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Introdução

    A imobilização pode, segundo autores como Artiles et al., (1997), Frontera et al., (1999) e Rowland (2000); ocasionar complicações no Sistema Osteomucular, Sistema Respiratório, Sistema Metabólico e Sistema Gastrintestinal, apontando como exemplos de complicações decorrentes da imobilização no leito as contraturas musculares, descondiconamento físico global, redução do VO₂max, redução de força, trombose venosa profunda, dentre outras.

    Além das complicações anteriormente citadas, Krasnoff & Painter (1999) apontam para os efeitos nocivos da imobilização no leito no bem estar emocional do indivíduo, podendo, segundo este autor, apresentar ansiedade, apatia, depressão, habilidade emocional e isolamento social.

    Concordando com este autor, Sharkey (1997) relata que em apenas três semanas de repouso completo no leito podem ocasionar uma redução na aptidão física do indivíduo de 29%, ou seja, quase 10% por semana.

    Autores como Rowland (2000), Rodrigues (1997) e Delisa (1992) sugerem que a utilização de atividade física durante o período de imobilização pode reduzir as mudanças fisiológicas desfavoráveis e as complicações geradas pela imobilidade, melhorando a qualidade de vida do sujeito durante e após a enfermidade.

    Hanson (2002), Krasnoff & Painter (1999) e López (2002) apontam que a atividade física realizada durante a imobilização no leito não atua apenas na musculatura recrutada para determinado exercício, atuando também, de forma indireta, em todo o organismo, beneficiando vários sistemas ao mesmo tempo. Estes autores relatam que os benefícios indiretos alcançados com a prática regular da atividade física pode ser o aumento do tônus muscular, melhora cardiovascular, redução da perda de cálcio, melhora o humor e aumento do apetite.

    Os estudos de Rowland (2000) sobre os benefícios da prática regular de atividade física durante o período de imobilização no leito apontam que o exercício é benefício para recuperação do condicionamento físico após a imobilização hospitalar. Poucos são os estudos sobre a manutenção do condicionamento físico global durante o período de internação, ou sobre a utilização da atividade física durante a imobilização e principalmente com pacientes com grande restrição de movimentos.

    Melo e López (2002) avaliaram um programa de ginástica utilizado na enfermaria ortopédica, mediante o comportamento da freqüência cardíaca frente ao exercício. Foram analisadas variáveis como de faixa etária, e número de sessões de ginástica. Os resultados deste estudo revelaram que a realização do programa de ginástica em pacientes ortopédicos com limitação de movimento pode levar a uma redução significativa da freqüência cardíaca.

    A utilização da atividade física regular durante o período de imobilização pode, além dos benefícios já conhecidos, de acordo com Melo e López (2002-a), pode minimizar ou reverter os efeitos maléficos da imobilização prolongada. A realização da atividade física pode também ajudar na humanização do período de internação (Melo e Perna, 2002), além de despertar a preocupação com a melhoria do bem estar físico (Melo e López, 2003).

    Apesar do conhecimento sobre a não reprodutibilidade dos resultados obtidos em modalidades de pesquisa como o estudo de caso, optou-se pela realização deste estudo devido às características e limitações físicas do paciente, bem como seu estado clinico inicial.

    Um outro fator que levou a realização deste estudo foi à inovação do procedimento de utilização de atividade física durante o período de imobilização como parte do programa de internação e a ausência de estudos sobre este tema.

Amostra - O caso

    Como complicação da internação teve uma pneumonia seguida por derrame pleural. No pronto socorro as fraturas foram tratadas de forma conservadora, permanecendo por 15 dias em tração cutânea.

    Após este período o paciente foi transferido para uma unidade hospitalar especializada em ortopedia. Nessa nova hospitalização, optou-se pela instalação de tração transesquelética como método conservador para tratamento das fraturas do fêmur direito e esquerdo, sendo considerada pelos ortopedistas desta unidade hospitalar como a mais adequada ao tipo de fratura.

    A tração transesquelética foi instalada na porção proximal da tíbia bilateralmente, utilizando também férula de Thomas-pearson com objetivo de melhor alinhamento ósseo. Após regularização deste quadro e liberação pela clínica médica e pelos ortopedistas, o paciente foi admitido para as atividades da educação física e fisioterapia. As atividades da fisioterapia se resumiram à mobilização passiva das patelas e orientação à mobilização tíbio-társica.

Metodologia para realização da atividade física

1. Avaliação de admissão da Educação Física

    A avaliação de admissão da educação física consta de uma abordagem individual junto ao leito, onde são coletados todos os dados sobre a história de prática de atividade física, esportiva e de lazer realizadas pelo paciente antes da atual internação.

    Nesta avaliação são repassados os objetivos, dias, horários e demais dados sobre as atividades oferecidas pela educação física em enfermaria ortopédica, bem como quais as indicações e ganhos que poderão ser alcançados. Posteriormente ao repasse destas informações são realizadas dentro das limitações do paciente as avaliações específicas, como medidas antropométricas, testes funcionais e de valências físicas.

    Dados como idade, peso, altura, escolaridade, estado civil, dentre outros são colhidos em prontuário, enquanto dados relativos à educação física são coletados diretamente com o paciente.

    O paciente ressalta que gosta de participar de atividades físicas e esportivas, relatando que corria 3 vezes por semana uma distância aproximada de 6 km, enfatizando porem não realizou nenhum tipo de atividade física desde o dia do acidente (15 dias).

    Na avaliação inicial foram coletados dados como: a freqüência cardíaca de repouso, pressão arterial, calculado o Índice de Estado Geral (input em Alonso, 2001). Foi realizada a bioimpedância com o objetivo de avaliar a composição corporal. Nesta avaliação também foram coletados os perímetros do braço, estando contraído e relaxado, do antebraço, coxa e panturrilha segundo a metodologia sugerida por Carnaval (1998). As dobras cutâneas destas regiões foram aferidas visando avaliar se haveria aumento desses valores, o que poderia influenciar na verificação dos perímetros pelo aumento da quantidade de gordura neste segmento corporal.

    Outro dado avaliado na admissão foi a percepção do esforço realizado na atividade, ao terminar a aula de ginástica. A avaliação foi feita através da Escala de Borg (Carnaval, 1998), Esta avaliação visa avaliar a percepção do sujeito perante o esforço realizado.

    Outra avaliação realizada foi à estimativa de VO₂ sem utilização de exercício físico (Jakson et al., 1990). Apesar de não ser precisa, a avaliação indireta de VO₂, foi à única forma encontrada para avaliar este componente, devido à utilização da tração transesquelética que limita os movimentos, impossibilitando a medição em diferentes instrumentos, como o cicloergometro para membros superiores.

    O paciente recebeu na admissão orientações sobre os objetivos da atividade física de reduzir os efeitos ocasionados pela imobilização durante o período de internação e a manutenção e ganho de resistência e força muscular em membros superiores, membros inferiores e tronco através de exercícios ativos.

    Por apresentar um quadro com grande debilitação física decorrente das complicações pós-acidente e a impossibilidade de elevar a cabeceira da cama acima de 45° e pela utilização da férula, durante toda a internação sua participação em atividades físicas foi acompanhada por um frequencímetro, medindo a freqüência cardíaca (FC) em cada etapa do exercício, sendo estas: inicial, (antes do exercício), durante os exercícios: alongamentos iniciais, para membros superiores, abdominais, exercícios isométricos para membros inferiores e musculatura de glúteos, alongamento final e relaxamento.

2. Programa

    A Educação Física oferece na enfermaria ortopédica atividades físicas, recreativas e de lazer. Estas atividades têm por objetivo reduzir os efeitos maléficos do imobilismo e humanização do período de internação, favorecendo a manutenção do condicionamento físico global, integração social, melhora do humor, dentre outros (Melo e López, 2002).

    A internação total deste paciente foi de 11 semanas, sendo nove semanas estando restrito ao leito pelo uso da tração, período de duração da avaliação para realização deste estudo. A permanência no grupo de ginástica foi de oito semanas, pois durante a primeira semana esteve afastado devido a complicações clínicas, totalizando 23 sessões. A periodicidade desta atividade foi de quatro vezes por semana, com duração aproximada de uma hora.

    As ausências em algumas sessões de ginástica ocorreram devido às complicações iniciais da internação, rotinas da enfermaria como realização de RX, curativos ou outros procedimentos.

    As sobrecargas utilizadas para realização dos exercícios em membros superiores variaram ao longo do período de internação, sendo progressivamente aumentada, sempre respeitando o quadro clínico e limitações físicas do paciente. A carga inicial utilizada foi um halter de 500gr para cada membro superior. Esta carga era aumentada semanalmente em 500gr. Sendo que na última semana de atividade, o paciente utilizou halter de 5 kg em cada membro superior.

    A freqüência cardíaca de trabalho para este paciente durante a realização das aulas de ginástica localizada realizada no leito foi estabelecida de 60% a 80% da freqüência cardíaca máxima (Fcmax), sendo a freqüência cardíaca de trabalho inicial estabelecida em 113 bpm.

    A retirada da tração transesquelética ocorreu após a 25a sessão de ginástica adaptada, possibilitando ao paciente um aumento na atividade física utilizando a cadeira de rodas para deslocamento em distâncias maiores e o andador para curtas distâncias. Por este motivo à coleta de dados foi encerrada após a 25a sessão de ginástica adaptada, sendo realizada a avaliação final, onde foram coletados os mesmos dados da avaliação inicial para comparação entre os resultados.

    Assim os resultados obtidos referentes ao período de imobilização seriam somados aos novos ganhos que as demais atividades físicas proporcionariam, podendo gerar um falso resultado. Apesar do encerramento da coleta de dados, a atividade física/ginástica adaptada foi realizada até o final da internação, associada às demais atividades físicas propostas para esta nova fase no programa de reabilitação.

Resultados

    O peso inicial aferido na internação, foi de 69,7 kg e altura de 170 cm. Os dados evidenciados pela bioimpedância relatam que apesar do paciente permanecer com IMC dentro da normalidade, apresentou uma redução de massa gorda e um acréscimo de massa magra como pode ser verificado na tabela 1.

Tabela 1 - Dados da Bioimpedância

Faixa de peso ideal = 62 a 77,5 kg (com índice de massa corporal NORMAL entre 20 e 25 kg/m²)

    Os dados da bioimpedância demonstram um pequeno aumento 0.8% no peso corporal, porém o paciente permanece dentro da sua faixa estabelecida. Quanto à massa gorda, ele teve uma redução expressiva, complementada com o ganho de massa magra. Apesar do pequeno aumento de peso ele obteve uma melhora na sua composição corporal.

    Observando a tabela 1, os dados sobre valores em quilograma demonstram um aumento de 3.8 kg de massa magra e uma redução de 3,4 de massa gorda. O aumento de peso em 400 gr que pode ser justificada pelo aumento do peso corporal, levando a crer que este acréscimo ocorreu pelo aumento da massa magra.

    A freqüência cardíaca de repouso após 23 sessões de ginástica reduziu de 88 bpm para 80 bpm, apresentando uma redução de 9%, indicando a tendência de uma bradicardia funcional positiva. A média de freqüência cardíaca durante a realização dos exercícios durante o programa de atividade física foi de 107 bpm, sendo a mais alta 151 bpm e mais baixa de 75 bpm durante a realização dos exercícios de relaxamento.

    A média da freqüência cardíaca durante a realização dos exercícios em membros superiores, abdominais e isométricos para a musculatura de glúteos e membros inferiores, manteve-se dentro da freqüência de trabalho estabelecida apresentando apenas uma pequena redução nos exercícios isométricos. A variação da freqüência cardíaca média em cada etapa da aula de ginástica pode ser verificada na tabela 2.

Tabela 2. Variação da freqüência cardíaca média durante a realização dos exercícios.

    A avaliação inicial do índice de estado físico geral classificou o paciente como abaixo da média e ao final do programa de ginástica adaptada, sua classificação foi acima da média, demonstrando uma melhora de 55% no índice de estado físico geral. A estimativa de V02 máx. realizada através do IMC sugerida por Jackson et al., (1990), apresentou uma melhora de 13,69% como pode ser verificado na tabela 3.

Tabela 3 - Avaliação do estado físico e geral e estimativa de VO₂ máximo

    Estes dados confirmam os dados encontrados pela bioimpedância. A panturrilha não apresentou redução do percentual de gordura, fato que pode ser justificado pela dificuldade de realização de exercícios nesta localidade. A redução nos valores da dobra cutânea da coxa não pode ser considerada como redução efetiva neste valor por estar dentro da margem de erro na aferição desta dobra, estando estes dados apresentados na tabela 4.

Tabela 4 - Dobras cutâneas

    A aferição dos perímetros após o programa de ginástica adaptada evidenciou ganhos em todos os segmentos avaliados, reafirmando os dados resultados encontrados na avaliação da composição corporal pela bioimpedância. O maior aumento foi evidenciado na avaliação do perímetro do braço, a qual apresentou um aumento de 9,6%, sendo esta área a mais trabalhada, apesar da realização de exercícios isométricos em coxa e panturrilha, estes apresentaram discretas melhora. Todos estes dados podem ser verificados na tabela 5.

Tabela 5 - Perímetros musculares

    A redução das dobras cutâneas foi mais acentuada em membros superiores, sendo esta a musculatura mais trabalhada durante a ginástica com contrações excêntricas e concêntricas além da utilização de sobrecarga. Este resultado reflete na avaliação do perímetro que apresentou um acréscimo de cerca de 9,6%. Se somarmos a redução da dobra cutânea ao ganho de perímetro poderemos perceber que o aumento perímetro foi superior aos 9,6%.

    A percepção do esforço realizado foi aferida através da Escala de Borg (Carnaval, 1998). Ao final da primeira aula de ginástica o paciente a classificou como "pesada", porém não relatou dores ou fadiga durante toda a aula, realizando intervalos ativos para descanso quando considerou necessário. Esta avaliação foi repetida toda primeira aula de cada semana com nova carga. Esta avaliação demonstrou que apesar do aumento da sobrecarga utilizada e da intensidade dos exercícios, a percepção do esforço realizado permaneceu entre moderada leve e moderada. Esta classificação evidencia um trabalho relativo à freqüência cardíaca de trabalho entre 60 a 70% da freqüência cardíaca máxima como pode ser verificado na Tabela 6.

Tabela 6 - Avaliação da Percepção de Esforço a partir da sobrecarga e FC trabalho. (Segundo Borg, 2000).

Discussão

    Os resultados encontrados neste estudo de caso demonstram que o Índice do Estado Físico Geral foi preservado pela realização do exercício físico durante a imobilização, concordando com os dizeres de Molz et al., (1993), sendo este dado reafirmado pelos dizeres de Frontera et al., (1999) e Sharkey (1997), quando estes afirmam que pode haver redução na aptidão física decorrente da imobilização no leito.

    A freqüência cardíaca de repouso ao final do programa de ginástica, apresentou redução, confirmando os benefícios dos exercícios durante a imobilização encontrada no estudo realizado por Melo e López (2002). Os dados positivos encontrados neste estudo podem ser apoiados nos dizeres de autores como Oliveira et al., (1999) Molz et al., (1993) ao ressaltarem que a imobilização no leito ocasiona um aumento da freqüência cardíaca, sendo o exercício benéfico neste período.

    Os dados de manutenção do peso corporal e a redução da gordura corporal, bem como os dados encontrados no aumento do perímetro muscular e na bioimpedância concordam com autores como Hanson (2002) e Krasnoff e Painter (1999), quando estes relatam que o exercício físico pode evitar a redução de massa magra.

    Autores como Delisa (1993) e Frontera et al., (1999) relatam que durante o período de imobilização no leito há uma redução da estimativa de VO₂ máx. A utilização de atividade física durante o período de imobilização é benéfica, concordando com López (2002), onde este autor ressalta ação profilática da atividade física nos diferentes sistemas. A estimativa de VO₂ máx. realizado sem a utilização de exercício físico apresentou melhora, porém este método não apresenta resultados que condizem com a freqüência cardíaca que não alcançou a freqüência cardíaca de trabalho estabelecida para a realização dos exercícios utilizando apenas os membros superiores. Esta avaliação foi utilizada por ser a única forma de avaliar este componente, porém demonstrou não ser a mais adequada devido as limitações de movimento o que poderiam influenciar nos resultados.

    López (2002) revela que os exercícios físicos podem ser administrados em mais de 70 enfermidades e todas aquelas que aceitem dentro de seu tratamento este elemento terapêutico. Este dado pode ser verificado nos estudos de Melo e López (2002 e 2003) e durante a realização deste estudo, pois, mesmos em pacientes com grande restrição de movimentos que utilizam tração transesquelética e férula ou outras restrições, existe a possibilidade de realização de atividade física regular durante a internação.

Conclusão

    Devido à participação em programa de atividade física o paciente melhorou seu condicionamento morfofuncional; pois existiu uma redução na freqüência cardíaca de repouso. Durante uma internação de três meses, este paciente não apresentou ganho de peso ou perda de massa muscular, ao contrário do esperado em um paciente com longo período de imobilização no leito. Com a participação em um programa de atividade física houve uma melhora na sua composição corporal, reduzindo a gordura e acrescentando massa magra.

    Após três meses de internação imobilizado em leito, pode-se inferir que os exercícios físicos realizados no grupo de ginástica adaptada minimizaram os efeitos negativos da imobilização prolongada, bem como favoreceram o retorno à deambulação.

    Reconhecendo as limitações de um estudo de caso, sugerimos a realização de novos estudos com amostras maiores, com paciente em faixas.

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