Espondilolisis y espondilolistesis en la práctica físico-deportiva
	* Estudiante de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte ** Licenciado en Educación Física. Profesor de Actividad Física y Salud de la Universidad San Antonio de Murcia	Ascensión García Ibarra* Pedro Ángel López Miñarro** choniagi@ole.com palopez@ucam.edu (España)
	http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 8 - N° 56 - Enero de 2003

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Introducción
    El notable incremento evidenciado durante las últimos décadas en las actividades deportivas, tanto en el ámbito recreativo como en alta competición, ha determinado un aumento de diversas afecciones en el aparato locomotor¹. De éstas, el dolor lumbar es el hecho musculoesquelético más común en el deportista^2,3 en ocasiones provocado por fracturas de estrés, cuya frecuencia oscila entre el 3,3 y 4,6% de entre las lesiones por sobre-esfuerzo en el deporte^4,5. En este porcentaje se incluyen espondilolisis y espondilolistesis, causas frecuentes de lesiones crónicas del raquis en el deportista^4,5.

    Del análisis de los diferentes estudios de investigación se evidencia una relación directa entre la reiteración ciertos gestos deportivos y la aparición de una afección determinada¹, de modo que se puede intuir que ciertos deportes son susceptibles de generar estas lesiones.

Definición
    La espondilolisis se define como un defecto en la pars interarticularis del arco vertebral, que deriva en una fractura^{1,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13}.

    Suelen producirse generalmente a nivel de la articulación lumbosacra (L5-S1)^7,14, en la quinta vértebra lumbar^{4,5,6,15,16,17,18,19,20}, seguida de la cuarta vértebra lumbar y, rara vez, en otras localizaciones^4,5,18,19 (Tabla 1). El porcentaje de afectación suele ser de un 71-95% en L5^8,19 y entre un 5-15% en L4¹⁹.

    Aunque la mayoría de los casos de espondilolisis afecta a ambos pedículos vertebrales (bilateral)^9,18,20, el 21,84% de las lesiones son unilaterales¹⁸, y parecen estar relacionada con deportes asimétricos²⁰.

Tabla 1. Localización de la espondilolisis (Modificado de Soler y Calderón¹⁸)

    La vulnerabilidad anatómica de la pars interarticularis de la quinta vértebra lumbar²¹ y que a este nivel se localizan las mayores cargas en los movimientos de flexo-extensión raquídea¹⁹ son una explicación a este hecho.

    La espondilolisis es una de las causas más comunes de dolor lumbar entre los deportistas^18,22, que no parece ser congénita ya que en recién nacidos nunca se encuentra²³. De todos modos, la lisis como displasia, es decir, el trastorno de la osificación del arco vertebral parece estar influenciado por factores genéticos o hereditarios²⁰. A diferencia de otras fracturas por fatiga, habitualmente no se produce la consolidación ósea, salvo en casos de excepción, en los que se desarrolla un istmo alargado¹.

    Su mayor incidencia se encuentra entre los 5-6 años. Puesto que en estas edades el arco vertebral no está completamente osificado, es posible que la lesión espinal aparezca ante la participación en actividades deportivas muy exigentes para el raquis²³.

    La espondilolistesis es un desplazamiento anterior (subluxación¹²) de la vértebra situada por encima del defecto^{4,5,9,10,11,13,16,17,18,19,24,25}, siendo la primera su precursora^9,26. Aunque la espondilolistesis puede tener varias causas, la que se observa en la práctica deportiva es prácticamente siempre secundaria a una lisis previa^4,5.

    El deslizamiento vertebral anterior es común en L5 sobre S1 y sobre todo en personas jóvenes¹². En el estudio de McCarroll y cols.⁶ todos los casos de espondilolistesis se localizaron a nivel lumbosacro, y ninguno de ellos era mayor a un grado I. En pacientes adultos el deslizamiento de L4 sobre L5 es común, asociado a una espondilolistesis degenerativa¹². La degeneración discal es un factor asociado a la progresión del deslizamiento vertebral en la espondilolistesis así como la lesión del platillo vertebral²⁵. De todos modos, Ikata y cols.²⁵ tras evaluar la edad esquelética del raquis lumbar, encontraron que una columna madura tenía un menor riesgo de sufrir un desarrollo o progresión de deslizamiento vertebral.

    La severidad de la espondilolistesis depende del porcentaje de deslizamiento. El porcentaje de deslizamiento se determina tomando como referencia el sacro (cuando el desplazamiento es en L5), visualizándolo desde el plano sagital mediante una radiografía y dividiendo el cuerpo vertebral en cuatro partes iguales^10,11.

• Grado I: al menos un desplazamiento equivalente al 25%.

• Grado II: 50%

• Grado III: 75%

• Grado IV: 100%

    El porcentaje de deslizamiento que se observa en la imagen radiográfica guiará el tratamiento. Los sujetos sintomáticos que tenga un deslizamiento de menos del 30% pueden iniciar un tratamiento conservador donde se restringe la actividad intensa, se utilizan antiinflamatorios, ejercicios de estiramiento y fortalecimiento muscular¹².

Frecuencia
    Afecta entre un 3-7% de la población^16,17,18,19, 4-6%^6,8,19,27, 5%^{9,12,10,11,26} con diferencias según raza¹⁹. Estudios epidemiológicos calculan que la prevalencia de espondilólisis en deportistas es mayor^6,8,27, unas tres o cuatro veces (12-32%) respecto a la población no deportista^18,19,27, si bien Balius²⁶ lo sitúa en un 10-15%, dependiendo del deporte practicado. Por ejemplo, en mujeres gimnastas la espondilolisis aparece con una frecuencia cuatro veces mayor respecto a la población femenina no deportista⁶.

    Los casos más frecuentes se encuentran en jóvenes con un raquis inmaduro¹⁸, especialmente varones^18,26, con una ratio de 2:1, si bien en la población deportista aumenta a una ratio que oscila entre 3:1/6:1. Por el contrario, otros estudios Soler y Calderón¹⁸ no evidencian tales diferencias por géneros¹⁹.

    Soler y Calderón¹⁸ en un estudio sobre 3152 atletas de élite españoles de diversos deportes encuentran una frecuencia de espondilolisis de un 8,02%, sin diferencias significativas entre géneros. Rossi y Dragoni²⁷ encuentran en un estudio con atletas de competición un porcentaje de espondilolisis de 12.45%. Congeni y cols.⁸ en un estudio diagnostico utilizando radiografías, resonancia magnética y tomografía computerizada encontraron que un 47%^8,9 36%¹² de la población deportista sufrían espondilolisis, mientras en población normal la prevalencia era del 5%.

    La presencia de espondilolisis con espondilolistesis se presenta en la elite española en un 30,27%, con diferencias significativas entre géneros, siendo más frecuente en mujeres¹⁸. Standaert y Herring¹⁹, por su parte, encuentran ambas lesiones con una frecuencia del 25% y en el estudio de Balius²⁶ un 20%.

    La explicación para la lisis (fractura) va desde la causa congénita^16,17,19 hasta la fractura por sobrecarga (fractura de estrés)^{9,10,11,16,17,18,19,25,26}, provocada por movimientos repetitivos de hiperextensión lumbar^{1,8,9,10,11,12,20,22,23} junto a rotación^{7,10,11,18,22,27} a la que en muchas ocasiones se acompaña de sobrecarga o impactos que concentran el estrés en la pars interarticularis^{10,11,23,24,26}.

    Para Balius²⁰ la espondilolisis podría producirse por una acción combinada. Se aunaría una acción de sobrecarga microtraumática, actuando sobre un istmo alterado en su osificación con un proceso displásico.

    Diversos autores han sugerido la posibilidad de una anomalía congénita en esta región que podría conducir a personas particularmente predispuestas a desarrollar una espondilolisis ístmica¹⁹, el tipo más frecuente de fractura por sobrecarga de la pars. Ésta puede ser debida a un aumento de la rigidez de la transición lumbosacra, causada por la mayor longitud del proceso transverso, que disminuye la sobrecarga en el pedículo, pero la aumenta, durante la flexión, en la pars interarticularis²⁶.

    La espondilolisis debe considerarse como una fractura de estrés causada por la repetición de movimientos que estresan el arco vertebral¹⁹ y las facetas articulares⁹, y no tanto debido a un proceso traumático agudo¹⁹. En deportistas la importancia del factor mecánico es de mayor que la importancia de cualquier otro factor etiológico¹⁸.

    Balius^20,26 expone que la espondilolisis aparece en deportistas que efectúan movimientos repetidos de flexo-extensión raquídea, con adopción repetida y reiterada de posiciones de hiperlordosis. En esta posición, aumenta el estrés en la zona posterior de la vértebra e incrementa el estrés de cizalla que actúa sobre el raquis lumbar, sobre todo cuando estas fuerzas son mantenidas en el tiempo o asociadas a impactos^6,8,23.

    Deportes donde existen impactos, bloqueos utilizando el cuerpo (fútbol americano, Rugby), acompañados de extensión lumbosacra, crean fuerzas de cizalla en las apófisis articulares⁶.

    McCarroll y cols.⁶ creen que la posición de flexión raquídea es también problemática, ya que invierte la lordosis lumbar y comprime la zona anterior del disco intervertebral, generando un gran estrés en la pars interarticularis.

    En cuanto a la espondilolistesis se sabe que se produce por una fractura por estrés en la pars interarticularis, pero la causa exacta del deslizamiento anterior vertebral es aún desconocida²⁵. Por esta razón, diferentes variables han sido analizadas para encontrar una relación causal: edad, género, grado inicial de deslizamiento, ángulo de deslizamiento, redondeamiento de S1, espina bífida oculta, etc.

    Muchos estudios han encontrado una fuerte asociación entre el defecto de la pars y la espina bífida oculta^19,26,28. Se cree que un raquis no fusionado crea una inestabilidad que facilita la aparición de la lesión ístmica²⁶. Durante la observación de un joven con dolor lumbar bajo sometido a un deporte donde es característica la sobrecarga al nivel de la pars interarticularis, el hecho de padecer espina bífida oculta asociada es un factor pronóstico importante de sufrir lesión ístmica²⁶.

Sintomatología
    Andújar y cols.²⁹ entienden que estas lesiones pueden caracterizarse por desencadenar dolor lumbar³. Sin embargo, el dolor no es buen criterio para la exploración de la espondilolisis¹⁸, pues en ocasiones se asocia con éste y en otras es asintomático¹⁹. La espondilolistesis, por su parte, es asintomática en la mitad de personas que la sufren¹².

    En esta última, los síntomas aparecen a medida que el cuerpo vertebral se desliza hacia delante y se produce principalmente en deportistas adolescentes en edad de crecimiento^{6,9,16,17,18,19}.

    La mayor prevalencia en esta etapa de la vida la sitúan Congeni y cols.⁸ entre los 14 y 15 años. La mayor parte de las radiografías evidencian un defecto en la pars desarrollado durante la infancia de forma asintomática¹⁹. En deportistas jóvenes, la pars interarticularis es fina, y el arco vertebral aún no ha alcanzado su máxima fuerza, siendo el disco intervertebral menos resistente al estrés⁸.

    La espondilolisis se produce a menudo durante los brotes de crecimiento^3,12,30 y el desplazamiento vertebral progresa más frecuentemente durante estos mismos períodos²⁵. De hecho, la progresión desde la lisis a la olistesis ocurre durante el brote de crecimiento³¹. Balius y cols.³⁰ encontraron que el inicio de la sintomatología en un nadador de 15 años coincidió con un marcado incremento de altura de 12 centímetros en menos de un año.

    En el ámbito clínico, personas que sufren estas lesiones evidencian:

• Dolor, aunque no aparece siempre, en la región lumbar inferior^{10,11,12,16,17}. Un gran número de sujetos son asintomáticos^18,19, a los cuales se les descubre la lesión casi por casualidad. El dolor parece ser más frecuente en adolescentes que participan en deportes que integran movimientos repetitivos del raquis¹⁹.

      Adolescentes en crecimiento, necesitan un seguimiento regular en caso de sufrir una progresión acelerada del desplazamiento anterior vertebral o signos de compromiso radicular debería considerarse la estabilización quirúrgica¹².

• Puede haber dolor a la palpación profunda de las últimas vértebras lumbares³² y, en ocasiones, se asocia a una contractura muscular refleja de la región paralumbar que hace persistir el dolor incluso en reposo^16,17,32.

• Los niños rara vez presentan síndrome radicular^16,17 si bien la espondilolisis sintomática a veces es descrita junto a dolor lumbar localizado con radiación a nivel glúteo e incluso en las extremidades inferiores^7,13,19, lo que sugiere una patología adicional¹⁹. En espondilolistesis severas se produce dolor irradiado⁹. Reeves y cols.¹² refiere dolor lumbar unilateral crónico con aumento del mismo y radiación a la articulación sacroilíaca homolateral como síntomas de la espondilolisis.

• Los síntomas se desencadenan y agravan al realizar una actividad física repetitiva y vigorosa, cediendo con reposo o limitación de la actividad^8,16,17. El dolor se pone especialmente de manifiesto al realizar una hiperextensión lumbar^7,12,32, o extensión y rotación espinal¹⁹. Particularmente aparece dolor en los movimientos repetitivos de flexo-extensión o hiperextensión raquídea¹².

    En el examen físico frecuentemente se detecta una postura hiperlordótica acompañada de un acortamiento de los músculos isquiosurales^{9,12,13,19,33,34,35}.

    El aumento de lordosis lumbar facilita lesiones en los discos intervetebrales y en la pars interarticularis¹. Esta hiperlordosis aumentaría la sobrecarga del istmo y cizallaría el mismo, al quedar aprisionado por las apófisis articulares, pudiendo producir su ruptura. El istmo se rompería al igual que se rompe un grueso alambre, al que con unas tenazas se mueve repetidamente en direcciones opuestas²⁰.

    El espasmo isquiosural no fue un signo evidente en las espondilolisis analizadas por Heck y Sparano⁹, si bien si fue encontrado por Balius y cols.³⁰ en un nadador de 15 años, que se encontraba en fase de tecnificación del estilo mariposa, cuyo acortamiento isquiosural parece un intento de control de la inestabilidad de la unión lumbosacra³⁰.

    La contractura de isquiosurales puede observarse hasta en el 80% de los casos sintomáticos, y se considera consecuencia de una irritación de la raíz nerviosa, aunque no existen pruebas definitivas que lo avalen³⁰.

    En ocasiones se ha descrito una escoliosis asociada en pacientes afectos de espondilolistesis displásica³⁰. La prevalencia de escoliosis asociada a espondilolistesis es cuatro veces mayor en población con lesión ístmica respecto a la población normal. Suele ser actitudinal, no superando los 20 grados y, en algunas ocasiones, puede estructurarse.

    El acuñamiento del cuerpo vertebral de L5 (toma forma trapezoidal) y el redondeamiento de la cara superior de S1 (sacro en cónsola) aumentan cuando se observa la lesión del platillo vertebral en jóvenes deportistas con espondilolisis^25,26,28. De modo que los cambios en el platillo inferior de L5 y en el superior de S1 deben considerarse como consecuencia más que como causa del proceso listésico²⁵. Para Balius²⁶ el grupo de espondilolisis posee dinámicamente un sacro más horizontalizado, lo que implica que el ángulo posterosuperior de S1 compromete el arco posterior lumbar.

Diagnóstico
    La visualización radiográfica de la lesión en la pars es claramente esencial en el diagnostico de la espondilolisis sintomática¹⁹. Con la aparición de nuevas técnicas de imagen, se viene usando además la tomografía computerizada y/o la resonancia magnética^13,19. La tomografía computerizada es útil para valorar si la lesión es unilateral o bilateral²².

    Para llegar al diagnóstico precozmente, en el estadío prerradiológico, es necesaria la relación de una gammagrafía, a veces con técnica especial y cortes topográficos (SPECT)^4,5,12,19,32. La radiografía por sí sola es un dato a utilizar con cautela, ya que con las nuevas técnicas de imagen que se han desarrollado se han identificado casos de espondilolisis que no se evidenciaban en las radiografías^8,12,19. En las radiografías oblicuas se encuentra muchas veces el denominado "perro decapitado" o "Scottie dog", que confirma el diagnostico, siendo necesarias visiones oblicuas y laterales para poder confirmar o excluir la presencia de espondilolistesis^12,13.

    La espondilolisis unilateral es difícil de observar, por lo que hacen falta proyecciones especiales^16,17. Su diagnóstico no es fácil en los primeros estadíos, en los que la radiología no muestra signos precisos³², si bien sí lo hace cuando ya se produce la fractura.

    La visualización del defecto en la pars mediante técnicas radiográficas es difícil, y con frecuencia requiere múltiples perspectivas del raquis lumbosacro (antero-posterior, lateral y lateral oblicua)^8,19. Solo un 20% de los defectos en la pars son identificados mediante radiografías oblicuas¹⁹.

    Una prueba sencilla encontrada en la literatura es la realización de la maniobra de hiperextensión de una pierna en posición de bipedestación y extensión lumbar, de modo que se refiere, ante lesiones unilaterales, dolor en el lado contrario de la pierna apoyada^9,19,22,36. Reeves y cols.¹² realizan esta maniobra acompañándola de rotación del tronco hacia el lado donde se sufre el dolor lumbar.

    Cualquier atleta menor de 20 años de edad, que participe en un deporte donde la hiperextensión forme parte de su gesto técnico, y de positivo en el test de extensión sobre apoyo unipodal, refiere la posibilidad de sufrir una espondilolisis⁹. En niños deportistas con lumbalgias persistentes deben efectuarse radiografías incluyendo proyecciones oblicuas, así como también centellograma óseo¹.

Práctica deportiva, espondilolisis y espondilolistesis
    La gimnasia^{1,8,10,11,12,14,16,17,18,19}, salto de trampolín^14,16,17,19, halterofilia^{8,10,11,12,14,16,17,18,19}, remo^10,11,14,18, lanzamiento de jabalina^14,16,17,18, golf¹⁴, natación^18,32, fútbol^6,8, atletismo^10,11 y danza^1,8 (Tabla 2) son deportes donde aparece con mayor frecuencia esta lesión, debido a que el raquis es sometido a grandes cargas de cizalla que pueden lesionar el arco vertebral^14,16,17.

    Soidán³⁷ establece que una lesión específica relacionada con el entrenamiento de pesas en niños es la espondilolisis y espondilolistesis. Este entrenamiento debe ser tenido muy en cuenta, y comenzarlo con un aprendizaje técnico⁶ adecuado, que prevenga la adopción de posturas incorrectas.

Tabla 2. Prevalencia de espondilolisis en deportistas de élite (Tomado de Soler y Calderón, 2000)

    La gimnasia deportiva y la danza son actividades en las que existe una incidencia cinco veces mayor de espondilolistesis ístmica respecto a la población en general¹.

    Numerosas habilidades comúnmente ejecutadas por las gimnastas requieren movimientos extremos de hiperextensión lumbar, y otras habilidades requiere mantener posiciones forzadas, en ocasiones combinadas con impactos^23,28. Las posiciones hiperlodóticas, saltos y vueltas, y el hecho de que los gimnastas lleguen a absorber hasta 11 veces su peso corporal aumenta la incidencia en un rango que oscila del 11 al 32%^4,5. La mayor prevalencia de esta lesión en gimnasia artística respecto a rítmica (tabla 2) puede explicarse por la coexistencia en la primera de hiperextensión y rotación raquídea que se agravan por los impactos producidos en las recepciones, donde los impactos verticales son importantes¹⁸.

    El ballet es muy similar a la gimnasia rítmica. La posición de arabesco con extensión y rotación del raquis, junto a la maniobra de balanceo de la columna lumbar para crear una ilusión óptica de mayor apertura de los pies son razones que explican su alta prevalencia^4,5.

    Respecto al fútbol, el estudio de McCarroll y cols.⁶ encontró una incidencia de 13.1%, valorando tanto sujetos con espondilolisis como con espondilolistesis (sobre 145 jugadores evaluados). De éstos, un 21.3% presentaban dolor lumbar.

    Dentro del atletismo, son los atletas de lanzamientos los que manifiestan clínicamente en mayor medida la espondilolisis¹⁸.

    Un importante porcentaje de las causas de dolor lumbar en el nadador las ocupan la espondilolisis y espondilolistesis^4,5,38. En el caso de la natación el movimiento ondulante del raquis, especialmente en mariposa y braza^29,32,38 donde se eleva el cuerpo por encima del agua, se produce una alta concentración de estrés mecánico en la zona de transición lumbosacra, que condiciona fracturas de estrés, inicialmente microscópicas que derivan en espondilolisis³².

    Concretamente el estilo mariposa debido a la constante alternancia de hiperextensión y flexión del raquis lumbar hace que la prevalencia de espondilolisis oscile entre el 3-27%^4,5

    En este deporte encuentran un 10,23% de prevalencia de espondilolisis¹⁸. Kammer y cols.³⁸ incluyen como factor a tener en cuenta los volteos repetitivos y la posición incorrecta del raquis cervical y lumbar en el agua.

    En el ámbito de la musculación, actividad asociada a muchos deportes que requieren un entrenamiento de fuerza, se observan con frecuencia movimientos y posturas incorrectas, que implican un aumento de la lordosis lumbar fisiológica³⁹. Reeves y cols.¹² llaman la atención de tres ejercicios concretos: sentadillas, press militar y press de banca. En éstos, la hiperextensión lumbar no es máxima, pero se realizan con cargas importantes.

    En la sentadilla es recomendable mantener una lordosis fisiológica, evitando tanto la hiperlordosis como la hipercifosis dorsal^39,40. Una hiperextensión con la carga asociada es una ayuda al complejo proceso lesional. En el press militar, Santonja⁴¹ recomienda utilizar un banco angulado, para estabilizar el raquis y una flexión de caderas que aumente la retroversión pélvica y disminuya la lordosis lumbar. De todos modos, la doble abducción escápulo-humeral que requiere este ejercicio incrementa la lordosis lumbar, ya que el movimiento de abducción a partir de los 150 grados requiere de un aumento de lordosis lumbar^39,42,58.

    En cuanto al press de banca, un error común es colocar los muslos en línea con el tronco. En esta posición al descender el peso y hacer una inspiración, aumenta la lordosis lumbar, bajo sobrecarga. Flexionando las caderas, la retroversión pélvica disminuye el grado de lordosis y, por ende, el estrés sobre el raquis lumbar. Una contracción abdominal que potencia esta retroversión y aumente la presión intraabdominal y fascia tóraco-lumbar es recomendable³⁹.

Tratamiento de la espondilolisis y espondilolistesis
    La mayoría de los pacientes con espondilolisis sintomática mejoran con un tratamiento conservador¹⁹, sobre todo en una fase temprana de la lesión, cuando el defecto es aún unilateral¹⁹. Ante todo, es necesario evitar aquellas actividades que provoquen dolor^10,11,19, como la hiperextensión raquídea^10,11,12. En general, deberán favorecerse los ejercicios de flexión controlada del tronco, limitando los de extensión^4,5,10,11.

    Balius²⁰ considera que deben proscribirse en niños y adolescentes toda actividad deportiva que comporte ejercicios violentos o que obligue a movimientos de hipermovilidad vertebral. Este mismo autor propone no aprovechar laxitudes articulares exageradas, frecuentes de deportistas jóvenes, para el logro de ejercicios que requieren movimientos forzados del raquis lumbar, singularmente repetitivos, sobre todo en el sentido de hiperlordosis. Garcés^4,5 indica la posibilidad de comenzar con una simple disminución de la actividad física y corrección de defectos técnicos.

    Lloret¹⁶, Lloret y cols.¹⁷, Soler y Calderón¹⁹ propugnan un tratamiento basado en reposo durante la fase aguda, limitación de ciertas actividades y programa de ejercicios para la musculatura de la espalda y abdominal¹³. Moeller^10,11 indican que los sujetos asintomáticos pueden seguir practicando su deporte.

    En caso de existir dolor ante el tratamiento mas conservador, una inmovilización y restricción durante 6-12 semanas debería considerarse^10,11. En esta hay que estabilizar el raquis¹².

    De Sena y cols.²⁴ indican que si el diagnostico es precoz, en la fase de dolor lumbar, sin que se haya producido todavía una lisis, se recomienda el cese de todo tipo de actividad que integre una hiperextensión raquídea y la colocación de una ortesis que limite la extensión del raquis. Esta ortesis debe llevarse hasta que ceda el dolor o como mínimo 6 semanas. Garcés y Rasines³² creen necesario en ocasiones un corsé rígido o semirígido durante un tiempo, para lograr la consolidación de la fractura. Standaert y Herring¹⁹ utilizan un corsé de Boston modificado (antilordótico)^22,43 durante 23 horas al día.

    Steiner y Micheli⁴³ en una población de 16 años de edad y con un seguimiento longitudinal de 2,5 años, encontraron que un 78% tenían excelentes resultados (desaparición del dolor y retorno total a sus actividades) tras usar un corsé de Boston modificado. El cuanto al resto de sujetos, un 13% continua sufrieron síntomas moderados de la lesión, y solo un 9% necesitaron tratamiento quirúrgico.

    Álvarez¹⁴ recomienda el reposo hasta que se resuelvan los síntomas, no levantar pesos, evitar movimientos extremos del raquis lumbar⁴⁴, pudiendo hacer ejercicio físico con precaución siempre que no haya síntomas de ciática.

    En caso de una espondilolisis o espondilolistesis establecida se reserva el tratamiento quirúrgico para los casos en que persisten los síntomas^4,5 (dolor y radiculopatía asociada), en presencia de un desplazamiento severo^{10,11,13,19,24}, e inestabilidad segmentaria asociada con dolor¹⁹. Standaert y Herring¹⁹ indican que el 9-15% de los casos de espondilolisis y espondilolistesis en sus primeros estadíos necesitan de este tratamiento quirúrgico.

    El tratamiento quirúrgico utilizado puede ser una fijación transpedicular, la cual ha sido referida en la literatura con efectos positivos, negativos y neutros^2,45. Hay que fijar el defecto de la pars interarticularis mediante el uso de tornillos y adición de injerto óseo, siempre que no exista alteración del disco intervertebral subyacente^4,5, lo que permite la reincorporación a la actividad deportiva en un alto porcentaje de casos^4,5.

    Garcés y Rasines³² y Keller¹³ recomiendan la potenciación de la musculatura abdominal, estiramiento sistemático de la musculatura isquiosural^7,38,34,35, neuroestimulación transcutánea e incluso las infiltraciones locales de corticoides.

    El fortalecimiento de la musculatura abdominal permitirá una mayor estabilización del raquis durante los movimientos deportivos^44,46. Un programa de fortalecimiento de los músculos abdominales junto a la coactivación del multífido lumbar es más efectivo que otros tratamientos conservadores en personas con sintomatología crónica de espondilolisis o espondilolistesis.

    Monfort⁴⁷ entiende necesario un proceso de acondicionamiento abdominal para desarrollar su capacidad estabilizadora del raquis. Andersson y cols.⁴⁸ plantean que un fuerte corsé muscular alrededor de la columna lumbar incrementará la estabilidad en éste y prevendrá la existencia de grandes cargas en posiciones extremas⁴⁹.

    Entre el gran repertorio de ejercicios abdominales, habría que evitar los ejercicios de incorporación de tronco y elevación de piernas en decúbito supino. Ambos ejercicios, activan la musculatura flexora coxofemoral^39,50,58 y adolecen de una función específica y correcta de los diferentes grupos musculares que integran los abdominales^39,51, pudiendo provocar por su repetición sistemática problemas en las estructuras osteoarticulares del raquis dorso-lumbar.

    Especialmente problemático en personas con espondilolisis y espondilolistesis es el ejercicio de elevación de piernas. Este ejercicio no es considerado saludable ni efectivo para fortalecer la musculatura abdominal^52,58 ya que produce una gran actividad del músculo Psoas-ilíaco, provocando una hiperextensión lumbar que se agudiza con el paso de las repeticiones. Este ejercicio, y cualquiera de sus variantes, realizados de forma continuada, pueden generar alteraciones en el aparato osteoligamentoso del raquis lumbar⁵⁸ y agravar la sintomatología de estas dos lesiones.

    Con el objetivo de desarrollar adecuadamente la musculatura abdominal es necesario utilizar movimientos y adoptar posturas que inhiban la actividad de los flexores coxofemorales^39,53,54.

    Con este fin, el ejercicio denominado encorvamiento, es una elección adecuada porque en él no se flexiona activamente la articulación coxofemoral⁴⁷. Andersson y cols.⁴⁸ encontraron en un estudio electromiográfico una actividad muy baja en los flexores de cadera (ilíaco, recto femoral y sartorio) al ejecutar el ejercicio de encorvamiento. Durante el encorvamiento, los músculos abdominales actúan como agonistas primarios del movimiento, requiriendo menos participación de los flexores de cadera⁴⁹.

    Para Norris⁵⁵ el encorvamiento reduce los efectos negativos sobre el raquis lumbar al compararlo con el ejercicio de incorporación y el ejercicio es más seguro. Estos datos se confirmaron en el estudio de Axler y McGill⁵⁶ ya que del análisis de la compresión máxima sobre L4/L5, se evidenció que los ejercicios de encorvamiento provocaban significativamente menor compresión que los de incorporación.

    En cuanto al estiramiento isquiosural, siguiendo las consideraciones de diversos autores los ejercicios de estiramiento se han de efectuar con la disposición del raquis alineado, circunstancia que elimina el incremento de la cifosis dorsal compensatoria a la limitación del movimiento de la pelvis. Las ganancias de extensibilidad nunca deben basarse en que el sujeto alcance o sobrepase la planta de los pies, ya que con ello se facilita la adopción de posturas indeseadas en el raquis. Será preciso que se realicen los ejercicios sintiendo y localizando correctamente el estiramiento y disponiendo adecuadamente el raquis³⁹.

    El factor más importante e indispensable es la prevención, mediante la educación de los sujetos, para que tomen conciencia y control propioceptivo de la movilidad de la articulación coxofemoral y realicen los cierres del ángulo tronco-piernas a través del eje coxofemoral, y no por medio de un fuerte cifosamiento dorsal y lumbar, manteniendo el raquis rectificado en todo momento, evitando a su vez cualquier movimiento de flexión cervical y antepulsión escápulo-humeral^39,58.

    Andújar y cols.²⁹ recomiendan para un tratamiento precoz de la espondilolisis una inmovilización con corsé y reeducación muscular posterior; como tratamiento tardío (según sintomatología) proponen una mejora del esquema postural, calentamiento correcto y mejora de la coordinación intermuscular.

    Los tratamientos que han utilizado estimulación eléctrica externa tras un tratamiento conservador han sido poco efectivos¹⁹. Si este tratamiento conservador no funciona, hay que valorar una fusión posterior para fijar la fractura²².

    Congeni y cols.⁸ lo centra en un régimen de actividades que evite la hiperextensión durante 6-8 semanas, terapia física (tratamiento conservador)²², y un retorno a la actividad gradual, ya que para la mayoría de los pacientes suele ser efectivo. De hecho, ninguno de los sujetos que analizaron y que siguieron este tratamiento necesitó tratamiento quirúrgico durante su seguimiento (5 años).

    En caso de lisis o listesis activa se indicará no sólo reposo deportivo, sino también inmovilización con corsé enyesado u ortopédico, hasta la negativización del centellograma1.

    Para valorar si el tratamiento quirúrgico en adultos con espondilolistesis ístmica era tanto o más efectivo para reducir dolor e inestabilidad que un programa unilateral de ejercicio físico, Möller y Hedlund⁵⁷ investigaron a 111 pacientes con esta lesión, estableciendo grupo de ejercicio físico y grupo de fusión posterolateral quirúrgica con y sin fijación transpedicular. Valoraron el dolor antes del tratamiento y hasta 2 años después del tratamiento, encontrando diferencias significativas a favor del tratamiento quirúrgico, tanto al año como a los años.

    Garcés^4,5 referencia un caso de un luchador que tras artrodesar la vértebra lesionada con la inmediatamente inferior, utilizando placas y tornillos transpediculares, suplementados con aporte de injerto óseo, se reincorporó con resultados satisfactorios.

    Sea cual sea el método empleado se obtiene un mejor resultado en eliminar los síntomas que en conseguir una curación ósea^4,5.

    En resumen, para la valoración del tratamiento puede seguirse la clasificación de Weiker en cuanto al estadío de la enfermedad⁴.

Tabla 3. Relación entre grado de espondilolisis y tratamiento a seguir (Garcés, 1994)

    En el caso de espondilolistesis, el tratamiento depende en gran medida del grado de desplazamiento vertebral:

Deportistas con listesis grados I o II, el tratamiento es esencialmente el mismo que la espondilolisis. Evitar hiperlordosis, potenciar musculatura abdominal y elongar isquiosurales. Se permite continuar con la actividad física habitual a menos que exista evidencia radiológica de un mayor deslizamiento.

Espondilolistesis grados III o IV se recomienda evitar todo tipo de deporte en los que la hiperextensión o carga axial sean parte esencial. El programa fisioterápico será esencialmente el mismo que en los otros casos, siendo necesario ocasionalmente el uso de corsés para mejorar el dolor y evitar la progresión.

    Los deportistas asintomáticos que tengan menos de un 25% de desplazamiento puede participar sin problemas en su deporte. Sin embargo, deportistas sintomáticos que tengan un grado 1 de espondilolistesis deben restringir su actividad intensa hasta que desaparezca el dolor y los espasmos musculares asociados a éste. Con un grado 2 deben evitar los deportes de riesgo (gimnasia, remo y deportes de contacto). El tratamiento quirúrgico será considerado si la espondilolistesis cursa un grado 3 ó superior^10,11.

Consideraciones finales
    La alta prevalencia de espondilolisis acontecida en deportistas sugiere que ciertos deportes predisponen a la aparición de esta lesión en el raquis lumbar¹⁸. Hay un acuerdo general en achacar parte de la responsabilidad de esta lesión a aquellos deportes que requieren hiperextensión lumbar coetánea a rotación vertebral^18,26, especialmente si se acompañan de sobrecargas, como es el caso de los luchadores (el compañero hace de carga) y de los levantadores de pesas⁵⁹.

    Así pues, una serie de medidas preventivas deben ser puestas en marcha de cara a proteger a estos deportistas. La formación de técnicos deportivos cualificados que conozcan la etiopatogenia de esta lesión, la multidisciplinariedad entre éstos y el personal médico-sanitario permitiría un reconocimiento y correcto tratamiento temprano de la espondilolisis, lo que podría prevenir futuras disfunciones vertebrales y probables espondilolistesis inestables³⁶.

    Un aprendizaje técnico correcto de los gestos deportivos donde se eviten sobrecargas del raquis, así como ejercicios específicos para el estiramiento muscular y fortalecimiento abdominal deben ser incluidos en el programa de entrenamiento. Estos ejercicios deben realizarse con un control exhaustivo de la postura adoptada, de modo que permitan conseguir los objetivos programados aplicando la mínima sobrecarga posible en las estructuras osteo-articulares. Así pues, en los ejercicios de manejo de cargas hay que tomar las precauciones⁴⁴, disminuyendo posturas extremas y controlando los factores extrínsecos que influyen en su aparición^4,5,59.

    El conocimiento, la valoración y la corrección de los factores de riesgo capaces de desencadenar estas lesiones permitirán implementar las acciones conducentes a su prevención¹.

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revista digital · Año 8 · N° 56 | Buenos Aires, Enero 2003   © 1997-2003 Derechos reservados