Déficit cognitivo no transtorno bipolar e funcionamento psicossocial Cognitive deficits in bipolar disorder and psychosocial functioning Déficit cognitivo en el trastorno bipolar y el funcionamiento psicosocial
	*Mestranda em Psicologia Clínica pela PUCRS, Porto Alegre **Doutora em Psiquiatria e Psicologia Médica pela UNIFESP Professora Adjunta na PUCRS, Porto Alegre (Brasil)	Ana Carolina Maciel Cancian* Margareth da Silva Oliveira** anacancian@gmail.com
	Resumo           O Transtorno Bipolar é uma doença crônica e incapacitante, trazendo diversos prejuízos funcionais. Nos últimos anos, foram realizadas diversas pesquisas sobre o Transtorno Bipolar e os aspectos neurocognitivos da doença. Este estudo tem como objetivo revisar a literatura já publicada sobre neurocognição e Transtorno Bipolar e verificar os estudos que associam esta variável com prejuízos funcionais no Transtorno Bipolar. Os resultados são consistentes em associar diretamente os déficits cognitivos presentes no Transtorno Bipolar aos prejuízos funcionais encontrados. Pacientes jovens alcançariam maior recuperação funcional, enquanto sintomas depressivos residuais estariam relacionados a piora do prognóstico. Embora o Transtorno Bipolar do Tipo I e do Tipo II tenham diferentes manifestações fenotípicas a magnitude do dano cognitivo parece ser semelhante.           Unitermos: Transtorno bipolar. Neurocognição. Funcionalidade psicossocial.   Abstract           Bipolar disorder is a chronic and disabling disease, bringing functional impairment. In recent years, there were several studies on Bipolar Disorder and neurocognitive aspects of the disease. This study aims to review the published literature on neurocognition and Bipolar Disorder and verify the studies that associate this variable with functional impairment in Bipolar Disorder. The results consistent directly associate the cognitive deficits present in Bipolar Disorder to functional impairment. Young patients would achieve greater functional recovery, while residual depressive symptoms were related to worse prognosis. Although Bipolar Disorder type I and type II have different phenotypic manifestations the magnitude of cognitive impairment seems to be similar.           Keywords: Bipolar disease. Neurocognition. Functional outcome.   Resumen           El trastorno bipolar es una enfermedad crónica e incapacitante, que provoca deterioro funcional. En los últimos años, se llevaron a cabo varios estudios sobre el trastorno bipolar y aspectos neurocognitivos de la enfermedad. Este estudio tiene como objetivo revisar la literatura publicada sobre la neurocognición y el Trastorno Bipolar y verificar los estudios que asocian esta variable con el deterioro funcional en el trastorno bipolar. Los resultados son consistentes en asociar directamente los déficits cognitivos presentes en el trastorno bipolar al deterioro funcional encontrado. Los pacientes jóvenes podrían lograr una mayor recuperación funcional, mientras que los síntomas depresivos residuales se relacionan con un mal pronóstico. Aunque el trastorno bipolar tipo I y de tipo II tienen diferentes manifestaciones fenotípicas la magnitud del deterioro cognitivo parece ser similar.           Palabras clave: Trastorno Bipolar. Neurocognición. funcionalidad psicosocial.   Recepção: 29/02/2016 - Aceitação: 20/03/2017   1ª Revisão: 20/02/2017 - 2ª Revisão: 15/03/2017
	Lecturas: Educación Física y Deportes, Revista Digital. Buenos Aires, Año 21, Nº 226, Marzo de 2017. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O Transtorno de Humor Bipolar é uma doença antiga, cujos prejuízos já foram estudados por muitos autores. Evidências apontam que não há uma recuperação completa entre os episódios, sintomas residuais que influenciam de maneira significativa o funcionamento profissional e social do indivíduo acometido pelo transtorno (Zivanovic & Nedic, 2012).

    O DSM-5 define os transtornos do espectro bipolar como englobando três diagnósticos: Ciclotimia, Transtorno Bipolar II e Transtorno Bipolar I. Todos os três têm como característica comum a presença de sintomas hipomaníacos/maníacos e depressivos (exceto em casos onde ocorre apenas mania), mas diferem em severidade, sendo o Transtorno Bipolar I o mais severo e a Ciclotimia a forma mais branda (APA, 2013; Nusslock & Frank,2011).

    As estimativas de prevalências de Transtorno Bipolar são relativamente baixas, entretanto a partir da introdução do conceito de espectro bipolar, as estimativas de prevalências encontradas são substancialmente mais altas (Lima, Tassi, Novo, & Mari, 2013). Com base nos grandes estudos populacionais de amostra aleatória, as estimativas de prevalência de Transtorno Bipolar são ao redor de 1% para transtorno bipolar tipo I e II. Já para o espectro bipolar as estimativas são mais altas, ao redor de 5% a 8%, porém esse conceito ainda não está adequadamente validado por estudos epidemiológicos de base populacional. Tais dados são as principais evidências, obtidas em amostras clínicas e em análises retrospectivas dos dados do ECA – Estudo da Área de Captação Epidemiológica do Instituto Nacional de Saúde Mental dos EUA (Lima et al, 2013). O Transtorno Bipolar está entre as dez doenças que mais causam prejuízos funcionais em uma pesquisa realizada em escala global (Ayuso, 2006). O indivíduo acometido tem maiores taxas de desemprego e está mais sujeito a utilizar serviços médicos (Lima et al, 2013).

    Os sintomas do Transtorno Bipolar teriam um impacto direto no funcionamento psicossocial. Os recorrentes episódios do humor, os sintomas residuais entre os episódios, as hospitalizações, as comorbidades (entre elas o uso de substâncias), e os eventuais surtos psicóticos impedem a consistência necessária para manutenção de um funcionamento psicossocial, causando stress crônico (Levy & Manove, 2012).

    A ocorrência de sintomas psicóticos tende a ser um indicador da gravidade do episódio, e a alta frequência dos episódios mostra o caráter crônico da doença. O risco de suicídio associado a quadros de Transtorno Bipolar é de 15% e esta é uma importante questão de saúde pública, sendo um transtorno grave, crônico e incapacitante em questões de âmbito social ou ocupacional (Rocca & Lafer, 2006). Em uma replicação de um estudo do National Comorbidity Survey, indivíduos diagnosticados com Transtorno Bipolar reportaram maior interferência dos sintomas da doença em sua vida social e suas relações interpessoais, mesmo em períodos de eutimia, que indivíduos com várias doenças crônicas, incluindo câncer, doenças coronárias, diabetes mellitus, artrite reumatoide, e falência renal (Robb, Young, Cooke, & Joffe, 1998).

    Mesmo que os sintomas afetivos pareçam ser mais importantes enquanto preditores de funcionalidade do indivíduo com Transtorno Bipolar, estudos recentes vêm mostrando que déficits cognitivos representam um papel tão relevante quanto, e que estão presentes em pacientes crônicos ou em eutimia (Andreou & Bozikas, 2013). As evidências de déficits cognitivos em pacientes bipolares em eutimia parece ser consistente entre culturas e os resultados concordam que existe um dano cognitivo significativo no Transtorno Bipolar (Robinson et al, 2006). Isto sugere que os déficits cognitivos são relativos a doença e não a fatores culturais.

    A necessidade de se pesquisar acerca de prejuízos cognitivos encontra-se além da compreensão da fisiopatologia. O melhor entendimento destes processos permite delinear melhores alternativas de tratamento para o Transtorno Bipolar, minimizando os danos causados na vida do paciente. Os estudos que investigam a associação entre a neurocognição e o funcionamento psicossocial vêm aumentando nos últimos anos. O objetivo desta revisão é prover uma integração dos principais achados neste campo de pesquisa.

Método

    Para a presente revisão da literatura, foi realizada uma busca por artigos publicados de 2007 a 2015 nas bases de dados Medline, PsycInfo e Scielo utilizando os termos “Bipolar Disorder” “Quality of Life” “Functional Outcome” “Cognitive Deficitis” “Intectual Imparment” e “Executive Function”. Foram selecionados artigos que abordaram a temática sobre o Transtorno Bipolar, suas características neurofisiológicas e sua relação com o funcionamento psicossocial do portador. Também foram consultadas referências citadas na bibliografia encontrada.

Resultados e discussão

    As funções executivas constituem um grupo de habilidades crucial para a adaptação do indivíduo as rotinas do cotidiano, sendo também necessárias para a aquisição de novas habilidades. Estão intrinsicamente envolvidas com a qualidade do convívio social e desempenho ocupacional competente (Malloy-Diniz, Sedo, Fuentes, & Leite, 2008). Os estudos encontrados apontam diferentes impactos nas funções cognitivas em portadores de Transtorno Bipolar.

    A cognição social se refere a habilidade cognitiva de inferir estados mentais de si ou alheios em termos de pensamento, emoção e intenção, tornando possível prever o comportamento das pessoas e entender a informação social que envolve o indivíduo e esta capacidade foi reconhecida como crucial para adaptação em ambientes sociais complexos (Lahera et al, 2012). A habilidade de fazer inferências em contextos sociais sobre as intenções e comportamentos alheios é chamada Teoria da Mente (Pinkham, Penn, Perkins, & Lieberman, 2003). Em um estudo realizado com o objetivo de acessar a cognição social e o funcionamento global em pacientes eutímicos com Transtorno Bipolar I ou II, foram encontradas evidências que revelam que bipolares mostram dificuldades no reconhecimento de emoções faciais em comparação com o grupo controle (Lahera et al, 2012).

    Conforme outro estudo, a Esquizofrenia e o Transtorno Bipolar estão associados com danos na percepção de emoções faciais e com a inferência de intenções e comportamentos de terceiros (Rowland et al, 2013). Tais evidências sugerem que a cognição social teria um papel significativo no prognóstico funcional destes pacientes e que estes déficits podem estar associados a reduzida capacidade de regular emoções de acordo com o contexto social.

    Um estudo de revisão sobre o declínio do funcionamento psicossocial no Transtorno Bipolar realizado por Levy & Manove (2012) sugere que existem várias vias reciprocas que se influenciam e prendem o indivíduo em um ciclo de funcionamento empobrecido. O ciclo iniciaria pelo forte componente genético presente no transtorno, que influenciaria a idade de início, a severidade e progressão da doença. Os efeitos do stress crônico a que o portador de Transtorno Bipolar está exposto se tornam neurotóxicos e levando naturalmente a um declínio cognitivo com o passar do tempo. Os déficits cognitivos em geral e a função executiva em particular dificultariam a habilidade de alcançar objetivos quanto a demandas psicossociais, criando falhas nas redes de apoio do indivíduo, aumentando o stress ambiental. O stress agravaria a expressão do distúrbio de humor, levando a uma forma mais severa no curso da doença e tal intensificação dos sintomas e sua recorrência exacerbariam as falhas nas redes de apoio, aumentando ainda mais o stress ambiental, contribuindo para mais efeitos neurotóxicos. As experiências repetidas de fracasso intensificariam a ansiedade relacionada a demanda psicossocial. A ansiedade comprometeria processos atencionais e de funções executivas levando a evitação da demanda psicossocial e posterior marginalização (Levy & Manove, 2012).

    Apesar do Transtorno Bipolar carregar um componente genético, os danos cognitivos não estariam relacionados a genética e sim ao curso do transtorno conforme estudo que pesquisou a relação existente entre o funcionamento psicossocial, a cognição e a estrutura cerebral em relação à expressão do Transtorno Bipolar e seu risco genético. As análises revelam que o QI, o volume total da massa branca e sintomas predominantemente depressivos foram associados independentemente com a funcionalidade nos indivíduos com Transtorno Bipolar, mas não em seus familiares (Forcada et al, 2010).

    Algumas variáveis podem estar relacionadas a um melhor prognóstico funcional. Estudos indicam que portadores de Transtorno Bipolar com idade jovem e escores baixos de depressão parecem ter mais chance de alcançar uma recuperação funcional, retornando ou ultrapassando o nível de funcionamento pré-morbido (Wingo, Baldessarini, Compton, & Harvey, 2010).

    Fatores que dificultariam a recuperação estariam relacionados a presença de sintomas depressivos, reforçando pesquisas prévias que mostram as evidências dos efeitos deletérios dos sintomas depressivos residuais na funcionalidade dos indivíduos com Transtorno Bipolar (Fernandes et al., 2009). Um estudo realizado com população bipolar e com follow-up de quatro anos reforça que a sintomatologia de depressão residual pode afetar a funcionalidade destes indivíduos apresentando um impacto negativo no funcionamento geral, especificamente no funcionamento ocupacional e cognitivo (Bonnin et al, 2010). Dado o impacto tanto da depressão residual quanto do déficit cognitivo no funcionamento do indivíduo, e a correlação existente entre as duas variáveis, um estudo de revisão sugere que uma testagem neuropsicológica poderia ser incluída como forma padrão de tratamento em Transtornos Bipolares (Andreou & Bozikas, 2013).

    Resultados de um estudo longitudinal que acompanhou pacientes bipolares 15 anos após a primeira hospitalização indicam que dificuldades na aprendizagem verbal, episódios depressivos recentes, e número de hospitalizações seriam preditores de danos ocupacionais. Este estudo relaciona déficits na velocidade de processamento a danos no funcionamento global e na adaptação social, enquanto aprendizagem verbal e déficits na memória influenciariam o status ocupacional mesmo após o controle dos sintomas afetivos (Burdick, Endick, & Goldberg, 2005).

    Evidências indicam que mesmo pacientes eutímicos possuiriam déficits cognitivos, capazes de influenciar a função cognitiva e a memória verbal (Robinson et al, 2006). Hipóteses sugerem que os déficits na função executiva teriam impacto em um processo de codificação adequado prejudicando a memória e sua posterior recuperação (Tremont, Halpert, Javorsky, & Stern, 2000).

    A literatura encontrada aponta que os déficits cognitivos seriam semelhantes em portadores de Transtorno Bipolar do Tipo I e do Tipo II, contrariando estudos que sugerem que haveria uma forma mais amena do transtorno. Resultados que compararam os dois tipos mostram que os pacientes com Transtorno Bipolar II mostram resultados alterados em velocidade psicomotora, memória verbal e funções executivas reproduzindo um perfil próximo do encontrado no Transtorno Bipolar I. Além disso, a associação entre os déficits neurocognitivos e o funcionamento psicossocial seria forte nos dois transtornos (Martino, Igoa, Marengo, Scápola, & Strejilevich, 2011). O Transtorno Bipolar Tipo II seria apenas uma manifestação fenotípica diferente da doença, caracterizada por maior freqüência de episódios, comorbidades, comportamento suicida, passando mais tempo doente e ciclando rapidamente (Vieta, Gasto, Otero, Nieto, & Vallejo, 1997), mas a magnitude dos déficits cognitivos seria similar nos dois transtornos.

    Estudos ainda comparam o Transtorno Bipolar e a Esquizofrenia em relação ao os danos cognitivos e funcionais encontrados, sugerindo que déficits no funcionamento neurocognitivo geral, na atenção, na aprendizagem verbal e na memória são importantes determinantes de funcionamento psicossocial empobrecido nos dois transtornos, mas que os danos seriam mais extensos na Esquizofrenia (Andreou & Bozikas, 2013; Jabben, Arts, van Os & Krabbendam, 2010). Quanto a genética dos dois transtornos, déficits cognitivos foram encontrados em parentes dos pacientes com Esquizofrenia, mas não nos parentes de pacientes com Transtorno Bipolar (Jabben et al, 2010). Evidências apontam diferenças nos padrões de déficits adquiridos nos dois transtornos. Pacientes esquizofrênicos exibiriam disfunções cognitivas que precederiam o início da doença, se tornando mais pronunciadas no pródromo e nos anos seguintes após o diagnóstico, mas alcançando um padrão estável após um tempo; já os pacientes com Transtorno Bipolar exibiriam um desenvolvimento cognitivo típico até o início da doença, mas adquiririam déficits após o primeiro episódio que amplificam com a piora de sintomas (Lewandowski, Cohen, & Ongur, 2011).

Conclusão

    Os dados encontrados neste estudo sugerem que intervenções psicossociais devem ser agregadas ao tratamento do Transtorno Bipolar, pois existem fortes evidências de prejuízo funcional. Além disso, este prejuízo está associado a presença de déficits cognitivos, havendo uma influência reciproca entre os dois fatores. Alguns estudos já sugerem que deveria ser aplicada uma bateria neuropsicológica em pacientes com Transtorno Bipolar, afim de identificar e tratar déficits cognitivos que influenciem a qualidade de vida do portador.

    Além do tratamento farmacológico, as intervenções psicossociais e os grupos de apoio são de vital importância para aprimorar o funcionamento do paciente com Transtorno Bipolar. Grupos de apoio e psicoterapia oferecem um ambiente no qual o indivíduo pode experimentar aceitação, empatia e relações interpessoais significativas (Levy & Manove, 2012).

    É de vital importância que os profissionais de saúde estejam atualizados sobre o tema para que possam identificar adequadamente os pontos de dificuldade dos pacientes. No caso dos pacientes com Transtorno Bipolar, é interessante saber que o déficit cognitivo está presente e causa alterações na funcionalidade dos indivíduos. Assim, podem ser geradas novas alternativas para tratamento para esta população.

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