el tratamiento adoptado, por causa de la reducción, en las fuerzas de compresión patelofemorales, sin embargo toda la extremidad inferior debe ser observada atentamente para asegurarse de que el desempeño es el adecuado. Los ejercicios de fortalecimiento de la musculatura del cuádriceps, para ayudar a prevenir su aducción y rotación interna podrán ser cruciales en el sentido de permitirse la progresión de los ejercicios de cadena cinética cerrada.

    Ejercicios para alteraciones biomecánicas del pie contribuyen para minimizar los efectos de esa articulación sobre la articulación patelofemoral. Preconizase ejercicios de resistencia y fuerza para el músculo tibial posterior y ejercicios de flexibilidad para los músculos gastrocnemio y soleo.

    Varios autores como Weber (2000), Malanga & Lee (2003), Servi (2002) y Peccin (2003) relatan el uso de cintas adhesivas "taping" para el tratamiento del síndrome patelofemoral. Sin embargo estos autores relatan que hay una tendencia de la literatura en no identificar diferencias significantes en pacientes sometidos a tratamiento con y sin la utilización de la cinta adhesiva.

    Según Cohen et al. (2003), en aproximadamente 10 a 20% de los pacientes, el tratamiento conservador no presenta mejora significativa, con dolor en actividades de la vida diaria o en alguna actividad deportiva más vigorosa. Se indica el tratamiento quirúrgico para casos de que fracaso con el tratamiento conservador, o en casos de instabilidad patelar con episodios recidivantes de luxaciones.

Consideraciones finales

    Este trabajo, por tratarse de un estudio de caso de un paciente con síndrome patelofemoral delinea la forma como actuar con dicho paciente. A pesar del limitado tiempo de tratamiento este trabajo puede originar otros estudios, con muestra y tiempo de tratamiento mayores para el establecimiento de un protocolo de tratamiento para este tipo de paciente.

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revista digital · Año 11 · N° 95 | Buenos Aires, Abril 2006   © 1997-2006 Derechos reservados