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Introducción

    Desde un enfoque muy personal del autor de este artículo y junto a estudios científicos contrastados, analizaremos el estado actual de la rehabilitación de los esguinces de tobillo en la Sanidad Pública, observando la diferencia entre los últimos estudios y lo que realmente es el proceso rehabilitador para un simple ciudadano, siempre con el referente del ballet y la danza clásica.

    Aunque a simple vista este sea un tema del cual parece existir multitud de bibliografía relacionada con los esguinces de tobillo o la propiocepción, los últimos estudios consultados hacen referencia a que el mecanismo que lleva consigo la inestabilidad funcional del tobillo no está comprendido totalmente. Así, en el transcurso del trabajo Propuesta de un Instrumento de Evaluación de la Propiocepción en Adultos "se evidenció que a pesar de ser la propiocepción una de las características fundamentales tanto para la evaluación, el diagnóstico y la intervención fisioterapéutica, existen entre los profesionales de Fisioterapia grandes vacíos sobre los elementos conceptuales, base que les permitirían emitir conceptos sobre aspectos relacionados con ella, en este caso la evaluación propioceptiva en adultos" (Alvis, K. & Cruz, Y., 2002). Si unimos a estas últimas tendencias, el carácter minoritario y específico de las danzas y ballet clásico, nos enfrentamos a un contenido con múltiples incógnitas y con una clara dicotomía entre si los problemas de esguinces de tobillo son causados por una disminución de la estabilidad funcional de la articulación del tobillo o, por el contrario, esto último es consecuencia de dichos esguinces.

Un recorrido hacia el bailarín y el Ballet Clásico

    En el siglo XV, el término balleto aparece por primera vez en el "Tratado de Danza" de Domenico da Piacenza (Reyna, F. 1985 citado por Rueda, B. 1999). Un siglo más tarde, el ballet se desvela como cualquier tipo de diversión creado para la Corte, aunque a finales de dicho siglo, los italianos empiezan a trasladarlo a escenarios, que es como hoy día se conoce.

    El Ballet es una expresión artística de enorme complejidad, representado para un público minoritario. Es un arte, pero también, y en contra de lo que piensan tradicionalistas del deporte y de la danza, es un ejercicio físico con un alto coste energético que convierte a los bailarines de Ballet Clásico en una combinación de artista y atleta de alta competición (Leanderson, J. & cols., 1996).

    La danza, en sí misma, independientemente de la especialidad, es un arte escénico que exige grandes requerimientos atléticos. Sin embargo, no existe el ideal olímpico citius, altius, fortius, no hay metas ni oponentes, y la finalidad última no es otra que transmitir al espectador un mundo de sensaciones y sentimientos.

    El bailarín de Ballet es exageradamente delgado, con un somatotipo ectomórfico, posee un gran desarrollo muscular y resistencia, flexibilidad, coordinación neuromuscular y un VO2 máx. elevado.

    Un bailarín de Ballet Clásico, u otro tipo de danza semejante, realiza movimientos extremos y asume posiciones extremas, para lo cual necesita un entrenamiento exhaustivo con el objetivo de conseguir un buen control postural. Esta estabilidad postural que se precisa, requiere de un adecuado sistema de propiocepción, medio por el cual el individuo percibe la posición y el movimiento de los diferentes segmentos corporales (Alvis, K. & Cruz, Y., 2002), en este caso principalmente el de la articulación del tobillo, que es el eje principal del presente artículo.

    Si comparamos a un gimnasta con un bailarín de Ballet Clásico, podemos obtener numerosas conclusiones sobre diversos patrones comunes de movimiento con relación a la articulación del tobillo. Barra de equilibrio, anillas, paralelas simétricas o asimétricas... suelen acabar con un salto mortal (Rodríguez Fuentes, G. et al 1999); la menor oscilación puede desestabilizar la posición óptima de equilibrio durante la recepción y provocar la pérdida de una medalla olímpica o una lesión. De igual modo, saltos, plié, demiplié, grand plié, piruetas, relevés... necesitan de un control postural adecuado y un sistema propioceptivo entrenado para generar armonía, suavidad y belleza en los movimientos, sin perjuicio de un desequilibrio que provoque una mala ejecución, o igualmente una lesión.

Propiocepción: estudios realizados con bailarines de Ballet Clásico

    En un estudio prospectivo que la American Orthopaedic Society for Sports Medicine realizó con 53 bailarines del Ballet Real Sueco, se analizó la influencia que tenían los esguinces de tobillo en la propiocepción de dicha articulación.

    En una sala silenciosa se grababa con un estabilometry a los bailarines durante 60 segundos con un pie elevado en contacto con la pierna de apoyo y con los brazos mantenidos sobre el pecho, mirando un punto de una pared a 4 metros. Amplificaron, digitalizaron y analizaron los datos con un ordenador, atendiendo a la amplitud principal de la oscilación en las direcciones mediolateral y anteroposterior, el número de veces que la línea media fue cruzada en las direcciones mediolateral y anteroposterior, y el área total de oscilación.

    Independientemente de los resultados respecto al grupo control y respecto a género y lateralidad, la investigación demuestra que un esguince agudo de tobillo lleva a un incremento de la oscilación postural de los bailarines de ballet clásico (Leanderson, J. & cols., 1996), lo cual es explicado por la propiocepción dañada de la articulación del tobillo. Durante el estudio, existen varias lesiones de esguinces de tobillo, sin que antes de la lesión estuviese dañada la oscilación postural. Por el contrario, en un estudio de Fridén y col. (citado en Leanderson, J. & cols.,), concluyen que los problemas de propiocepción y control postural anteriores a la lesión son los que la predisponen.

    Otros estudios en los que se estudia la propiocepción son citados por Alvis, K. & Cruz, Y. como el realizado por Clarck y cols. en 1979 donde "se evaluaba la sensación de posición del tobillo, por medio de una silla con estribos neumáticos para los pies, controlando la rotación de la rodilla, tapándole los ojos a los individuos para eliminar la información visual". "Nancy Low Choy en 1980, hace una comparación entre pacientes que habían sufrido lesión con pacientes que no presentaban problemas neurológicos". "En 1990, Sarah W. Atwater evalúan indirectamente la propiocepción, al usar técnicas para evaluar balance en donde el individuo mantiene una postura estática (balance en un pie), también mide la habilidad para mantener balance dinámicamente y obtiene medidas subjetivas en donde hay que mantener el balance sobre una superficie móvil"(Alvis, K. & Cruz, Y.).

¿Causante o consecuencia?

    A lo largo de la vida deportiva de un deportista se pueden tener multitud de lesiones de tobillo de mayor o menor grado, pero que, en definitiva, privan a estos jugadores de la práctica deportiva durante un determinado tiempo. Y es precisamente esto, el tiempo de la recuperación junto a la calidad de dicha recuperación lo que más le preocupa a cualquier deportista.

    Posiblemente, existan cada vez más y mejores técnicas rehabilitadoras, nuevas tecnologías que sean mejores cuantitativamente, reduciendo el tiempo de rehabilitación, y también mejores cualitativamente, que aseguren una recuperación perfecta de la lesión sin dejar ningún tipo de secuela. Pero creemos que económicamente sería más efectivo desarrollar programas preventivos, con los que consigamos reducir al máximo el número de lesiones de tobillo. Sin embargo, para saber si estos programas preventivos serían realmente efectivos habría que justificar el proceso de la lesión ligamentosa de la articulación del tobillo. Es decir, si el hecho de que la articulación tenga problemas de estabilidad funcional debido a una mala propiocepción es lo que va a provocar la lesión, tendremos que buscar los mecanismos oportunos para prevenirlo, desarrollando programas específicos para mejorar la propiocepción de nuestros bailarines y demás deportistas. En cambio, si la lesión ligamentosa de la articulación del tobillo no responde al hecho anteriormente citado, trataremos la propiocepción, en principio, no como una técnica preventiva sino como rehabilitadora, que utilizaremos para recuperar la estabilidad funcional junto con otras técnicas de la Rehabilitación y Medicina Física.

    En los estudios que hemos tomado de referencia existen las dos teorías. En el estudio que realiza la American Orthopaedic Society for Sports Medicine en 1996 con el Ballet Real Sueco, los autores no se aventuran a reafirmar ciegamente ninguna de las dos teorías pero se decantan ligeramente por la teoría basada en que el aumento de la oscilación postural es el resultado de la lesión del tobillo. Por otra parte, otros estudios como los de Freeman, Glencross y Thornton, Fridén... proponen el aumento de la oscilación postural como razón para la lesión (Leanderson, J. & cols., 1996).

    Nosotros podemos aportar estos datos científicos y un punto de vista particular respecto a esta dicotomía. ¿Realmente es imprescindible saber si el perjuicio en la propiocepción es la consecuencia o el causante de los esguinces de tobillo? Posiblemente no sea ni una cosa ni la otra sino las dos al mismo tiempo. Que un bailarín de ballet clásico tenga inestabilidad en su tobillo, debido a cualquier circunstancia, podemos afirmar que va a ser un factor predisponente importante que aumente considerablemente la probabilidad de lesión ante situaciones de salto y pirueta u otros gestos técnicos exigentes. De igual modo, si un bailarín se afecta por un esguince ligamentoso en uno de sus tobillos, se le perturbará el sistema propioceptivo, causándole un incremento en la inestabilidad de su tobillo.

Buscando soluciones para el bailarín y el deportista aficionado

    Hemos definido el ballet clásico como una actividad muy exigente desde varias perspectivas (física, coordinación, psicológica...). El bailarín se enfrenta diariamente a duros y largos entrenamientos de gran complejidad neuromuscular que conduce a un control motriz exquisito (Pozo Municio, M.C., 1997). Según Agnes de Mille (citado por Pozo Municio, M.C. en 1997) "... the first all-important dictate of ballet dancing never to miss the daily practice, hell or high water, sickness or health, never to miss the barre practice; to miss meals, sleep, rehearsals even but not the practice, not for one day ever under any circumstances, except on Sundays and during childbirth". Sin embargo, aunque los ejercicios que realizan los bailarines tienen altos requerimientos neuromusculares, se basan en la repetición constante, no incluyendo, al igual que en gimnasia y prácticamente en todos los deportes, un trabajo específico orientado a la propiocepción, lo cual ahorraría bastante tiempo y esfuerzo.

    Proponemos entonces crear dentro de la programación del entrenamiento un apartado que recoja el entrenamiento de la propiocepción de la articulación del tobillo, para reducir las oscilaciones del tobillo y mitigar al máximo la probabilidad de producirse la lesión. Por ejemplo, si no tenemos desarrollados correctamente los sistemas propioceptivos de la articulación del tobillo, cuando el profesional del ballet ejecute un "en dehors" con salto y pirueta, en la recepción no tendrá el suficiente control para disponer su pie y amortiguar correctamente en el impacto contra el suelo. Este tipo de entrenamiento lo desarrollaremos brevemente en líneas posteriores.

    De igual modo, debemos trasladar todo esto a la vida cotidiana. Un individuo aficionado al deporte, o incluso un sedentario, se enfrenta diariamente a multitud de situaciones en las que la articulación del tobillo juega un papel importante. Así, cuando una mujer o un hombre realizan la compra diaria o simplemente pasean por un parque, tienen que bajar o subir escaleras, subirse a la acera, saltar un charco, cruzar por una calle en obras... o cualquier otro tipo de acción que necesite de una coordinación neuromuscular adecuada para realizar correctamente los movimientos sin daño ni perjuicio. La pregunta sería: ¿cómo conseguimos prevenir en un sector social como, por ejemplo, el de las amas de casa?

    Hemos afirmado ya que, desde nuestro punto de vista, el trabajo propioceptivo para disminuir la inestabilidad funcional y mejorar el control postural es una técnica preventiva, y también rehabilitadora, muy eficaz. Por lo tanto, deberíamos aplicarlas, junto a otras técnicas, a toda la población o al mayor número posible de personas, promoviéndolas mediante la practica de la Educación Física en los colegios e institutos dentro de los temas transversales de Educación para la Salud, y en los clubes deportivos, lo cual traería consigo un ahorro económico sustancial y una disminución en las salas de espera de las urgencias de los hospitales.

    El gran problema actual es que son estas personas sedentarias o deportistas aficionados los que realmente se ven perjudicados cuando tienen una lesión de tobillo. Con ellos no se utilizan las técnicas adecuadas en las urgencias sanitarias. Se les suelen administrar yesos automáticamente a diestro y siniestro, en ocasiones sin haber bajado el edema y la inflamación, vendajes no funcionales consistentes en momificar el tobillo con una venda elástica que no proporciona ninguna sujeción, tratamiento de 15-20 días mecánicamente... La pregunta ahora sería: ¿Por qué y quién lo permite?

    Según Baños, L. (2000), el tratamiento ortopédico clásico, que anteriormente criticábamos, tiene una serie de repercusiones negativas para el afectado tales como que:

• Favorece y agrava el edema.

• Provoca una importante rigidez articular.

• Provoca una atrofia muscular y una importante afectación del control neuromotriz y propioceptivo.

• Favorece la formación de adherencias en la cicratización capsuloligamentosa, que limitan la amplitud articular y provocan dolor a la movilización y carga.

• Inmoviliza el pie-tobillo con los desajustes mecánicos provocados en el esguince, de forma que los refuerza en el paso del tiempo y favorece que se perpetúen por la formación de adherencias.

    Otros estudios científicos de Klein y col. han concluido con una reflexión común: la inmovilización fue tomada como causa de los pobres resultados en el tratamiento de los esguinces de tobillo (Leanderson, J. & cols., 1996).

La integración curricular: una posible solución.

    Comentábamos en el apartado anterior que una posible solución para prevenir y reducir cualitativa y cuantitativamente los esguinces de tobillo en toda la población, practicante o no de actividades físico-deportivas, es la integración curricular, es decir, aprovechar los bloques de contenidos del currículo oficial de educación física, como los de cualidades motrices y condición física salud, y los temas transversales para realizar un trabajo integrado o globalizado de propiocepción. Pero para esto hacen falta una serie de pasos como los que proponen, a partir de otros autores, Delgado, M., Tercedor, P. & cols. (2002) en el campo de la Actividad Física y la Salud.

    Así, dichos autores proponen un proceso desde la sensibilización de la población respecto al tema en cuestión, es decir, en nuestro caso la propiocepción, hasta la formación. En primer lugar, con el objetivo de hacer partícipe a la población y sensibilizarla con el problema, se utilizan las efemérides (Día de...), y vamos progresando a través de campañas específicas, revistas, talleres... hasta la integración curricular en las que haríamos unidades didácticas, que si bien no serían específicas de propiocepción (pues debemos ser realistas y pensar en todos los objetivos que hoy día se pretenden conseguir en el área de educación física y con tan solo dos horas semanales), podríamos globalizar la condición física, la salud, la actitud y el esquema corporal... incluyendo dentro el trabajo propioceptivo.

    La E.F. ha de contribuir a la consolidación de hábitos corporales y tomar conciencia de los cambios evolutivos que se están produciendo en el organismo del adolescente a través de ejercicios posturales, de coordinación, equilibrio, ritmo, que van ayudar a organizar su esquema corporal (Hermoso, Y., 2001). Las pirámides humanas y todo el trabajo de acrosport y habilidades gimnástico deportivas van a tener un carácter relevante en la mejora de los factores coordinativos y propioceptivos del individuo (Vernetta, M. Bedoya, J. Panadero, F. 1996), que van a ser muy importantes para toda la población en su vida cotidiana.

    Y es que si nos remitimos a los Objetivos Generales de la ESO, Bachillerato y los Específicos del Área de Educación Física para ambas etapas educativas de la Comunidad Autónoma de Andalucía, nos encontramos con: "Conocer y comprender los aspectos básicos del funcionamiento del propio cuerpo y la incidencia que tienen los diversos actos y decisiones personales, tanto en la salud individual como en la colectiva", "conocer y valorar su cuerpo, con el fin de contribuir a mejorar sus cualidades físicas básicas y sus posibilidades de coordinación y control motor, realizando las tareas apropiadas y haciendo un tratamiento discriminado de cada capacidad", "planificar y realizar, de forma habitual y sistemática, actividades físicas y deportivas adecuadas a sus necesidades, conociendo sus contraindicaciones y adoptando hábitos de alimentación e higiene con el fin de mejorar las condiciones de salud y de calidad de vida"... En definitiva, el trabajo propioceptivo queda perfectamente enmarcado y justificado.

Acerca de la prevención y el tratamiento propioceptivo

    Si en el apartado anterior criticábamos las técnicas utilizadas, el arcaísmo en los métodos, la falta de profesionalidad en algunos casos..., debemos aportar desde estas líneas algún enfoque alternativo. Efectivamente, nuestro punto de vista va ser desde la reflexión de la bibliografía analizada. No hemos hecho un estudio científico del problema pero nos decantamos por un trabajo con las siguientes características:

• Carácter preventivo y rehabilitador.

• Proporciona autonomía en el trabajo al sujeto.

• Es más económico.

• Posibilidad de su inclusión en el currículo educativo dentro del tema transversal de Educación para la Salud y en el bloque de contenidos para Primaria y Secundaria de Condición Física y Salud y en el de Cualidades Motrices junto con Coordinativas Básicas en el Área de Educación Física.

• Reduce considerablemente el tiempo de recuperación.

    Centrémonos pues en la Propiocepción, que algunos autores la han definido como la capacidad de realizar un grupo de ejercicios o movimientos angulares sin referencia visual (Feverbach, J. W., 1994).

    Un estudio de la American Orthopaedic for Sports Medicine en 2001, se basaba en la práctica de la reeducación propioceptiva mediante apoyo unipodal del miembro afecto con el empleo de un plano inestable. Consistía en trabajar 10 semanas, 5 veces por semana y 10 minutos al día. Se formaron dos grupos, a uno de ellos se le colocaban dos tiras de tape adhesivo de 1cm de ancho que pasaban por los maléolos y por debajo del talón, y al otro no. Descubrieron que los pacientes con una inestabilidad funcional del tobillo mejoraban la oscilación postural con el entrenamiento del plano inestable y, además, los que tenían colocado el tape adhesivo, mejoraron 2 semanas más temprano. Esta mejora es debida al incremento de la entrada aferente desde los receptores de la piel estimulados por la tracción del tape sobre el área de la piel inervada por el nervio sural (American Orthopaedic for Sports Medicine, 2001).

    En otro estudio realizado al respecto, ejecutaron ejercicios de percepción con los ojos cerrados con el air-stirrup y llegaron a la conclusión que anestesiando los ligamentos laterales del tobillo se obtuvieron unos efectos en los trabajos de propiocepción del tobillo, significando esto que los ligamentos mecano receptores tienen un pequeño efecto en los ejercicios de propiocepción (Feverbach, J.W., 1994).

    Si mantenemos al margen la electroestimulación y otras técnicas que no facilitan la autonomía de la gran mayoría de los sujetos por razones económicas y de falta de conocimiento, nos encontramos no sólo con el uso de los planos inestables y todas sus variantes sino un sin fin de posibilidades alternativas, económicas, sencillas de llevar a cabo..., para los que no habrá que desplazarse de casa, pues uno de los factores más importantes a tener en cuenta en este tipo de trabajo es la variabilidad del trabajo, para adquirir un mayor aumento del control postural en diferentes posiciones, planos y terrenos.

    En este tipo de trabajo utilizaremos materiales como sacos de arena de distinto peso, monopatines, espumas de distintas densidades o platos y/o tablas de Freeman o Böhler. Además, en este tipo de trabajo para la mejora de la propiocepción debemos cumplir a raja tabla con la progresión de menor a mayor exigencia, teniendo en cuenta estos parámetros (Rodríguez Fuentes, G. y cols., 1999):

• Mayor desequilibrio cuanto menor sea la base de sustentación.

• Mayor desequilibrio en las desestabilizaciones que en las estabilizaciones rítmicas.

• Mayor desequilibrio cuanto más blanda sea la densidad de la espuma.

• Mayor desequilibrio cuanto menor sea la superficie del plato o la tabla de Freeman o Böhler.

• Mayor desequilibrio cuanto mayor sea la altura del semicírculo sobre el que se apoya el plato o la tabla de Freeman o Böhler.

    A continuación expondremos brevemente varios ejercicios que se pueden realizar con los materiales que hemos aportado anteriormente, recopilados y adaptados de Fisioterapia en el Entrenamiento Propioceptivo en los Gimnastas de Rodríguez Fuentes G. y cols. en 1999:

• Desplazamientos con el monopatín en la dirección anteroposterior.

• Estabilizaciones ante presiones que se le realizan al bailarín o al sujeto en diferentes partes del cuerpo.

• Se desestabiliza como en el apartado anterior pero el sujeto tiene como referencia el eje transversal del monopatín.

• Repetir los apartados anteriores pero en apoyo unipodal y realizar los mismos pasos con los diferentes planos inestables.

• Saltos hacia delante sobre espumas de distinta densidad. Desde pies juntos hasta salto unipodal.

• Saltos hacia delante sobre un plato o tabla de Freeman o Böhler. Bipodal y unipodal.

• Saltos hacia delante, bipodal y unipodal, desde una tabla balancín a otra.

• Saltos hacia delante desde una altura hacia espumas de distintas densidades y posteriormente hacia una tabla balancín.

    Sin embargo, este trabajo es simplemente un ejemplo y la variabilidad de los ejercicios es lo que va a configurar realmente un buen equilibrio de la articulación del tobillo, tan fundamental para un bailarín de danza.

Conclusiones finales

    No es nuestra pretensión saber si la oscilación excesiva del tobillo por una mala propiocepción es la que provoca los esguinces o al contrario. A nosotros nos interesa saber si el trabajo de propiocepción se puede utilizar realmente como técnica preventiva, que nos asegure que vamos a reducir al máximo el riesgo de lesión. Es cierto que no se pueden eliminar todas, porque hay circunstancias que no dependen de la preparación física y propioceptiva de nuestros bailarines o atletas sino de otros aspectos más relacionados con las acciones fortuitas. Y por otra parte, podemos utilizar ese mismo trabajo para recuperar la propiocepción dañada en la lesión y fortalecer así los músculos peroneos, facilitando la reducción de la oscilación por inestabilidad funcional de la articulación del tobillo sin dejar ninguna secuela que traiga consigo nuevas lesiones.

    En resumen, el trabajo de los bailarines de Ballet Clásico debería ir más enfocado a la calidad y no a la cantidad, ya que se ahorraría mucho tiempo y esfuerzo. Se ha comprobado en estudios anteriormente mencionados, como con un trabajo diario de 10 minutos existen enormes mejoras, reduciéndose al máximo las oscilaciones del tobillo, y por tanto evitando el mayor número posible de lesiones por falta de control neuromuscular.

    Por último, dejamos abierta una reflexión en la que abría que profundizar: Si esta técnica ahorra tiempo, dinero y esfuerzo ¿por qué se siguen poniendo yesos automáticamente (muchas veces sin un diagnóstico certero) durante 2 ó 3 semanas, y después de ese periodo no existe nada de rehabilitación? Y usted que opina.

Bibliografía consultada

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