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Introdução

    Segundo a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial de Saúde (1997), conceitua-se doença mental ou transtorno mental como uma série de distúrbios em que ocorrem alterações de emoções, ideias, comportamento e relacionamento. Nas diferentes culturas, estudiosos conceituam saúde mental de formas variadas entre elas a autoeficácia percebida, o bem-estar subjetivo, a competência, a autonomia e a autorrealização do potencial intelectual e emocional da pessoa. De forma mais ampla, concorda-se que saúde mental é mais do que a ausência do próprio transtorno (Camargo; Neves, 2004).

    Conforme dados do Relatório da Organização Mundial de Saúde, 30% dos países não possuem políticas de saúde mental e 90% não têm políticas de saúde mental que incluam crianças e adolescentes (Brasil, 2005). No Brasil, as internações psiquiátricas constituem um dos maiores gastos com a rede hospitalar do Sistema Único de Saúde, sendo que 78,8% de leitos são disponibilizados pelo setor público (Brasil, 1999).

    Na saúde mental, a psiquiatria, em específico tem sido um desafio a ser enfrentado na saúde, principalmente pela diferença de comportamento existente entre os indivíduos, fato que pode ser considerado “anormal”. Conviver com essas pessoas que apresentam esse comportamento, muitas vezes, não é nada fácil, principalmente quando as atitudes são delirantes e agressivas (Terra et al, 2006).

    Reportando aos anos passados, a psiquiatria, apesar de fazer parte da área da saúde assim como a medicina e a enfermagem, não inspirava interesse, deixando, dessa forma, os cuidados ao paciente para o chamado “asilo” que desempenhava seu papel no tratamento do doente na forma da contenção física, punição e práticas como eletrochoque, não tendo como objetivo o tratamento e a cura do paciente (Terra et al, 2006).

    Devido a esses métodos de tratamento, no Brasil, há cerca de 30 anos, o movimento que busca a desinstitucionalização do paciente psiquiátrico foi fortalecido com a realização do Segundo Congresso Nacional do Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental que trabalhava “Por uma Sociedade sem Manicômios,” (Nicácio, 1994) o que provocou mudanças na forma de pensar sobre a questão da saúde mental, fato que muito contribuiu para a Reforma Psiquiátrica.

    Tendo em vista a relevância dessa temática para a saúde pública brasileira, o presente trabalho objetivou realizar uma revisão histórica através de revisão bibliográfica da atenção à saúde mental na saúde pública brasileira, bem como averiguar a reforma psiquiátrica ocorrida, as políticas públicas existentes com suas potencialidades e desafios.

Metodologia

    A presente pesquisa possuiu como delineamento a revisão bibliográfica que, segundo a Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) 2001, consiste em um conjunto de elementos que permitem a identificação, no todo ou em parte, de documentos impressos ou registrados em diversos tipos de materiais.

    Para busca de artigos científicos referentes à temática, foram utilizados os seguintes termos em saúde: saúde mental, serviços de saúde mental e psicologia, encontrados nos DECS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual em Saúde.

    Após a averiguação, foram consultados artigos científicos publicados a partir de 1990 a 2009, em bancos de dados eletrônicos como a Blibioteca Virtual em Saúde Pública (BVS), Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e em livros referentes à temática abordada. A realização do levantamento bibliográfico ocorreu no período de julho a setembro de 2010.

Saúde mental brasileira: a reforma psiquiátrica

    Conceituar saúde leva a pensar que todo indivíduo, independente de gênero, raça, credo, situação socioeconômica, tem igual direito a usufruir de todos os acessos referentes à saúde para a satisfação de suas necessidades, cabendo ao Estado toda e qualquer responsabilidade pelo tratamento e manutenção da mesma, pois, segundo a Organização Mundial de Saúde (2005), a saúde é um direito de todos e um dever do Estado.

    O processo de reforma psiquiátrica brasileira, embora contemporâneo da reforma sanitária, tem sua história própria, marcada pela superação com a mudança sobre a violência asilar. Fundada na crise do modelo de assistência, tendo como principal centro o hospital psiquiátrico, e, por outro lado, a eclosão, da luta dos movimentos sociais pelos direitos dos pacientes psiquiátricos, tal processo é maior do que o conjunto de mudanças nas políticas governamentais, assim como nos serviços de saúde (Brasil, 2005).

    Para compreender o processo de modelos assistenciais substitutivos aos hospitalocêntricos que surgiram no Brasil, em um contexto histórico determinado, é importante entender a história da assistência psiquiátrica e buscar alguns acontecimentos que sustentam as práticas na área da Saúde Mental em seu momento atual. O histórico da saúde mental brasileira desde seu surgimento, que ocorreu no período pré-republicano (até o século XIX), relata que os chamados “loucos” não eram introduzidos como internos do hospício (Devera; Costa-Rosa, 2007).

    Partindo de sua origem e de suas características a história da saúde mental começa a ser escrita em meados do século XIX, quando o doente mental passou a ser tratado em Santas Casas de Misericórdia. Os médicos da Academia Imperial de Medicina, a partir de 1830, passaram a lutar pela maneira de ver e lidar com a loucura, o que repercutiu na mobilização da opinião pública no sentido da construção de um hospício para os pacientes. Os cuidados prestados pelas Santas Casas do Rio de Janeiro eram denunciados e protestados (Costa, 1981).

    A inauguração, em 1852, do Hospício Pedro II pelo próprio imperador D. Pedro II e a Proclamação da República em 1889 foram consideradas o início da psiquiatria no Brasil (Costa, 1981).

    O então Hospício Pedro II, baseado na forma de isolamento, considerava o paciente doentio, porém, com chances de tratamento, seu objetivo era cuidar e tratar, de forma medicamentosa, os chamados doentes psiquiátricos.

    Pode–se afirmar que a psiquiatria no Brasil começou a dar seus primeiros passos efetivamente a partir do século XIX com o surgimento de escolas médico cirúrgicas. Estas escolas deram início à formação de doutores em medicina, que foram os precursores nas pesquisas científicas responsáveis pela criação dos primeiros institutos para o estudo das doenças, entre eles o Instituto Adolfo Lutz e o Instituto Osvaldo Cruz.

    Com isso, a direção do hospício desde 1881 era exercida por médicos. Com a Proclamação da República, o Hospício Nacional de Alienados passou a ser dirigido pelo estado e não mais pela Santa Casa. Machado Brandão foi o primeiro psiquiatra a trabalhar no hospício (Devera; Rosa-Costa, 2007).

    O hospício era o lugar destinado para receber pacientes. Com o parecer médico, após a internação, a lei garantia a guarda provisória dos bens do paciente, assim como regulamentava a psiquiatria dentro do hospício. Dessa forma, várias capitais pelo Brasil começaram a copiar o modelo de colônias, e os hospitais psiquiátricos se expandiram. Da mesma forma, foram criadas colônias agrícolas para os doentes mentais com o objetivo de tratar e reeducar pelo trabalho, fato que acabou não dando certo em função da superlotação por meio do recolhimento dos excluídos (mendigos, prostitutas, entre outros), pois não existia outra estrutura para prestar assistência fora do hospício (Machado et al, 1978; Devera; Rosa–Costa, 2007). A Liga Brasileira de Higiene Mental, fundada em 1923, teve como objetivo inicial, no período de 1928 a 1934, melhorar o serviço prestado aos doentes mentais, através das instituições melhoradas e da formação dos psiquiatras (Costa, 1981).

    Foi nesse contexto que Ulisses Pernambucano, responsável pela psiquiatria social brasileira, na década de 20 a 40, lutou pela humanização contra a violência e maus–tratos que os pacientes sofriam nos hospícios. Dessa forma, a assistência aos pacientes de Pernambuco, inaugurada em 1931, referia–se a uma rede de serviços composta por um serviço de higiene mental, um ambulatório e serviço aberto, um hospital psiquiátrico, um manicômio judiciário e uma colônia de alienados para melhorar o trabalho com aqueles enfermos (Cerqueira, 1989).

    Assim, Juqueri, fundado em 1901 em São Paulo, designado como o segundo momento da psiquiatria científica, com a proposta de asilamento científico (final de 1950), continuava sendo o maior centro de pacientes, com um total de 13.019 pacientes chegando a concentrar, em 1965, 14.393 internos, o que levou ao seu limite começando então a política de alargamento para entidades privadas (Barros, 1996). Consequentemente, veio a insatisfação com os hospitais, hospícios e colônias, pois havia superlotação, maus-tratos e deficiência de pessoal. Com o golpe militar (1964) e a nova forma de organização do Estado, foram desencadeadas mudanças para o Sistema Sanitário Brasileiro, dentre elas o crescimento do setor privado e a assistência médica. A assistência extra – hospitalar, até 1961 possuía 17 ambulatórios psiquiátricos em todo o país. (Oliveira, 2009; Resende, 1989).

    Com a reforma da assistência psiquiátrica iniciada no Brasil nos anos 70, uma transformação tão crítica como prática, no processo histórico, com o objetivo de mudanças do modelo-asilar, não permitiu mais a exclusão, a cronificação e a violência do modelo hospitalocêntrico. O ano de 1978 foi considerado o início do movimento pelos direitos dos pacientes psiquiátricos em nosso país.

    Dessa maneira, pode-se dizer que a história da atenção à saúde mental no Brasil é lembrada pelo modelo asilar. No período da ditadura militar, o número de leitos psiquiátricos contratados com hospitais privados sofreu uma enorme expansão, a ponto de quase 90% do orçamento do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) ser destinado à contratação desses leitos (Cesarino, 1989).

    Com o surgimento do Segundo Congresso Nacional do Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM, Bauru, SP) que trabalhava “Por uma Sociedade sem Manicômios,” o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) no Brasil, em 1987, começava a tornar-se realidade, assim como o início de um processo de intervenção, em 1989, em um hospital psiquiátrico conhecido como Casa de Saúde Anchieta, local onde aconteciam maus-tratos e morte de pacientes (Brasil., 2005). Nos anos seguintes, o campo da saúde mental em hospitais psiquiátricos foi abolido. Uma nova rede integrada de instituições conquistou espaço, como os Núcleos de Apoio Psicossocial (NAPS), que tinham como objetivo o atendimento integral do sofrimento psíquico (Nicácio, 1994).

    A entrada, no Congresso Nacional em 1989, do projeto de lei do deputado Paulo Delgado marcou o início das lutas do movimento da reforma psiquiátrica tanto no campo normativo como legislativo, onde os movimentos sociais, a partir do ano de 1992, inspirados no projeto, deram início às primeiras leis que determinaram a substituição de leitos psiquiátricos por uma rede integrada de atenção à saúde mental (Brasil, 2005).

    Após 12 anos de tramitação no Congresso Nacional, a lei Paulo Delgado (Lei Federal 10.216) foi sancionada no país. Assim, a referida lei redireciona o modelo da assistência psiquiátrica; regulamenta cuidado especial com o paciente internado por longos anos assim como prevê a possibilidade de punição para internação voluntária arbitrária ou desnecessária. A mesma privilegia a oferta de tratamento em serviços de base comunitária, dispondo sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais, mas não instituiu mecanismos claros para a extinção dos manicômios (Brasil, 2001).

    Adicionalmente, de acordo com Candido; Furegato (2005), para que ocorram mudanças na implementação de políticas de saúde e na formação dos profissionais que atuam nessa área, é imprescindível mudar a política nacional de saúde mental para desinstitucionalizar, desconstruir e construir novas formas de lidar com a loucura e com o sofrimento psíquico no cotidiano das instituições.

    Sendo assim, o trajeto do movimento da reforma psiquiátrica é visto através de marcos fundamentais, tanto no modelo psiquiátrico clássico quanto nas principais correntes. A importância conferida à terapêutica das enfermidades dá lugar à promoção da saúde mental conferida para a população em geral. Mudanças institucionais na organização e oferecimento de serviços especializados tomam corpo da mesma forma que condutas terapêuticas para os portadores de doença mental começam a ter mudanças.

A implementação da política de saúde mental no Brasil

    Partindo do princípio de que para se discutir sobre saúde mental é preciso não haver preconceito sobre a mesma, e que todo portador precisa ser respeitado e inserido em um ambiente menos isolador possível, a Organização Mundial de Saúde (2001) estima que, em relação ao sofrimento psíquico no mundo, 450 milhões de pessoas sofrem transtornos mentais ou neurobiológicos; que um milhão comete suicídio anualmente; que entre10 a 20 milhões tenta o suicídio e ainda que a depressão pontua entre as 10 primeiras patologias mundiais que mais atingem a população.

    Segundo Relatório sobre Saúde Mental no Mundo da Organização Mundial de Saúde (2006), os transtornos mentais e comportamentais na atenção básica são muito frequentes. Estudos epidemiológicos desenvolvidos na atenção básica têm demonstrado que os transtornos mentais são identificados através de instrumentos de triagem, do diagnóstico clínico por profissionais de atenção primária ou por entrevistas para diagnóstico psiquiátrico.

    Dessa maneira, a inclusão da saúde mental na atenção básica tem sido discutida de diferentes formas, tendo como contexto as reflexões sobre as mudanças no modelo de atenção em saúde mental. O Ministério da Saúde promoveu uma oficina de trabalho para discussão do Plano Nacional de Inclusão das Ações de Saúde Mental na Atenção Básica, em 2001 (Brasil, 2001).

    Neste evento, foram construídas ações acerca da saúde mental a serem desenvolvidas na Estratégia Saúde da Família. As ações elencadas foram a articulação da escuta; identificação dos pontos de vulnerabilidade; dinâmica familiar; incorporação da saúde mental nas ações de atenção básica já realizadas; acompanhamento de usuários egressos de internações psiquiátricas, dos Centros de Atenção Psicossocial e ambulatórios especializados; intervenções terapêuticas que privilegiem o território, a mobilização de recursos comunitários, a interação com a comunidade e a reabilitação psicossocial (Brasil, 2001).

    Sobre essa discussão, é que a integralidade do cuidado precisa ser trabalhada em dimensões diferentes para ser mais completa possível. Sendo assim, surgem as noções de integralidade focalizada e integralidade ampliada. A integralidade focalizada conceitua-se como o fruto do esforço e da confluência dos vários saberes de uma equipe multiprofissional, no espaço concreto e singular dos serviços de saúde. Já a integralidade ampliada é a articulação de cada serviço de saúde a uma rede mais complexa, composta por outros serviços de saúde e outras instituições não necessariamente do setor saúde; ou seja, a integralidade pensada no macro. Essa articulação das ações em saúde requer que o profissional atente para o problema e coloque em evidência as conexões existentes entre as intervenções realizadas (Caçapava et al, 2009).

Potencialidades e desafios da política de saúde mental nos dias atuais

    A assistência psiquiátrica, nos últimos anos, abarcou grandes transformações ocorridas devido à reforma psiquiátrica que enfatizou a desconstrução de saberes e práticas enraizadas no manicômio assim como propôs o nascimento de novas ferramentas de tratamento inserido na comunidade onde o sujeito vive um olhar além da doença (Pinho et al, 2010).

    As políticas públicas de saúde mental, em especial os Centros Psicossociais, conforme refere Pinho e colaboradores (2010), constituem novas ferramentas de inclusão, e reabilitação dos sujeitos em sofrimento mental e podem ser considerada uma das potencialidades averiguadas na prática dessa política. O funcionamento do serviço na comunidade eleva os olhares não somente para o exterior do mesmo e sim para seu interior, com modificações de estruturas, processos, práticas, contextos e, mais do que isso, pessoas. O fenômeno da loucura e o louco, vistos sobre esse nosso novo olhar, desempenham um papel decisivo e influenciador no processo da equipe de saúde mental estimulada a trabalhar compartilhando saberes e práticas, cotidianamente discutindo situações e, o mais importante, em conjunto, definindo as estratégias de intervenção.

    Ao redor do mundo, encontram se diversos exemplos de pessoas com transtornos mentais inserida na sociedade desempenhando um papel importante na produtividade. Na Europa, cerca de 10 mil indivíduos na mesma situação estão trabalhando e produzindo em empresas que foram criadas para lhes dar emprego segundo o Relatório da Organização Mundial de Saúde (2006).

    Apesar das mudanças e potencialidades acarretadas pela reforma psiquiátrica, à saúde mental, o desafio ainda encontrado se refere à inserção do trabalho do psicólogo na saúde pública, uma vez que a psicologia surgiu como uma ciência capaz de contribuir para a transformação da sociedade e do indivíduo; porém se apresenta pequena e sem projeto na sociedade inserida (Bock, 2005) e, para tal, de acordo com Bleger (1992), precisa de espaço em toda a equipe de saúde.

Conclusões

    Os textos de revisão apresentados evidenciaram que a reforma psiquiátrica trouxe inúmeras modificações na forma de abordagem e de percepção em relação às doenças psiquiátricas e à construção de novos paradigmas. Por meio dela, um novo olhar em relação à doença mental foi construído, em que o sujeito passa a ser visto como um ser independente e capaz de desenvolver suas atividades.

    A implementação dos Centros de Atenção Psicossocial foi uma das principais potencialidades elencadas que reforçam a inclusão deste paciente na sociedade, deixando para trás os modelos de exclusão, segregação e isolamento.

    Entretanto, os achados com este estudo evidenciam como um grande desafio, a inserção do psicólogo em um maior número na saúde pública. Essa inserção potencializará a atuação interdisciplinar no diagnóstico e tratamento precoce das doenças psíquicas, o que contribuirá para a melhoria da qualidade de vida da população como um todo.

    Portanto, concluiu–se que a valorização da saúde mental na saúde pública consiste em um dos aspectos primordiais para a promoção da saúde, além de permitir um processo de constante reflexão de cada profissional assim como da sociedade, na busca de uma postura crítica para mudar ações que são prejudiciais ao crescimento do portador da doença mental.

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