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I. Introducción

    La diabetes se ha convertido en uno de los mayores problemas del siglo XXI, especialmente en las sociedades desarrolladas. En España, afecta a un 5 % de la población total, unos 2 millones y es uno de los factores de riesgo mayores en el desarrollo de aterosclerosis

    Una de las complicaciones que se pueden presentar a los diabéticos, es desarrollar una enfermedad vascular periférica (evp). Es la causa más importante para que ocurran complicaciones como la isquemia y la gangrena en el pie diabético.

    Desde nuestro papel de profesores o entrenadores, hemos de estar pendientes de la evolución de los alumnos diabéticos, puesto que en ocasiones vamos a ser los que tengamos un contacto más directo con el niño.

    A pesar de no estar capacitados para realizar un tratamiento, si podemos ser los primeros que nos demos cuenta de que nuestros alumnos pueden estar desarrollando esta enfermedad a través de una serie de pruebas, además de contribuir mediante nuestra actuación para la prevención de la misma.

II. El pie diabético

    La diabetes es una enfermedad cuyo desarrollo parece aumentar unido al estilo de vida actual. Los hábitos que estamos desarrollando en las sociedades occidentales: alimentación inadecuada, sedentarismo, estrés... hacen que cada vez sean mayores los índices de diabéticos.

    Una de las manifestaciones que se pueden presentar en los diabéticos son las llamadas enfermedades vasculares periféricas (evp).

    Estas enfermedades pertenecen al grupo de lesiones que aparecen en el pie de personas que padecen diabetes, y que básicamente son cinco:

1. Gangrena

2. Úlcera isquémica.

3. Abscesos.

4. Celulitis.

5. Mal perforante plantar, conocido popularmente como ulceración plantar, la más típica de las lesiones, que comienza con una callosidad y desarrolla una úlcera.

     La enfermedad vascular en miembros inferiores es 20 veces mas frecuente en diabéticos, y está presente, por término medio en el 13% de los mismos. En España son unos 260.000 los afectados (España Caparrós, G. 1998).

     La evp sigue una evolución progresiva en el tiempo, de forma que en el momento del diagnóstico de la diabetes, el 8% de los pacientes tienen evidencia clínica de isquemia en miembros inferiores, 10 años después del diagnóstico, el porcentaje se incrementa hasta el 15% y a los 20 años de seguimiento llega al 45%.

     Un dato que confirma la gravedad de padecer esta enfermedad, es el que muestra que la diabetes es responsable del 50-70% de todas las amputaciones no traumáticas.

     Los cambios vasculares que ocurren en el diabético tienen un mecanismo similar a los que le ocurren a los no diabéticos. En el diabético, factores de riesgo como la hipertensión, el tabaquismo, la hiperglucemia y la hipercolesterolemia entre otros actúan en estos mecanismos de una manera acelerada y exagerada. Estos factores producen cambios en la macro y micro circulación produciendo aterosclerosis y cambios en la estructura y funcionamiento del sistema arterial.

     La oclusión ateromatosa, llamada Macroangiopatía, se produce por depósitos de lípidos en los vasos de gran y mediano tamaño. En las personas con diabéticas se produce de forma más rápida, afectando principalmente las arterias femoral profunda y tibiales (sector aorto-ilíaco 6,4%, sector femoropoplíteo 26,3% y sector tibial 63,6%).

     La isquemia produce manifestaciones y lesiones en la extremidad inferior que van desde la claudicación intermitente, dolor durante reposo hasta la gangrena. Otra de las complicaciones de la macroangiopatía es la formación de trombos que al desprenderse de las paredes de la arteria se convierten en émbolos que se pueden alojar en otras arterias produciendo necrosis del tejido. La necrosis de las placas fibrosas que se desprenden forma émbolos que tienden a alojarse en otros vasos produciendo la oclusión.

     El proceso de formación de depósitos de lípidos depende de factores hemodinámicos, humorales como:

• La insulina.

• Anormalidades de la capa íntima del endotelio

• Anomalías que ocurren en el metabolismo de lipoproteínas.

     Los factores hemodinámicos son responsables de la formación de placas lipoides en áreas donde la arteria se ramifica. Estas áreas tienden a acumular partículas y plaquetas debido al estrés hemodinámico haciéndolas mas estrechas y rígidas, aunque debido a la circulación colateral, el flujo y la presión de sangre no disminuye en grandes proporciones. La presión se afecta cuando se produce una oclusión del 50% de la luz vascular. Vasos tales como las arterias Peronea, la tibial posterior y la dorsalis pedis tienen una red extensa lo que favorece la continuidad del riego sanguíneo en estas áreas, en caso que alguna de estas arterias se llegase a ocluir.

     Las úlceras que aparecen en el pie diabético pueden ser isquémicas, neuropáticas o mixtas.

     Una detección temprana puede evitar una progresión tanto superficial como profunda de estas. Las úlceras isquémicas tienden a ser dolorosas, teniendo un centro necrótico, amarillento con una cavidad.

     El problema que se presenta, es que las neuropatías hacen que se pierda la sensibilidad de la zona afectada, por lo que las personas no sienten que se está produciendo la úlcera.

* Fotografías de distintas úlceras por síndrome de pie diabético

III. Factores de riesgo

    Los factores de riesgo son los mismos que los de cualquier enfermedad cardiovascular: Genética, hipertensión, edad, tabaco, duración de diabetes, hipertrigliceridemia, obesidad, historial de amputaciones previas, hiperglucemia, situación socioeconómica baja, hipercolesterolemia, falta de ejercicio.

IV. El pie diabético

4.1. Síntomas y signos

A. Vasculares

    Pies fríos, claudicación intermitente, dolor en reposo (nocturno), disminución de la irrigación, disminución temperatura, rubor

B. Neurológico

    Ardor, hormigueo, alteración reflejos osteotendinosos, parestesias, dolor e hiperestesia, hipersensibilidad, sequedad piel, disminución de la sudoración, heridas que no cicatrizan, cambios de coloración piel.

C. Gangrena

    La progresión de la isquemia lleva a desarrollar gangrena. Esta se puede definir como la muerte y putrefacción del tejido. Se ha descrito que hasta un tercio de los diabéticos pueden tener pequeñas áreas de gangrena. La gangrena puede ser causada por una embolia, un trombo, condiciones vasoespáticas (síndrome de Raynaud), traumas, temperaturas extremas o infecciones.

V. Pruebas para su diagnóstico

    Son varias las pruebas que podemos realizar nosotros mismos para comprobar si hay afectación circulatoria.

• El paciente se coloca en posición supino con las piernas elevadas lo más alto posible por espacio de un minuto, se observa el color de la planta del pie. Esta puede variar desde rosado hasta un blanqueamiento indicativo de una posibilidad de insuficiencia arterial. Luego se coloca la pierna en posición declive, el color debe retornar en 10 segundos. Si este se retrasa se debe sospechar de problemas arteriales. Estando el pie en esta última posición, si se observa un rubor en el dorso del pie es indicativo de una inadecuada perfusión arterial.

• La prueba de retorno capilar también llamado tiempo de llenado del plexo venoso subpapilar. Demuestra la perfusión que existe en la red capilar. Se aplica presión digital hasta blanquear el pulpejo, el tiempo que tarda en retornar el color deberá ser de 1-2 segundos; el retraso implica problemas arteriales.

• La prueba de retorno venoso demuestra el tiempo que requiere la sangre arterial para pasar de la red capilar hacia el sistema superficial. Esto se hace teniendo la pierna en reposo, se aplica presión sobre una de las venas superficiales y se procede a elevar la pierna, esta se eleva por un minuto; al bajar la pierna la vena se debe de llenar en 10-20 segundos, de no hacerlo se determina la existencia de problemas con la perfusión.

• El arteriograma es el estudio más específico para determinar la localización y la gravedad de la oclusión. Se hace a nivel médico, por lo que nosotros no podremos realizarla. Se usa en casos en que el paciente tenga una isquemia crónica con retraso de curación de lesiones o úlceras, gangrena. También se usará en pacientes en los que se intervendrá quirúrgicamente y cuya evaluación vascular demuestre estar comprometida. La angiografía determinará si el paciente es candidato a una reconstrucción arterial o a una amputación. Siempre debe incluir el pie aunque se demuestre que la oclusión se localiza en las arterias de la pierna; un error frecuente es no hacerlo ya que se puede malinterpretar.

VI. Prevención y tratamiento

     El control de los factores de riesgo es fundamental para la mejoría del paciente (el control de los niveles de insulina, el abandono del tabaco, el control de niveles de colesterol y triglicéridos). El educar a la persona sobre su enfermedad y hacerles comprender el riesgo que corren si no mantienen un control de la diabetes, visitas a dietista para hacerles un plan nutricional, al endocrinólogo para manejar sus niveles de insulina, visitas rutinarias al podólogo. La aplicación de calzado y tratamientos ortopodológicos se usan para reducir presiones en el pie y aliviar la de ambulación del diabético.

    Desarrollar un programa de ejercicio basado en caminatas para mejorar la tolerancia del paciente a la de ambulación y para mejorar la distribución sanguínea de la extremidad permitiendo a los pacientes con insuficiencia arterial continuar siendo activos.

    Para prevenir las lesiones en los pies, los diabéticos deben adoptar una rutina diaria de revisión y cuidado de los pies, de la siguiente manera:

• Revisarse los pies cada día e informar de cualquier úlcera, cambio o signo de infección.

• Lavarse los pies todos los días con agua tibia y un jabón suave y luego secarlos muy bien.

• Suavizar la piel seca con una loción o con vaselina.

• Protegerse los pies con zapatos cómodos, que no sean ajustados.

• Ejercitarse a diario para promover una buena circulación.

• Visitar a un podólogo para que identifique problemas en los pies o para que extirpe callos o protuberancias en los mismos.

• Dejar de fumar, pues el consumo de tabaco empeora el flujo de sangre a los pies.

VII. Importancia de las zapatillas

     Es una dolencia que afecta a miles de personas en todo el mundo. Hasta el momento, como ocurre con la diabetes, no tiene solución definitiva, aunque si pueden minimizarse los riesgos de sufrir la enfermedad. Para ello además de tener una dieta baja en grasas y azúcares, tratar de llevar una vida equilibrada, no fumar, llevar un control de la glucemia o hacer una actividad física sistemática, además debemos tener un cuidado con las zapatillas que usamos. Como antes hemos mencionado, los diabéticos sufren falta de riego en sus extremidades, especialmente en las inferiores, por lo que tendremos que elegir unas zapatillas que no presionen en exceso el pie.

     Hay estudios que demuestran que usando zapatillas terapéuticas, la presión del pie se reduce (Viswanathan, V. 2004). En el estudio se comparaban 4 grupos que usaban distintos tipos de zapatillas:

• Grupo 1: Goma microcelular, 6.9 ± 3.6 Kpa.

• Grupo 2: Sandalias con poliuretano de espuma 6.2 ± 3 Kpa.

• Grupo 3: Suelas modeladas, 6.8 ± 6.1 kpa.

• Grupo 4: Zapatillas normales, 40.7 ± 20.5 kpa.

     La posibilidad de que hubiese una nueva lesión era un 33% más alta en el grupo 4 que en el resto. Decir que estos estudios tienen sus limitaciones, ya que los científicos no pueden controlar con exactitud el tiempo que los sujetos que tenían zapatillas ortopédicas se las quitaban para estar por casa).

     Estos datos llevan a concluir que las zapatillas terapéuticas son útiles para reducir la úlcera y en consecuencia la amputación en la población diabética (Viswanathan, V. 2004)

     Reiber, citado en Chantelau (2002) sugiere que las zapatillas normales, no hacen una distribución adecuada de la carga, y que hay zonas que sufren especial estrés por la concentración a las que se ven sometidas. Esto puede favorecer las úlceras.

     Las personas mayores, tanto diabéticos como no diabéticos, tienen una relación ancho-largo en el pie anormal, ya que tienen un ancho mayor de lo normal, por lo que el diseño de las zapatillas no deberían seguir el habitual y tendrían que ensancharlas más (Chantelau, E. 2002).

     Stephan , F y col (2003), estudiaron la importancia del diseño de la zapatilla para ver el efecto sobre la presión plantar en pacientes con neuropatía diabética durante la marcha.

     Apreciaron el efecto de un molde total de contacto y ciertos zapatos ortopédicos en el proceso cicatrizante de úlceras. Investigaron el efecto de diseño de la suela del zapato en la reducción plantar de presión usando pequeños sensores de presión medidos con cinta métrica para las áreas específicas debajo de la planta del pie. Hicieron varias pruebas en las que veían la presión con distintos tipos de calzado. Concluyeron lo siguiente:

• Aumentar el área de contacto para tratar de distribuirla, no dio como resultado reducciones significativas de presión. La dinámica de presión debajo del talón y la zona delantera medial (la primera cabeza metatarsiana y el dedo gordo del pie) por término medio no demostró diferencias significativas entre los zapatos diferentes con una plantilla de acojinamiento.

• Los Zapatos con suela de mecedora ejercían una presión entre el 35-65% inferior en las zonas de debajo del talón y las cabezas metatarsianas centrales.

     La forma más efectiva para reducir la presión de la zona delantera y subtalar de pacientes con pies diabéticos es a través del uso de zapatillas con suela de la mecedora.

     La particularidad de estas zapatillas es que las suelas de las mismas, tienen la forma de las patas de una mecedora, es decir, que permita el balanceo del pie para que se produzca una buena distribución de la sangre dentro del pie y todas las partes queden irrigadas.

     En un estudio de Uccioli, (citado en Viswanathan, V. 2004), muestran como las zapatillas ortopédicas son buenas para los pacientes con pie diabético, pero además indica que los que ya han sufrido una ulcera, tienen un 28% de posibilidades de volver a sufrirla si usan zapatillas diseñadas, mientras que los que siguen usando zapatillas normales tienen un 58% de volver a sufrirla.

     Si además se sufren deformidades en los pies, las zapatillas ortopédicas son esenciales para tratar de evitar las úlceras (Viswanathan, V. 2004).

     El problema va unido, ya que los pies que han sufrido una amputación de los dedos, hacen una distribución de la carga que favorece que se vuelva a dar otra úlcera y que se sufra el riesgo de otra amputación (Quebedeaux et al. Citado en Viswanathan, V. et al, 2004)

     Por tanto, parece claro que el uso de zapatillas terapéuticas, que son científicamente diseñadas para redistribuir la carga y las presiones eficazmente, previene de las afectaciones de úlcera en el pie.

VIII. Pasos a realizar por los diabéticos para la compra de unas zapatillas

    A la hora de recomendar la compra de unas zapatillas a las personas que padezcan diabetes, hemos de tener en cuenta una serie de aspectos (Neil, M. 2004).

1. Ir al podólogo para que nos informe de por qué debemos comprarnos unas zapatillas especiales.

2. Saber el tipo de zapatillas que necesito y para que las voy a usar.

3. Probarse las zapatillas con los calcetines que nos pondremos habitualmente, de forma que sepamos que luego no ejercerán demasiada presión debido a que el día de la compra llevaba unos calcetines muy finos.

4. Comprarlas en persona y no encargárselas a alguien, ya que el paciente es el único que sabe cuáles son las adecuadas.

5. Probarse las zapatillas en las distintas partes del día, ya que el pie puede dilatarse durante la noche o la tarde.

6. No ir descalzo, incluso en la piscina, donde tendrán que llevar zapatillas de baño.

7. Medirse los pies con frecuencia en el caso de los niños, ya que crecen constantemente y cerciorarse de que ambos pies miden lo mismo.

8. El ancho del zapato debe coincidir con el del pie.

9. Si tienes plantillas, llevarlas siempre para comprar unas zapatillas nuevas y probarlas con ellas.

10. Que haya espacio suficiente para mover los dedos en el interior de la zapatilla.

11. Andar con la zapatilla en la tienda y sentirse cómodo en ellas. No limitarse a ponérnoslas, sin saber que el uso es confortable.

12. Si hay daños nerviosos, prestar especial atención a que los zapatos no aprieten.

13. Que los materiales sean transpirables, evitar plástico y cuero sintético.

14. Si tienes alguna deformidad especial, como dedo egipcio o hallux, comprar unos zapatos especiales bajo prescripción del médico.

15. Evitar los zapatos con mucho tacón, ya que colocan a los dedos en una posición que les hace tener mucha presión.

16. Examinar los pies tras la primera hora de uso.

17. Mantener las zapatillas en un buen estado.

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