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Diabetes Mellitus

    Diabetes Mellitus (DM) é uma desordem metabólica crônico-degenerativa de etiologia múltipla que está associada à falta e/ou à deficiente ação do hormônio insulina produzido pelo pâncreas. Caracteriza-se por elevada e mantida hiperglicemia. Na DM ocorrem alterações no funcionamento endócrino que atingem principalmente o metabolismo dos carboidratos. A insulina interfere na manutenção do controle glicêmico, atuando na redução e manutenção a níveis considerados normais, mas também age no metabolismo das proteínas e lipídios, devido à que, além da ação hipoglicemiante, a insulina participa da lipogênese e proteogênese, sendo o principal hormônio anabólico. Assim, no diabético vários processos metabólicos são perturbados. Associadas as estas alterações, temos outras macro e microangiopáticas e neuropáticas periféricas e autonômicas - e a falta de adequado tratamento pode levar a inúmeras e severas complicações (SPD, 1999; SBD, 2002; DAVIDSON, 2001)

    Cerca de 5% da população total é diabética, crescendo assutadoramente este número com o decorrer do tempo, estimando-se alcançar cerca de 200 milhões de portadores no mundo em 2025, sendo considerada a epidemia do próximo século (IDF, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001, WHO-WPR, 2001). Atualmente esta não tem cura, contudo, com apropriado seguimento de tratamento e cuidados, pode o diabético viver muito e com qualidade. O objetivo é manter predominantemente os valores glicêmicos em níveis próximos ao normal e, dessa forma, evitar ou postergar o surgimento de complicações em decorrência do mau funcionamento orgânico devido à mantida hiperglicemia e suas conseqüências nefastas como provaram grandes estudos como KUMAMOTO (1995), DCCT (1993), UKPDS (1998) e outros (BEANNER, 1995, DAVIDSON, 2001).

Tratamento e Educação

    As pedras angulares do tratamento estão relacionadas a mudanças no estilo de vida - dieta e exercícios (DAVIDSON, 2001; BEANER et al, 1995), sendo que um estudo divulgado na revista The New England Journal of Medicine, indicou que a combinação de regime alimentar e exercícios físicos é mais eficaz que os medicamentos no tratamento da forma mais comum desta patologia. Segundo as modernas tendências, o tratamento se fundamenta em cinco aspectos essenciais que devem ser especificamente individualizados (DULLIUS, 2003):

1. alimentação saudável e equilibrada com baixo consumo de carboidratos de alto índice glicêmico;

2. atividade física e terapêutica orientada e prescrita a partir de avaliação física para detectar as necessidades, capacidades e interesses desse diabético;

3. autocuidados, incluindo especialmente automonitorização glicêmica, a fim de acompanhar possíveis alterações nas condições de saúde;

4. medicação quando necessária; e

5. educação em saúde do diabético, para que seja possível administrar o tratamento com conhecimento e adequação, desenvolvendo-se a capacidade de observação e automanejo.

    Dessa forma, indica-se a necessidade do atendimento por uma equipe multidisciplinar (WHO-WPR, 2001; DINIZ, 2001), composta por médico endocrinologista, nutricionista, educador físico ou fisioterapeuta, enfermeiro e outros profissionais necessários conforme o caso: assistente social, psicólogo, pedólogo, oftalmologista, nefrologista, cardiologista, nefrologista etc. (DINIZ, 2001; COLBERG, 2002; PUIG, 1986, SEIFFARTH et al, 2000; GORDON, 2000; SILVEIRA NETO, 2000).

    "Pessoas com diabetes têm o direito à educação e informação que possa aumentar a qualidade de suas vidas. Educação e informação são essenciais para auxiliar a superar as difundidas concepções errôneas ..." (WHO/OMS, 1998) E, segundo o Dr. José Egídio de Oliveira (Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes), abordando a educação no tratamento, "É preciso ter uma vida saudável para usufruir os avanços da medicina. Além do mais, realizar atividades físicas e promover uma reeducação alimentar se reflete não apenas no paciente, mas em toda sua família." (2002)

    Ressalta DINIZ (2001) que, tão importante quanto a conscientização do próprio diabético é "a conscientização dos profissionais da área de saúde acerca da realidade do diabetes como um problema de saúde individual e coletiva. Daí a necessidade da educação para o autocuidado. [...]." E observa que há, entre os profissionais de saúde, um interesse muito grande pelas ações curativas em detrimento das educativas e preventivas. Tal abordagem também é enfatizado por outros pesquisadores (WHO-WPR, 2001; PUIG, 1986; MS/SNPES, 1989; MILLECH, 1987, NEGRATO, 2001; JOSLIN apud KRALL, 1983).

    "A educação em diabetes é o pilar fundamental no tratamento, por tanto, é preciso oferecer ao diabético um adequado programa que o informe e motive a ser protagonista de seu tratamento. Um adequado programa educativo melhora a qualidade de vida do diabético, proporcionando-lhe os meios para superar as limitações que se derivam da diabetes e implicam sacrifícios emocionais, sociais e econômicos. Ademais, provê os meios para assegurar um melhor controle da diabetes e, assim, evitar ou diminuir as complicações agudas e crônicas." (PERRASSE, 1987)

    DINIZ (2001) cita HERSMANN (1985) que destaca sobre as necessidades físicas, emocionais e socioeconômicas que a pessoa diabética apresenta e que todos estes interferem no tratamento, enfatizando, assim, a importância da abordagem multidisciplinar.

    Finalmente, "É necessário que os programas de autocuidado sejam institucionalizados, procurando formar equipes que possam desenvolvê-los ... de acordo com as necessidades ... [...] É necessário que haja decisão política institucional ..." (DINIZ, 2001). Está o Profissional de Educação Física preparado para atender a esta demanda, suficientemente qualificado e está inserido nas equipes?

Atividades Físicas para Diabéticos

    Em relação ao aspecto da terapêutica "Atividades Físicas", é importante conduzir o diabético a:

• conscientizar-se da importância de praticar exercícios e manter uma vida ativa para promover a saúde;

• reconhecer e saber avaliar os efeitos das diferentes formas de atividades físicas sobre a glicemia sangüínea de acordo com variáveis como horário, tipo de exercício, volume, intensidade;

• saber realizar os ajustes alimentares e/ou medicamentosos para manutenção da homeostasia metabólica durante e após as práticas físicas.

    Aptidão física pode ser considerada uma condição corporal na qual o indivíduo possui energia, vitalidade e as habilidades motoras suficientes para realizar as tarefas diárias e participar de atividades recreativas, isso sem excessiva fadiga (NIEMAN, 1999). Como ressalta o senso comum, fazer exercícios é bom para a saúde e MATSUDO (1999) destaca não estar mais em discussão os benefícios do esporte, mas sim, qual a forma mais correta de praticá-los visando alcançar ou manter a saúde. Pois, tanto a falta quanto o excesso de exercícios podem ser danosos ao organismo, especialmente em se tratando de pessoas com problemas metabólicos, como diabetes.

Atividade física terapêutica

    Como ressalta López (2000), a "Carta Internacional da Educação Física e Esporte", proclamada na Conferência Geral da Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura, em sua 20ª reunião em 21 de novembro de 1978, destaca, em seu primeiro artigo, que "a prática de educação física e o esporte é um direito fundamental para todos". E em seu inciso terceiro ressalta que deverão ser oferecidas oportunidades especiais de prática às pessoas muito jovens, ou idosas ou com algum tipo de deficiência ou enfermidade limitante, "a fim de fazer possível o desenvolvimento integral de sua personalidade graças aos programas de Educação Física e Desporto adaptados às suas necessidades".

    Já no documento tirado da Assembléia Geral do X Congresso Panamericano de Educação Física, realizado em Havana em julho de 1986, em seu segundo artigo destacam-se as linhas de ação que se espera da Educação Física em seus trabalhos a partir de um tratamento especializado dado aos problemas fundamentais do continente e a nossos interesses e enfatiza:

    "Atenção às pessoas com impedimentos [necessidades especiais] e a aplicação de planos especializados de ginástica terapêutica e aspectos biomédicos da Educação Física." (apud LÓPEZ e SAFONS, 2000)

    Assim, vemos que faz parte das atribuições do Profissional de Educação Física a prescrição e orientação de atividades específicas e seu acompanhamento para com pessoas que tenham necessidades especiais de atendimento, como os enfermos ou pessoas que convivem com perturbações de saúde de ordem crônica, como a diabetes mellitus. Para tanto, faz-se necessária, é claro, qualificação específica na fisiopatologia do exercício referente à condição apresentada, pois já possui os instrumentais metodológicos para a orientação dos exercícios - aspecto que lhe caracteriza e que outros profissionais não vêm contemplado em sua formação. E como afirma LÓPEZ (2000):

    "Analisando as disciplinas e pilares ... que sustentam os planos de estudo para a formação de Professores de Educação Física de qualquer país, podemos observar que possuem os conhecimentos básicos biomédicos para adquirir os conhecimentos elementares da Clínica (Fisiopatologia) de qualquer enfermidade e, a partir desta, poder instrumentar um sistema de aulas de educação física adaptadas às enfermidades que possui a pessoa; sempre que o médico a autorize."

    Destacamos que o exercício físico, quando bem orientado e ajustado, é um "medicamento" econômico e muito saudável, sem efeitos colaterais negativos, e que, "se está bem planificado, possui a capacidade de reduzir e em alguns casos, segundo a enfermidade (tipo e grau de afecção da mesma), eliminar o consumo de medicamentos" (LÓPEZ, 2000). Ou seja, por consumir menos drogas, pode reduzir prejuízos para a saúde e custos econômicos.

    Na sociedade moderna, cobra-se que cada atividade específica deva ser prescrita e executada pelo especialista que se lhe corresponde. Assim, o advogado trabalha com as leis, o engenheiro com as construções, o nutricionista com a nutrição, o professor com o ensino, o geólogo com rochas. E o Professor de Educação Física é o profissional qualificado para avaliar, prescrever e acompanhar a prática de exercícios físicos.

    Contudo, é natural que seja necessário ao Profissional de Educação Física, quando for trabalhar com grupo especiais, aprofundar-se naqueles aspectos que lhe serão requeridos especificamente para atendimento às demandas deste aluno-cliente. Da mesma forma como existem diferentes especialidades médicas, como cardiologista, endocrinologista, oftalmologista, ortopedista etc., também o Profissional de Educação Física poderá especializar-se para atender a grupos especiais de grande incidência, como diabéticos e hipertensos por exemplo (LÓPEZ e SAFONS, 2000).

    Para tanto, ser-lhe-á necessário, como já ressaltado, aperfeiçoar-se na fisiopatologia específica daquela enfermidade e em conhecimentos gerais sobre ela. De igual modo como, quando pela primeira vez chega um enfermo com determinada condição patológica a um médico, espera-se deste que estude o caso com atenção e se aprofunde nas características que lhe determinam individualmente o melhor tipo de tratamento, também isso deve ocorrer ao Professor de Educação Física - pois cada organismo reage de distintas formas - buscando investigar e desenvolver os métodos mais adequados para tratar, terapeuticamente, tal enfermidade através do exercício físico (LÓPEZ e MESA, 2001; DULLIUS, 2003). Segundo os autores, é fundamental que o Professor de Educação Física busque e receba uma formação sólida, com uma estrutura curricular ampla, com disciplinas biomédicas, sócio-psicopedagógicas e desportivas.

    "Como é conhecido, o Exercício Físico tem uma influência em todos e em cada um dos sistemas que compõem o corpo humano; independentemente de que os sistemas que mais se têm estudado são: o Locomotor (em especial o Sistema Muscular), o Cardiovascular, o Endócrino, o Respiratório e o Nervoso; este último em sua relação com o Sistema Muscular (Neuro-muscular). [...]"

    "O tratamento por exercícios físicos para as diversas enfermidades que podem se apresentar em uma pessoa e que esteja autorizado pelo médico especialista, como complemento do tratamento, tem que ser um plano ou programa de caráter INTEGRAL, onde os exercícios que se selecionem e a dosificação ... da carga a administrar têm de estar de acordo com as possibilidades funcionais do paciente e têm que abarcar ou atender todos os problemas que esta pessoa apresenta com sua saúde. Não existe, ao menos no tratamento por exercícios físicos, tratamentos particularizados a um sistema específico." (LÓPEZ, 2002)

    Em diversas ocasiões se tem tido a oportunidade de ouvir, dos próprios médicos, que "o único profissional que trabalha com a saúde do homem e o analisa integralmente, é o Professor de Educação Física".

    Em pesquisa realizada na The George Washington University Medical Center sobre intervenções eficazes para diminuir a prevalência de sobrepeso na população, foram utilizados, para fins de avaliação, parâmetros físicos (peso, percentagem de gordura e índice de massa corporais), médicos (pressão, controle da glicose e controle de lípides sangüíneos), psicológicos (patologia alimentar, auto-estima, estado de humor) e comportamentais (freqüência de exercício, controle alimentar e autocuidado). Foram avaliados diversos tipos de recursos entre dietas e exercícios e entre os resultados encontrou-se que

    "Exercício é o único fator que mostra resultados dos pontos de vista fisiológico, psicológico, médico e comportamental. Um programa de tratamento que tem potencial de sucesso é um programa que possui 4 componentes-chave: 1) Pré-avaliação ... 2) Exercício, onde o exercício é encorajado para a saúde, o controle de peso e o bem-estar; 3) Plano comportamental, baseado em padrões alimentares e de atividades ... 4) Plano de manutenção ..." (MILLER, 2001)

    Segundo NIEMAN (1999), que procura em seu livro explicar, baseado em evidências científicas, "como se prevenir de doenças usando o exercício como seu medicamento", a aptidão física é uma qualidade positiva que está relacionada com à prevenção da maioria das doenças e, relacionada à saúde, inclui os seguintes componentes: aptidão cardiorrespiratória, composição corporal e aptidão músculo esquelética (incluindo flexibilidade, força muscular e resistência muscular). Conhecer como atuar sobre todas estas áreas de forma efetiva e equilibrada é fundamental para uma apropriada prescrição de programa de exercícios visando a saúde, especialmente no caso de enfermos. O conhecimento fundamentado sobre estes fatores e os métodos para alcançá-los são, justamente, as bases da formação do Profissional de Educação Física.

    Ressalta LÓPEZ (2000) que em muitos países já se tem experimentado e provado que integrar o Profissional de Educação Física à equipe de saúde eleva em muito as potencialidades dessa. Infelizmente, ainda segundo LÓPEZ e MESA (2001), em muitos países, especialmente no continente americano, existe ainda um certo bloqueio à entrada do Profissional de Educação Física na Equipe de Saúde.

    Isso, talvez se justifique por não haver uma compreensão por parte dos demais integrantes profissionais de saúde do papel fundamental do Educador Físico em seu trabalho abrangendo áreas biológicas (favorecendo o fortalecimento de sistemas fisiológicos), psicológicas (melhorando a sensibilidade nervosa e a sensação de bem-estar e auto-estima) e sociais (integrando os indivíduos com os demais e fazendo-os sentirem-se cidadãos participativos). Dados demonstram a contribuição efetiva e importante da presença de um Profissional de Educação Física na Equipe de Saúde e que sua ação pedagógica é fundamental para contribuir com a saúde dos pacientes.

Atividade física terapêutica no tratamento diabetológico

    Costuma ser destacado que o tripé de tratamento da DM compõe-se de alimentação, atividade física e medicação. Ora, ...

    "Exercício é a parte divertida da terapia em diabetes. Pense o quanto é 'divertido' furar-se com uma agulha ou uma lanceta, tomar comprimidos, ter que fazer mudanças em sua dieta, possivelmente retirando alguns de seus alimentos favoritos. Compare isto com um igualmente-importante-para-sua-saúde jogo de tênis, ou com uma tarde de dança de salão, um passeio de bicicleta, ou uma marcha pela floresta, um banho refrescante ou um dia de esqui na neve ou na água. Absolutamente, não há comparação!" (GRAHAM et al, 1995)

    A atividade física é parte de uma vida saudável para qualquer indivíduo (NIEMAN, 1999; MATSUDO, 1999). No caso da DM, há certo consenso de que a atividade física regular e orientada é parte importante do tratamento (PEIRCE, 1999; CHASE, 2000; ZINKER, 1999). Isso porque são inúmeros os benefícios que decorrem para os diabéticos em conseqüência da adequada prática orientada. Tais benefícios são tanto de ordem física-fisiológica quanto sócio-psicológica (CHASE, 2000; MARTINS, 2000; CANCELLIERI, 1999; COLBERG, 2000; SILVEIRA NETO, 2000).

    "Atividade física, incluindo apropriado treinamento em endurance e resistência, é a principal modalidade terapêutica para diabetes tipo 2. Infelizmente, com muita freqüência a atividade física é uma terapia pouco utilizada." (ALBRIGHT et al, 2000)

    O exercício físico melhora a captação da glicose pelos tecidos porque aumenta a permeabilidade da membrana citoplasmática, potencializando a ação da insulina, podendo ser possibilitada, inclusive, uma redução na quantidade de medicação necessária ser utilizada para manutenção dos níveis glicêmicos (BORGHOUTS e KEIZER, 2000; CHIBALIN et al, 2000; BERNE e LEVY, 1996; FORJAZ et al, 1998; MARTINS, 2000; COLBERG, 2000; McMURRAY et al, 2000). Este efeito de tendência redutora da glicemia sangüínea se prolonga por em torno de 48 horas e é um efeito agudo e não crônico em decorrência da atividade. Por esta razão, insiste-se na importância de que atividades físicas sejam feitas de forma regular e constante pelo menos três vezes na semana (GOBATO e DULLIUS, 2001; SIGAL et al, 1999; TAKAHASHI et al, 1997; PEIRCE et al, 1999; GORDON et al, 2000; LUNDSTROM et al, 1997).

    Também o exercício físico fortalece todo o sistema cardiovascular e aumenta a circulação sangüínea periférica, o que favorece o controle glicêmico e da pressão arterial e aumenta o fluxo sangüíneo nos tecidos, algo para o diabético fundamental, pois, devido à freqüente mantida hiperglicemia, há uma tendência à microvasculopatias que podem levar a complicações. Entre diabéticos, a incidência de problemas cardiovasculares é de duas a quatro vezes maior que na população em geral, colaborando aí também o exercício físico em sua prevenção (PETERSON, 1980; HORNSBY, 1994; ALBRIGHT, 2000; SILVEIRA N., 2000; CANCELLIÉRI, 1999; FORJAZ et al, 1998; MERCURI e ARRECHEA, 2001; PETRELLA, 1999; BLAIR et al, 1999; BEAMER, 2000; GSEDNu, 1998)

    A redução ponderal é favorecida pelo exercício físico e, como em qualquer outro indivíduo, a atividade física saudável, adequada e moderada favorece a equilibração lipídica (HDL, LDL, VLDL, colesterol e triglicérides) (BEAMER, 2000; PETRELLA, 1999), a resistência imunológica (NAVARRO e BACURAU, 2000), a regulação do sono e da digestão, a socialização, a melhor percepção e conhecimento corporal e a auto-estima (CHASE, 2000; APOR, 1999; SILVEIRA N., 2000).

    Existem orientações e cuidados gerais que devem ser cuidadosamente observados quando se prescreve e acompanha diabéticos praticantes de atividades físicas para que se evitem riscos e se alcancem benefícios. São de muitos tipos. A estes deve-se incluir a procura e o acompanhamento por um Profissional de Educação Física devidamente qualificado para prescrição adequada e individualizada (DULLIUS, 2003).

    A manutenção e fortalecimento do sistema músculo-esquelético, estimulando a melhoria de destrezas físicas como força, coordenação, flexibilidade, velocidade, resistência muscular, equilíbrio etc.deve ser observada (NIEMAN, 1999; MCARDLE et al, 1998) e deve-se atentar para exercícios de alongamento e flexibilidade, pois há uma tendência ao enrijecimento articular acentuado e mais acelerado devido à aumentada glicosilação das pontes cruzadas de colágeno nos tecidos conjuntivos.

    Com relação a quadros de ansiedade e de origem afetiva muito comuns em diabéticos (MS/SAS, 1993; JACOBSON, 2000), devido a inúmeros fatores - riscos, tensão constante, custos etc - e em conseqüência das dificuldades de adaptação à condição e aos necessários ajustes do modo de vida, o que poderia ser minimizado pela prática de exercícios físicos adequados (APOR, 1999) vinculados à maior liberação de hormônios como catecolaminas, endorfinas, serotonina que colaboram com uma redução dos níveis de ansiedade, maior sensação de bem-estar e de controle das emoções. (McARDLE et al, 1998; SILVEIRA NETO, 2000; CANCELLIERI, 1999)

Segundo a American Diabetes Association

    "O treinamento físico e o fitness estão comumente associados a uma diminuição da ansiedade, melhora do humor e autoconfiança e a um aumento do bem-estar. A melhora na qualidade de vida pode ser um benefício secundário ..." (HORNSBY, 1994)

    Além do mais, a movimentação corporal e a conseqüente estimulação sensório-perceptiva tende a tornar o indivíduo mais consciente de seus sintomas por uma melhor capacidade de percepção corporal, podendo servir, também, como um forte fator de adesão ao tratamento (SILVA e DULLIUS, 2001).

Conclusão

    Sendo assim, nada melhor do que colocar a atividade física orientada e o Profissional que dela se ocupa como tendo um papel muito central no programa geral de Educação em e Tratamento em Diabetes (MATOS e DULLIUS, 2002; DULLIUS, 2003). A escolha do melhor exercício deve se apoiar em "aquele que é prazeroso" (CHASE, 2000). Nisso o Profissional de Educação Física tem especial formação e treinamento, podendo auxiliar na proposta, seleção adequada e estímulo à prática de atividades através de uma prescrição atenciosa e personalizada, não se obrigando o diabético a restringir-se unicamente à caminhada - tão usualmente indicada e certamente muitas vezes uma boa opção, mas não a única.

    Assim, a prescrição de atividades físicas deve ser individualizada (WHEELER, 1999; ANDRADE e DULLIUS, 2001), há a necessidade de orientação por um Especialista do Exercício (MERCURI e ARRECHEA, 2002) e os exercícios precisam ser individualmente supervisionados para evitar riscos, manter a aderência (PETRELLA, 1999; COLBERG, 1998; CANCELLIERI, 1999) e alcançar os benefícios terapêuticos (PASSOS et al, 2003). Contudo, em muitas clínicas e hospitais o que se encontra é um manual ou uma orientação verbal de que "o diabético deve fazer exercícios, de preferência regulares" - e comumente lhe é sugerido (ou insistido como única sugestão) que caminhe um tanto de horas por dia.

    Além de tudo isso, está amplamente provado que a atividade física é o mais importante fator de prevenção à diabetes e fundamental para reduzir a incidência da resistência periférica à insulina, o que caracteriza o tipo 2 da DM.

    Assim, sendo a atividade física orientada tão vital para a manutenção e alcance de saúde para os diabéticos e exigindo-se avaliação individualizada, e sendo um aspecto preventivo e educativo no tratamento (DULLIUS, 2003), a quem caberia fazer esta prescrição e acompanhar a terapêutica através de exercícios? Certamente ao Profissional de Educação Física devidamente qualificado.

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revista digital · Año 9 · N° 60 | Buenos Aires, Mayo 2003   © 1997-2003 Derechos reservados