Programa de exercícios físicos para pacientes com insuficiência renal crônica Physical exercise program for patients with chronic renal failure Programa de ejercicios físicos para pacientes con insuficiencia renal crónica
	*Laboratório de Fisiologia do Exercício - LAFE. Mestre em Educação Física Professora do curso de Educação Física da Universidade do Oeste de Santa Catarina  UNOESC, campus de São Miguel do Oeste – Santa Catarina **Laboratório de Fisiologia do Exercício – LAFE. Acadêmica do curso de Educação Física da Universidade do Oeste de Santa Catarina – UNOESC campus de São Miguel do Oeste – Santa Catarina ***Médico da Clínica Renal do Extremo Oeste, São Miguel do Oeste Graduação pela Fundação Universidade do Rio Grande Especialização em Nefrologia e Administração hospitalar ****Nutricionista da Clínica Renal do Extremo Oeste, São Miguel do Oeste Graduação em Nutrição pelo Centro Universitário de Maringá - PR (Cesumar) Especialização em Farmacologia Clínica *****Psicóloga da Clínica Renal do Extremo Oeste, São Miguel do Oeste Graduação pela Universidade do Oeste de Santa Catarina – UNOESC Especialização Multidisciplinar em Saúde da Família ******Enfermeira da Clínica Renal do Extremo Oeste, São Miguel do Oeste Graduação em Enfermagem pela Universidade do Contestado – UnC Especialização em Nefrologia	Sandra Fachineto* sandra.fachineto@unoesc.edu.br Dominique Beltrame** dominiquebeltrame@hotmail.com Gelson Antonio dos Santos*** gasantos29@gmail.com Juline Wenzel Corá**** julinewenzel@hotmail.com Cassia Paloschi***** cassiapaloschi@hotmail.com Carmelita Maria Schneider****** carmo_smo@hotmail.com (Brasil)
	Resumo           Objetivou-se analisar os efeitos de um programa de exercícios físicos sobre a aptidão física relacionada a saúde e nos marcadores bioquímicos em pacientes com insuficiência renal crônica da Clínica Renal do Extremo Oeste, São Miguel do Oeste. A amostra foi composta por 13 pacientes adultos, sendo oito homens e cinco mulheres. Os pacientes foram avaliados antes e após o programa de intervenção e realizadas medidas de peso e estatura para determinar o índice de massa corporal (IMC), teste de preensão manual para verificar a força isométrica de mãos, teste de impulsão horizontal para avaliar a força de membros inferiores, teste de caminhada de 6 minutos para determinar a capacidade aeróbia e medidas dos marcadores bioquímicos (uréia, creatinina e fósforo). O programa de intervenção teve duração de seis meses, 30 minutos por sessão, sendo trabalhados alongamentos, caminhadas, exercícios resistidos. Os dados foram analisados utilizando o programa estatístico computacional SPSS versão 17.0 sendo a estatística descritiva (media e desvio padrão) usada para caracterizar a amostra e o teste t pareado para analisar os dados de pré e pós teste. Os resultados apontaram que não houve diferenças significativas (p≤0,05) para a maioria das variáveis, podendo ser observado uma melhora na força isométrica de mãos (direita – para o gênero masculino) e força de membros inferiores para ambos os gêneros. Conclui-se que o programa de exercícios físicos surtiu efeito positivo para o grupo, contribuindo na capacidade de realização de atividades diárias.           Unitermos: Insuficiência renal crônica. Exercícios físicos. Marcadores bioquímicos. Aptidão física relacionada a saúde.   Abstract           This study aimed to analyze the effects of an exercise program on physical fitness related to health and biochemical markers in patients with chronic kidney disease renal of Extremo Oeste Clinic, Sao Miguel do Oeste. The sample consisted of 13 adult patients, eight men and five women. Patients were evaluated before and after the intervention program and held weight and height measurements to determine body mass index (BMI), handgrip test to verify the isometric strength of hands, standing long jump test to evaluate the strength of lower limbs, 6-minute walk test to determine the aerobic capacity and measurements of biochemical markers (urea, creatinine and phosphorus). The intervention program lasted six months, 30 minutes per session, being worked on stretching, walking, resistance exercises. Data were analyzed using the computer program SPSS version 17.0 statistical and descriptive statistics (mean and standard deviation) used to characterize the sample and the paired t test to analyze the pre and post-test data. The results showed no significant differences (p ≤ 0.05) for most variables and can be observed an improvement in isometric strength of hand (right - for males) and strength of lower limbs for both genders. We conclude that the exercise program has had positive effect on the group, contributing to the ability to perform daily activities.           Keywords: Chronic renal failure. Physical exercises. Biochemical markers. Physical fitness and health.   Resumen           Se analizaron los efectos de un programa de ejercicios físicos sobre la aptitud física relacionada con la salud y los marcadores bioquímicos en pacientes con insuficiencia renal crónica de la Clínica Renal del Extremo Oeste, Sao Miguel do Oeste. La muestra fue compuesta por 13 pacientes adultos, siendo ocho hombres y cinco mujeres. Los pacientes fueron evaluados antes y después del programa de intervención y se realizaron medidas de peso y estatura para determinar el índice de masa corporal (IMC), prueba de prensión manual para verificar la fuerza isométrica de manos, prueba de impulsión horizontal para evaluar la fuerza de los miembros inferiores, prueba de caminata de 6 minutos para determinar la capacidad aeróbica y medidas de los marcadores bioquímicos (urea, creatinina y fósforo). El programa de intervención tuvo una duración de seis meses, 30 minutos por sesión, siendo trabajados estiramientos, caminatas, ejercicios resistidos. Los datos fueron analizados utilizando el programa estadístico computacional SPSS versión 17.0 siendo la estadística descriptiva (media y desviación estándar) usada para caracterizar la muestra y el test t pareado para analizar los datos de pre y post test. Los resultados apuntaron que no hubo diferencias significativas (p≤0,05) para la mayoría de las variables, pudiéndose observar una mejora en la fuerza isométrica de manos (derecha - para el género masculino) y fuerza de miembros inferiores para ambos géneros. Se concluye que el programa de ejercicios físicos ha tenido un efecto positivo para el grupo, contribuyendo en la capacidad de realización de actividades diarias.           Palabras clave: Insuficiencia renal crónica. Ejercicios físicos. Marcadores bioquímicos. Aptitud física relacionada con la salud.   Recepção: 30/01/2016 - Aceitação: 08/06/2017   1ª Revisão: 20/05/2017 - 2ª Revisão: 04/06/2017
	Lecturas: Educación Física y Deportes, Revista Digital. Buenos Aires - Año 22 - Nº 229 - Junio de 2017. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A Insuficiência Renal Crônica (IRC), conforme Barros e Gonçalves (2007) é caracterizada pela perda gradual e irreversível da função renal, isto é, a filtração glomerular, em que os rins perdem a competência de equilíbrio, resultando em mudanças sérias no aumento da uréia, da creatinina e do fósforo e em alterações urinárias.

    Uréia e creatinina são produtos, principalmente, do metabolismo muscular dos alimentos que são ingeridos para obter energia e substrato para o funcionamento das células. Rins normais têm a capacidade de excretar creatinina da urina de modo contínuo. Com a deterioração da função renal, há um comprometimento na excreção de creatinina, entre outras substâncias, e seu nível sanguíneo fica elevado. O mesmo ocorre com os níveis sanguíneos de uréia, que é um produto do metabolismo das proteínas (Helito; Kauffman, 2007). Quando o organismo retém o fosfato, essa é a principal causa que ocasiona o hiperparatireoidismo secundário da IRC, o qual, quando não tratado adequadamente, pode levar a uma morbidade devido à dor, osteopenia, aumentando assim o risco de fraturas e anemia (Maffessoni et al., 2002). Além dessas alterações bioquímicas associadas destaca-se o fato de que pessoas que sofrem de IRC apresentam menor capacidade física e funcional, pois apresentam anormalidades musculares manifestando atrofia e fraqueza musculares (Lopes et al., 2008).

    Assim, a prática de exercícios físicos é um fator coadjuvante no tratamento da IRC uma vez que tende a aumentar a aptidão física (ApF) e melhorar a saúde. Nahas (2013) diz que a ApF é a capacidade de um indivíduo em realizar atividades físicas, preferencialmente, sem fadigar. Para isso, a aptidão física relacionada à saúde (ApFRS) compreende os componentes morfológico (percentual de gordura, massa muscular e IMC) e funcionais-motores (força e/ou resistência muscular localizada, flexibilidade e resistência aeróbica). Anding et al. (2015) demonstraram que exercícios físicos realizados duas vezes por semana durante 60 minutos durante a hemodiálise melhoraram significativamente a função física dos pacientes, especialmente a força muscular e resistência aeróbia.

    Diante do exposto, a inclusão de uma rotina de exercícios físicos em pacientes que frequentam a Clínica Renal do Extremo Oeste, situado em São Miguel do Oeste é de grande importância para contribuir no tratamento.

    O objetivo geral desse estudo foi analisar os efeitos de um programa de exercícios físicos sobre a ApFRS e nos marcadores bioquímicos em pacientes com IRC da Clínica Renal do Extremo Oeste de São Miguel do Oeste, Santa Catarina.

Materiais e métodos

Caracterização da pesquisa e Comitê de Ética

    Esta pesquisa caracterizou-se como quantitativa do tipo descritiva quase-experimental e foi submetida à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa de Joaçaba obtendo parecer favorável sob n. 900.268 e CAAE: 38838814.8.0000.5367.

Amostra e instrumentos de coleta de dados

    A amostra foi composta por 13 pacientes adultos de ambos os gêneros com IRC tratados na Clínica Renal do Extremo Oeste, no município de São Miguel do Oeste, Santa Catarina selecionados de forma intencional e com participação voluntária. No total foram 8 homens 5 mulheres com idade média de 55,00 ± 20,13 e 69,80 ± 9,33, respectivamente.Como critério de inclusão foi adotado: a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE); laudo médico oferecido pela própria Clínica Renal que atestasse condições de saúde para a realização de exercícios físicos por eles e; ter idade igual ou superior a 18 anos.

    As seguintes variáveis foram analisadas e utilizados os respectivos protocolos:

• Estado Nutricional (componente morfológico da ApFRS): Para avaliar a variável de IMC foram usados dados de peso e estatura fornecido pela nutricionista da Clínica Renal que é responsável pela avaliação do estado nutricional dos pacientes.

• Força isométrica de mãos (direita e esquerda – componente motor da ApFRS): foi usado um dinamômetro digital e feitas duas medidas em cada mão e considerada a média dos valores obtidos (Marins; Giannichi, 2003).

• Força de membros inferiores – componente motor da ApFRS): foi usado o teste de impulsão horizontal sendo feitas duas tentativas e computado o melhor resultado (Marins; Giannichi, 2003).

• Capacidade aeróbia (distância percorrida – em metros – componente funcional da ApFRS): foi usado o teste de caminhada de 6 minutos, específico para pessoas com limitações funcionais. O resultado é dado pela distância percorrida, em metros (Schveitzer; Claudino; Ternes, 2009).

    As coletas sanguíneas referentes aos marcadores bioquímicos (uréia, creatinina e fósforo) foram feitas pela equipe de enfermeiras e médico da Clínica Renal do Extremo Oeste.

Programa de Exercícios Físicos

    O grupo de pacientes com IRC foi submetido a um programa orientado de exercícios físicos que incluiu alongamentos, caminhadas e exercícios resistidos no período pré-dialítico, 2 vezes por semana durante um tempo aproximado de 30 minutos. Foi respeitada a individualidade biológica de cada paciente.

Técnica de análise dos dados

    Para a análise dos dados utilizou-se do programa estatístico computacional SPSS versão 17.0 sendo a estatística descritiva (média e desvio padrão) usada para caracterizar a amostra e o teste t pareado para analisar os dados de pré e pós-testes de um mesmo grupo.

Resultados e discussão

    Na tabela 1 é apresentada a comparação dos efeitos do programa de exercício físico sobre as variáveis antropométricas e do estado nutricional dos pacientes em relação ao gênero masculino e feminino. Não houve diferença estatisticamente significativa (p≤0,05) para nenhuma variável.

Tabela 1. Comparação dos efeitos de um programa de exercícios físicos sobre variáveis antropométricas e estado nutricional (IMC) de pacientes com IRC

    Em estudo realizado por Fachineto et al. (2014), os autores tiveram como objetivo analisar os efeitos de um programa de seis meses de exercícios físicos sobre indicadores de saúde, qualidade de vida e marcadores bioquímicos em pacientes com insuficiência renal crônica da Clínica Renal do Extremo Oeste. Participaram 13 pacientes, sendo seis homens e sete mulheres. Os resultados para composição corporal (variáveis antropométricas) indicaram que não houve uma mudança significativa (P≤0,05), pois os pacientes em hemodiálise tem a necessidade de manter, por exemplo, o peso e a massa corporal para não prejudicar o andamento do tratamento.

    Ao analisar os valores médios de IMC (tabela 1) para homens e mulheres participantes desta pesquisa e tomando por base a classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde (WHO, 1998) podemos perceber que os pacientes encontram-se com sobrepeso, tanto no pré-teste quanto no pós-teste. Stefanelli et al. (2010) ao avaliarem indicadores antropométricos do estado nutricional de 137 pacientes em hemodiálise na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Marília, através do IMC observaram 12% dos pacientes desnutridos e o excesso de peso foi encontrado em 34% dos pacientes.

    Na tabela 2 é apresentada a comparação dos efeitos do programa de exercícios físicos sobre as variáveis da aptidão física dos pacientes em relação ao gênero masculino e feminino.Houve diferença estatisticamente significativa (p≤0,05) para a variável capacidade aeróbia no gênero masculino e essa diferença há de se ressaltar que foi negativa para a saúde dos participantes porque a distância percorrida pós-teste diminuiu, assim como para o gênero feminino. Ainda, com exceção da força de membros inferiores para ambos os gêneros e da força isométrica da mão direita para o grupo masculino, todas as demais variáveis tiveram seus valores médios diminuídos do pré para o pós-testes. Acredita-se que isso aconteceu devido ao fato dos pacientes sentirem muitas dores, desconforto muscular, fraqueza, mal estar, bem como, possuírem outras doenças, sendo que estes fatores dificultavam a participação destes em determinadas atividades. Também, deve-se reiterar o fato de a maioria do grupo ser da terceira idade.

Tabela 2. Comparação dos efeitos de um programa de exercícios físicos sobre variáveis da aptidão física em pacientes com IRC

    Medeiros, Pinent e Meyer (2002) objetivaram comparar força muscular, flexibilidade e condicionamento cardiovascular de indivíduos com IRC. Participaram do estudo 76 indivíduos entre 19 e 76 anos, divididos em dois grupos: 38 pacientes com IRC (grupo experimental – pessoas com IRC) e 38 pacientes do grupo controle (pessoas sadias e sedentárias). Para avaliar a força foi utilizado o teste de preensão manual. Nos resultados observou-se que nos homens os valores foram estatisticamente menores (p<0,05) no grupo experimental em comparação ao grupo controle para força de preensão manual direita (experimental = 37,5; controle = 47,5) e esquerda (experimental = 34,4; controle = 44,5). No grupo das mulheres, no entanto, não houve diferença estatística, porém os resultados médios são maiores no grupo controle (28,5 para preensão manual direita e 26,4 para preensão manual esquerda) em relação ao experimental (23,7 para preensão manual direita e 20,7 para preensão manual esquerda). Isso vem ao encontro desse estudo que mostra que pessoas com IRC apresentam menores valores de aptidão física, mesmo com o programa de exercícios físicos. Ainda, esse estudo corrobora quando mostra que a força de preensão manual é maior nos homens em comparação as mulheres.

    Diferentemente desta pesquisa, Böhm, Monteiro e Thomé (2012) em conclusão ao estudo de revisão realizada demonstram que a prática de exercícios físicos aeróbicos em pacientes com deficiência renal crônica tem a sua capacidade funcional muito melhorada, proporcionando inúmeros benefícios cardiorrespiratórios e musculares, o qual promove também uma melhora na capacidade aeróbica e um melhor condicionamento físico, combate a fadiga e a ansiedade, entre outros benefícios importantes para uma qualidade de vida. Outro estudo de revisão desenvolvido por Barcellos et al. (2015) reforça a evidência para os benefícios do exercício aeróbio sobre a melhoria da aptidão física, força muscular e qualidade de vida dos pacientes com IRC, apoiando a prescrição dessa atividade no tratamento regular.

    Ainda divergente a esse, Krug et al. (2008) analisaram os efeitos de um programa de exercícios físicos na capacidade aeróbia de pacientes com insuficiência renal da Clínica Renal do hospital Santa Lúcia de Cruz Alta-RS. 16 pacientes participaram do grupo experimental e os autores observaram diferença significativa em comparação ao grupo controle. A distância no teste de caminhada de 6 minutos aumentou consideravelmente após a prática de exercícios físicos no grupo experimental.

    Na tabela 3 é apresentada a comparação dos efeitos do programa de exercícios físicos sobre as variáveis bioquímicas em pacientes com IRC em relação ao gênero masculino e feminino. Houve diferença estatisticamente significativa (p≤0,05) para a variável fósforo, no gênero feminino.

Tabela 3. Comparação dos efeitos de um programa de exercícios físicos sobre variáveis bioquímicas em pacientes com IRC

    Em um estudo feito por Fachineto et al. (2014) com pacientes com IRC da Clínica Renal do Extremo Oeste, os autores observaram um aumento significativo (P≤0,05) nos valores de uréia e creatinina, o que denota um aumento na massa corporal magra dos pacientes, levando a crer que o programa de atividade física pode ter tido resultado positivo sobre a musculatura dos pacientes. Não se observaram diferenças significativas para o fósforo, embora os valores médios diminuíram em relação ao pré-teste.Em nosso estudo, é importante considerar que os valores médios aumentaram em ambos os gêneros do pré para o pós-testes, com exceção da uréia para o grupo masculino, a qual diminuiu.Embora esse estudo não avaliou a massa corporal magra dos pacientes, acredita-se que o aumento da creatinina se deva pela contribuição do exercício resistido.

    A redução na absorção de fósforo é crucial para a prevenção da hiperfosfatemia e, consequentemente, do hiperparatiriodismo em pacientes com IRC, uma vez que o fósforo é proveniente da ingestão de proteínas. Para pacientes em hemodiálise a restrição de proteínas deve ser evitada, pois esta restrição poderia ocasionar o desenvolvimento da desnutrição, sendo assim, o controle do fósforo no organismo de pacientes com IRC fica limitado ao controle dos excessos na ingesta de leite e derivados. Porém, mesmo com dieta e tratamento dialítico, a maioria dos pacientes permanece com o balanço de fósforo positivo e necessita fazer uso de quelantes de fósforo (Mafessoni et al., 2002). Diante do exposto, acredita-se que devido ao não controle da dieta, houve essa alteração para valores médios maiores pós-teste para o fósforo.

    Alguns estudos já foram desenvolvidos mostrando a eficiência do exercício na remoção do fósforo durante a hemodiálise. Orcy et al. (2014) compararam a remoção do fósforo entre sessões de hemodiálise em 22 pacientes.Para isso, cada participante recebeu uma sessão de hemodiálise com exercício (intervenção) e a seguinte sem exercício (controle), três vezes cada. Nas sessões de exercício, os pacientes pedalaram em cicloergômetro por 60 minutos. A remoção de fosfato no dialisado durante as sessões de intervenção foi significativamente maior (5,6 versus 5,1 mg/min) do que durante as sessões de controle (P = 0,04). Contribuindo, Soliman (2015) constatou que os exercícios localizados realizados de intensidade baixa durante dois meses pelo grupo experimental de pacientes com IRC por um tempo de 15 minutos e durante a hemodiálise removeu de forma significativa (P = 0,01) o fósforo em comparação ao grupo controle (não realizou exercício).

Conclusão

    O programa de exercícios físicos foi eficiente para aumentar os valores médios de força de membros inferiores para ambos os gêneros e de força de preensão manual direita (isométrica) para os homens.

    Embora a capacidade aeróbia e a quantidade de fósforo tenham tido valores considerados significativos, o programa de exercício físico não foi eficiente assim como para força de preensão manual (isométrica) para as mulheres.

    Sendo assim, o programa de exercícios teve efeito positivo no cotidiano dos pacientes com IRC e com isto observou-se uma melhora na capacidade de realização das atividades diárias por parte dos pacientes, através de relatos deles. Cabe ressaltar a importância do programa, pois os exercícios auxiliam de forma positiva no tratamento da IRC, principalmente para força de membros inferiores que é muito importante para a realização das atividades diárias. Ainda, se carece de mais pesquisas envolvendo os efeitos agudos das sessões de exercício sobre a remoção dos solutos como uréia, creatinina e fósforo.

Agradecimentos

• À Universidade do Oeste de Santa Catarina – Unoesc, campus de São Miguel do Oeste e ao CNPq pelo apoio financeiro através do programa de Bolsas de Iniciação Científica.

• À equipe de profissionais da Clínica Renal pela concessão do espaço bem como pelo envolvimento e participação no desenvolvimento da pesquisa.

• Ao Laboratório de Fisiologia do Exercício (LAFE) pelo apoio e ajuda durante a realização do projeto.

• Aos pacientes da Clínica pela participação, assiduidade e comprometimento na realização dos exercícios físicos.

Bibliografia

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