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Introducción

    Las enfermedades neuromusculares son aquellas que afectan la neurona motora inferior, su axón, la unión mioneural y las fibras musculares y se caracterizan por presentar como síntomas fundamentales la atrofia y la debilidad muscular. En algunas de ellas se asocia dolor o síntomas sensitivos por la participación del nervio periférico¹. Teniendo en cuenta que entre las muchas discapacidades que pueden producir estas enfermedades, está la alteración de las capacidades coordinativas² y que todo programa de rehabilitación debe estar encaminado a disminuir o eliminar las discapacidades que se presentan en el transcurso de una enfermedad, es que se hace necesario la experimentación de los programas de rehabilitación con vistas a disminuir o eliminar las secuelas dejadas por la enfermedad.

    La falta de coordinación también posee otros nombres alternativos como ataxia o torpeza entre los más comunes.

    Los movimientos elegantes y suaves son el resultado de un buen equilibrio entre los grupos opuestos de músculos. Este equilibrio es coordinado por un segmento del cerebro denominado cerebelo. Las enfermedades que lesionan el cerebelo, la médula espinal y los nervios periféricos (los cuales se conectan desde el cerebelo a los grupos de músculos) pueden interferir con la buena coordinación de los movimientos musculares y causar movimientos musculares no coordinados, espasmódicos y buscos. Esta condición se denomina ataxia y se observa fácilmente en los movimientos espasmódicos de oscilación del tronco y en la marcha insegura de una persona afectada.

    La ataxia o falta de coordinación se le denomina a la anormalidad del equilibrio muscular o incapacidad para coordinar los movimientos de una manera fina ^3,4.

    El término coordinación se refiere al proceso que se deriva en la activación de patrones de concentración de muchas unidades motoras de una cierta cantidad de músculos con las fuerzas, combinaciones y secuencias apropiadas y con una inhibición simultánea de todos los otros músculos para desarrollar la actividad deseada. Estos patrones de actividad polimuscular están automatizados en el sentido que el componente individual de los músculos no se encuentra bajo la conciencia voluntaria o el control mientras se esta realizando la actividad ^5,6.

    La ataxia puede aparecer como un defecto congénito o ser ocasionado por una infección viral simple como la varicela, o aparecer después de una encefalitis, de un trauma de la cabeza y de enfermedades que afectan el sistema nervioso central o la médula espinal. Esta condición puede además presentarse como un trastorno genético o como una reacción tóxica a las drogas, a los medicamentos, al alcohol o a las toxinas del medio ambiente. Entre las causas más comunes de las ataxias se encuentran.

• Accidente Isquémico Transitorio (aAIT)

• Apoplejía

• Esclerosis Múltiple

• Anomalías Vertebrales (como las fracturas por compresión de la espalda)

• Envenenamiento

• Intoxicación por alcohol

• Intoxicación por drogas de la calle

• Medicamentos como aminoglutetimida, anticolinérgicos, fenitoína (en dosis altas), carbamazepina, fenobarbital y antidepresivos tricíclicos

• Alcohol, alcoholismo crónico

• Infecciones posteriores (por lo general las que siguen a la varicela)

• Factores hereditarios (ataxia congénita cerebelosa, ataxia de friedreich, ataxia telangiectasia)

    Puede haber otras causas para la ataxia, además de las mencionadas. La posibilidad de incidencia de las mismas no está determinada por el orden en que éstas se presentan. Entre las causas de este síntoma se pueden citar enfermedades y medicamentos poco comunes. Además, las causas pueden variar según la edad y el sexo de la persona y las características específicas del síntoma, tales como localización exacta, calidad, duración, factores agravantes, factores atenuantes y enfermedades asociadas ^7,8.

    Teniendo en cuenta todos los elementos antes señalados y la influencia que ejerce el ejercicio físico en los pacientes con alteraciones de la coordinación es que se hace indispensable la utilización del mismo con vista a mejorar las capacidades coordinativas ^9,10,11,12 contenidas en el programa de rehabilitación para pacientes con enfermedades neuromusculares, planteándose como objetivo de la presente investigación determinar si el programa de rehabilitación influye positivamente en la coordinación de los pacientes neuromusculares.

Material y método

    La muestra utilizada en la investigación estuvo conformada por 44 pacientes con una edad promedio de 45 años, diagnosticados con enfermedades neuromusculares (ENM) y que recibieron tratamiento en el Centro Internacional de Restauración Neurológica.

Criterios de inclusión

    Pacientes con enfermedades neuromusculares y con alteraciones de la coordinación

Criterios de exclusión

    Pacientes con estado de enfermedad activo

    La muestra para este trabajo quedó conformada de la forma siguiente:

Tabla 1. Distribución de la muestra por enfermedad

Metodología

    Se realizó una prueba inicial de coordinación a los pacientes que incluía: Test de desplazamiento de las manos y los brazos entre dos puntos y el Test de desplazamiento entre dos puntos de las extremidades inferiores

    Test de desplazamiento de las manos y los brazos entre dos puntos: El sujeto cómodamente sentado frente al tablero de alternancia manual, con los sensores colocados en las palmas y dorsos de las manos, extenderá una de sus extremidades superiores sobre una de las dos superficies metálica del tablero, que en esta ocasión tendrá en su parte central un aislante. A la orden del experimentador, el sujeto iniciara movimientos sucesivos para tocar con la palma de la mano, manteniendo el brazo extendido, el área metálica más lejana, y con el dorso la más cercana, por lo que se deben ejecutar movimientos de aducción, pronación, supinación, y abducción sucesivamente.

    Test de desplazamiento entre dos puntos de las extremidades inferiores: Se procede de igual forma que en él, desplazamiento entre dos puntos con las manos y los brazos, pero utilizando el tablero de alternancia podálica en sus áreas metálicas 1 y 4. El contacto se hará siempre con la planta del pie, donde estarán colocados los sensores que posibilitan el registro en el contador digital. El cálculo y registro final de los resultados se hará de forma similar al desplazamiento entre dos puntos de las manos y brazos.

    En las pruebas estudiadas se analizó las repeticiones realizadas por los pacientes en 30 segundos en cada prueba, la alternancia para el caso de los miembros superiores y movimientos repetitivos para el caso de los miembros inferiores.

    Posteriormente se les aplicó un sistema de ejercicios en un período de rehabilitación de 28 días con una frecuencia de 6 días a la semana con 5 horas y media de rehabilitación, que incluía los siguientes aspectos:

1. Ejercicios para mejorar el tono muscular.

• Movilizaciones pasivas, activas, resistidas.

• Ejercicios ideomotrices para el caso de las extremidades sin movimientos.

2. Ejercicios para la amplitud articular.

• Adaptación osteomioarticular en favor a la corrección postural

• Estiramientos para favorecer limitaciones articulares

3. Ejercicios para mejorar la coordinación de movimientos.

• Ejercicios de Frenkel 13.

• Ejercicios de coordinación simple

4. Ejercicios para perfeccionar la marcha y actividades de la vida diaria.

• Marcha en terrenos planos

• Marcha en terrenos irregulares

• Marcha subiendo y bajando pendientes.

• Marcha con superación de obstáculos.

• Transferencias

• Subir y bajar escaleras

    Al término de l ciclo de tratamiento se les repitieron las pruebas de coordinación final y a los datos obtenido de las pruebas se les aplicó la Estadística Descriptiva: media, desviación standard, límites de confiabilidad para la media, los valores límites de la muestra y después se aplicó la prueba paramétrica T para medias dependientes para determinar si existieron cambios significativos después de haber empleado el programa de rehabilitación

    Las evaluaciones fueron realizadas por el Laboratorio Integral Psicomotriz del Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN) con medios diseñados paras evaluar la coordinación.

    Los instrumentos utilizados para la investigación fueron:

• Tablero de alternancia manual

• Tablero de alternancia podálica

Resultados y discusión

Tabla 2. Resultados de la coordinación en el Grupo I (esclerosis múltiple)

Leyenda:

ATMDR30I= Alternancia de mano derecha inicial (repeticiones)
ATMDR30F= Alternancia de mano derecha final (repeticiones)
ATMIR30I= Alternancia de mano izquierda inicial (repeticiones)
ATMIR30F= Alternancia de mano izquierda final (repeticiones)
MAPDR30I= Movimientos alternativos pierna derecha inicial (repeticiones)
MAPDR30F= Movimientos alternativos pierna derecha final (repeticiones)
MAPIR30I= Movimientos alternativos pierna izquierda inicial (repeticiones)
MAPIR30F= Movimientos alternativos pierna izquierda final (repeticiones)

    En la tabla anterior se muestran los resultados de los pacientes con esclerosis múltiple. En esta tabla podemos observar el comportamiento de algunos parámetros como la media, en la cual se observa que la misma mejora entre 8-12 repeticiones en 30 segundos para el caso de la alternancia siendo mayor el aumento de la mano izquierda. En los movimientos alternativos de las extremidades inferiores se observa una mejoría entre 3 y 4 repeticiones con una mejoría mayor para el caso de la pierna izquierda. En el caso de la desviación estándar no muestra gran diferencia entre una prueba y otra aunque se observa una tendencia a la disminución. Estos resultados muestran de manera general un menor desarrollo en el hemicuerpo derecho, lo cual se puede atribuir a que en la mayoría de los pacientes los principales síntomas de la enfermedad se presentaron en ese hemicuerpo.

Tabla 3. Resultados de la coordinación en el Grupo II (polineuropatías)

    En la tabla anterior se muestran los resultados de los pacientes con polineuropatías. En esta tabla se puede observar la media, la cual presenta un comportamiento similar a la del Grupo I; destacándose fundamentalmente los cambios de la pierna izquierda sobre la pierna derecha. La desviación standard refleja una distribución no muy pareja, lo que pudiera ser atribuido a que los cambios entre un paciente y otro eran bastante grandes lo cual se observa con facilidad en los valores extremos de la muestra (Máximo y Mínimo).

Tabla 4. Resultados de la coordinación en el grupo de pacientes con ataxias

    En la tabla anterior se muestran los resultados de los pacientes con ataxias. En este tabla podemos observar el comportamiento de algunos parámetros como la media, en la cual la diferencia entre una mano y otra se comporta de manera similar teniendo una mayor diferencia los movimientos alternativos de la piernas. De la desviación estándar se pudiera decir que muestra el mayor avance y mayor homogeneidad de forma general con respecto a los Grupos I y II.

    Después de haber analizado las tres tablas de manera independiente se puede inferir que el programa de rehabilitación va influir en la mejoría observada en la coordinación de los pacientes pero para los casos de esclerosis múltiple y polineuropatías estos cambios no van a ser tan homogéneos y pudieran ser afectados con mayor facilidad debido a las distintas características de la enfermedad como: inicio de la enfermedad, ubicación de la lesión para el caso de la esclerosis múltiple, y la distribución de la lesión; mientras que para el caso de los pacientes que presentaban ataxias como enfermedad de base esta mejoría se debe comportar de forma más homogénea

Tabla 5. Resultados de la muestra analizada de forma general a través de la prueba t para medias dependientes

    En la tabla 4 se observan los resultados obtenidos al aplicar la prueba t para medias dependientes a la muestra (los tres Grupos), la cual refleja cambios significativos en todos los parámetros analizados, siendo más evidentes estos cambios en los miembros inferiores que pudiera atribuírsele a las características de las funciones (sostén y traslado) que están sometidos las extremidades inferiores, que son bien diferentes a las extremidades superiores que constantemente se utilizan en las actividades de mayor exigencia coordinativa en la vida diaria.

Conclusiones

• El programa de rehabilitación produce un efecto positivo en el paciente con alteraciones de la coordinación en las enfermedades estudiadas

• Los pacientes con ataxias como enfermedad de base responden en igualdad de condiciones que los pacientes con ataxias secundarias a otras enfermedades.

• Se recomienda realizar un estudio mas profundo con vistas a observar el comportamiento de estas alteraciones utilizando diferentes elementos de medición para corroborar o ampliar nuestra experiencia.

Notas

1. S. Pease, Williams, W. Johnson, Ernest. Rehabilitación y manejo de la unidad motora En: J. Kottke, Frederic, F, Lehmann Justus. Medicina Física y Rehabilitación. 4ta ed. Medica panamericana, 1993.p. 785-96.

2. Fowler WM Jr. Role of physical activity and exercise training in neuromuscular diseases. Am J Phys Med Rehabil 2002 Nov;81(11 Suppl):S187-95

3. Movimientos no coordinados - Información general [sitio en Internet] Disponible en: http://pcs.adam.com/ency/article/003198.htm acceso el 25 de junio de 2003

4. Kottke, F.J.: From thje reflex to skill: The training of coordination. Arch. Phys. Med. Rehabil., 61:551-561, 1980.

5. J. Kottke, Frederic, F, Lehmann Justus. Medicina Física y Rehabilitación. 4ta ed. Medica panamericana, 1993.

6. O. Acebes, M. Fernández-Gubieda. H. Bascuñana. R. San Segundo. J. J. Aguilar El control motor y la coordinación. Rehabilitación, 6 1996; 30: 395-0

7. McDonald CM. Physical activity, health impairments, and disability in neuromuscular disease. Am J Phys Med Rehabil 2002 Nov;81(11 Suppl):S108-20

8. Carroll TJ, Barry B, Riek S, Carson RG. Resistance training enhances the stability of sensorimotor coordination. Proc R Soc Lond B Biol Sci. 2001 Feb 7; 268(1464):221-7.

9. Sentmanat Belisón A. Bases terapéuticas del sistema de neurorehabilitación multifactorial intensiva. Medicina de Reabilitacâo 1999; 49:7-10

10. Glencross, D.J.: Control of skilled movements. Psychol. Bull., 84:14-29, 1977.

11. Kottke, F.J. Halpern. D., Easton. J.K.M., Ozel, A.T., and Burrill, C.A.: Training of coordination. Arch. Phys. Med. Rehabil., 59:567-572, 1978.

12. M. Cerdá C, Abril.J. M. Puig.R. San Segundo. J. J. Aguilar. Ejercicios terapéuticos para tratamiento del control y la coordinación motora. Rehabilitación, 6; 1996; 30: 436-0

13. Kottke, Frederic. Ejercicio terapéutico para desarrollar la coordinación neuromuscular. En: Krusen FH, editor. Manual de Medicina Física y Rehabilitación. 4ª ed. Buenos Aires: Médica Panamericana, 1996

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revista digital · Año 9 · N° 66 | Buenos Aires, Noviembre 2003   © 1997-2003 Derechos reservados