Espasticidad y capacidad motora en niños con parálisis cerebral


	Eficacia de la aplicación del programa de rehabilitación física aplicado en la clínica de neuropediatría para la disminución de la espasticidad y el aumento de la capacidad motora en niños con parálisis cerebral Eficacy in the application of the physical rehabilitation program of CIREN's neuropediatric clinic of spasticity and increase of the motorial capacity in childen with cerebral palsy
	Especialista en Neurorrehabilitación, Dpto. de Rehabilitación, Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN) *Especialista de 1er. Grado en Neurología, Clínica de Neurología Pediátrica, Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN)	Lic. Ivette Martínez Rodríguez Lic. Gisela Castellanos Torres* Dr. Gabriel Rodríguez** ivette@neuro.ciren.cu (Cuba)
	Resumen La parálisis cerebral (PC) es uno de los síndromes que con más frecuencia causa limitación física o mental en la población infantil, la incidencia varía entre 1,5 y 2,5 por mil nacidos vivos sin que se evidencie una tendencia a disminuir a través de los años. La espasticidad puede definirse como la hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento muscular cuyo resultado es un aumento de la "velocidad dependiente" del tono muscular o reflejo tónico de estiramiento, con una exageración de los reflejos osteotendinosos. En nuestro centro existe una notable experiencia en el tratamiento de las PC espásticas, con las evidencias alcanzadas en la última década de que existe propiedades neuroplásticas en edades pediátricas y que una de las formas de plasticidad se obtiene por el entrenamiento de áreas corticales y aplicando un programa intensivo y multifactorial de rehabilitación física. El trabajo evalúa los efectos del programa de rehabilitación física sobre la condición neurológica y la capacidad funcional. Se realiza un estudio retrospectivo de dos años, de todos los pacientes con PC espástica, de los cuales seleccionamos 35 pacientes con di paresia y cuadriparesia espástica, a los cuales se le aplicó la Escala de Ashworth y la Escala de Función Motora. Los resultados preliminares demuestran que en los pacientes evaluados hubo una disminución de al menos un punto en la Escala de Ashworth y aumentó el por ciento de mejoría en la Escala de Función Motora Modificada donde se observó que de los 35 pacientes evaluados, 30 se encuentran en un intervalo entre 1 y 20% de mejoría, 4 por encima del 20% y solo 1 quedó por debajo de 1% de mejoría. De manera preliminar, se puede evaluar de positivo la eficacia del programa de rehabilitación físico aplicado en niños con PC de tipo cuadriparesia y di paresia espástica. Palabras clave: Parálisis cerebral. Espasticidad. Escala de Ashworth. Escala de función motora. Abstract Cerebral palsy (cp) is one of the symptoms that most frequently causes physical or mental limitations a wong the children's population. Its occurrence varies from 1.5 to 2.5 for 1000 born alive, without the evidence of a tendency to diminish through the years. Spasticity can he defined as a hyper-excitability of the muscular stretching reflex, whose result is an increase of "dependent speed" of the muscular tone or tonic stretching reflex, with an exaggeration of osteondinosic reflexes. At our center there is an outstanding experience in the treatment of spastic cp. related with reached evidences in the last decade that there are neuroplastic properties during pediatric ages and that one of the forms of plasticity is obtained through the treatment of cortical areas, we apply an intensive multifactorial program of physical rehabilitation. To make this work come true we performed a retrospective study of two years' time, on all spastic patients with cp, selecting 35 of them. It has as a main objective to evaluate the effects of the program according to their neurological conditions and functional capacities. Seales were applied before starting therapy and after 8 weeks of the rehabilitation program, where there were improvements in each of the evaluated areas. preliminary results demonstrate that in the evaluated patients there was a diminishing of at lass a point in Asworth's seale and the percentage of improvement increased. In a preliminary way, the efficacy of the physical rehabilitation program apphed an children with cp of the spastic cuadriparesia and diparesia type can be appreciated. Keywords: Cerebral palsy. Spasticity. Ashworth seale. Seale gross motor function measure.
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 9 - N° 67 - Diciembre de 2003

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Introducción
    La Parálisis Cerebral (PC) es uno de los síndromes que con más frecuencia causa limitación física o mental en la población infantil, la incidencia varía entre 1,5 y 2,5 por mil nacidos vivos sin que se evidencie una tendencia a disminuir a través de los años.(1)
    Este término comprende una serie de trastornos motores (del tono y la postura) debido a lesión cerebral, adquirido en el periodo prenatal, perinatal y/o postnatal. Como esta lesión es inespecífica, el niño puede mostrar manifestaciones clínicas muy diferentes. El compromiso motor puede evidenciarse por una paresia, por movimientos involuntarios o incoordinados o por falta de equilibrio para la marcha. El cuadro motor puede acompañarse también de un compromiso mental, en un porcentaje que varía entre un 30% y un 50 % según el tipo, así como de convulsiones y de alteraciones sensoriales y del lenguaje. (2)
    Una clasificación de la PC basada según la característica de la alteración motora, las reúne en PC espástica, PC disquinética, PC atáxica y PC mixtas. (3)
    La espasticidad puede definirse como la hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento muscular cuyo resultado es un aumento de la "velocidad dependiente" del tono muscular o reflejo tónico de estiramiento, con una exageración de los reflejos osteotendinosos. (4)
    En las parálisis espásticas los movimientos voluntarios se realizan únicamente mediante expresivas reacciones extensoras e hipertónicas musculares que frenan o impiden el libre movimiento de las articulaciones, la adopción constante de posiciones defectuosas espásticas típicas conduce a hiperextensiones o atrofias permanentes de determinados grupos musculares. Por otra parte existe consecuencias sobre los tendones, las articulaciones y las estructuras ósea. En miembros inferiores la espasticidad produce patrones posturales como posición en tijera, a nivel proximal produce limitación articular y deformidades osteomioarticulares. (4)
    El tratamiento de la espasticidad engloba un conjunto de procedimientos que abarcan desde el ejercicio físico, métodos kinesiológicos, agentes físicos, fármacos sistémicos y locales hasta tratamiento quirúrgico.
    En el Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN) existe una notable experiencia en el tratamiento de las PC espásticas, con las evidencias alcanzadas en la última década de que existen propiedades neuroplásticas en edades pediátricas. (5)
    El objetivo de nuestro trabajo es evaluar los efectos del programa de rehabilitación física sobre la espasticidad y la capacidad funcional.

Material y Método
    Para la elaboración de este trabajo se realizó un estudio retrospectivo de dos años de todos los pacientes con PC espástica, atendidos en la Clínica de Neurología Infantil del CIREN, incluyendo los pacientes con diparesia y cuadriparesia espástica. En total fueron 35 pacientes con edades comprendidas entre 1 y 14 años.
    Se analizaron las siguientes variables: edad cronológica, etiología de la PC, distribución de la espasticidad, espasticidad según Escala de Aschworth (6) y Escala de Función Motora Gruesa Modificada, que comienza a utilizarse como instrumento de evaluación de la función motora grosera, a partir del año 1988 en el Servicio de Rehabilitación Infantil del Hospital Pediátrico Docente "Pedro Borras Astorga". Tuvo su marco teórico referencial en la Escala Gross Motor Function Measure, diseñada y validada por Diane Russel, publicada en la revista "Neurologic" en el mismo año, elaborándose la misma a partir de la planilla para la recogida de información que apareció en dicha publicación, lo cual hizo necesaria la elaboración de un instructivo metodológico para la evaluación de cada ítem, aprovechándose la experiencia acumulada por los especialistas miembros del equipo a fin de poder establecer las posibles conductas motoras en las diferentes edades de los niños.
    Estos pacientes recibieron tratamiento rehabilitatorio durante 2 ciclos. Cada ciclo consta de 28 días de tratamiento, donde se les brinda un programa intensivo que comprendía, terapia física, defectológica y logopédica, en la terapia física aplicamos métodos kinesiológicos, como movilizaciones pasivas, inhibición de patrones anormales, normalización del tono muscular, facilitación de posturas, como arrastre, la sedestación en dependencia de la etapa de trabajo en que se encontraba, agentes físicos como la lámpara infrarrojo y la hidroterapia, para facilitar la disminución de la espasticidad.

Escala de Ashworth modificada. (Modified Ashworth Scal) (6)
0 = Sin aumento del tono muscular.
1 = Ligero aumento del tono muscular, manifestado por bloqueo, prensión y liberación o por una resistencia mínima al final del arco de movimiento (ADM), cuando la parte se mueve en flexión o extensión/ abducción o aducción, etc.
1+ = Ligero aumento del tono muscular, manifestado por prensión, seguida de resistencia mínima a lo largo del resto (menos de la mitad) del ADM.
2 = Aumento mas pronunciado del tono muscular a lo largo de la mayor parte del ADM, pero la parte afectada se mueve con facilidad.
3 = Aumento considerable del tono muscular, el movimiento pasivo resulta difícil.
4 = La parte afectada está rígida en flexión o extensión (abducción o aducción, etc.)
    La Escala de Función Motora Modificada, evalúa la función motora grosera en niños con PC, comprende 5 áreas, el área de decúbitos, donde se puede obtener 51 puntos como puntuación máxima, el área de sentado con una puntuación de 57, el área de gateo con 42 puntos y el área de pie con 36 puntos y marcha 69 puntos, para un total de 205 puntos, que seria el equivalente al 100%.
    Se analizaron y compararon los resultados de la evaluación inicial y final de ambas escalas y se obtuvo el por ciento de mejoría en cada paciente en cuanto al aumento de la capacidad motora y la disminución de la espasticidad.

Análisis de los Resultados
Gráfico # 1

Escala de Ashworth

    Con el análisis de los resultados se pudo comprobar la respuesta de los pacientes con una alta puntuación en la Escala de Ashworth (Gráfico #1), siendo incorporados al Programa de Restauración Neurológica durante dos ciclos, evidenciándose en los 35 pacientes evaluados, que 7 niños obtuvieron nota 4 en la primera evaluación, 16 pacientes nota 3 y 12 pacientes nota 2. 30 de los 35 pacientes disminuyeron al menos una nota en dicha escala, 26 pacientes disminuyeron una nota, 2 pacientes disminuyeron dos notas y 7 se mantuvieron con la misma nota, por lo que se puede afirmar que la mayor parte de los pacientes disminuyeron los niveles de espasticidad.
Gráfico # 2

    Otro de los índices evaluativos que se aplicó al inicio y final del tratamiento fue la Escala de Función Motora Modificada (Gráfico #2), donde se aprecian los resultados obtenidos por cada paciente en la primera y la última evaluación, evidenciándose que en la totalidad de estos hay cambios cuantitativos, dados por la disminución de la espasticidad y mejorando las capacidades funcionales de los mismos.
Gráfico # 3

Porcentaje de mejoría de la evaluación motora
En el Gráfico #3 se puede apreciar el por ciento de mejoría que se obtuvo por pacientes entre la primera y la segunda evaluación, la cual demostró que de los 35 pacientes evaluados, según la escala general de 100%, 30 se encuentran en un intervalo entre 1 y 20% de mejoría, 4 por encima de 20% y sólo uno quedó por debajo de 1% de mejoría, donde se puedo comprobar que en dos ciclos se obtener resultados que aunque no son de gran magnitud, son representativos para la evolución positiva de los pacientes con esta enfermedad sometidos a este tipo de neurorrehabilitación.

Conclusiones
El programa de Rehabilitación Física aplicado en la Clínica de Neurología Infantil del CIREN contribuye a la disminución de la espasticidad en el tratamiento de pacientes portadores de parálisis cerebral de tipo diparesia y cuadriparesia espástica, lo que incide positivamente para mejorar la capacidad funcional de los pacientes sometidos a esta terapia.

Referencias bibliográficas

Bobath B. Actividad postural refleja anormal causada por lesiones. 3 ed. Buenos Aires: Panamericana; 1987. 97 p.

Bobath B, Bobath K. Desarrollo motor en distintos tipos de parálisis cerebral. Buenos Aires: Panamericana; 1987. 119 p.

Bobath K, Kong E. Trastornos cerebro motores en el niño. Buenos Aires: Panamericana; 1976. 194 p.

Bobath K. Base neurofisiológica para el tratamiento de la parálisis cerebral. 2 ed. Buenos Aires: Panamericana; 1982. 133 p. de la Osa JA. Artesanos de la vida. 2 ed. Madrid: Sangova; 2001. 189 p.

Wade DT. Measurement in neurological rehabilitation. Oxford: Oxford University Press: 1992. pp.162-4.

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