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Introdução

    O Diabetes Mellitus (DM) compreende uma doença milenar, acompanhando a humanidade até os dias de hoje. É um importante problema mundial de saúde, tanto em termos no número de pessoas afetadas, incapacidade, mortalidade prematura, quanto nos custos envolvidos no controle e no tratamento de suas complicações. A incidência desta doença vem aumentando principalmente nos países desenvolvidos, devido à modificação nos hábitos alimentares e com o sedentarismo dos tempos modernos (Mondini e Monteiro, 1996).

    Estima-se que só nos Estados Unidos, 16 milhões de pessoas são diabéticas, e 90 a 95% deste total possui DM Tipo II (Colberg e Swain, 2000). Calcula-se que em 2025, possam existir cerca de 11 milhões de diabéticos no Brasil, representando um aumento de mais de 100% em relação aos atuais 5 milhões de diabéticos (Lerário, 1998). Um estudo multicênico realizado pelo Ministério da Saúde (2002), revelou o alto grau de desconhecimento da doença, 46,5% dos diagnósticos desconheciam o fato de serem portadores de DM. No Brasil a prevalência de DM por grupo etário na população de 30 a 69 anos, se encontra desta forma: 30-39 anos (2,7%); 40-49 anos (5,5%); 50-59 anos (12,6%); 60-69 anos (17,3%) (Martins, 1998).

    A palavra Diabetes foi dada por um médico grego de nome Aretaeus (aproximadamente 150 AC) com o objetivo de descrever uma doença em que os enfermos urinavam muito, ou seja, diabetes em grego significa sifão (um tubo para espirar água). No século XVI, um médico iraniano Avicena, descreveu os mais importantes sintomas e conseqüência na evolução do diabetes: a gangrena e o colapso sexual. Porém, em 1776, o inglês Mathew Dobson demonstrou que o diabético secretava açúcar pela urina, levando todos os médicos daquela época a pesquisarem os órgãos mais afetados pela doença. Mais tarde, aproximadamente no século XVIII, Paul Langerhans, estudante de medicina, publicou um trabalho sobre histologia do pâncreas, que descrevia um tipo desconhecido de células localizadas próximas aos acinos e que não se comunicavam com os dutos excretores, porém naquela época não pôde especificar as funções destas células (Netto, 2000).

     Entre 1895 e 1921, vários estudos concluíram que as Ilhotas de Langerhans eram a porção responsável pela produção e secreção de hormônios. Em 1909 Meyer descobriu a substância hipotética produzida pelas Ilhotas de Langerhans: insulina. No entanto, este hormônio só será descoberto em 1921. Antes disso os pacientes eram tratados a base de dietas rigorosas.

    A partir dessa descoberta, Frederick Bantinhg e Charles Best produziram pela primeira vez um tipo de preparação insulínica para o tratamento de diabetes em seres humanos. Eles extraíram o pâncreas de um cão, provocando o aparecimento do DM, e restauraram a atividade com injeções de extratos do pâncreas normal (Netto, 2000).

    O Ministério da Saúde (2002) define DM como uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina em exercer adequadamente seus efeitos, caracterizando-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, proteínas e lipídios.

     Segundo Lerário (1998), o impacto da doença como problema de saúde pública decorre não apenas de seu quadro clínico diretamente relacionado à hiperglicemia, mas principalmente como conseqüências, em suas complicações crônicas vasculares e neurológicas observada pelas alterações que ocorrem em diferentes órgãos e sistemas que se traduzem em uma piora acentuada da qualidade de vida do paciente diabético. Pois, durante a digestão normal o corpo converte o açúcar, o amido e outros alimentos em açúcar simples chamado glicose, que é conduzida pelo sangue até as células, e introduzida no interior pela insulina, dessa forma, a glicose é convertida em energia para a utilização imediata ou armazenada para o uso próximo. No entanto, quando o DM aparece, este processo é interrompido, a glicose acumula-se no sangue, ocasionando um quadro hiperglicêmico. O excesso de glicose no sangue e a sua falta no interior da célula são as causas de todos os sintomas do Diabetes (Silva, 1997).

    De acordo com a American Dietetic Association (1998), o DM é dividido em quatro classes: DM Tipo I (deficiência de insulina causada por destruição das células beta pancreáticas, doença auto-imune); DM Tipo II (resistência periférica à insulina com secreção compensatória insuficiente); Outros tipos específicos (secundários a outras patologias) e DM Gestacional (incapacidade das mulheres aumentarem a sua secreção de insulina durante a gravidez). O grau de insuficiência do hormônio insulina, segundo o National Diabetes Data Group (1979), é que determina a subdivisão do diabetes em dois grupos: Insulino Dependente ou Tipo I (DMID) e Não Insulino Dependente ou Tipo II (DMNID).

    No DMID, há produção de anticorpos antiilhota de Langerhans com destruição progressiva das células beta do pâncreas, ocorrendo uma redução gradual da síntese de insulina até a falência completa da célula beta (Setian, Damiani e Dichtchekenian, 1995). Faz parte de 5 a 10% da população diabética e tem inicio na infância, adolescência ou em adultos jovens (Cancellieri,1999; Oliveira e Casal, 2001).

    NO DMID, fatores genéticos predispõem a essa falha imunológica, bem como fatores ambientais, podem ter um papel importante na etiologia da doença em indivíduos com tal predisposição (Benetti,1996). Os sintomas surgem abruptamente e envolvem acentuação do volume e urgência urinária, sede excessiva, visão turva, cansaço ou fadiga, fome excessiva, e os sinais clínicos clássicos, glicose na urina, hiperglicemia, hipoinsulinemia e hipeglucagomomia (Cancelliéri,1999; Netto, 2000). Em decorrência da falta de produção insulínica, há necessidade de administração de insulina exógena diária em conjunto com uma alimentação adequada e atividade física regular, com o objetivo de diminuir os sintomas, prevenir complicações agudas e doenças secundárias (neuropatias, nefropatias, retinopatias, etc) (Cancelliéri,1999).

    O DMNID, está associada a uma resistência às ações da insulina, a secreção de insulina, e a níveis de insulina plasmáticos normais elevados. Os níveis de insulina plasmática estão aumentadas devido a um excesso de liberação de insulina, resultante do efeito estimulatório dos níveis de glicose circulante (Netto, 2000). Acomete cerca de 90 a 95% da população diabética, tendo como fatores de risco de desenvolvimento da patologia, a hereditariedade, obesidade, infecções, uso de drogas medicamentosas, gestação. Os sintomas surgem de forma lenta, podendo o paciente permanecer assintomático por um longo período de tempo (Cancelliéri, 1999; Colberg e Swain, 2000).

    Em muitos casos onde não há nenhum sintoma aparente a doença é diagnosticada por meio de exames de rotina, em outros, o quadro apresenta-se em estágio avançado, com queixas relativas às complicações neuropáticas, retinopáticas e vasculares (Netto, 2000). Os indivíduos diabéticos, em geral apresentam doenças associadas tais como: hipertensão, dislipidemia, obesidade (tipo II), doença isquêmica do coração, pode-se dizer que o exercício físico regular além de contribuir para melhora do estado glicêmico, diminui sobremaneira os fatores de risco relacionados as doenças cardiovasculares (American College Of Sports Medicine & American Diabetes Association, 2000; Forjaz et al., 1998).

    O tratamento do DM pode ser realizado por meio de modificações dietéticas, perda de peso ou uso de drogas antidiabéticas orais (Lerário, 1998). Outro fator de prevenção e auxilio no tratamento da Diabete e da diminuição das complicações associadas, é o exercício físico que contribui com uma melhor qualidade de vida ao diabético. Atuando preventivamente quando da implantação de um programa de exercício físico, dieta sã e equilibrada, assistência médica, educação do paciente e da equipe sanitária (Colberg e Swain, 2000; Mercuri e Arrechea, 2001; Ertl e Davis, 2004).

    Alguns estudos mostram essa união entre exercício físico e nutrição no controle do DM, exemplo o estudo de Neuhouser et al (2002), demonstrando que os 1728 homens e mulheres diabéticos, que durante um ano tiveram controle alimentar e praticaram exercício físico moderado regular, diminuíram o risco da doença em 42%. Yoo et al (2004) também demonstraram resultados positivos no controle do DM Tipo II, através da mudança drasticamente do estilo de vida de 29 pacientes diabéticos, através de uma dieta balanceada, exercício físico regular e moderado e controle de saúde.

    Outros estudos têm demonstrado que o exercício físico diminui a hipertensão arterial, contribui na redução do colesterol e triglicerídeos no sangue, portanto colaborando na redução e evolução das doenças cardiovasculares (American College Of Sports Medicine & American Diabetes Association, 2000; Cancelliéri,1999; Forjaz et al., 1998).

    Para Costa e Netto (1992), os benefícios dos exercícios físicos, de forma geral, podem ser demonstrados através do aumento da concentração das enzimas glicolíticas e oxidativas, aumentando a capacidade do músculo esquelético em produzir energia com menor cetose, aumenta também a ação da insulina e hipoglicemiantes orais.

    Após o término da atividade, a musculatura continua captando glicose mais eficientemente, com o objetivo de recompor o glicogênio muscular e hepático, bem como recuperar o organismo, podendo ocorrer hipoglicemias até 48h após o término do exercício (Cancelliéri, 1999). Os efeitos de treinamento na musculatura esquelética, podem ser visto com aumento da força e da resistência física, representando assim uma contribuição significativa no controle do diabetes, bem como uma melhora na capacidade de trabalho (Leon, 1991; Grima, 1996).

    Os benefícios do exercício regular em diabéticos, incluem, a redução da perda da massa óssea (osteoporose), aumenta o fluxo sangüíneo muscular e a circulação de membros inferiores; contribui na redução de peso, bem como na manutenção do peso normal e da massa muscular, se o exercício for associado a uma dieta hipocalórica (Gordon, 1997; Colberg e Swain, 2000; Neuhouser et al., 2002).

    Segundo Forjaz et al.(1998) o exercício físico precisa ser bem conduzido para que seus riscos sejam minimizados e seus benefícios aumentados, recomendado no controle tanto no diabetes tipo I, quanto no diabetes tipo II, gerando importantes mudanças nos aspectos biológicos, psicológicos e sócio-cultural dos indivíduos. A nível fisiológico promove adaptações agudas e crônicas nos sistemas metabólico, neuro-endócrino e cardiovascular (Benetti, 1996).

    Os exercícios regulares aceleram as adaptações metabólicas e hormonais que aparecem no início do exercício físico e contribuem para reduzir as necessidades da insulina, também aumentam a sensibilidade à insulina de forma semelhante ao indivíduo saudável, por um aumento significativo à responsividade dos receptores de insulina, proporcional à melhora da aptidão física (Leon, 1991).

     Além dos efeitos metabólicos o exercício físico pode trazer outros benefícios relacionados aos fatores de risco das doenças cardiovasculares. De acordo com Forjaz et al (1998), em geral, indivíduos diabéticos apresentam doenças associadas tais como hipertensão, dislipidemia, obesidade (diabete tipo II) e doença isquêmica do coração, dessa maneira pode-se dizer que o exercício físico regular em indivíduos diabéticos, além de contribuir para a melhora do estado glicêmico, diminui sobremaneira os fatores de risco das doenças cardiovasculares.

Programação da atividade para diabéticos

    Antes de iniciar um programa de exercícios físicos, indivíduos diabéticos, devem passar por uma avaliação médica detalhada com métodos diagnósticos adequados. Inicialmente traçada uma história clínica e realizado um exame físico, com particular atenção nas possíveis complicações micro e macrovasculares (neuropatia, retinopatia, doenças cardiovasculares, controle glicêmico), que podem ser agravadas pelo programa de exercício. Além de glicemia de jejum; hemoglobina glicosilada, perfil lipídico, análise de proteínas na urina e avaliação oftalmológica (Grima, 1996; Carvalho, 1988).

    Outro item de extrema importância, como complemento na avaliação de DM, mesmo que não sejam portadores de doença cardiovascular é o teste ergométrico. Recomenda-se principalmente ao se iniciar um programa de exercícios de intensidade moderada a alta em indivíduos: - Acima de 35 anos; diabetes tipo I com mais de 15 anos de duração; diabetes tipo II com mais de 10 anos de duração; presença de qualquer outro fator de risco para Doença Arterial Coronariana; Doença Vascular Periférica; presença de doença microvascular (retinopatia ou nefropatia); neuropatia Autonômica (American College Of Sports & American Diabetes Association, 2000).

     De acordo com Pollock e Wilmore (1993), indivíduos com complicações não devem ser admitidos em programas de exercício físico, por estarem submetidos a maior risco de evento cardíaco durante a prática dos exercícios. A identificação das condições do indivíduo permitirá a elaboração de uma prescrição individualizada de exercícios que pode minimizar o risco para o diabético. Para American Diabetes Association (1995), o programa de exercício deve ser agradável, o paciente escolhe a atividade que goste e variar o tipo de exercício. O diabético deve fazer exercício num local e horário adequado. O exercício deve ser regular e perto da sua casa ou perto do local de trabalho. O comportamento do paciente deve ser reforçado por si, sua família e pelos profissionais envolvidos no programa.

Prescrição de exercícios

     O programa de exercícios físicos para diabéticos, é extremamente complexo, pluridimensional e multiforme, necessitando ser complementado e interpretado por uma série de exames clínicos e laboratoriais, que ajudam a equipe do programa (médico, nutricionista e professor de educação física) a concretizar e adaptar as exigências específicas de cada diabético as suas reais condições de saúde (Nunes, 1997).

     De acordo com o Colégio Americano de Medicina Esportiva - ACMS (1996), os diabéticos em geral podem participar dos mesmos tipos de exercícios que os não diabéticos para o seu treinamento físico, 5 a 7 vezes por semana. Entretanto devido a grande variabilidade individual no estado de controle e na resposta apresentada pelo paciente do exercício, é fundamental que o programa de condicionamento físico para esses tenha uma prescrição individualizada, possibilitando a aquisição saudável e segura dos seus benefícios (Benetti, 1996).

    Para Balke (1978), a prescrição adequada de um programa de exercício físico segue determinada seqüência: o tipo de atividade a ser recomendada; Individualidade biológica; Adaptação; Intensidade, duração e freqüência das sessões de exercício físico; Motivação para o comparecimento regular; Reavaliação periódica.

    Para os DMID, o treinamento deve ser realizado diariamente, pelo fato de auxiliar na manutenção do padrão dieta - insulina regular, 20 a 30m, monitorando os níveis de glicemia antes e depois do exercício.

    Para os DMIND, a maior freqüência do treinamento (de moderada intensidade e baixo impacto), auxilia no controle do peso e no tratamento do diabetes (Pollock e Wilmore, 1993), tendo duração de 40 a 60 minutos, suficiente para um gasto de 200 a 300 kcal / sessão (Costa e Netto, 1992; Forjaz et al, 1998), em uma intensidade de 40 a 65% do VO2 máxima, devido a sua freqüência e duração serem altos (Benetti, 1996). De acordo com Leon et al (1984), para diminuir os riscos de problemas músculo-esqueléticos, os primeiros estágios devem ser de curta duração e gradualmente progressivos.

Efeitos do exercício físico no diabetes Tipo I (DMID)

     O exercício no DMID é, na maioria das vezes, realizado em condições de deficiência ou excesso de insulina (Hidal et al, 1996). A insulina é um dos principais hormônios responsáveis pela regulação metabólica no repouso e mesmo durante o exercício, de acordo com Forjaz et al. (1998), a presença de diferentes estados insulinêmicos pode afetar distintamente as respostas metabólicas durante e após o exercício físico, fazendo com que o exercício melhore ou até, deteriore o controle glicêmico do indivíduo diabético.

     As respostas pelo estado metabólico aos exercícios são influenciadas pelo estado metabólico em seu início. Em presença de deficiência de insulina e cetose, os exercícios causarão um aumento da glicose plasmática, acelerando a formação de corpos cetônicos. Isso ocorre porque a captação da glicose pelo músculo, medida pelos exercícios, depende da insulina, e com uma deficiência da mesma o aumento habitual da captação de glicose pelo músculo, durante os exercícios, estará diminuindo. A deficiência de insulina resulta em um grande aumento da produção de glicose pelo fígado e as concentrações de glicose circulantes no plasma aumentam significantemente. A resposta aos exercícios efetuados por um paciente com deficiência de insulina pode ser constatada com a situação clínica mais comum, em que o exercício é efetuado no momento em que existe um relativo excesso de insulina na circulação (Martins, 1998).

     A glicose plasmática diminuirá durante os exercícios, ocorrendo à observação clínica de hipoglicemia provocada pelos exercícios. A elevação dos níveis de insulina causa uma inibição da produção hepática de glicose, a captação de glicose pelo músculo aumenta com os exercícios, mesmo assim, o fígado é incapaz de aumentar sua produção de glicose, para repor sua perda na circulação, ocasionando uma queda da glicemia.

     Em estudos verificaram que indivíduos diabéticos, privados de insulina por 24 horas e em estado cetótico, apresentavam aumento da glicemia e da cetose durante o exercício físico leve a moderado, enquanto os indivíduos não-cetóticos não modificavam essas variáveis (Forjaz et al., 1998).

Efeitos do exercício físico no diabetes Tipo II (DMNID)

     A fisiopatologia DMIND caracteriza-se basicamente pela diminuição da sensibilidade do organismo à insulina, ocorrendo predominantemente na musculatura esquelética, refletindo na diminuição do metabolismo não oxidativo da glicose (Forjaz et al., 1998).

     O exercício moderado pode melhorar a hemoglobina glicosilada e a secreção de insulina, e esses efeitos podem ocorrer independentemente da manutenção ou não da massa corporal. Isto pode sugerir que esses efeitos benéficos não são necessariamente relatados para o treinamento, mas refletem bastante no complemento do efeito do aumento da sensibilidade à insulina após cada sessão de exercício (Uranic e Wasserman, 1990).

     As maiorias dos estudos demonstram melhora em pacientes diabéticos que se exercitam regularmente, acreditando ser primeiramente devido a potencialização da ação insulínica na musculatura esquelética. O exercício ao aumentar a sensibilidade à insulina em DMIND, auxilia no controle do estado glicêmico desses pacientes, devendo portanto, ser incluído no tratamento dessa doença.

Benefícios da redução do peso corporal no diabético

    Segundo Pollock & Wilmore (1993), a obesidade representa um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento do diabetes. Para Katch e Mcardle (1996), aproximadamente 40% de todos os americanos são considerados pesados demais porque a sua massa corporal está pelo menos 10% acima do "peso ideal".

     O padrão periférico é caracterizado por um maior depósito de gordura nas extremidades, principalmente nas regiões do quadril, glúteo e coxa superior, já o padrão centrípeto é definido por uma maior quantidade de gordura nas regiões do tronco, principalmente abdome. Alguns estudos constatam que mulheres obesas com excessiva quantidade de gordura na região abdominal, apresentam risco relativo de diabetes 10 vezes maior que as não obesas com acúmulo de gordura periférica (Guedes, 1998).

     De acordo com Pollock & Wilmore (1993), em indivíduos obesos, parece ocorrer um aumento na secreção de insulina, acima de 100 a 200% das taxas normais e, ainda assim, uma deficiência relativa deste hormônio, tal como indicado pela glicemia elevada. À medida que o indivíduo vai se tornando obeso, ocorre uma redução no número de receptores de insulina, uma redução da sensibilidade à insulina, ou até mesmo as duas coisas (Guedes, 1998). Isto conseqüentemente geraria uma superprodução deste hormônio, numa tentativa de controlar os níveis glicêmicos (Pollock e Wilmore, 1993).

     Para Martins (1998), a redução da massa corporal juntamente com o exercício físico pode ser considerada prioridade no método terapêutico para o tratamento do diabetes tipo II. Vários estudos foram apresentados envolvendo o treinamento físico e diabéticos tipo I, porém os resultados não são semelhantes. Um estudo elaborado por Soman, Koivisto, Deibert, Felig e De Fronzo apud Martins (1998), não demonstraram alterações nos níveis glicêmicos de jejum, após treinamento físico. Wallberg - Henriksson et al apud Martins (1998), demonstrou em um estudo que durante 16 semanas de treinamento físico, envolvendo 1 hora de corrida, ginástica, 3 vezes por semana, não alterou o controle da glicemia. Já outros autores encontraram resultados diferentes, como Campaingne, Gillian, Spencer, Lampman apud Martins (1998), demonstrando uma redução nos níveis glicêmicos em jejum em pacientes mais jovens do tipo I.

     De acordo com Forjaz et al. (1998), não existem evidências definitivas que suportem os efeitos benéficos do treinamento físico no controle glicêmico dos diabéticos tipo I. Zinman e colaboradores apud Forjaz et al (1998), observaram que o treinamento aeróbico não modifica os níveis glicêmicos, a hemoglobina glicada ou a dose de insulina em indivíduos diabéticos do tipo I.

    Já num estudo realizado por Forjaz et al (1998), verificou-se que o exercício regular diminuía a necessidade diária de insulina exógena dos pacientes diabéticos do tipo I. O tipo de insulina usada, o local da injeção, o tempo entre as injeções de insulina, o início dos exercícios e o tempo entre o exercício e a última refeição são importantes variáveis, na determinação da resposta metabólica aos exercícios, nos pacientes com diabetes do tipo I (Martins, 1998).

     Para Netto (2000), os diferentes resultados encontrados podem estar relacionados às características individuais, assim como a freqüência e a intensidade do programa de exercício realizado. Embora não existam evidências definitivas de que o treinamento físico, por si só, melhore o controle glicêmico do indivíduo diabético do tipo I, ele auxilia efetivamente no controle de outras patologias associadas ao diabetes.

     Num estudo de Forjaz et al (1998), foi observado que uma sessão de exercício físico intenso até a exaustão em indivíduos obesos resistentes à insulina, eleva significativamente a responsividade à insulina, aumentando, principalmente, o metabolismo não-oxidativo da glicose. Braun e colaboradores apud Forjaz et al (1998), observaram, em diabéticos tipo II, que tanto o exercício leve como o moderado aumentava a sensibilidade à insulina.

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