Introdução
Com origem na Londres de 2007, ou seja, a menos de uma década, a Saúde Mental
Global (GMH) surge quando investigadores liderados por Vikram Patel (Londres
Escola de Higiene e Medicina Tropical) e Martin Prince (de King College London)
publicaram uma série de 06 artigos sobre esse tema (The Lancet Series on Global
Mental Health) em um dos periódicos científicos de maior credibilidade na
área da saúde global, o The Lancet (Patel, 2012; Whitley, 2015).
Esse marco foi acompanhado por outros esforços de divulgação, incluindo a
formação de um movimento oficial para a Saúde Mental Global, composto por
vários departamentos universitários e outras organizações, que tinham como
objetivo central estruturar o campo e direcioná-lo as demandas globais em
saúde mental (Patel, 2012; Patel et al., 2011 apud Whitley, 2015).
Assim, o que se pretende aqui é traçar um breve percurso histórico desse
recente campo do conhecimento em construção e em franca expansão, a Saúde
Mental Global (GMH).
Para isso, o texto aqui produzido se apoiou em alguns dos principais pensadores
e autores da Saúde Mental Global, como Kleiman, Whitley, Vikran Patel,
Kirmayer, Summerfield, entre outros autores contemplados na bibliografia da
disciplina "Saúde Global: dilemas e desafios de abordagens de saúde
mental global", do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, do
Instituto de Medicina Social- UERJ, ministrada no primeiro semestre de 2016.
O termo Saúde Mental Global (GMH), apesar de parecer auto-explicativo, é uma
nomenclatura cuidadosamente escolhida, e está em oposição a descritores
anteriores. O termo "global", por exemplo, substituiu palavras
antiquadas, como medicina "tropical", e saúde
"internacional". Em parte o termo é uma declaração política, o que
implica que qualquer pessoa com doença mental em qualquer parte do globo merece
atenção, independentemente de raça, credo, classe social ou localização.
Outra função do termo "Global" também é associar a Saúde Mental
Global (GMH) com a Declaração Universal dos Direitos Humanos e a própria
Organização Mundial de Saúde (Kleinman, 2009; Kirmayer & Pedersen, 2014).
É importante ressaltar que a GMH é muito mais do que um conceito acadêmico
rarefeito, ela vem se desenvolvendo em um movimento que conta com adeptos,
adversários, uma ideologia e atividades principais. Como em todos os
movimentos, possui líderes, reuniões, publicações, sites e um nível
organizacional que permite seu funcionamento e expansão. Tem como objetivo
responder aos desafios atuais, procurando transformar o campo da saúde mental
em um campo de atenção prioritário nas agendas públicas, a partir da
ampliação ao acesso e aos cuidados em saúde, e inovando no campo das
estratégias assistenciais (Whitley, 2015).
No entanto, segundo Patel (2012) a Saúde Mental Global é uma das mais
negligenciadas disciplinas da saúde global, ao mesmo tempo que é uma
disciplina excitante e promissora, com grandes desafios pela frente. Dentre
estes desafios, existem algumas barreiras a serem vencidas, como a
estigmatização sofrida por pessoas acometidas de desordens mentais, ou ainda a
falta de comprometimento com a agenda da saúde por parte dos profissionais de
saúde
Segundo Whitley (2015) o movimento pela saúde mental global poderia ser
considerado uma tentativa de corrigir um erro histórico, já que inicialmente
as desordens mentais eram consideradas uma consequência do estilo de vida
ocidental. Também por esse motivo foi por muitos anos negligenciada pelos
organismos internacionais que tratam de saúde no seu sentido mais amplo.
No século XIX, psiquiatras e cientistas demonstraram interesse pela saúde
mental de povos não ocidentais, desenvolvendo estudos que vinham impregnados de
racismo científico e que atendiam essencialmente a interesses das classes
dominantes. Exemplo disso é a declaração feita pelo psiquiatra americano,
Samuel Cartwright (1851), de que escravos negros que fugiam do cativeiro o
faziam por estar sofrendo de uma doença mental chamada drapetomania. Ou ainda,
quando Kraepelin (1921) associa a pouca freqüência de sinais de depressão na
população de Java, por ser composta por indivíduos com “cérebro ainda em
desenvolvimento “.
Essas atividades psiquiátricas eram consideradas parte dos esforços para
melhoria da saúde global, descrita contemporaneamente como "Medicina
Tropical". A "Medicina Tropical" era um modelo de
assistência em saúde desempenhado, principalmente, por oficiais médicos da
"colonia" ou missionários religiosos. A que se destacar que o
conceito de Medicina Tropical foi manchado por associações com o colonialismo
e seus interesses, sendo substituído nas últimas décadas do século 20 pelo
conceito de "Saúde Internacional", melhor caracterizado por
uma abordagem da saúde pública com foco na redução das doenças
transmissíveis nos países em desenvolvimento. Nesta perspectiva a saúde
mental ficou de fora das prioridades, ocupando apenas um lugar periférico na
"Saúde Internacional" (Whitley, 2015).
Com a transição epidemiológica feita pelos países desenvolvidos o conceito
de "Saúde Internacional" evoluiu para o conceito de "Saúde
Global". Nesse novo modelo as doenças notificadas (baseadas em
evidencias científicas), que ocupavam o topo do ranking de doenças que mais
afetavam a população, foram substituídas por doenças não notificadas, onde
se inserem as desordens mentais (Whitley, 2015).
Diferentemente da abordagem da "Saúde Internacional", que se
fundamentava no ideal de que o mundo desenvolvido é que ensinaria aos países
em desenvolvimento, a Saúde Global enfatiza uma aprendizagem
"global", onde todos aprendem com todos, e onde as diferenças
culturais são compartilhadas e consideradas na elaboração e implementação
de políticas públicas em saúde (Das e Rao, 2012).
Segundo Patel (2014), a "Saúde Global" surgiu com o objetivo de
melhorar as condições de saúde em todo o mundo e alcançar a equidade em
saúde. Apoiada em 3 princípios fundamentais, a "Saúde Global" se
diferencia dos modelos anteriores por estabelecer 1) prioridades determinadas
pela sobrecarga que a doença representa; 2) ser orientada pela filosofia da
equidade, que é a justiça e clareza na distribuição do atendimento em
saúde, dentro e entre as populações e; 3) pelo escopo global, que permite
conhecimento e ações que podem beneficiar pessoas em todo mundo.
Nesse contexto, a saúde mental emerge como foco da saúde global. Afinal, em um
mundo globalizado, influencias transnacionais na saúde mental, motivadas por
migrações, conflitos, desastres naturais e políticas internacionais, são
cada vez mais sentidas. O fato é que estima-se que cerca de 300 a 400 milhões
de pessoas, em todo o mundo, são afetadas por desordens mentais como psicose,
deficiência intelectual, demências, dependência de drogas e álcool e
depressões severas. O aumento do foco da Saúde Global na Saúde Mental Global
também realçou a disparidade na assistência, cuidado e respeito aos
direitos humanos, entre países pobres e ricos. Os números revelam que os
países de baixa renda, apesar de representarem 80% da população mundial, só
dispõe de cerca de 20% dos recursos destinados a saúde mental (Patel, 2012 e
2014).
Além disso, estima-se que o número de pessoas com transtornos mentais graves,
que não recebem tratamento adequado esteja entre 76 e 85%. Existe uma
diferença entre o número total de pessoas com transtornos mentais e o número
de pessoas com transtornos mentais, que são capazes de acessar o serviço de
saúde, configurando o que os pesquisadores da área chamam de “lacuna de
tratamento” (Treatment GAP) (Jansen, 2015).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) tem feito esforços concentrados para
melhorar a eficiência dos serviços em saúde mental, numa tentativa de reduzir
a lacuna de tratamento. Incluídos nesses esforços estão o programa Mental
Health GAP Action Program (mhGAP-AP) e um guia de
intervenção Mental Health GAP Intervention Guide
(mhGAP-IG), o primeiro descreve os passos chave para ampliação dos serviços
em saúde e o segundo apresenta diretrizes e planos de gestão integrada
baseados em práticas com evidencias, para condições neuropsiquiátricas como
depressão, psicose, transtorno bipolar e epilepsia (Jansen, 2015).
No entanto, algumas críticas à “lacuna do tratamento” sugerem que a
proposta é limitante, com forte conotação biomédica, uma vez que não
considera uma variedade de tratamentos disponíveis, indo contra a crescente
conscientização de que as determinantes sociais da saúde mental, desempenham
um papel significativo, além do quê, alguns sofrimentos individuas aparecem
associados à pobreza, guerra e violência (Jansen, 2015; Whitley, 2015).
Desta forma, pelas razões descritas acima, o objetivo
deste estudo foi traçar um breve percurso histórico e evolutivo da Saúde
Mental Global (GMH), bem como apresentar os principais desafios enfrentados,
além das principais críticas a este campo da Saúde Global (GH)
Metodologia
De caráter qualitativo, neste estudo foi utilizada a técnica de Revisão de
Literatura (Liberali, 2011).
O texto aqui produzido se apoiou em alguns dos principais pensadores e autores
da Saúde Mental Global, como Kleiman, Whitley, Vikran Patel, Kirmayer,
Summerfield, entre outros autores contemplados na bibliografia da disciplina "Saúde
Global: dilemas e desafios de abordagens de saúde mental global", do
Departamento de Políticas e Instituições em Saúde do Programa de
Pós-graduação em Saúde Coletiva, do Instituto de Medicina Social- UERJ,
ministrada no primeiro semestre de 2016.
Resultados
e discussão
Como resultado da investigação feita, constata-se que o déficit de recursos
humanos é limitante para o avanço da Saúde Mental Global e deve ser
enfrentado com aumento de despesa pública em bases comunitárias, e com a troca
e divisão de tarefas. A troca de tarefas é uma estratégia de distribuição
racional de tarefas, quando profissionais qualificados e treinados dividem
tarefas com trabalhadores menos qualificados, a fim de utilizar o escasso
recurso humano de forma mais eficiente (Patel, 2012).
Ainda segundo Patel (2012), seria necessário um trabalho contínuo de
psiquiatras orientando e avaliando o atendimento prestado por trabalhadores não
especializados. Esses profissionais de saúde, muitas vezes possuem treinamento
em apenas um tipo de desordem mental e não estão preparados para lidar com
outros problemas que aparecem constantemente durante os atendimentos.
Assim, observa-se o crescente comprometimento de fundos de fomento com pesquisas
que possam contribuir para o desenvolvimento e avaliação de intervenções de
saúde mental prestadas por trabalhadores não especializados, e para que a
troca de tarefas seja incorporada as atividades diárias dos trabalhadores da
saúde (Patel, 2012).
De acordo com os defensores de uma saúde mental global, a urgência na
atenção à desordem mental, se dá também pelo fato de que, as desordens
mentais são um enorme fardo econômico, visto que pessoas em todo o mundo
acometidas de transtornos mentais, muitas vezes, possuem doenças crônicas
reincidentes, que levam ao afastamento de suas funções laborativas (Patel,
2012).
Entretanto, Das e Rao (2012) rebatem o argumento econômico, justificando que o
cálculo da sobrecarga das doenças mentais na economia limita-se a subtrair o
tempo de afastamento por incapacidade, dos anos de vida, não considerando
outras questões preponderantes à saúde mental do trabalhador como, a
capacidade de enfretamento pessoal, o suporte familiar ou da sociedade em geral,
bem como apoio dos serviços públicos e de renda familiar.
Para Patel (2012) é importante que, para um GMH eficiente e adequada, as
ações em direção ao movimento comunitário em saúde mental estejam também
baseadas no direito de participação social da comunidade, com sua cultura
própria, e não apenas em argumentos da eficiência econômica.
White e Sashidharam (2014) consideram como limitação do movimento pela saúde
mental global, a falta de ênfase dada ao papel das determinantes culturais e
sociais em problemas de saúde mental em todo o globo, um sofrimento social
corriqueiro pode parecer depressão, mas também pode ser apenas uma reação
às circunstâncias adversas do momento.
Infelizmente, historicamente, as ações no sentido de atenção e cuidado
global aos que padecem de sofrimento e doenças mentais consideram e privilegiam
apenas as práticas baseadas em evidência, objetivando a eficiência comprovada
do tratamento clinico (Patel, 2012).
Para Whitley (2015) a Saúde Global Mental (GMH) é antropológica e socialmente
fraca. Especialmente quando se atém a prover soluções médicas a problemas
não médicos. Em países em desenvolvimento, muitas vezes as pessoas
experimentam uma quantidade considerável de sofrimento social e mental,
atribuídos à condições sociais adversas, violência estrutural, pobreza,
guerra.
Existem evidências de que a cultura não é um sistema único, ela envolve
muitos processos sociais e psicológicos diferentes. Culturas fornecem suas
próprias estruturas interpretativas, noções de autoridade e padrões de
verdade. Escutar a voz de pacientes portanto, significa considerar outros tipos
de evidência, não só a sua própria experiência "subjetiva", mas
também as fontes específicas de autoridade e formas de saber. A língua, a
etnia e a religião, por exemplo, influenciam as causas, as manifestações e os
distúrbios da saúde mental, incluindo-se aí a experiência da doença, as
atribuições e explicações para os pedidos de ajuda, além de enfrentamento e
adesão ao tratamento (Kirmayer, 2012).
Críticos sugerem que a Saúde Mental Global é parte de um modelo de medicina
colonial, que envolve a imposição de cima para baixo de modelos psiquiátricas
ocidentais e soluções pelas elites ocidentais educadas, para povos de nações
não ocidentais. Estas críticas reforçam o que é dito por Kirmayer (2012),
quando afirma que a Saúde Mental Global ignora os saberes não-médicos, como
as diversas modalidades indígenas de cura presentes nas culturas
não-ocidentais. Desconsidera que modalidades terapêuticas baseadas em saberes
não médicos também podem ser psicologicamente adaptativas e curativas (White
e Sashidharam, 2014; Whitley, 2015).
Outra crítica endereçada ao movimento da Saúde Mental Global tem relação
com o tratamento dispensado ao sofrimento social, quase sempre visto como
problema médico, o que legitima a utilização de medicação psicotrópica,
produzida no mundo ocidental. Para alguns autores, a utilização de
medicamentos como terapêutica também pode servir para inibir a utilização de
formas alternativas de tratamento, além de atender aos interesses de grandes
corporações, já que este modelo de tratamento oportuniza a abertura de novos
mercados em países em desenvolvimento (Kirmayer, 2012; White e Sashidharam,
2014;Whitley, 2015).
O movimento da Saúde Global Mental também é fortemente criticado quanto a
natureza de suas parcerias, quase sempre, de caráter unilateral, que pouco
beneficia as comunidades a que se propõe servir. Alguns autores se queixam da
falta de uma verdadeira parceria colaborativa entre norte e sul. O que se
observa nos acordos de cooperação é uma busca por prestigio, relações
públicas e competição por parte das universidades ocidentais. Os pensadores
mais críticos da GMH questionam a importância da saúde mental para países em
desenvolvimento, afirmando que as ações de curto prazo implementadas pela
Saúde Global Mental se assemelham a uma mera distração ou apenas uma nova
fonte de estupefação do campo da Saúde Global (Summerfield, 2012; Whitley,
2015).
Na tentativa de responder a essas críticas, a World Health Organization (WHO)
adotou partir de junho de 2013, o Plano de Ação da Saúde Mental, com quatro
principais objetivos: 1)fortalecer uma liderança efetiva e governança para
saúde mental; 2) fornecer serviço abrangente, integrado e responsável de
saúde mental e social nas comunidades atendidas; 3) implementar estratégias
para promoção e prevenção em saúde mental e 4) fortalecer sistemas de
informação, evidencias e pesquisas para saúde mental. Esse Plano de Ação da
Saúde Mental deverá ser implementado em todo mundo até 2020 (Summerfield,
2012).
Conclusão
Os Resultados da investigação indicam que, apesar dos avanços feitos, muito
ainda ha por ser feito, no sentido de diminuir as barreiras de acesso aos
serviços de saúde e atingir o principal objetivo do Movimento pela Saúde
Mental Global (MGMH), promover a equidade na atenção a saúde mental da
população mundial, especialmente dos países de média e baixa renda.
Com o Plano de Ação da Saúde mental espera-se um maior envolvimento de
pessoas com experiência com problemas de saúde mental, além de facilitar a
reciprocidade entre países de alta renda com países de baixa e média renda.
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