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Introducción

    De los problemas actuales que afectan a la población, la obesidad, constituye uno de los más importantes y frecuentes, de hecho, es un problema de salud y un factor de riesgo de las enfermedades no transmisibles como la Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Ateroesclerosis entre otras.^1-3

    La prevalencia de obesidad en Cuba supera el 20 % y sigue aumentando. Esta situación pasa en otras partes del mundo y lo que es quizás más preocupante, se incrementa en los niños y jóvenes alcanzando valores muy elevado en los Estados Unidos. ^3-4

    Diferentes tratamientos y procedimientos terapéuticos se han utilizado y se utilizan para reducir el peso corporal, muchos de los cuales no han dado los resultados esperados por diferentes razones.⁵ Las dietas y la actividad física terapéutica son las dos formas más frecuente de estos tratamientos. Esta última reviste formas muy distintas, que en su conjunto se caracterizan por el disfrute, aprendizaje social y desarrollo físico y mental. Ventajas que se suman a la reducción de la obesidad. ^6-7

    En esta dirección, se ha estado desarrollando en el municipio de Cienfuegos, Cuba, desde hace unos años atrás, un programa de intervención comunitaria, basado en ejercicios físicos, dirigido a la población. Este programa relaciona ejercicios aeróbicos con TAEBO (modalidad de gimnasia aeróbica muy dinámica, que combina algunos elementos técnicos de golpes con manos y piernas). A nuestro juicio este programa ha contribuido a mejorar el bienestar físico, psíquico, y social de la población que ha acudido a esta actividad. Sin embargo, aun no se conoce la validez del mismo para reducir la grasa corporal y la contribución al mejoramiento de la actividad cardiovascular. Por esa razón, el objetivo principal de este estudio se dirige a evaluar la eficacia de este programa de cultura física terapéutica desarrollado en diferentes zonas del municipio de Cienfuegos provincia cubana del mismo nombre.

Material y método

Tipo de estudio y muestra

    Se realizó un estudio del tipo antes y después. Para el desarrollo del mismo se hicieron mediciones de las diferentes variables que caracterizaron la muestra antes del comienzo del programa y posteriormente, durante y al finalizar los dos meses que duró el estudio. La población de este estudio estuvo compuesta por todas las mujeres (720) que formaron parte de las tres áreas terapéuticas del municipio de Cienfuegos donde se desarrolló el programa terapéutico, durante el período de mayo del 2002 a mayo del 2003. La muestra estuvo constituida, por 47 mujeres que fueron extraídas de estos grupos de la siguiente manera: 16 del grupo que entrenaba en la Facultad de Ciencias Médicas, 15 de las que entrenan en el Hogar de Ancianos y 16 de las que lo hacían en el Policlínico Área 4. Para la obtención de la muestra se tuvieron en cuenta los siguientes criterios: haber estado participando durante dos meses consecutivos de actividad física, asistencia a las actividades como mínimo 3 veces por semana, edades comprendidas entre 20 y 45 años, un índice de masa corporal inicial de más de 27 kg/m² y que no padecieran de enfermedades endocrinometabólicas, cardiopatías, insuficiencia renal o accidentes vasculares encefálico. Otras características de la muestra por grupos las podemos observar en la tabla 1.

Tabla 1. Análisis descriptivo-comparativo de las variables incluidas en el estudio al inicio del mismo. n=47, Cienfuegos 2003

Programa terapéutico

    El programa de ejercicios se desarrolló por 60 minutos, 15 de los cuales se emplearon como calentamiento general que incluyó estiramiento y lubricación. La clase continuó con 35 minutos correspondientes a la parte principal, éste fue el período de mayor intensidad cardiovascular, donde la frecuencia cardiaca osciló entre 140 - 160 latidos por minuto o se mantuvo entre el 60 y el 75% de la frecuencia cardiaca máxima de cada individuo, de acuerdo a su edad y a su nivel de entrenamiento físico. Esta intensidad se corresponde con el 50 - 55% del VO² máximo. En términos prácticos, corresponde al nivel de actividad en que una persona puede realizar un ejercicio y sostener una conversación a la vez. Dentro de la parte principal se utilizó también ejercicios de fuerza para aumentar la masa muscular. Estos se realizaron por períodos cortos de forma intermitente con la actividad aeróbica, de forma que sirvieran como relajamiento activo y mejoraran el retorno venoso. El aumento de la fuerza muscular también se logró con los elementos técnicos de la disciplina de TAEBO utilizando algunos pequeños pesos en manos y piernas. La parte final duró 10 minutos, y en la misma se realizaron ejercicios de relajación, respiratorios, de retorno venoso y estiramientos, así como marchas suaves con el objetivo de recuperar el organismo y disminuir hasta cerca de los niveles iniciales la frecuencia cardiaca. La toma del pulso se realizó antes, durante y al final de la clase.

    En el tratamiento también se incluyeron orientaciones dietéticas y consejos nutricionales. Semanalmente se registró el peso corporal con vistas a mantener un control sistemático y estricto de la marcha del tratamiento.

Variables estudiadas

    A todas las mujeres se les realizó chequeo médico antes de iniciar el tratamiento con el objetivo de conocer su estado físico. Además del chequeo médico, a todas se les tomaron mediciones que caracterizaron su peso; talla; frecuencia cardiaca en reposo; función cardiovascular (mediante test funcional de Ruffier); circunferencias de brazo, cintura, abdomen, caderas y muslo; la grasa de los pliegues del bíceps, tríceps, subescapular y suprailíaco. Todas estas mediciones constituyen las variables dependientes del estudio, por otro lado, el tiempo de evolución constituyó la variable independiente. Todas las variables dependientes se distribuyen de manera continua. Por esta razón, el tratamiento estadístico que se realizó dependió de esta característica y de los supuestos: paridad de los grupos, normalidad de las distribuciones y homocedasticidad de las varianzas al comparar los grupos.

Tratamiento estadístico de los datos

    Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el paquete SPSS (Statistic Program for Social Science) versión 10 para Windows. Los resultados se presentan en tablas de número y porcentajes mediante gráficos de barras, que representados en forma de figuras muestran las medias y los errores estándares de la media para cada una de las variables estudiadas. Dado que muchas de las variables no tenían una distribución normal, o no se cumplía en muchos de los casos el supuesto de homogeneidad entre las varianzas de los grupos, se utilizaron las pruebas estadísticas no paramétrica prueba de Friedman (para comparar los valores de las variables intragrupos), y el análisis de varianza de Kruskal Wallis para comparar los valores intergrupos, en este caso, entre las áreas. Cuando se cumplían los supuestos de normalidad de la distribución y homogeneidad de las varianzas entonces se utilizó el análisis de varianza anova one way de un factor para la comparación de las variables cuantitativas intergrupos. El nivel de significación utilizado para aceptar o rechazar la hipótesis de que no existían diferencias entre los grupos (variables) fue de 0.05.

Consideraciones éticas

    A todas las personas que se incorporaron en este estudio se le habló sobre el mismo y se pidió el consentimiento por escrito a participar. El proyecto fue presentado en el Consejo Científico de la Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos y aprobado para su ejecución.

Definiciones de Trabajo

Posición de Atención antropométrica

    Mantenerse de pie con el cuerpo perpendicular al suelo, los talones ligeramente unidos y las puntas de los pies separadas por un ángulo aproximado de 45 grados. Los brazos descansan suavemente relajados a ambos lados del cuerpo, al igual que las manos y los hombros. El tronco se mantiene en posición erecta flexión ni hipertensión, la cabeza en el plano de Frankfurt. Tomándose como referencia el hemicuerpo derecho para las mediciones.

Taebo

    Combinación de golpes con pies y manos de Taekwondo y Boxeo.

Test de Ruffiert

    Prueba de Investigación del Sistema Nervioso Vegetativo cuyos resultados evalúan la reacción vagal adquirida por el hábito deportivo o de actividad física.

Gimnasia Aeróbica

    Variedad de ejercicios que estimulan la actividad cardiaca y pulmonar por un tiempo lo suficientemente largo para producir cambios beneficiosos para el organismo. Estos ejercicios son ejecutados al ritmo de la música.

Instrumental utilizado

    Para efectuar el presente estudio se utilizó el siguiente instrumental:

• Balanza utilizada en los consultorios médicos de nuestro país con una precisión de más menos 100 gramos.

• Compás para pliegues cutáneos marca Harpenden con precisión de 10 gramos por mm².

• Cinta métrica metálica de marca Holtrin provista de un blanco inicial de 10 cm.

• Cronómetro.

Resultados

    La media, desviación estándar y el rango de las variables estudiadas al inicio del estudio reflejan el comportamiento de los indicadores y demuestran que los tres grupos eran relativamente homogéneos y por tanto comparables. El promedio de la edad en los tres grupos fue de 32,49 DS 6,22 años, con una edad mínima de 19 años y una máxima de 45 años, y aunque el valor p se acerca a 0,05, realmente la edad es similar y se encuentra en un rango que permite la comparación intergrupo. En el resto de las variables no se ven diferencias significativas entre los grupos en todos los casos el valor de p>0,05, siendo interesante destacar la gran similitud tanto en los valores de la frecuencia cardiaca como en los del test funcional, tabla 1.

    Los valores iniciales del índice de masa corporal (IMC), fueron parejos en los tres grupos. De manera similar se desarrolló la evolución de este índice durante el periodo estudiado, en el que hubo una disminución promedio de casi 3 kg/m² de superficie corporal (figura 1). El valor promedio inicial para todas las personas estudiadas fue 30,61 kg/m², lo cual corresponde a la clasificación de obesidad moderada. Al concluir el primer mes de tratamiento el promedio general fue 28,95 kg/m² que equivale a sobrepeso ligero. Y después de dos meses de tratamiento los valores medios de los grupos fue de 27,89 kg/m², todos los grupos reflejaron valores próximos a este valor y estadísticamente homogéneo.

Figura 1. Evolución del índice de masa corporal en el tiempo para cada uno de los grupos. Existió una disminución significativa de esta variable en todos los grupos, situación que se hizo evidente a partir del primer mes de conducta terapéutica.

    La medida de la grasa de los pliegues cutáneos se puede observar en la figura 2. En general la grasa de estos pliegues disminuyó significativamente a partir del primer mes de tratamiento en todas las mujeres estudiadas. El valor total de la misma descendió respecto al valor inicial en 12,88 mm al final del primer mes y en 20,46 mm al final del segundo, siendo mucho más evidente en los pliegues suprailíacos con 7,66 mm.

Figura 2 Evolución de los pliegues de bíceps (G1), tríceps (G2), suprailíaco (G3) y supraescapular (G4), en cada una de las áreas terapéuticas.
* Representa la significación estadística (p<0,05) de las mediciones comparadas con la medición inicial. Resultados obtenidos mediante la prueba de Friedman

    Las circunferencias de brazos, abdomen, cintura, cadera y muslos también experimentaron caídas significativas con respecto a las mediciones iniciales en todas las áreas terapéuticas, resultados que se pueden apreciar en la figura 3. Es importante señalar que la circunferencia abdominal (lugar más importante de casi todas la personas que quieren bajar de peso), disminuyó en 4,89 cm al mes de ejercicio y 11,53 cm al final del periodo estudiado, lo que representa una reducción de aproximadamente 4 cm mensualmente. El resto de las circunferencias también disminuyeron de manera importante, observándose una reducción de unos 4 cm en los dos meses que duró el seguimiento.

Figura 3 Evolución de las circunferencias de brazo (G1), abdominal (G2), cintura (G3), cadera (G4) y
muslos (G5), en cada una de las áreas terapéuticas.
* Representa la significación estadística (p<0,05) de las mediciones comparadas con la medición inicial.
Resultados obtenidos mediante la prueba de Friedman

    La relación cintura cadera, unos de los parámetros clínicos más aceptado para identificar pacientes con exceso de grasa abdominal descendió también de forma general (figura 4).

Figura 4. Evolución de la relación cintura cadera durante los dos meses de tratamiento.
Se tomaron las medidas al inicio, al mes de tratamiento y al final del estudio.
* Representa la significación estadística (p=0,07) de las mediciones comparadas con la medición inicial

    Sólo en el área terapéutica de P. Grifo existió un aumento en el último mes respecto al primero pero este no fue significativo desde el punto de vista estadístico P= 0,31. En el resto de las áreas esta variable disminuyó en todas la mediciones respecto a la inicial y en el área de la Facultad de Ciencias Médicas se pudo observar que este descenso fue estadísticamente significativo al finalizar el periodo estudiado (p=0,007).

    Como confirmación del resultado anterior se presenta en la tabla 2 el porcentaje de masa grasa que se encontró al inicio del tratamiento, y posteriormente, al final del mismo. No existió diferencias significativas entre las áreas, pero si en la evolución intragrupos, alcanzándose una reducción total al final del periodo estudiado de casi 4 %.

Tabla 2. Evolución del porcentaje de grasa durante los dos meses de tratamiento. Cienfuegos 2003.

    En relación con la evolución del test de Ruffier al inicio del programa el promedio en las tres áreas era de 12,25, y haciendo un análisis independiente de los grupos éstos presentaban valores muy próximos al promedio general, lo que ubicaban al conjunto de las mujeres evaluadas en la condición de una respuesta regular. Después de un mes de tratamiento ya la mayor cantidad de mujeres habían pasado de la condición de regular a bien y al final del tratamiento casi todas estaban con puntuación de bien y muchas con la condición de muy bien tabla 3.

Tabla 3. Evolución del test funcional de Ruffier. N=47. Cienfuegos 2003

    Al inicio del programa la frecuencia cardiaca en reposo fue aproximadamente de 83 l/min como promedio. Después de un mes de tratamiento ésta había caído en unos 10 latidos/min, y al finalizar el periodo estudiado, las mujeres presentaban una frecuencia cardiaca promedio de 68 l/min, lo que representaba una reducción de unos 15 l/min en dos meses de tratamiento continuo, figura 5.

Figura 5. Evolución de la frecuencia cardiaca durante los dos meses de tratamiento.
Se tomaron las medidas al inicio, al mes de tratamiento y al final del estudio.
* Representa la significación estadística (p<0,05) de las mediciones comparadas con la medición inicial

Discusión

    Con el objeto de reducir de peso a las personas, el manejo de las estrategias debe ir dirigidas a un balance energético negativo, es decir, provocar una situación en que el gasto energético diario supere al consumido o ingerido. En términos prácticos, debemos poner énfasis en el control del apetito y en la incorporación de la actividad física en la vida habitual de las personas. Paralelamente, se deben diseñar pautas en que los individuos se adhieran a esta nueva adquisición de hábitos tanto alimenticios como de ejercicio.

    Sin embargo, algunos autores han publicado que los programas de ejercicios físicos en personas con un IMC mayor de 30 kg/m² no poseen ningún efecto en la pérdida de peso corporal o que no contribuyen de manera eficiente en el balance energético negativo⁸. Quizás estas aseveraciones se deben a la incapacidad de ejecutar los programas correctamente o la falta de adherencia de la población que participan en los mismos. Por el contrario, el principal resultado de este trabajo es que muestra como un programa de ejercicios físicos bien orientado, y acompañado de adecuadas recomendaciones nutricionales, disminuye el peso y la grasa corporal y tiene un efecto beneficioso sobre el funcionamiento del sistema cardiovascular.

    En ese sentido, este programa apoya otros resultados internacionales en donde se ha observado que la actividad física orientada a la reducción del peso corporal contribuye de manera significativa a ese propósito y mejora ostensiblemente otros sistemas corporales.^9-10

    En este trabajo se observó una reducción significativa del peso corporal y del IMC, situación que se observa a partir del primer mes de tratamiento. En un trabajo previo realizado por nuestro grupo se encontró los mismos resultados⁷. Al igual que en aquella ocasión, se observó que después de dos meses de tratamiento, con una participación semanal mínima de al menos 3 veces, las mujeres tratadas fueron capaces de disminuir como promedio casi 3 kg/m² de superficie corporal. Esta reducción basada en un programa de ejercicio es muy importante, y se diferencia en muchos aspectos de la reducción del peso que se logra con dietas o con otros métodos. En este caso, la utilización de ejercicios físicos no sólo es importante por la reducción del peso corporal, sino que la actividad física produce diversos beneficios metabólicos y sobretodo en relación a las alteraciones asociadas al sobrepeso y la obesidad. El ejercicio físico programado y más aun cuando es adecuado, reduce los niveles de triglicéridos, de colesterol, de insulina entre otros factores de riesgos. ^9-10

    Además del IMC otras variables como las circunferencias del abdomen, cintura, cadera, muslo y brazos, así como los pliegues cutáneos de las diferentes partes del cuerpo también son una buena medida de la reducción de la grasa corporal y específicamente la relación cintura cadera y la circunferencia de cintura se consideran dos buenos marcadores del riesgo cardiovascular.¹¹ En todos los casos existió una reducción significativa de estas variables después de 2 meses de programa lo que confirma lo expresado en relación al IMC.

    La obesidad constituye un importante factor de riesgo cardiovascular, en nuestra opinión uno de los más importante, por no decir el mas importante. Si logramos reducir el índice de masa corporal, y la grasa corporal se reduce en gran medida los problemas cardiovasculares y cerebro-vasculares, producto que la obesidad, por diferentes mecanismos, induce a cambios muy importantes en las paredes vasculares que generan múltiples trastornos a este nivel y por supuesto las consecuencias que se derivan de ellos. Por otro lado, cuando la reducción del peso se produce mediante la actividad física tiene la ventaja que mejora la función cardiovascular, la circulación corporal y la actividad metabólica general aspectos que contribuyen aun más a reducir el riesgo cardiovascular.

    Se sabe que una de las mejores formas de ver la eficacia de un programa de cultura física en la mejoría de la función cardiovascular es midiendo la frecuencia cardiaca en reposo. Este parámetro junto con el test de Ruffier valora en gran medida la adaptabilidad cardiovascular al ejercicio y la función del sistema nervioso autónomo, observando la relación entre la respuesta simpática y parasimpática. En este sentido existen trabajos en la literatura que demuestran como el ejercicio físico bien orientado para la reducción del peso corporal diminuyen la frecuencia cardiaca y la puntuación mediante el test de Ruffier.^12-13 Nuestro trabajo no quedó exento de esa situación en el mismo se pudo comprobar una descenso significativo de la frecuencia cardiaca en reposo de aproximadamente 15 latidos por minutos reducción muy importante, que se ve sobre todo en pacientes que no han desarrollado ejercicios físicos anteriormente.

    Por otro lado, la mejoría que se observa en el test de Ruffier acompaña a la frecuencia cardiaca en reposo, para inferir que en estas mujeres hubo una disminución del tono simpático y una mejoría de la respuesta vagal. Se conoce que durante el estrés y también en otras situaciones el aumento de la respuesta del sistema nervioso simpático induce un aumento de la resistencia periférica total y del gasto cardiaco aspectos que hacen posible un incremento importante de la presión arterial, que acompañada de los cambios vasculares generados por la obesidad incrementan el riesgo de problemas vasculares.^14-15

    Por tanto, este tipo de programa no sólo demuestra que es factible para la reducción del peso corporal y de la grasa corporal cuando mejora el IMC y los índices relacionado con la medición de la grasa corporal, sino, que mejora la función cardiovascular y la relación actividad simpática/actividad parasimpático aspectos que hacen posible una mejoría indiscutible de la calidad de vida de las personas y producen una reducción importante del riesgo de enfermedades cardiovasculares y cerebro-vasculares.

    Otro aspecto importante de tratar es el relacionado con la adherencia de las personas a los programas de ejercicios físicos terapéuticos. En general muchos de los problemas de estos programas están dados por la poca capacidad que tiene para general una adherencia suficiente, y de esa forma mantener al mayor número de personas en los mismos. En este sentido, este programa ha permitido mantener personas por varios meses, al parecer, la combinación de una valoración real de disminución del peso y la grasa, con la enseñanza de un deporte (TAEBO) que sirve para la defensa personal, y el acompañamiento de musicoterapia durante la actividad física hacen posible esta adherencia.

    Como conclusiones fundamentales del estudio podemos decir que el programa de ejercicios físicos de gimnasia musical aeróbica combinado con TAEBO demostró ser efectivo, en las tres áreas de salud, en la reducción del índice de masa corporal y la grasa subcutánea. Además, este programa mejora también la función cardiovascular y la relación actividad simpática/actividad parasimpática reduciendo la frecuencia cardiaca en reposo y ante esfuerzos submáximos.

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