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    El hombro es un complejo multiarticular que une el miembro superior al tronco y que está formado por dos huesos articulados entre sí: la clavícula, ocupando un plano anterior, y el omóplato, en el plano posterior. La unión más consistente con el tronco se produce gracias la articulación clavículo-esternal, ya que en la parte anterior la unión se lleva a cabo gracias a un conjunto de músculos. Son un total de 17 los músculos implicados en la estabilidad y la movilidad del hombro.

    La natación es un deporte en el que no existen traumatismos por contacto físico como consecuencia del desarrollo de la actividad en sí. Sin embargo, existen lesiones de otra naturaleza: las más frecuentes son las debidas al "síndrome de sobre-utilización", que se dan cuando un gesto se repite muchas veces en el tiempo. El nadador realiza el mismo gesto en cada entrenamiento y durante muchos años. Para recorrer 25 metros, un nadador necesita dar 15 brazadas aproximadamente con cada brazo y a un nivel de elite o alto rendimiento, el volumen diario de entrenamiento es de más de 10.000 metros. Por lo tanto se repetiría el gesto más de 6.000 veces cada día de entrenamiento. Ello va a provocar irremediablemente un estrés en la articulación del hombro.

1. Etiología

    La aparición de esta lesión se debe a que la evolución filogenética no ha desarrollado el hombro para actividades en las que pase por encima del plano horizontal de forma repetitiva, tales como los lanzamientos, el tenis, o la natación. En ciertas acciones que se dan en estos deportes (además de en otros) se produce una gran tensión sobre las estructuras músculo-es-queléticas, ocasionando un conflicto entre los tendones del supraespinoso y del bíceps largo, de una parte, y de la bóveda acromial de otra.

    Éste es un problema que tiene gran importancia en los nadadores de competición, con un rango de inci-dencia que va desde el 40 al 80 por ciento. En el 15 por ciento de los casos estas molestias progresan a niveles de dolor que interfieren con el entrenamiento.

    La incidencia de dolor de hombro es mayor en los nadadores que en las nadadoras, y esto es debido en gran parte a la importancia de la morfología de los atletas. La fuerza de torsión generada en la articulación del hombro de las nadadoras oscilan entre el 45 y 66 por ciento de los valores registrados por los varones. Es de dominio público que el peso en las mujeres nadadoras es menor pero con mayor porcentaje graso que en los hombres nadadores. Por lo tanto, ante los datos expuestos, es fácil deducir que la disminución de la flotabilidad y el movimiento más rápido de brazos empleado por los nadadores masculinos dan lugar a una mayor fuerza de torsión en la articulación del hombro, siendo los hombres más proclives a padecer lesiones en el hombro que las mujeres.

    La aparición de esta lesión depende de otros muchos factores: Los nadadores que con más frecuencia padecen dolor en el hombro son los de estilo libre, los mariposistas y en menor medida los espaldistas. El dolor suele aparecer en la segunda fase de recobro, justo antes de iniciar la fase acuática. En este punto el hombro es abducido a 90º con rotación interna y el rolido del cuerpo alcanza su máximo sobre el plano horizontal. Un análisis de los patrones de respiración en el estilo crol demuestra que el dolor ocurre con mayor frecuencia sobre el lado por el que el nadador respira.

    Los velocistas tienen más riesgo de sufrir esta lesión que los nadadores de resistencia, y esto puede ser debido a que el na-dador de resistencia emplea una fase de recobro más larga en cada brazada, por lo que, cuando el hombro se abduce a 90º, la rotación externa se acentúa y la mano conduce al codo en el agua lo que disminuye el tiempo en el cual el tendón del supraespinoso está en posición de compresión, evitándose así los micro traumas repetiti-vos.

    Cada uno de los estilos de nado presentan unas lesiones potenciales características:

• Espondoliosis en mariposista.

• Subluxación del hombro del es-paldista

• Rodilla del bracista.

• Tenosinovitis de los extensores del pie, en crol y espalda.

• El hombro doloroso, en crol y mariposa.

    A la lesión de "hombro doloroso" también se le conoce como "hombro del nadador" y dentro de esta denominación se incluyen una serie de lesiones, tales como la artritis acromioclavicular, la inestabilidad glenohumeral mul-tidireccional y la patología por comprensión del manguito de los rotadores, que es la más frecuente e importante en natación.

2. Patología por compresión del manguito de los rotadores

    Es la más importante de las que conforman la patología del "hombro del nadador" y por lo tanto, la que más atención ha recibido. Se origina por la compresión de los te-jidos blandos entre la cabeza del hú-mero y el techo formado por el proce-so acromial de la escápula y el liga-mento coracoacromial cuando se lleva el brazo en abducción y rota-ción interna. Se desencadenan una serie de micro traumas por compresión en parte del tendón supraespinoso por el ligamento coracoacromial.

    Una parte del tendón, presenta una zona avascular a un centíme-tro de su inserción en el troquíter, cuando se realiza la abducción del brazo. Esto hace que sea un tendón vascularmente vulnerable y el gesto de crol y mariposa repetido durante meses, e incluso años de entrena-miento le provocará una serie de cam-bios degenerativos. Se originará una irritación crónica y si no se trata a tiempo, se complica llegan-do a producir una bursitis subacro-mial, calcificaciones del tendón y micro-roturas fibrilares, las cuales se hacen sintomáticas y no son totalmente reversibles.

    Según Neer y Welsh (l977), se pueden describir tres estadíos en el conflicto a lo largo de la vida deportiva del nadador:

Estadío 1
Edema y hemorragia. Aparece en nadadores jóvenes de menos de 18 años. El deportista ya notará dolor moderado en reposo y una limitación en la movilidad articular. Durante la exploración se presenta dolor selectivo a la presión en la parte anterior del acromion, a lo largo del ligamento coracoacromial. También puede haber un punto sensible a nivel de la inserción del supraespinoso en el troquíter y es posible que el manguito de los rotadores esté irritado aunque permanezcan intactas las paredes de la bolsa subacromial.

Estadío 2
Fibrosis y tendinitis. La aparición de este estadío se sitúa entre los 18 y 32 años. El dolor está presente en cualquier actividad y persiste cuando el brazo está en repo-so completo. Si el problema persistiese en el tiempo, la artrografía revela que hay lesiones evidentes del manguito de los rotadores.

Estadío 3
Ruptura tendinosa y modificaciones óseas. La ruptura afecta al supraespinoso y se extiende a los tendones vecinos. Aparecen modificaciones óseas sobre el acromion y sobre el troquíter. Aparece en mayores de 33 años

2.1. Diagnóstico

    El diagnóstico de la lesión de la cápsula de los rotadores es fácil mediante un examen del hombro de forma programada que podemos efectuar sometiendo al paciente a movimientos contra resistencia de la siguiente manera:

• en abducción para el supraespinoso;

• en rotación externa para el infraespinoso y el redondo menor;

• en rotación interna con el brazo en la espalda para el infraescapular;

• en elevación anterior con el brazo extendido pera la porción larga del bíceps.

    Los primeros síntomas son la aparición de pequeñas molestias después de nadar. Con el paso del tiempo el dolor va aumentando hasta que se hace muy difícil la correcta consecución de un nado normal y correcto. El examen clínico demuestra un punto sensible a la palpación sobre la porción anteroexterna del hombro y puede presentarse un arco doloroso entre 60º a 120º, tanto al realizar-lo pasivamente como contra resistencia. En ocasiones el paciente siente un chasquido en el interior de la articulación del hombro al realizar una rotación externa con el brazo a 90º de abducción, lo cual supone la compresión del tendón del supraespinoso por el ligamento coracoacromial, o la interposición intraarticular de un fragmento del rodete glenoideo.

    La gravedad de la lesión la clasificamos en 4 fases, siguiendo el esquema que Blazina usa para clasificar la patología de la rodilla del saltador:

• Fase 1: el nadador acusa sólo dolor después de la actividad.

• Fase 2: éste presenta dolor durante y después de la actividad, pero este dolor no repercute en la correcta ejecución del gesto de competición.

• Fase 3: El nadador empeorará los tiempos en competición sintiendo molestias durante el nado.

• Fase 4: Molestia continua incluso para realizar cualquier gesto o actividad cotidiana. .

La exploración típica se complementa con un estudio radiográfico.

2.2. Tratamiento

    En el deporte de alto rendimiento prima el trabajo sobre el descanso. Sin embargo, tan importante es una parte como la otra. Algo parecido ocurre con las lesiones. El entrenador y el propio deportista suelen carecer de paciencia y comprensión hacia algunas lesiones que requieren tiempo, acelerando una aparente recuperación que frecuentemente desemboca en una lesión aun peor.

    Fowler observó que la incidencia del hombro del nadador está mas relacionada con trabajos de gran intensidad y a la vez inesperados.

    El tratamiento aplicado al paciente será diferente según la gravedad del cuadro:

Fase 1 y 2

Las lesiones son de tipo inflamatorio, con edema y sufusión hemorrágica reversibles.

• Prescindir de la velocidad y disminuir la distancia.

• Realizar durante el entrenamien-to una amplitud completa del movimiento del hombro mediante estiramientos con o sin resistencia.

• Crioterapia.

• Respiración bilateral, de lo con-trario un brazo penetra más profundamente que el otro.

• Cuando el dolor ceda, debe potenciarse y fortalecer el manguito de rotadores con ejercicio de abducción y rotación externa.

  En la fase 2º se incrementará el tiempo de reposo asociándolo con antiinflamatorios.

Fase 3

• El deportista necesita reposo, aunque realizará ejercicios en seco que reproducirán el movimiento natatorio, lo cual proporcionará la especificidad de los ejercicios, y así se obtendrán los máximos beneficios. Los recientes avances de los equipamientos isocinéticos, proporcionan la posibilidad de aproximarse a los mecanismos de natación sin entrar en el agua. Simulan las brazadas, lo que proporcionan al nadador la potencia muscular necesaria para estabilizar el hombro y minimizar el dolor

• Puede nadar con la técnica del brazo elevado.

• Electroterapia: ultrasonidos.

• Si tiene una competición importante, se puede infiltrar siempre que después haya un reposo de dos semanas (Como caso excepcional).

• La estimulación nerviosa transcutánea ha tenido un éxito razonable para nadadores resistentes a otra forma de terapia. La estimulación periférica parece que alivia el do-lor crónico cuando es aplicado directamente en la zona afectada media hora antes del entrenamiento.

Fase 4

• Quirúrgico: descompresión subacromial mediante la reserción por artroscopia del 1igamento coracoacromial, ya que si simplemente se secciona puede volverse a unir. De la misma forma el tejido inflamado de la bursa y las bandas de adherencia puede resecarse.

  Tras la cirugía se recomienda la movilización precoz que deberá comprender ejercicios pendulares, ejercicios activos de rotación y elevación así como de fuerza. A las seis semanas el deportista podría volver a entrenar.

2.3. Prevención

    Existen muchos factores de riesgo para la aparición de esta lesión, y sin duda alguna una de las más importantes es la fatiga. Un nadador de competición que no haga caso a las sugerencias de des-canso, impuestas por sus pautas de entrenamiento puede impedir que se curen pequeños trastornos genera-dos por traumatismos leves repetidos. Éstos pueden progre-sar y desembocar en lesiones de consi-derable importancia clínica. En estos casos, el nadador lesionado debe reducir el entrenamiento a la mitad de su nivel previo y realizar ejercicios de estiramiento y fuerza, acompaña-dos de un tratamiento médico basado en antiinflamatorios no esteroideos y fisioterapia.

    Pero lo más importante es conseguir que el nadador no llegue a sufrir esta lesión. Esto lo podemos conseguir mediante la prevención, que tiene como aspectos más importantes los siguientes:

2.3.1. La fatiga precoz

    Uno de los efectos que tiene la fatiga sobre el nadador es el empeoramiento del estilo, y el signo inicial de fatiga en crol es la caída del codo hacia el plano horizontal, junto con la disminución basculante del cuerpo. Para compensar, el nadador aumenta la rotación de la cabeza en cada respiración. Para hacer que la caída del codo sea menor, tenemos que conseguir un fortalecimiento del manguito de rotadores, y aun así, cuando el nadador está fatigado y empieza a utilizar mecanismos compensatorios pobres, debería en este momento realizar un descanso activo, reducir la intensidad y el volumen de entrenamiento, así como cambiar de estilo. Un corto periodo de descanso activo le permitirá recuperarse y emplear una técnica adecuada, lo cual disminuirá las posibilidades de lesionarse. Cuando los síntomas aumentan, un diagnóstico adecuado de la patología específica determinará el tratamiento oportuno.

2.3.2. Técnica

    En muchas ocasiones el entrenador solo tiene en cuenta los tiempos que consiguen sus nadadores, olvidándose de un aspecto fundamental, como es la técnica de nado. Este factor es esencial para que el nadador pueda conseguir éxitos continuados durante toda su carrera deportiva, además de para asegurar un mejor estado de salud. El mejor momento para iniciar las medidas preventivas es cuando el atleta toma el primer contacto con el agua. Todo entrenador de natación debería tener una meta fundamental: conseguir que sus nadadores tengan una buena técnica.

    Como hemos dicho antes, el codo alto, en la fase de recobro, es una gran ayuda para evitar lesio-nes, así como la rotación basculante del cuerpo (aproximadamente a 60º) sobre el plano horizontal. En la rotación del cuerpo entran en juego los músculos de la espalda que ayu-dan al hombro en su cometido cinético. Así, el nadador adolescente pose-edor de una técnica adecuada mejorará continuamente sus marcas mientras desarrolla fuerza, flexibilidad y resistencia.

2.3.4. Calentamiento y ejercicios de flexibilidad y estiramiento

    Antes de nadar deben realizarse ejercicios de flexibilidad, tanto de tronco como de miembros superiores e inferiores. Al realizar la inmersión, inicialmente hay una rápida vasoconstricción y el atleta puede sufrir una depleción adicional de nutrientes en el manguito rotador del hombro, que es relativamente avascular. Para impedir esto, el nadador deberá hacer un calentamiento de unos 10-15 minutos de nado continuo a ritmo suave.

Referencias bibliográficas

• Boyer, Th. Patología del aparato locomotor en el deporte. Masson. Paris. 1991

• Clínicas de medicina deportiva. México: Interamericana-McGraw Hill (1991). El hombro del deportista: bases científicas y aplicaciones clínicas

• Donatelli, R. (1989). Fisioterapia del hombro

• Guillet, R. (1985). Manual de medicina del deporte. Barcelona: Masson.

• Hamonet, C.L. (1987). Manual de rehabilitación.

• Kottke G, Frederic J. (1988). Medicina física y rehabilitación.

• Montes Reyes, J. (1982). Traumatología del deporte. Madrid: Garsi.

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revista digital · Año 7 · N° 37 | Buenos Aires, Junio de 2001   © 1997-2001 Derechos reservados