Valoración de la condición física en la obesidad Assessment of physical condition in obesity |
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*Investigador de la Universidad Pablo Olavide (UPO) **Profesor en la Universidad Pablo Olavide (UPO) (España) |
Lic. Walter Suárez Carmona* Dr. Antonio Jesús Sánchez Oliver**
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Resumen La obesidad es una de las enfermedades no transmisibles más graves y prevalentes en la actualidad. Estamos ante una enfermedad crónica de origen multifactorial, con una elevada prevalencia a nivel mundial que se asocia a complicaciones potencialmente graves y que precisa de un enfoque multidisciplinar por su gran repercusión clínica y elevado coste sanitario. En ella ocurren una serie de procesos celulares que generan unos cambios metabólicos produciendo un círculo vicioso de ganancia de grasa "visceral" inducida por factores genéticos y ambientales. La multitud de factores que influyen en ésta hacen muy compleja la búsqueda de una propuesta exitosa de intervención. Conocer su peculiaridad fisiológica y realizar una correcta y adecuada valoración de la misma es crucial. La presente revisión pretende realizar una propuesta sencilla y actualizada de la valoración de la obesidad, y de este modo, ayudar a encontrar a los diferentes profesionales que trabajan a diario con esta problemática un mejor abordaje. Palabras clave: Obesidad. Enfermedad crónica. Valoración clínica. Condición física.
Abstract Obesity is one of the most serious and prevailing non-transmissible diseases nowadays. It is a chronic disease of a multifactorial origin, with a high prevalence worldwide, associated to health implications potentially serious and requires an approach to a wide range of disciplines due to its social repercussion and elevated medical cost. In obesity occur a series of cellular processes that generate metabolic changes producing a gaining of visceral fat vicious circle induced by genetic and environmental changes. The multitudes of factors that affect obesity make the search for a successful intervention proposal very complex. To learn its physiological peculiarity and fulfill a correct and adequate assessment is crucial. This revision aims to produce a simple and updated proposal of obesity´s assessment, and by this, to help find a better approach to the professionals that work every day with this predicament. Keywords: Obesity. Chronic disease. Assessmen clinic. Physical level.
Recepción: 17/09/2016 - Aceptación: 14/08/2017
1ª Revisión: 19/07/2017 - 2ª Revisión: 09/08/2017
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Lecturas: Educación Física y Deportes, Revista Digital. Buenos Aires, Año 22, Nº 231, Agosto de 2017. http://www.efdeportes.com |
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Introducción
La obesidad es una de las mayores problemáticas a la que se enfrenta la sociedad en el siglo XXI. Es tal su prevalencia que en año 2004 se empieza a considerar como una “epidemia del siglo XXI”, acuñándose en el año 2010 el término globesidad, siendo aceptado por la Organización Mundial de la Salud (WHO) en 2011, ante la alarmante realidad que arrojan los datos y que no apunta hacia una mejora de la situación a corto plazo (NCD Risk Factor Collaboration, 2016; World Health Organization, 2016).
Hasta el año 1997 la WHO no consideró la obesidad una entidad patológica propia y la Asociación Americana de Medicina (AMA) no lo hace hasta entrado el año 2013 (Pollack, 2013). La WHO (1997) definió la obesidad como “un acúmulo excesivo de grasa que perjudica la salud” (World Health Organization, 2000). Aquí se da el primer problema conceptual ya que dicha definición no indica la cuantía del exceso de grasa, ni hubiera podido hacerlo ya que es una variable individual (Montero, 2011). Cummings y Schwartz (2003) introducen la carga genética y ambiental que acompaña a esta patología y la define, como “una enfermedad oligogénica, cuya expresión puede ser modulada por numerosos genes modificadores que interaccionan entre sí y con factores ambientales”. Recientemente Pasca y Montero (2015) han ido más allá y definen la obesidad como una enfermedad sistémica, multiorgánica, metabólica e inflamatoria crónica, multideterminada por la interrelación entre lo genómico y lo ambiental, fenotípicamente expresada por un exceso de grasa corporal (en relación con la suficiencia del organismo para alojarla), que conlleva un mayor riesgo de morbimortalidad (Pasca & Montero, 2015). Tal definición apunta más a una consideración clínica que anatómica, sin dejar de tener en cuenta los indicadores antropométricos de riesgo.
Figura 1. Adaptado del “Foresight Obesity System Map“.
Government Office for Science of United Kingdom (2007)
En esta actualización sobre la valoración de la obesidad nos centraremos en la obesidad poligénica, no en la obesidad monogénica, como puede ser una mutación en el gen que codifica la leptina o su receptor, o sindrómica, como un Prader Willi o Bardet-Biedl (Albuquerque, Stice, Rodríguez-López, Manco & Nóbrega, 2015). Atendiendo a estos dos criterios podemos parafrasear a Ortega y Gasset en sus Meditaciones del Quijote: “yo soy yo (genética) y mis circunstancias (epigenética/ambiente)”, estableciendo un marco conceptual más amplio (Figura 1) con el que trabajar alejado de la clásica concepción sedentarismo y sobrealimentación como factores causales que nos ha acompañado durante 2500 años (Bray, 2014).
Por tanto hemos de entender la obesidad como una enfermedad crónica, multifactorial y multicausal que se corresponde con una alteración de la correcta función del tejido adiposo, tanto de forma cuantitativa como cualitativa, en su capacidad para almacenar grasa que conlleva una situación de inflamación del mismo (lipoinflamación) íntimamente vinculada con desórdenes metabólicos que se asocia estrechamente con el síndrome metabólico (Virtue & Vidal-Puig, 2008; Grundy, 2016), siendo la resistencia a la insulina sistémica concomitantemente a la inflamación del tejido adiposo, sin que exista una línea divisoria clara entre ambos fenómenos, el vínculo entre la obesidad y las perturbaciones metabólicas que la acompañan (Gallagher, LeRoith & Karnieli, 2010; Lumeng & Saltiel, 2011).
Tabla 1. Criterios de diagnóstico del síndrome metabólico (Rozman & Cardellach, 2016)
El objetivo de la presente revisión es realizar una propuesta actualizada y sencilla de la valoración de la condición física en la obesidad en sus aspectos más condicionantes, para ayudar de este modo, a un mejor abordaje por los diferentes profesionales que trabajan a diario con esta problemática.
Contextualización y valoración clínica
Desde hace algún tiempo se ha aceptado de forma consensuada la utilización del índice de masa corporal (IMC), peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado (kg/m2) para clasificar el sobrepeso y la obesidad en adultos. La OMS define el sobrepeso como un IMC igual o superior a 25, y la obesidad como un IMC igual o superior a 30 (WHO, 2000). En un documento del año 2007 la SEEDO (Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad), subclasificó (Tabla 2) los criterios marcados por la OMS (Salas Salvadó, Rubio, Barbany, & Moreno, 2007).
Tabla 2. Criterios de la SEEDO para clasificar obesidad según IMC (2007)
Otra forma de clasificación sugerida es según el porcentaje de masa grasa (%MG) clasificando al sujeto como sobrepesado si se encuentra entre un %MG de 20,1-24,9 si es hombre y 30,1-34,9 si es mujer, considerándose obeso a partir de un %MG ≥25 en hombres y ≥35 en mujeres. Si bien el IMC es una herramienta interesante en el trabajo epidemiológico es bastante pobre en su correlación con respecto a la composición corporal (De Lorenzo, Del Gobbo, Premrov, Bigioni, Galvano, & Di Renzo, 2007), no pasando de ser un mero orientador que en ningún caso sustituye a otros elementos de estimación de la composición corporal como pueden ser la plicometría, la bioimpedancia eléctrica o DXA, entre otros (Jiménez, 2013; Heymsfield, Hu, Wang, Shen, & Jin, 2014), que con más o menos precisión determinan la misma. Dentro de la medición de los perímetros corporales (índice cintura-altura, índice cintura-cadera, diámetro abdominal sagital o circunferencia de cuello) destacamos el perímetro abdominal el cual ha demostrado buena correlación con el riesgo de evento cardiovascular (Cerhan et al, 2014), con la grasa visceral y con el tamaño medio de los adipocitos subcutáneos, dato este último no menor en el concierto metabólico (Smith, 2015).
Tabla 3. Criterios para determinar la condición o enfermedad en la obesidad (Montero, 2002)
Pero incluso en este contexto hay muchos aspectos a tener en cuenta en la evaluación clínica (Tabla 3) ya que no sólo importa el porcentaje de grasa corporal y su distribución, debido al diferente comportamiento metabólico de los distintos depósitos grasos (Bays, 2008; Ibrahim, 2010; Gómez-Hernández, Perdomo, Escribano, & Benito, 2013) sino el tiempo en el que se ha convivido con ese porcentaje graso (lo que determinaría el paso de condición a patología), el estado del mismo (si existe o no inflamación del tejido adiposo), así como otros tejidos (musculoesquelético, hepático, pancreático…) que pudieran verse afectados por la obesidad (Tchernof & Després, 2013; Gonnelli, Caffarelli, & Nuti, 2014), siendo de especial relevancia el músculo esquelético (que analizaremos en la valoración físico-deportiva). Por tanto, el control bioquímico del paciente obeso es necesario para poder establecer con mayor precisión, más allá de la composición corporal, la existencia o no de anormalidades metabólicas y hormonales que permitan un mejor abordaje y correcta estratificación de riesgo de mortalidad, así como un tratamiento más ajustado a la realidad del paciente (Fernández-Bergés et al., 2014).
Debido a que la obesidad se relaciona con numerosas comorbilidades (Figura 2) también será necesaria una exploración más profunda de las mismas, cuando exista sospecha, como es el caso del síndrome de apnea del sueño (Toshniwal, McKelvey, & Wang, 2014), hipotiroidismo, insuficiencia respiratoria, esteatosis hepática o problemas psicológicos entre otros (Busetto & Stefano, 2015; Aguilar-Valles, Inoue, Rummel, & Luheshi, 2015).
Y finalmente la elaboración de una historia dietética completa será de vital importancia para conocer los hábitos alimentarios de los sujetos y proceder, en caso necesario, y proceder a la intervención nutricional que más se ajuste al sujeto y que le permita alcanzar.
Figura 2. Comorbilidades asociadas a la obesidad (Emmanuel & Coppack, 2016)
Valoración de la condición física
Uno de los mayores inconvenientes en el tratamiento físico-deportivo de la obesidad es la casi total ausencia de test para adultos a la hora de evaluar la condición física del sujeto obeso, salvo algún test aislado específico (Ekman, Klintenberg, Björck, Norström & Ridderstråle, 2013). Y es que debido a la misma naturaleza de la obesidad se hace muy difícil el validar cualquier test ya que el obeso es tanto el sujeto de IMC 30 como el de 50, lo que obliga al entrenador a valerse de test inespecíficos como puede ser el senior fitness test de Rikli y Jones debido a la notable desmejora de la condición física del sujeto (Rikli & Jones, 1999; Rikli & Jones, 2013) o los de Westcott y Bachle (1998) adaptado de Cometti (1998) sabiendo que necesariamente tendrán que sufrir modificaciones (Westcott & Baechle, 2015).
A su vez alteraciones en la tensión arterial, respiratorias o cardiacas han sido descritas en la obesidad, con lo cual, ante la posibilidad de una respuesta hipertensiva u otras problemáticas asociadas a la práctica de ejercicio de cierta intensidad por sujetos obesos, hace necesario la inclusión de pruebas específicas por parte del personal clínico a fin de que la intensidad tolerada sea bien evaluada y evite que el ejercicio físico se convierta en un actividad riesgosa (Rabec, de Lucas Ramos & Veale, 2011; Littleton, 2012; Gaudreault et al, 2013; Siegel, 2013). Igualmente, la incidencia de patologías asociadas (multipatología) como la diabetes mellitus tipo 2 o diabetes doble hacen necesario el disponer de conocimientos específicos y de material para el correcto control de variables como la glucemia durante el ejercicio (Cleland, 2012).
Figura 3. Alteraciones Posturales en la Obesidad (De Souza et al., 2005)
Además de todo lo anteriormente descrito los sujetos obesos presentan una serie de alteraciones biomecánicas, sobre el equilibrio, además de mayor incidencia de problemáticas asociadas como fascitis plantar, reflujo gastroesofágico, diástasis del recto, alteraciones del suelo pélvico entre otras perturbaciones así como la posibilidad de tratar a un paciente quirúrgico o pre quirúrgico que deberán ser consideradas a la hora de determinar la correcta elección de ejercicios y el tratamiento físico-deportivo en general (Mignardot, Olivier, Promayon & Nougier, 2010; Periyasamy, Mishra, Anand & Ammini, 2012; King, March & Anandacoomarasamy, 2013; Abate, 2014; Butterworth, Landorf, Gilleard, Urquhart & Menz, 2014; Naranjo, Zapata, & Duque, 2014; Feakins, 2016). Por tanto, el trabajo interdisciplinar con el fisioterapeuta y la correcta valoración postural será también paso recomendado para la prescripción de ejercicio físico (Figura 3).
Ante el descubrimiento del músculo esquelético como un tejido endocrino (Febbraio & Pedersen, 2002) y su papel como regulador maestro del metabolismo (Baskin, Winders & Olson, 2015), más allá de su concepción clásica como efector de movimiento, termorregulador y almacén de sustratos energéticos, ha hecho que en los últimos años cambiemos nuestra concepción en el tratamiento frente a la obesidad (Pedersen & Febbraio, 2012; Clark, 2015).
Figura 4. Músculo esquelético como órgano endocrino
(Pedersen & Febbraio, 2012)
De hecho, tanto la fuerza (Volaklis, Halle & Meisinger, 2015) como el fitness cardiorrespiratorio (Barry, Baruth, Beets, Durstine, Liu, & Blair, 2014) han demostrado ser los mejores predictores de mortalidad, incluso más allá del porcentaje graso (Parr, Coffey & Hawley, 2013). Además, al estar la obesidad y la pérdida de masa muscular (sarcopenia) tan íntimamente relacionadas (sarcobesidad), existiendo incluso una pérdida de funcionalidad del tejido muscular (dinapenia y cratopenia), es una prioridad reestablecer y limitar en la medida de lo posible la pérdida de este tejido en el tratamiento de la obesidad y, si nos apuran, en cualquier tratamiento para la salud (Kuk, Kilpatrick, Davidson, Hudson & Ross, 2008; Jackson et al, 2010; Barbat-Artigas, Filion, Plouffe & Aubertin-Leheudre, 2012; McGregor, Cameron-Smith & Poppitt, 2014; Zibellini, Seimon, Lee, Gibson, Hsu & Sainsbury, 2016). Ya que la masa muscular, con una baja condición física, no ha demostrado ser un factor protector en la obesidad (Kuk, Kilpatrick, Davidson, Hudson & Ross, 2008), más bien al contrario (Ortega, Sui, Lavie & Blair, 2016). Por eso es tan importante la recuperación tanto metabólica como funcional del tejido. Y lo mismo podríamos decir del tejido óseo, órgano endocrino a su vez, cuya salud también es un factor a considerar durante la intervención físico-deportiva en la obesidad (Greco, Lenzi, & Migliaccio, 2015; O'Keefe, J. H., Bergman, N., Carrera-Bastos, P., Fontes-Villalba, M., DiNicolantonio, J. J., & Cordain, L, 2016; Castrogiovanni et al., 2016).
Conclusiones
Una vez conocida la fisiopatología de la obesidad, la valoración se presenta como el primer eslabón de la larga cadena en la búsqueda del tratamiento y la intervención apropiada del paciente/cliente con obesidad. Contar con una información sencilla y actualizada sobre ésta es fundamental. Establecer herramientas oportunas que sirvan al profesional en la correcta evaluación del paciente/cliente es necesario si queremos realizar un abordaje con un mayor porcentaje de éxito, y sobre todo que tenga en cuenta al individuo y su problemática característica. Dejar de ver al obeso como un “delgado” con kilos de más es una de las batallas a ganar. Realizar una correcta evaluación y valoración de las personas con obesidad va a permitir planificar e intervenir de una forma mejor en pro de la salud de la persona con obesidad.
Esperamos que esta revisión ayude a realizar una mejor valoración de las personas con obesidad, y que de este modo los diferentes profesionales puedan buscar intervenciones mejores y más individualizadas que pongan freno a esta pandemia.
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EFDeportes.com, Revista Digital · Año 22 · N° 231 | Buenos Aires,
Agosto de 2017 |