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Introducción

    Como profesionales que intervenimos en el medio acuático, son muchos los métodos de los que disponemos y que se pueden utilizar en el enfoque de nuestras intervenciones. Sin embargo, el contacto directo con las familias del niño/a que atendemos y la evolución de los casos, nos empujan a encontrar nuevas salidas que colaboran en el seguimiento global del mismo.

    Debemos ser capaces, con nuestro asesoramiento, de transmitir a los padres el deseo de proporcionar al niño experiencias motoras, que le hagan posible adoptar los patrones de movimiento propios de la motricidad humana. El agua aporta numerosos beneficios dentro del conjunto de las terapias físicas, lo cual ya es conocido y valorado en muchas ocasiones.

    En este trabajo nos ocuparemos de los niños/as con trastornos neurológicos, para ello decidimos valernos del medio acuático como "elemento favorable" para estimular nuevos patrones de movimientos, potenciar las capacidades físicas en función del desarrollo y ayudar en el proceso que conforma toda su evolución.

    Además de estas aportaciones motoras, observamos que el agua ejerce un influjo importante en otros aspectos del desarrollo como son: el aspecto relacional, el terapéutico y el psicomotriz. No ejercemos esta actividad separada de todas las demás, sino entre las que existen, y lo consideramos un medio privilegiado de expansión.

    Antes de entrar concretamente en los programas de actividades acuáticas, es necesario considerar algún tipo de "instrumento terapéutico". Para ello hemos aplicado los Principios del Concepto de Neurodesarrollo (Bobath) en este medio. La mayoría de los niños/as que atendemos en el agua presentan Trastornos Neuromotores debido a parálisis cerebral de diversos tipos, lesiones de los nervios periféricos y lesiones del sistema nervioso central como consecuencia de traumatismos cráneo- encefálico.

    Los Principios del Concepto de Neurodesarrollo son los siguientes:

• Concepto Viviente

• Manejo más que tratamiento

• Manejo dentro del contexto funcional

• Adaptable- Adaptativo

• Calidad

• Holístico

    En situaciones normales, los componentes de movimiento son adquiridos durante los primeros años de vida a través de experiencias sensorio- motoras, éstos dependen de la adquisición de CONDICIONES BÁSICAS DE CONTROL POSTURAL que son incorporadas durante el proceso de maduración y desarrollo, principalmente durante los primeros años.

    A medida que transcurre el tiempo, el niño va madurando, integrando y combinando los componentes adquiridos sobre la base de estas Condiciones Básicas de Control Postural, permitiéndole utilizar patrones de movimiento más complejos. Con la repetición, estos patrones se van perfeccionando y van siendo cada vez más específicos y maduros, pudiéndolos utilizar en actividades tales como caminar, saltar, correr, lanzar, etc.

    En los niños con trastornos neuromotores, las condiciones básicas de control postural no son adquiridas en forma completa, o las adquiere distorsionadamente. No tienen las mismas oportunidades de variar y combinar patrones de movimiento, ni tampoco tendrá experiencia sensorio- motora que tiene un niño normal. Ellos usan y refuerzan siempre patrones motores patológicos, compensaciones, movimientos estereotipados y reacciones asociadas, sin posibilidad de combinar y variar sus movimientos.

Esto produce DEFICIT DE EXPERIENCIAS SENSORIO-MOTORAS NORMALES sobre la cual se basará su desarrollo posterior, y la adaptación a los requerimientos del medio.

Importancia de la evaluación

    Cada persona es diferente de la otra, principio incuestionable, y presenta problemas específicos y potenciales desiguales, por lo que requiere una evaluación individual para planear un programa terapéutico.

    La evaluación conviene que sea analítica:

    En el medio gravitacional (fuera del agua) observación de las habilidades y dificultades del niño. En el medio acuático se debe observar el grado de adaptación y familiarización al entorno y cómo se manifiestan las condiciones de control postural en este medio.

1. Evaluación de las necesidades individuales en base a las habilidades y dificultades en el medio gravitacional (tierra).

2. Evaluación individual referida a la etapa del aprendizaje de la natación en la que se encuentra.

3. Evaluar y determinar cómo se manifiestan las condiciones básicas de control postural en el medio acuático.

4. Establecer los componentes de movimiento a desarrollar como preparación para la función o para habilidades que está desempeñando en forma anormal, así como contrarrestar o inhibir los patrones motores anormales que impiden o interfieren su actividad funcional.

5. Facilitar los patrones normales de movimientos ausentes o interferidos de acuerdo al resultado de la evaluación inicial, en relación a las necesidades individuales dentro de la etapa del aprendizaje de la natación en la que se encuentre el niño/a.

En el agua

     Estos mismos conceptos en los que se basa el desarrollo normal, pueden ser trasladados al medio acuático, tanto en lo que se refiere al aprendizaje de la independencia, como a la adquisición de ajustes posturales y de movimiento necesarios para realizar distintas actividades en este medio.

     Basándonos en los Principios del Concepto de Neurodesarrollo y considerando que el mismo tiene como principal objetivo la optimización o "eficiencia" de la función, hemos tomado estos Principios trasladándolos al medio acuático para influenciar desde este medio el sistema nervioso con el fin de proporcionar patrones lo más normal posible, para que sean utilizados, en la medida de lo posible, en todas las actividades dentro y fuera del agua.

Facilitación de patrones de movimiento en el medio acuático

    La facilitación de los componentes de movimiento se realiza dentro de las condiciones de control postural y se efectúan empleando formas adecuadas de manejar al paciente, guiando sus movimientos que deben ser activos y de adaptación postural a nuestro manejo.

    Para ello debemos tener en cuenta:

• Control cefálico y control de tronco.

• Equilibrio en sentado al borde de la piscina

• Control respiratorio

• Cambios posturales y reflejos patológicos.

• Anestesia o hipoestesia en miembros inferiores y pies

• Espasmos en flexión o extensión

• Pérdida brusca de la temperatura corporal.

• Poca expansión torácica cianosis (escaso aporte de oxígeno)

    El miedo o inseguridad puede producir aumento de tono postural manifestándose en patrones anormales, movimientos involuntarios, espasmos (flexión - extensión), temblores y compensaciones. Por ello es importante evitar un esfuerzo injustificado en las tareas a realizar, también se ha observado en algunos casos aumento del tono muscular, reacciones asociadas y refuerzo de patrones patológicos.

Cualquier abordaje en el medio acuático, sea cual fuera el método a emplear, se debe facilitar:

• Simetría

• Alineamiento

• Estabilidad dinámica

• Reacciones de enderezamiento, equilibrio y defensa.

    Con ello lograríamos:

• Favorecer un cambio en la distribución funcional del tono postural

• Proporcionar la habilidad para transferir el peso y posibilitar las transiciones en el movimiento (sobre una base de apoyo).

• Activar grupos musculares de una manera más balanceada de acuerdo a la actividad.

• Adquirir la capacidad de seleccionar una estrategia de movimiento cuando ejecute una actividad funcional.

Programa de actividades acuáticas

    Los objetivos de trabajo más significativos que nos planteamos son:

• El comportamiento del niño en contacto con el medio acuático. Su adaptación y sus experiencias ante un medio diferente (en el vestuario, en la ducha, en la piscina...).

• Ofrecer la posibilidad de conocer un nuevo espacio, el acuático, permitiéndole experimentar nuevas sensaciones. Dar a la familia la oportunidad de ser la principal protagonista de esta actividad, potenciando así, el vínculo emocional.

• Facilitar la vivencia del cuerpo, cuánto más normalizada mejor, ya que se trata de personas con importantes afectaciones neurofisiológicas y retraso psicomotor.

• Mejorar las condiciones globales, normalizar su tono postural y potenciar la función muscular. Si es posible, conseguir una respiración rítmica y provechosa, adecuar sus posturas a la desgravitación, aumentar la resistencia contra la fatiga, permitir relajación en determinados casos, etc.

• Favorecer la relación entre padres - hijo principalmente, además de la sociabilidad con el resto del grupo y los profesionales. Colaborar en la creación de un entorno afectivo y de cordialidad que permita el descubrimiento de nuevos placeres sensoriales y emocionales.

Fases del programa

     Cuando el usuario llega a nuestro servicio se inicia la Fase de Acogida, que consiste en la recogida de datos por parte del profesional que llevará el programa, el cual se interesará por todos los aspectos que están relacionados con el niño: alimentación, sueño, baño, tipo de posturas preferidas, desarrollo madurativo y psicomotor, estado emocional, relaciones que establecen los padres con el niño y resto de la familia, hospitales donde es atendido y profesionales que le tratan, etc.

     Luego se inicia una Fase de Evaluación que permitirá a los profesionales valorar y contrastar la opinión de los padres a través de una encuesta. Después de estas sesiones de observación se lleva a cabo la Fase de planificación dando nuestra opinión y propuesta de intervención.

    Consideramos primordial el tiempo de escucha a los padres, establecer un clima de confianza que permita una colaboración mutua; esta escucha no significa, sin embargo, que no esté exenta de dificultades para nosotros, ya que en ocasiones podemos comprobar y revelar que están cargadas de subjetividad, naturalmente comprensibles.

Los primeros pasos para abordar la metodología de trabajo

    A partir de este marco de referencia es cuando comenzamos a hacer uso de un método que, no olvidemos, refleja una filosofía, una forma de entender tu trabajo y que, unido a la utilización de unos recursos, nos van a permitir continuar avanzando en el proceso de aprendizaje, o terapéutico rehabilitador.

     Hemos escuchado, con demasiada frecuencia, en que determinadas personas no pueden beneficiarse de un programa concreto de trabajo, porque no tiene la suficiente capacidad como para aprovecharlo, cuando lo que realmente se consigue con esta actitud es condicionar y limitar las posibilidades de aprendizaje del propio alumno o usuario. A lo largo de muchos años nos hemos encontrado en el Servicio con multitud de situaciones y experiencias que nos han ayudado y permitido que, de una forma progresiva, fuéramos ordenando y adaptando nuestras respuestas a los distintos requerimientos, según las áreas de trabajo (colegio, centro de día o centro de atención temprana).

    El objetivo de este apartado es presentar, de manera práctica, la sistematización y planificación del trabajo en el medio acuático con personas con trastorno neuromotores. Esta no es la descripción de ningún método, para ello existen algunos autores que recomiendan uno u otro, los métodos en sí no es lo más importante, el profesional debe conocer el propósito de cada uno de éstos, y si detecta el principio que lo sostiene y le da fundamento puede elaborar su propio método.

     Teniendo en cuenta las características del medio acuático y sus múltiples aplicaciones, habrá que buscar los métodos más adecuados dentro de nuestras posibilidades para facilitar el logro de resultados. No existen reglas universales para la selección de los métodos a emplear, que deben estar en función, en cualquier caso, de los objetivos educativos, terapéuticos o rehabilitadores, el tipo y grado de minusvalía, el número de usuarios y el material conque se cuente.

    Para esto, utilizamos las plantillas de evaluación donde se recogen las situaciones iniciales y evoluciones de los distintos usuarios del Servicio. Se adaptó el Programa de Actividades Acuáticas Adaptadas que se imparte en el Departamento de Educación Física y Recreación de la Universidad de Rhode Island. El Método contempla cuatro Áreas de Habilidad. 1- Adaptación al Agua, 2- Control Respiratorio, 3- Habilidades previas a la Natación, 4- Autonomía en el medio.

     Estas áreas de habilidad fueron ajustadas para acomodarse a las necesidades de cada usuario. Se realiza un Pre-test con "cuatro ítems" para determinar el estado inicial, el Post-test contempla los mismos puntos en la Escala de Progreso: I- No Ejecución, II- Ejecución con Ayuda, III- Ejecución con ATF , IV- No ejecuta

    Aunque hay que comentar que en la práctica y en algunas ocasiones se dominan y consiguen objetivos que en un principio se señalaron como no posibles, esto también está muy relacionado con el nivel de experiencia y objetividad del profesional, de hecho, es un dato que le permite valorar su eficacia y objetividad en el planteamiento de programas y de los objetivos operativos.

     Las actividades en el agua no han sido, históricamente, suficientemente valoradas y, posiblemente, no lo son porque fueron consideradas casi exclusivamente desde un punto de vista médico rehabilitador, reduciendo, o al menos limitando todas sus posibilidades.

     Son muchas las razones que han hecho que no exista apenas una bibliografía sobre el tema y, lo poco que encontramos, o son planteamientos puramente teóricos relacionados mayoritariamente con aspectos de rehabilitación médica, o, por el contrario, son tan generales que vienen a ser adaptaciones de planteamientos médicos. Es más, en algunas ocasiones, los objetivos médicos-rehabilitadores no coinciden con los de la actividad acuática, contraponiéndose a veces.

Estructura general del programa

    La estructura del programa, siguiendo los puntos anteriores quedaría del siguiente modo:

• Evaluación inicial: recogida de datos y seguimiento.

• Diseño del programa: según el nivel y la evaluación se establecen objetivos, seleccionamos las actividades, y formulamos las estrategias de intervención.

• Puesta en marcha del programa: con un enfoque individualizado por parte de los responsables de programa, en una piscina climatizada y considerando todos los elementos anteriormente descriptos.

• Evaluaciones parciales: cada trimestre se realiza una evaluación de los contenidos y actividades propuesta en el programa, se continúa con lo previsto o se modifica aquello que se determina cambiar, según necesidades.

• Evaluación final: se establece la consecución de objetivos propuestos, o los resultados de las modificaciones del programa si lo hubiese. Se registra los cambios observados, estableciendo las causas de los mismos. Se determinará, en la medida de lo posible, relacionar las variaciones dentro del agua con las variaciones fuera del agua.

Evaluación: hojas de registro y evaluación

Puesta en marcha del programa

     La mayor parte de nuestros usuarios comienzan en el área de habilidad "ADAPTACIÓN AL MEDIO", ya que existe una marcada actividad refleja anormal, con otras alteraciones sensomotoras y cognitivas. Suelen comenzar las actividades de piscina, paralelamente al tratamiento de fisioterapia.

Valoración de la actividad refleja y postural

     Es necesario tener en cuanta lo descrito en el apartado anterior "Importancia de la Evaluación". La valoración de la actividad refleja y postural se lleva a cabo sistemáticamente en todos los usuarios.

Programa para el Nivel Iniciación (1)

    El control de la actividad refleja es imprescindible para ejecutar con garantías de éxito el programa de iniciación. Si en la valoración de la actividad refleja y postural muestra alteraciones en alguno de estos puntos, se establece un programa de actividades para controlar la actividad refleja.

1. Control de la actividad refleja en general .

2. Control cefálico

3. Control del tronco

Adaptación al agua:

    El objetivo básico es aclimatar a los usuarios al entorno piscina (vestuarios, duchas, cambiadores, temperatura, personal de apoyo) y propio del vaso de piscina (temperatura del agua, profundidad, luces, caracteres propios del agua, etc.).

Control respiratorio:

    En nuestra experiencia hemos observado la dificultad que tienen para controlar la respiración en el medio acuático, motivado por: respiración mixta "buco-nasal", poca capacidad pulmonar, dificultades en vías respiratorias, asimetría toráxica, entre otros factores.

     Es importante determinar una correcta posición de la cabeza, observar la postura más cómoda para trabajar, en supino o prono y establecer una metodología apropiada para la enseñanza del control de la apnea y ciclo respiratorio en el medio acuático.

    El proceso del control respiratorio debe coordinarse con el servicio de logopedia, coordinando los objetivos de trabajo. La secuenciación temporal se puede observar en el área de habilidad "CONTROL RESPIRATORIO".

Flotación elemental o básica:

    Cuando las condiciones del usuario lo permite se trabaja el objetivo de mantenerse con manguitos o barra de flotación. Necesita controlar la actividad refleja postural y mantener una mínima coordinación respiratoria. Se trabaja en verticalización y en decúbito supino. Cuando comienza a mantenerse con manguitos o con otro medio de flotación, sin ayuda física del terapeuta, entra en el ciclo de trabajo del programa intermedio.

Programa para el Nivel Intermedio (2)

    Los usuarios que acceden al Programa Intermedio han superado el área de habilidad de ADAPTACIÓN AL MEDIO, y deberían haber superado los ítems C.R.1 al C.R.5 del área de habilidad CONTROL RESPIRATORIO (C.R.)

    El Programa se centra en las áreas: CONTROL RESPIRATORIO, HABILIDADES PREVIAS A LA NATACIÓN Y AUTONOMÍA EN EL MEDIO

Control respiratorio.

    Sin lugar a dudas, adquirir un buen control respiratorio condicionará la consecución de los demás objetivos del programa. En general, se trabaja según el orden de los ítems para el área correspondiente. A medida que su respiración (sobre todo la espiración) se adecua al agua, se refuerza el ítem (C.R.4) y el control en la boca del agua (C.R.5). La combinación de ambas permite sumergir la boca bajo el agua (C.R.6). A partir de allí se recomienda trabajar en actividades y estrategias, basadas fundamentalmente en el juego, para lograr consecutivamente los ítems C.R.7 Y C.R.8.

Flotación elemental o básica:

    Si consideramos que flotar significa no hundirse en el agua, con vías respiratorias fuera y mantenerse un tiempo mínimo aceptable, debemos considerar que la misma requiere de un control postural muy específico y equilibrado, tanto en flotación dorsal como en flotación ventral, un adecuado tono muscular "relajación", y otros factores como: la composición corporal (grasa, músculo, y estructura ósea), posicionamiento del cuerpo, superficie de contacto con el agua (volumen sumergido), capacidad pulmonar, densidad del agua, y otros aspectos de autocontrol tales como la relajación, seguridad en sí mismo, reconocimiento del cuerpo en el agua (kinestésico motor) y control de la respiración.

Desplazamiento básico.

    Comienza a trabajarse específicamente el desplazamiento en el agua cuando es capaz de mantenerse en la barra o manguitos. Al inicio debe perseguirse cualquier tipo de desplazamiento en función de las posibilidades de cada usuario; según qué refleje a nivel motor.

    Los objetivos de trabajo en el Programa de Nivel Intermedio, respecto al desplazamiento, se estructuran siguiendo la secuencia de los ítems H.P.4 al H.P.9.

Programa Nivel Avanzado (3)

    Muy pocos usuarios alcanzan este nivel de desarrollo en el agua; suelen presentar una afectación motora moderada y un nivel cognitivo muy bueno. El programa avanzado se centra en desarrollar las actividades de deslizamiento en supino y prono, combinando las diferentes posiciones, conducentes a adquirir un estilo de natación (generalmente espalda).

    Para ello es importante desarrollar los contenidos, actividades, estrategias y temporalización adecuada en los ítems A.M.1 al A.M.7.

Resultados de nuestra experiencia

    Los resultados son ampliamente positivos en relación a la mayor eficiencia en la realización de diferentes actividades como respuesta a la aplicación del PROGRAMA DE ACTIVIDADES ACUÁTICAS y los principios del NDT (enfoque Bobath). Esto es debido a que las necesidades individuales se van modificando, por los cambios incorporados o por la adquisición de ciertos componentes de movimiento establecidos como objetivos terapéuticos, para el logro de determinadas funciones, como así también la evolución en el proceso de aprendizaje de las habilidades acuáticas (área III y IV del programa).

    Los Profesionales que trabajamos con esta población, debemos tener unos conocimientos a cerca de:

• Evaluación y tratamiento en el Concepto de Neurodesarrollo dentro y fuera del medio acuático

• Manejo de los niños fuera y dentro del agua

• Los patrones compensatorios que utiliza dentro y fuera del medio acuático

• Cómo inhibir patrones anormales fuera y dentro del agua

• Cómo facilitar componentes normales para construir patrones funcionales más eficientes.

• Conocimiento del medio acuático, bases metodológicas para la enseñanza de la natación

• Conocimiento de los principios de hidrodinámica, fundamentos de la hidroterapia y actividades acuáticas adaptadas.

• Y fundamentalmente, aprender a observar, registrar, analizar y planificar un trabajo con feedback permanente.

     De acuerdo a la observación y al trabajo realizado con los niños/as con trastornos neuromotores en el medio acuático, consideramos altamente beneficioso la aplicación del programa descrito y respetando los principios del Concepto de Neurodesarrollo (Bobath) en las diferentes actividades en este medio ya que posibilita la realización de actividades que fuera de este medio se vuelven complejas. Esto es debido a la disminución de la gravedad en este medio y al soporte que brinda el mismo, por lo que es un medio facilitador del movimiento, si éste último es ejecutado promoviendo ajustes posturales normales y adecuados para la realización de las diferentes funciones que posibiliten la independencia y el disfrute en el medio acuático.

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