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Introducción

    Gran parte de los esfuerzos en la rehabilitación del ligamento cruzado anterior (L.C.A.) están conducidos a la recuperación de los valores normales de fuerza en los diferentes grupos musculares. La recuperación de los mismos es una de las claves para que el paciente evolucione satisfactoriamente. Subjetivamente, es común escuchar de parte de él que se siente más seguro y que la rodilla le responde mejor al mismo tiempo que su fuerza aumenta.

    En el post-operatorio inmediato el paciente suele tener dificultades para contraer eficientemente los músculos, especialmente al cuádriceps con la plástica intra y extra articular tipo Mac-Intosh Marshall con una trenza de polipropileno. También es común observar una importante atrofia y pérdida del tono muscular.

    Muchas veces nos hemos planteado si el paciente debería continuar eternamente realizando ejercicios de musculación para ayudar a conservar una buena estabilidad articular. Tanto el paciente como nosotros nos preguntábamos si el abandono de los trabajos de pesas significaría la pérdida de fuerza en el miembro operado con respecto al contra-lateral a largo plazo. Este trabajo intentará responder a este interrogante.

Materiales y métodos

    Desde el mes de Mayo de 1995 hasta el mes de Marzo de 2000, fueron intervenidos quirúrgicamente 24 pacientes luego de la ruptura del L.C.A. veintiuno de ellos fueron operados por Vicente Paús y los restantes tres por otros cirujanos. El tiempo transcurrido desde la primera a la última cirugía al momento del presente trabajo fue de 6 años y 6 meses hasta 1 año y 3 meses (promedio, 3 años y 9 meses).

    La población de estudio está compuesta por 21 hombres y 3 mujeres de entre 17 y 44 años de edad al momento de la cirugía (promedio, 27 años). Todos los pacientes realizaban deporte al momento de la lesión a diferentes niveles (recreativo, amateur, y profesional).

    Fueron empleadas cuatro técnicas quirúrgicas. En 7 pacientes (29%) se utilizó una plástica intra y extra - articular tipo Mac Intosh Marshall con una trenza de polipropileno13. En 3 casos (13%) se realizó una plástica extra-articular. A 13 pacientes (54%) se les realizó la técnica hueso - tendón - hueso con un injerto homolateral. Finalmente 1 paciente (4%) fue intervenido con la técnica del semitendinoso más recto interno.

    Las plásticas tipo Mac Instosh - Marshall y el refuerzo extra-articular mediante el retenzado del tensor de la fascia lata fueron las primeras técnicas en ser utilizadas y presentan una evolución de entre 6 años y 6 meses a 4 años. Los pacientes operados con la técnica hueso - tendón - hueso llevan una evolución de entre 3 años y 8 meses a 1 año y 3 meses. El sujeto operado con un injerto de semitendinoso más recto interno fue intervenido hace 1 año y 4 meses.

    El tiempo transcurrido desde el momento de la lesión hasta que se practicó la cirugía fue el siguiente: 5 a 8 semanas, 4% (1 paciente); 9 a 12 semanas, 4% (1); 13 semanas a 1 año, 58% (14); 1 a 2 años, 13% (3); más de dos años, 21% (5). Ningún paciente fue intervenido quirúrgicamente durante el primer mes de producida la lesión.

    Todos los pacientes fueron rehabilitados y evaluados por Andrés Esper. La recuperación incluyó ejercicios de movilidad, fuerza, ciclismo, trote, ejercicios propioceptivos, de saltabilidad, y con pelota. En la mayoría de los casos (22 sujetos, 92%) se incluyeron ejercicios en pileta a cargo de Fernando Puchuri. Cinco pacientes (21%) realizaron fisioterapia en el post-operatorio inmediato. Trece sujetos (54%) realizaron un período de rehabilitación pre-operatoria.

    Los trabajos de fuerza incluyeron ejercicios con máquinas isotónicas y pesos libres. El protocolo utilizado es explicado en tres trabajos previos escritos por los autores^4,5,12 . El alta y final de la rehabilitación siempre fueron definidos por el cirujano en función de la evolución del paciente, maniobras clínicas, tests de fuerza, y desempeño en las actividades propioceptivas. Ningún paciente fue dado de alta con un déficit mayor al 10% del cuádriceps del miembro lesionado con respecto al contra-lateral. Siempre se buscó que no existiese diferencia de fuerza y volumen muscular entre ambos cuádriceps e isquiosurales, y que la relación entre cuádriceps e isquiosurales no fuese inferior a un 30 a un 40% menor para los posteriores con respecto a los cuádriceps.

    Los tests de fuerza máxima fueron tomados con máquinas isotónicas en 1 repetición máxima (1 RM). Se utilizaron un sillón de cuádriceps y una camilla para isquiosurales.

    El tiempo transcurrido desde el alta médica hasta las presentes evaluaciones de fuerza fue desde 6 años y 1 mes hasta 3 meses y 17 días (promedio, 2 años y 10 meses).

    Para que un paciente sea incluido en este estudio tuvimos en cuenta que hubiese sido rehabilitado por nuestro equipo siguiendo los protocolos de trabajo mencionados más arriba, que no haya abandonado la rehabilitación, y que hubiese recibido el alta médica.

Resultados

    Al evaluar la fuerza máxima de los músculos cuádriceps e isquiosurales buscamos si existía alguna diferencia a favor o en contra en el miembro operado con el paso del tiempo. Nuevamente queremos resaltar el hecho de que ningún paciente fue autorizado a la práctica deportiva y dado de alta con una diferencia de fuerza mayor al 10% entre los cuádriceps y entre los isquiosurales.

Diferencias de fuerza muscular en todas las técnicas quirúrgicas y pacientes

  Los valores generales incluyendo todas las técnicas quirúrgicas y todos los pacientes están expresados en la Tabla 1.

Tabla 1: variaciones totales de la fuerza muscular incluyendo todas
las técnicas quirúrgicas y pacientes (24 casos).

    Si comparamos todas las diferencias a favor y en contra de los cuádriceps del miembro operado observamos que se registró un 55% de saldo positivo contra un 53% de déficit muscular, diferencia: + 2%. (Tabla 2).

    Si realizamos la misma operación con los músculos isquiosurales, vemos que se produjo una ganancia del 64% del miembro operado en relación al no operado, y una disminución del 21%, diferencia: + 43%. Es importante destacar que en el 71% de los casos no se registraron cambios a favor de ninguno de los dos miembros. (Tabla 2).

Tabla 2: diferencias de fuerza porcentuales generales en todas
las técnicas quirúrgicas y pacientes.

Diferencias de fuerza muscular en pacientes operados con la técnica Mac Instosh - Marshall:

    Las diferencias de fuerza en los pacientes operados con la técnica Mac Intosh - Marshall se observan en la Tabla 3. Al igual que en los valores generales que incluyen todas las técnicas quirúrgicas, existen mayores cambios en los cuádriceps que en los isquiosurales.

Tabla 3: variaciones totales de la fuerza muscular en pacientes operados con
la técnica Mac Instosh - Marshall. (7 casos).

    Al sumar todas las ganancias y pérdidas de fuerza en el cuádriceps del lado operado, se observa un déficit total de un 8%. En cambio, los isquiosurales del lado operado son un 24% más fuertes que los del otro miembro. (Tabla 4).

Tabla 4: diferencias de fuerza porcentuales generales en pacientes operados con
la técnica Mac Instosh - Marshall. (7 casos).

Diferencias de fuerza muscular en pacientes operados con una plástica extra-articular:

    En el caso de los pacientes que tienen una plástica extra-articular consistente en un retenzado del músculo tensor de la fascia lata, 1 paciente no registró cambios de fuerza en el cuádriceps del lado operado, 1 aumentó y otro disminuyó la fuerza muscular. Los isquiosurales no registraron cambios en ninguno de los tres casos. (Tabla 5).

Tabla 5: variaciones totales de la fuerza muscular en pacientes operados con
una plástica extra-articular (3 casos).

    Si sumamos las ganancias y pérdidas de fuerza, los cuádriceps del miembro afectado son un 2% más fuerte que del lado contra-lateral. No se registran diferencias en los isquiosurales.

Tabla 6: diferencias de fuerza porcentuales generales en pacientes operados con
una plástica extra-articular. (3 casos).

Diferencias de fuerza muscular en pacientes operados con la técnica hueso - tendón - hueso:

    En los 13 pacientes operados con la técnica hueso - tendón - hueso con un injerto homolateral, nuevamente se observan escasos cambios en la fuerza de los isquiosurales con un 69% sin variaciones, y mayores cambios en los cuádriceps (Tabla 7).

Tabla 7: variaciones totales de la fuerza muscular en pacientes operados con la técnica hueso - tendón - hueso. (13 casos).

    Al sumar las diferencias a favor y en contra de los músculos cuádriceps, comprobamos una ganancia del 4%. En el caso de los isquiosurales esta ganancia es la mayor de todas las técnicas: 43%.

Tabla 8: diferencias de fuerza porcentuales generales en pacientes operados con
la técnica hueso - tendón - hueso. (13 casos).

    Diferencias de fuerza muscular en un paciente operado con la técnica de semitendinoso + recto interno:

    Solamente un paciente fue operado con la técnica de semitendinoso + recto interno en esta serie. Por lo tanto, resulta más difícil comparar estadísticamente estos resultados. El cuádriceps del lado operado en este paciente es un 2% más débil que el contra - lateral, y los isquiosurales lo son en un 4% (Tablas 9 y 10).

Tabla 9: variaciones totales de la fuerza muscular en un paciente operado con
la técnica de semitendinoso + recto interno (1 caso).

Tabla 10: diferencias de fuerza porcentuales generales en un paciente operado con
la técnica de semitendinoso + recto interno (1 caso).

Actividad física post alta:

    Todos los pacientes, con excepción de uno, realizaron algún tipo de actividad física de forma regular desde que se les dio el alta a la fecha de realizado este estudio. Las actividades realizadas incluyeron: pesas, ciclismo, trote, fútbol, básquet, rugby, paddle, tenis, squash, natación, ski acuático, hándbol, y golf. En total hicieron pesas luego del alta 15 pacientes (62,5%).

Lecturas: Educación Física y Deportes · http://www.efdeportes.com · Año 8 · Nº 49

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