Hepatite B em populações indígenas:  estudo integrativo de revisão de literatura Hepatitis B in indigenous populations: study integrative literature review Hepatitis B en poblaciones indígenas: estudio integrador de revisión de la literatura
	*Enfermeira Mestra em Enfermagem Psiquiátrica da EERP/USP Doutoranda pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Unicamp **Enfermeira Mestra em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo, USP Enfermeira da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo ***Enfermeiro Mestre e Doutorando em de Saúde Coletiva pela FCM/Unicamp Especialista em Saúde Coletiva pela Escola de Enfermagem/UFMG ****Enfermeiro Doutorando em Enfermagem pela UFBA Mestre em Enfermagem e Saúde pela Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (Brasil)	Daniella Yamada Baragatti* danybaragatti@gmail.com Maria Angela Silva Landroni** mlandroni@terra.com.br Márcio Cristiano de Melo*** enf.marciomelo@gmail.com Jules Ramon Brito Teixeira**** julesramon@gmail.com
	Resumo           Objetivo: averiguar a literatura acerca da hepatite B em populações indígenas. Metodologia: revisão integrativa de literatura a partir de artigos científicos, encontrados na base de dados LILACS e materiais técnicos, ambos publicados entre 1999 e 2011. Resultados: foram encontradas 1351 referências e utilizadas 29. Todos os trabalhos utilizados tratam da prevalência da hepatite B. Dois trabalhos são de revisão bibliográfica. Conclusão: apesar da hepatite B ser um grave problema de saúde pública, tendo altos índices de prevalência inclusive entre populações indígenas, houve dificuldade em se encontrar textos sobre o tema nestas populações.           Unitermos: Saúde de populações indígenas. Cobertura vacinal. Hepatite B. Prevenção de doenças transmissíveis.   Abstract           Objective: to explore the literature on hepatitis B in indigenous populations. Methodology: integrative review of literature from scientific articles found in LILACS database and technical materials, both published between 1999 and 2011. Results: were found 1351 references and used 29. All papers used treat the prevalence of hepatitis B. Two works are literature review. Conclusion: although hepatitis B is a serious public health problem, with high prevalence rates even among indigenous peoples, it was difficult to find texts on the subject in these populations.           Keywords: Health of indigenous peoples. Immunization coverage. Hepatitis B. Communicable disease prevention.   Resumen           Objetivo: investigar la literatura sobre hepatitis B en las poblaciones indígenas. Metodología: revisión integradora de la literatura de los artículos científicos que se encuentran en la base de datos LILACS y materiales técnicos, ambos publicados entre 1999 y 2011. Resultados: se encontraron 1351 referencias y utilizadas 29. Todos los artículos utilizados tratan la prevalencia de la hepatitis B. Dos trabajos son de revisión de la literatura. Conclusión: aunque la hepatitis B es un problema de salud pública grave, con altas tasas de prevalencia, incluso entre los pueblos indígenas, fue difícil encontrar textos sobre el tema en estas poblaciones.           Palabras clave: Salud de poblaciones indígenas. Cobertura de vacunación. Hepatitis B. Prevención de enfermedades transmisibles.   Recepção: 31/07/2016 - Aceitação: 13/07/2017   1ª Revisão: 26/06/2017 - 2ª Revisão: 10/07/2017
	Lecturas: Educación Física y Deportes, Revista Digital. Buenos Aires - Año 22 - Nº 230 - Julio de 2017. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    Cerca de dois bilhões de pessoas no mundo já tiveram contato com o vírus da hepatite B, sendo que aproximadamente 325 milhões de pessoas são portadoras do vírus. No Brasil estima-se que 15% da população já teve contato com vírus, e 1% dessa população é portadora da forma crônica da doença (Ministério da Saúde, 2002). A distribuição dos diferentes tipos de hepatite no Brasil tem grande variação regional na prevalência de cada um dos agentes etiológicos (Ministério da Saúde, 2005).

    A infecção persistente pode resultar em cirrose, insuficiência hepática ou carcinoma hepatocelular. Entre 90 a 95% dos casos em adultos evoluem para a cura, sendo que entre 5 a 10% das infecções evoluem para o estado de portador crônico (Ferreira, 2000). Porém quando recém-nascidos entram em contato com o vírus B há 90% de chances de se tornarem cronicamente infectados, o que decorre da tolerância imunológica própria desta fase de vida (Ferreira e Silveira, 2004).

    No Brasil a população indígena é de aproximadamente 370.000 pessoas distribuídas entre 210 povos presentes em todos os estados brasileiros, exceto no Piauí e Rio Grande do Norte, vivendo em 579 terras indígenas. Cada um tem sua maneira de se organizar social, política e economicamente, falam mais de 170 línguas diferentes, e cada um tem sua maneira de se relacionar com o meio ambiente (Fundação Nacional de Saúde, 2002).

    A terra indígena do Vale do Javari, localizada no extremo oeste do estado do Amazonas, tem grande extensão territorial e difícil acesso, feito somente por via fluvial ou aérea, o que faz com que seja gasto muito tempo com deslocamento, além de dificultar ações como a de vacinação. Nela vivem 3.473 indígenas distribuídos em 50 aldeias localizadas às margens do Rio Javari e seus afluentes, pertencentes a seis etnias: Korubo, Kanamari, Kulina, Matis, Mayoruna e Marubo (Fundação Nacional de Saúde, 2009).

    Sobre a saúde no Vale do Javari, de 2.676 amostras de sangue coletadas entre dezembro de 2006 e junho de 2008 para análise de hepatites virais foram encontradas 234 amostras reagentes (HBsAg +), o que significa prevalência de 8,7% (Centro de Trabalho Indigenista, 2010).

    Tendo em vista que a hepatite B é um problema de saúde pública, as especificidades dos povos indígenas e as dificuldades encontradas enquanto profissional de saúde para lidar com tal temática, este trabalho buscou verificar, através de uma revisão bibliográfica, o que está sendo produzido sobre a hepatite B em populações indígenas, com enfoque na prevenção.

Metodologia

    Realizou-se a revisão integrativa da literatura pautada nas terminologias cadastradas nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) pela Biblioteca Virtual em Saúde, desenvolvida a partir do Medical Subject Headings (MeSH) da US National Library of Medicine. Os descritores utilizados neste estudo foram: saúde de populações indígenas, cobertura vacinal, hepatite B e prevenção de doenças transmissíveis.

    Utilizando-se dois desses descritores em uma mesma pesquisa não se encontrou textos suficientes ou nenhum texto, sendo assim, a pesquisa ocorreu utilizando-se cada descritor separadamente. A base dedados escolhida foi a Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Optou-se por essa base de dados porque abrange índices da literatura científica e técnica da América Latina e Caribe. Pela dificuldade em se encontrar textos específicos sobre a hepatite B em populações indígenas, foram incluídos na análise textos que relatavam pesquisas sobre a temática em regiões amazônicas, por se tratarem de regiões com grande concentração de populações indígenas, sendo locais cujas cidades de referência também prestam assistência aos indígenas. Também foram considerados para a composição deste estudo Informativos Técnicos da FUNAI e da FUNASA, e na legislação brasileira.

    A seleção dos trabalhos ocorreu baseada nos seguintes critérios de inclusão: os artigos deveriam estar indexados na base de dados consultada e terem sido publicados entre os anos de 1999 e 2011, as publicações deveriam ser nos idiomas espanhol ou português brasileiro. Os trabalhos deveriam relacionar-se com o tema hepatite B, populações indígenas e saúde indígena.

    Para a coleta de dados foi utilizado um formulário, que foi aplicado para todos os artigos selecionados da amostra final do estudo, agrupando informações sobre os autores do artigo; fonte de publicação; ano de publicação; idioma; tipo de publicação; país de origem; objetivos; metodologia aplicada; discussão; resultados e conclusões. Para a composição da revisão optou-se pela análise dos textos completos.

Resultados

    Foram encontradas 1.351 referências. Com o descritor “saúde de populações indígenas” foram encontrados 76 textos, “cobertura vacinal” 103 textos, “hepatite B” 881 textos, e “prevenção de doenças transmissíveis” 291 textos. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão chegou-se a 29 textos a serem analisados nesta revisão de literatura.

    Todos os trabalhos utilizados tratam da prevalência da hepatite B. Dois trabalhos são de revisão bibliográfica. Analisando o conteúdo dos estudos foram estabelecidas quatro categorias:

1a Categoria: estudos com indígenas da Amazônia

    Publicações que investigaram a prevalência da hepatite B entre indígenas da Amazônia, independentemente da região ou país de localização. A prevalência do marcador HBsAg encontrada nos artigos variou entre 3,4% (Ferrari, Ferreira, Tanaka e Mizokami, 1999) e 9,7% (Braga, Brasil, Souza, Castilho, Fonseca, 2001), o que demonstra alta prevalência entre essas populações.

    Em três estudos desta categoria (Cabezas et al, 2006; Braga, Brasil, Souza, Castilho e Fonseca, 2001; Nunes, Monteiro e Soares, 2007) os autores investigam a prevalência associada ao tipo D, uma vez que essa associação tem alta endemicidade na região. Um dos estudos investiga a hepatite B junto com a prevalência de hepatite C (Ferrari, Ferreira, Tanaka e Mizokami, 1999). Em relação à forma de transmissão vertical, um estudo destaca a pouca associação (Braga, Brasil, Souza, Castilho e Fonseca, 2001) e outro destaca que ambas (vertical e horizontal) são importantes na comunidade (Ferrari, Ferreira, Tanaka e Mizokami, 1999). A importância da vacinação no primeiro ano de vida e a necessidade de se manter ações de vigilância em relação à hepatite B são reafirmadas em um dos textos (Nunes, Monteiro e Soares, 2007).

2a Categoria: estudos com indígenas e não indígenas

    Algumas publicações relatam a prevalência da hepatite B entre indígenas e não indígenas, o que permitiu construir esta categoria. Um dos estudos, de revisão bibliográfica (Echevarría e Léon, 2003) reforça o que foi encontrado em populações indígenas da Amazônia em relação às altas prevalências de hepatite B associadas a D e destaca a importância da transmissão vertical.

    De acordo com Rovira, Monzón e Almirón (2005), não foram encontradas sorologias positivas para hepatite B ou C, o que diverge da maioria dos estudos. Os próprios autores destacam que tal fato pode estar relacionado às normas culturais e à localização das duas populações estudadas (uma indígena e outra não indígena).

3a Categoria: estudos com indígenas fora da Amazônia

    Duas publicações trataram de investigar prevalências de hepatites B e C com indígenas da região sul, estado do Paraná (Ferreira et al, 2006) e outra com indígenas do Mato Grosso do Sul (Aguiar et al, 2002). Em ambos os estudos foram encontradas baixas prevalências de hepatite B e C, porém altas prevalências do marcador sorológico anti-HBs, indicando boa abrangência da imunização através de vacinação (Ferreira et al, 2006; Aguiar et al, 2002).

4a Categoria: estudos na Amazônia com não indígenas

    Um dos estudos foi realizado no estado do Acre e tratou de verificar a prevalência das hepatites B e C, além de verificar a eficácia da vacina contra hepatite B (Tavares-Neto et al, 2004). A maior parte dos estudos desta categoria foram realizados com populações do estado do Amazonas (Kiesslich et al, 2003; Braga et al, 2004; Brasil, Fonseca, Souza, Braga e Toledo, 2003; Assis, Valente, Fontes, Gaspar e Souto, 2004; Paula, Arruda, Vitral e Gaspar, 2001; Parana, Vitvitski e Pereira, 2008), estado que concentra a maior parte da população indígena do país (27,5%) (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 2011). Destaca-se a alta prevalência de hepatite B encontrada entre as mais diversas populações estudadas neste estado, como gestantes (Kiesslich et al, 2003), amostra populacional de uma cidade (Braga et al, 2004), contatos domiciliares de pacientes com hepatite (Brasil, Fonseca, Souza, Braga e Toledo, 2003), crianças (Assis, Valente, Fontes, Gaspar e Souto, 2004) e população ribeirinha (Paula, Arruda, Vitral e Gaspar, 2001).

    Estudo sobre a prevalência das hepatites B, C e D na região amazônica reforça em seus resultados altas prevalências destas viroses, o que pode ser explicado pelas questões geográficas, culturais e éticas da região que podem favorecer a disseminação, assim como dificultar o acesso para programas de prevenção e tratamento destas doenças (Parana, Vitvitski e Pereira, 2008).

    A forma de transmissão a horizontal é a mais citada (Braga et al, 2004; Brasil, Fonseca, Souza, Braga e Toledo, 2003; Assis, Valente, Fontes, Gaspar e Souto, 2004) mas a sexual também aparece (Braga et al, 2004; Paula, Arruda, Vitral e Gaspar, 2001). O alerta sobre o risco potencial de transmissão vertical da hepatite B devido aos elevados índices de prevalência da doença só foi feito através do estudo realizado com gestantes (Kiesslich et al, 2003).

Discussão

    Pensar na prevenção de doenças em populações indígenas exige consideração às representações sociais que o processo saúde doença tem para elas, considerando o envolvimento desses indígenas em um processo contínuo de construção, valorizando-se seus conhecimentos tradicionais para que o resultado sejam atitudes e práticas preventivas (Ministério da Saúde, 2005).

    O trabalho de prevenção das DST’s deve levar em consideração os conceitos de vulnerabilidades e sexualidade, os mitos, crenças, valores e convenções sociais que podem deixar um sujeito mais exposto às doenças; trabalhar o contexto, como a ocorrência do uso abusivo do álcool, situações de violência, escolaridade, o acesso das populações aos serviços de saúde, frequência e proximidade com áreas urbanas, entre outros fatores. A sexualidade integra a noção de corpo e dos fluidos corporais, rituais de passagens, a afetividade, as relações de parentesco que podem regular os arranjos matrimoniais, a vivência da sexualidade nas diferentes fases de vida, entre outros fatores; assim, a sexualidade não é neutra, não pode ser limitada por modelos biológicos (Ministério da Saúde, 2005).

    Na terra indígena Vale do Javari há alguns rituais e costumes que devem ser considerados ao pensar na prevenção da hepatite B. Ocorre introdução de veneno de um sapo por escarificação, porém nesse ritual utilizam o mesmo objeto perfurante em todos os indígenas. Outro costume comum nessas terras indígenas é a amamentação cruzada. Portanto, para se trabalhar as práticas educativas em saúde com essas etnias devemos, como discutido anteriormente, considerar seus costumes e crenças (Centro de Trabalho Indigenista, 2011).

    O trabalho de prevenção deve levar em consideração o conhecimento dos indígenas sobre as doenças sexualmente transmissíveis, o contexto cultural, o diálogo intercultural, aspectos da vulnerabilidade e da sexualidade, a participação dos líderes indígenas no processo de construção (pajés, professores, agentes indígenas de saúde), o uso de uma linguagem e material educativo adequados, visão holística da medicina e não somente enfoque biológico, considerar que o uso do preservativo não é uma prática habitual nas aldeias (Ministério da Saúde, 2005).

    Nas populações indígenas a vacina contra a hepatite B é preconizada para todas as faixas etárias (Ministério da Saúde, 2005). Vinte anos após a introdução da vacina, rotineiramente houve redução das taxas de infecção aguda e crônica, das taxas de mortalidade por hepatite fulminante e a incidência de carcinoma hepatocelular. Além disso, a vacina é uma das mais seguras do mundo (Vildozola, 2007).

    A transmissão vertical do vírus ocorre em cerca de 90% dos casos em que a mãe tem o marcador sorológico AgHBe positivo, e em 10% dos casos em que o marcador HBsAg positivo, sendo que o principal momento de contaminação é o trabalho de parto. A cronicidade da doença depende do momento em que ocorre a infecção; assim, a evolução ocorre em 70 a 90% das crianças infectadas e diminui progressivamente com o aumento da idade, o que justifica a prioridade que se deve dar à imunização dos recém-nascidos, sendo que a aplicação da primeira dose nas primeiras 12 a 24 horas de vida resulta em alta eficácia da prevenção da infecção transmitida verticalmente (Ministério da Saúde, 2006).

    As dificuldades diferem-se para cada etnia como a Baniwa, do alto Rio Negro. As ações são feitas de acordo com as características geográficas. Trata-se de uma área cujo acesso é difícil, sendo feito por via fluvial e aérea, levando-se até vários dias, principalmente em época de seca. Há também a falta de energia elétrica, o que dificulta a manutenção dos imunobiológicos em temperatura adequada, fazendo com que as equipes se desloquem de maneira rápida. Tais ações acontecem de maneira programada, em regime de campanha, pois assim é possível planejar a logística dessas ações, pensando inclusive na manutenção da temperatura das vacinas através da utilização de caixas com gelo. Todo esse perfil dificulta a existência de vacinas em área indígena sempre que nasce uma criança, o que seria de extrema importância devido à prevalência da hepatite B neste local (Garnelo, 2011).

    A forma como os indígenas entendem o que são as vacinas também deve ser levada em consideração. Discutir aspectos socioculturais da vacinação em área indígena, destacando que os indígenas transformam o modelo biomédico de explicação sobre a vacina, o entendimento como um modelo que tenha a ver com suas representações tradicionais, ou seja, utilizam mecanismos de ancoragem e ressignificação para encontrar um modelo explicativo que faça sentido para eles. Essa diferença de perspectivas entre os profissionais de saúde e os indígenas tem implicações negativas no processo de vacinação e caracterizando desigualdades à saúde prestadas a essa população (Garnelo, 2011; Fernandes, Nóbrega, Marques, Cabral e Simpson, 2013).

Conclusão

    A hepatite B é um grave problema de saúde pública e possui altos índices de prevalência inclusive entre populações indígenas. Houve dificuldade em encontrar textos sobre o tema e os textos encontrados trataram de verificar a prevalência da doença, havendo poucas discussões sobre as implicações do tratamento ou as ações preventivas, como a vacinação em área indígena.

    As práticas educativas em saúde são um importante recurso para o trabalho preventivo da hepatite B nessas áreas, uma vez que consideram os indígenas enquanto sujeitos com práticas sociais, históricas e culturais próprias, cujas práticas preventivas requerem trabalho contínuo de construção conjunta de acordo com suas crenças.

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