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Introducción

    Con el nombre de malnutrición protéico-energética se conocen ciertas patologías (Marasmo, Kwashiorkor, y Kwashiorkor Marasmático) que afectan a los niños en edad de crecimiento y se caracterizan por ingestas deficientes de macronutrientes (energía y proteínas), con emaciación importante, presencia o no de edema, trastornos metabólicos, etc. y en cuya etiología intervienen factores de distinta naturaleza, económicos, políticos, sociales, higiénicos, sanitarios, etc.

    Si bien estos tipos de desnutrición son mas frecuentes en niños pequeños, pueden presentarse en niños mayores afectando su rendimiento tanto escolar como deportivo.

    El tratamiento de estas formas de malnutrición trasciende el solo hecho de DAR comida, sino que hay que atacar de fondo todas las causas, haciendo hincapié en la Educación Nutricional.

    La malnutrición protéico-energética es una deficiencia de macronutrientes y no en micronutrientes. Aunque llamada malnutrición protéico-energética se acepta hoy de forma general que en la mayoría de los casos se debe a una insuficiente ingesta de alimentos y que la deficiencia energética es más frecuente que la proteica.

    La etiología de estos procesos puede ser muy compleja. Determinados factores contribuyen a ella, sobre todo en los niños pequeños, estando relacionados con el huésped, el agente (las dieta), o el ambiente. Entre dichos factores se encuentran:

• Las necesidades relativamente mayores de los niños pequeños tanto en energía como en proteínas por kilogramo, en relación con los restantes miembros de la familia.

• Las dietas locales que a menudo tiene escaso contenido energético (y no es raro que sean voluminosas y poco apetitosas), son pobres en proteínas y los niños no las reciben con la frecuencia suficiente.

• La inadecuada disponibilidad de alimentos a causa de la pobreza, la desigualdad, la falta de suficiente tierra cultivable y problemas relacionados con la distribución intrafamiliar de los alimentos.

• Las infecciones (víricas, bacterianas y parasitarias) que pueden producir anorexia, reducir la ingesta de alimentos, la absorción y la utilización o perdida de los nutrientes.

• Las hambrunas provocadas por las sequías, catástrofes naturales, guerras, disturbios civiles, etc.

• Las practicas inadecuadas de crianza, la utilización incorrecta de formulas para lactantes, etc.

Marasmo nutricional

    El marasmo nutricional es frecuente en la mayoría de los países en desarrollo y sobre todo en niños menores de 18 meses. Todas las causas antes expuestas pueden ser factores que contribuyan a su aparición. No hay duda que la principal de ellas es la ingesta inadecuada de alimentos, sobre todo una cantidad de energía insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas y de crecimiento normal. En los lactantes de pocas semanas de vida, la prematuridad o el bajo peso al nacer pueden ser causas predisponentes. La falta de lactancia materna por muerte o separación de la madre, o bien por falta parcial o total de leche de la madre pueden ser otras causas, que en las sociedades pobres es la única forma factible de alimentar adecuadamente a los lactantes.

    Las causas están relacionadas principalmente con la pobreza, la falta de educación de las madres que viven en ambientes poco higiénicos, con suministros de agua contaminados y escasas facilidades culinarias. La insuficiencia de ingresos también contribuye a que se diluyan en demasía las formulas, lo que puede ser una importante causa de Marasmo Nutricional. La lactancia exclusiva prolongada sin la introducción de otros alimentos entre los 4 y 6 meses de edad contribuye asimismo al retraso del crecimiento, a la malnutrición protéico-energética y en ultimo termino al Marasmo Nutricional.

Marasmo Nutricional en el niño pequeño

    El Marasmo Nutricional puede aparecer en cualquier edad, desde la primera infancia hasta edad avanzada. Los casos más graves ocurren en niños menores de 2 años. Los lactantes o niños con Marasmo Nutricional avanzado tienen un aspecto inconfundible. El paciente es extremadamente delgado, con el abdomen a veces prominente, con intensa emaciación, perdida de grasa subcutánea, costillas muy marcadas, cara de viejito, la piel cuelga en pliegues.

    Las principales características consisten en retraso del crecimiento, peso inferior al 60% del estimado para su edad, baja estatura, escasa grasa subcutánea, evidente perdida de masa muscular, extremidades delgadas, infecciones, diarrea, infección respiratoria, inflamación crónica, tuberculosis, parasitosis, y signos de carencias nutricionales, como xeroftalmia, deficiencia de vit. B, anemia nutricional y otras.

    El estado de animo del niño puede ser más ansioso que triste y apático, puede tener anorexia o buen apetito, tener diarrea, etc.

Kwashiorkor

    El niño con Kwashiorkor consume habitualmente una dieta que le proporciona tanto escasas proteínas como escasa energía. Sin embargo las infecciones desempeñan un papel importante.

    Es probable que las causas endógenas como las exógenas influyan en el que el niño desarrolle un marasmo nutricional con su muy grave emaciación, un Kwashiorkor con su característico edema o una forma intermedia conocida como Kwashiorkor Marasmático. En los niños que consumen una cantidad de alimentos muy inferior a la que necesitan para cubrir sus necesidades energéticas, la energía se moviliza a través de las grasas y de los músculos, estimulándose la gluconeogénesis en el hígado. En consecuencia se produce una perdida de la grasa subcutánea y una emaciación muscular. Existe mayor retención de sodio y agua y gran parte de ella se almacena fuera del tejido cardiovascular, en los tejidos donde se produce el edema. No se ha explicado de forma adecuada cual es el papel que desempeñan las infecciones, pero algunas de ellas causan importantes aumentos del nitrógeno urinario procedente de los aminoácidos del tejido muscular.

    No existe acuerdo sobre la causa real del característico edema del Kwashiorkor, la mayoría de los autores consideran como factor importante la perdida de potasio y la retención de sodio.

    Aunque las pruebas a favor de la teoría clásica pueden ser incompletas y no concluyentes, no podemos ignorar la posibilidad de que la malnutrición edematosa sea un signo de inadecuada ingesta proteica.

    Se han formulado otras dos teorías para explicar la causa del Kwashiorkor. La primera es que la enfermedad se debe a una intoxicación por aflatoxinas, la segunda defiende la importancia de los radicales libres en la patogenia del Kwashiorkor y apunta a que la mayoría de sus características clínicas se deberían a un exceso de los mismos. Esta hipótesis sugiere que son varias las noxas que producen peróxidos lipídicos mediados por radicales libres. En circunstancias metabólicas y nutricionales normales, los radicales se eliminan y desaparecen. Sin embargo tener una deficiencia de varios micronutrientes y en consecuencia una reducción de los mecanismos de protección, harían que los radicales libres causaran en ellos una lesión que desembocaría en el edema, la esteatosis hepática y otros signos de Kwashiorkor. Al mejorar la dieta y reducir las infecciones disminuyen de manera significativa la malnutrición protéico-energética grave, el Kwashiorkor y el Marasmo Nutricional.

    Ni la teoría de las aflatoxinas ni la de los radicales libres han sido experimentalmente comprobadas y no existen estudios convincentes que respalden la idea de una falta individual de adaptación. En todos los casos de malnutrición protéico-energética grave existen datos bioquímicos y signos clínicos de deficiencia de micronutrientes como ser: deficiencia de vitamina A, anemia, deficiencia de zinc, no obstante son pocos los datos que sugieren que esta deficiencia sea causa de malnutrición o que ella misma sea responsable del edema.

Kwashiorkor en el niño pequeño

    Es mas frecuente en los niños entre 1 y 3 años, aunque puede comenzar antes o después, e incluso se presenta en adultos. A menudo existen antecedentes que el niño ha sido destetado en los meses anteriores, a veces porque la madre queda nuevamente embarazada, es un niño desplazado, y el edema es una característica fundamental.

    Las principales características del Kwashiorkor son:

• Retraso de crecimiento, relación peso/edad mayor al 60 %

• Emaciación muscular y perdida de grasa muscular menos evidente que en el Marasmo.

• Edema en piernas, brazos, cara, tronco, etc.

• Hepatomegalia

• Niño apático, triste, irritable,

• Alteraciones en el pelo (textura, color, fuerza, facilidad para arrancarlo, signo de bandera)

• Alteraciones cutáneas (despigmentación, dermatosis, descamación, etc.).

• Anorexia (por lo que es necesario usar sonda).

• Diarrea (por falta de producción de enzimas digestivas y aplanamiento de las vellosidades intestinales).

• Infecciones y deficiencia de nutrientes.

Kwashiorkor Marasmático en niños

    En muchas zonas en las que la malnutrición constituye un problema, un importante porcentaje de niños muestra características de Marasmo junto con cierto grado de edema, otros pueden tener signos de Kwashiorkor con edema, alteraciones cutáneas, y del pelo, anorexia, síntomas mentales, y estar muy emaciados con peso/edad inferior al 60%, a estos pacientes se les diagnostica Kwashiorkor Marasmático

Características clínicas de la malnutrición protéico-energética en niños

    Las dos formas extremas de malnutrición protéico-energética, se manifiestan clínicamente de formas muy distintas. Se utiliza el término de Kwashiorkor Marasmático en los enfermos que tienen Marasmo con edema. Las formas ligeras y moderadas de malnutrición se diagnostican sobre todo por mediciones antropométricas. El uso adecuado de las relaciones peso/edad, talla/edad y peso/talla permiten diagnosticar la agudeza o cronicidad relativas de la malnutrición.

    La llamada clasificación de Wellcome de las formas graves de malnutrición, ha sido ampliamente utilizada, tiene la ventaja de su sencillez, ya que se basa solo en dos medidas, el porcentaje de peso en relación la talla, y la presencia o ausencia de edema.

Cuadro 1. Clasificación de Wellcome de las formas graves de malnutrición protéico-energética.

Malnutrición proteico-energética leve o moderada

    Los casos que no presentan las características del Marasmo o del Kwashiorkor, pero que tienen retraso del crecimiento se diagnostican como malnutrición leve o moderada. Estos niños sin edema con peso/edad de 60 a 80% se clasifican como desnutridos. Se usan parámetros antropométricos según clasificación de Gómez.

Características bioquímicas y metabólicas

    La única determinación bioquímica fiable de malnutrición grave es la de las proteínas séricas. En el Kwashiorkor suele ser de 20 y hasta 10 g/l, esta baja albúmina sérica es consecuencia de la alteración de la síntesis hepática. En el Marasmo las concentraciones séricas sueles ser normales o casi normales.

    En todas las formas de malnutrición, la concentración de hemoglobina y hematocrito suelen ser bajas. También suelen encontrarse signos de deficiencia de vit A, B1, B2, B5, C, Fe, Zn, Mg, todas estas deficiencias acompañan dietas claramente inadecuadas, pero no suelen ser la causa de la malnutrición.

    También hay signos electrolíticos y de deshidratación secundarios a la diarrea.

    En la totalidad de los órganos y sistemas se producen una amplia variedad de anomalías, en el tubo digestivo hay atrofia y aplanamiento de las vellosidades, disminución de todas las enzimas digestivas, con mala digestión y absorción que contribuyen a la diarrea, en el Kwashiorkor es marcada la esteatosis y hepatomegalia proporcional a la deficiencia proteica. La función hepática no esta afectada y a situación revierte con el tratamiento. También existe emaciación de los músculos de las extremidades y también del intestino y del corazón con alteraciones miocárdicas.

    Las respuestas inmunes están alteradas, hay menos numero de leucocitos, menos actividad fagocitaria de los neutrófilos, y escasa producción de anticuerpos, dando lugar a mas infecciones.

Tratamiento

    Los esfuerzos actuales se dirigen a incrementar el consumo de cereales, legumbres, y otros alimentos de producción local, previniendo y controlando las infecciones y enfermedades parasitarias, y favorecer el consumo de aceite, grasa y otros productos que reducen el volumen y aumentan la energía de los alimentos. Es probable que estas medidas tengan un impacto mayor si van acompañadas de controles de crecimiento, vacunaciones, tratamientos de rehidratación oral en casos de diarrea, tratamiento precoz de las enfermedades, desparacitación, y atención de las causas subyacentes de la malnutrición como la pobreza y la desigualdad.

    En todos los casos es especialmente importante que el paciente no sea dado de alta solo para regresar a las circunstancias que lo llevaron a la enfermedad. Deben tomarse las medidas necesarias para que se mantenga una vigilancia, y cuando el niño abandone el hospital reciba una dieta adecuada. La educación sanitaria y de nutrición de la madre pueden ser importantes para reducir la probabilidad de que el cuadro se repita.

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revista digital · Año 7 · N° 40 | Buenos Aires, Setiembre de 2001   © 1997-2001 Derechos reservados