Classificação de simetria postural em sobreviventes de acidente vascular encefalico com uso do baropodômetro


	Classificação de simetria postural em sobreviventes de acidente vascular encefalico com uso do baropodômetro Clasificación de simetría postural en sobrevivientes de accidente cerebrovascular con el uso del baropodómetro Classification of the postural symmetry in stroke survivors with the use baropodometry platform
	Fisioterapeuta pela Faculdade Alfredo Nasser de Goiás, UNIFAN, Aparecida de Goiânia, Goiás Pós-graduanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo Centro CEAFI Pós-graduação, Goiânia/GO Fisioterapeuta pela UEG, Mestre em Ciências Ambientais e Saúde pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Docente do Curso de Fisioterapia da UEG **Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pós-graduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão, São Paulo/SP	Fabíola Anjos Valois Lopes* Maryane Leandro Prudente Marçal Giulliano Gardenghi* fabiolavalois20@gmail.com (Brasil)
	Resumo Introdução: O acidente vascular encefálico é uma doença impactante à saúde pública do Brasil, pelo alto índice de seqüelas que permanecem entre os sobreviventes. Objetivo: Classificar a simetria postural, através do uso do baropodômetro, entre os hemicorpos de pessoas com deficiência do tipo hemiparesia. Metódos: A amostra se constituiu de 51 indivíduos com hemiparesia e 10 indivíduos para o grupo controle, a fim de ser realizado o pareamento, com idade, entre 40 e 70 anos. Os indivíduos foram submetidos ao exame de baropodometria, no qual foram aferidas pressões plantares, possibilitando cálculo da razão de simetria. Os resultados demonstram que 86,6% dos indivíduos são assimétricos, sendo que 7,8% descarregam o peso sobre o lado do comprometimento sensório-motor, considerados assim, indivíduos com síndrome de Pusher. Já 78,8% dos indivíduos hemiparéticos descarregam o peso corporal sobre o lado oposto da lesão. E apenas 13,4% da amostra são simétricos. Conclusão: A maioria dos indivíduos hemiparéticos são assimétricos, pois descarregam o peso no lado oposto ao comprometimento motor. Uma parcela dessa população que pode ser caracterizada como portadora de Síndrome de Pusher. Unitermos: Acidente vascular cerebral. Paresia. Equilíbrio postural. Abstract Introduction: The stroke is a disease which impacts in the public health in Brazil for the high mortality rate and also for the high number of sequels among survivors. Objective: To classify the postural symmetry, through the use of a baropodometry platform, between hemibodies of disabled hemiparetic people. Method: The sample consisted of 51 individuals with hemiparesis and 10 individuals in the control group, to be held pairing, aged between 40 and 70 years. The subjects underwent the examination using a baropodometry platform and were measured the plantar pressures, allowing calculation of the ratio of symmetry (RS). The results show that 86.6% of the subjects are asymmetric, and 7.8% of these unload weight on the side of the sensory-motor impairment, therefore been considered as individuals with Pusher syndrome. 78.8% of hemiparetic subjects unloaded the body weight on the opposite side of the lesion. Only 13.4% of the sample was classified as symmetrical. Conclusion: The majority of the hemiparetic subjects were asymmetric as they unload the weight on the opposite side of the motor impairment. A part of this population may present the Pusher syndrome. Keywords: Stroke. Paresis. Postural balance. Recepção: 12/02/2016 - Aceitação: 23/07/2016 1ª Revisão: 12/07/2016 - 2ª Revisão: 20/07/2016
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 21 - Nº 218 - Julio de 2016. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é considerado um sinal clinico de rápido desenvolvimento de perturbação focal da função cerebral, de suposta origem vascular e com déficits que duram mais que 24 horas. E é considerada uma das doenças que mais ocasiona morte no Brasil e que mais incapacita no mundo (Schuster et al, 2008; Faria et al, 2009).

    Existem dois tipos de AVE: o isquêmico e o hemorrágico. O isquêmico é caracterizado pela ausência ou diminuição sanguínea no cérebro e o hemorrágico é resultante da ruptura de um vaso intracraniano, gerando o extravasamento de sangue. Essas lesões podem causar diversas deficiências neurológicas comprometendo funções motoras, sensitivas, mentais e/ou de linguagem. A disfunção motora mais comum do AVE é a hemiparesia, o que gera uma posição de assimetria postural, sobrecarregando o hemicorpo parético (Trindade et al, 2011).

    A importância de ganhar a simetria perdida pelos hemiparéticos é pela ideia de que padrões compensatórios de assimetria corporal impostos pela hemiparesias promovem déficit de equilíbrio na posição ortostática, sendo assim modifica os limites de estabilidade em que o membro afetado passa a ser evitado, e o membro não afetado é sobrecarregado (Pereira et al, 2010).

    A cada postura adotada pelo ser humano, respostas neuromusculares são ativadas para manter o equilíbrio do corpo. A manutenção do equilíbrio do corpo é atribuída ao sistema de controle postural, é um conceito utilizado para se referir às funções dos sistemas nervoso, sensorial e motor, que desempenham essa função (Duarte & Freitas, 2010).

    A mensuração da descarga de peso nos membros inferiores se torna de grande importância para a reabilitação dos hemiparéticos, a fim de avaliar a habilidade para deslocar o peso e simetria durante as tarefas. As balanças digitais podem ser utilizadas para treino de descarga de peso e avaliação estática da simetria na distribuição do peso (Trípole et al, 2008).

    O baropodometro é um tipo de balança digital que permite a mensuração das pressões exercidas em vários pontos anatômicos da superfície plantar. Ele possibilita medidas precisas e linhas que mostram passo a passo a trajetória do centro de gravidade pelas superfícies plantares durante a marcha e em posição estática. É muito utilizado para detectar e gravar as forças plantares sem interferir na marcha do paciente. Ainda pode ser usado para observação de anormalidades na marcha, controle de sustentação de peso, monitoração das desordens degenerativas dos pés e reeducação do paciente hemiparético (Schuster et al, 2008).

    Devido o aumento do índice de AVE, que vem ocorrendo a cada dia que passa, é de total importância que os profissionais terapêuticos tenham conhecimento do uso do baropodometro, para melhor atendê-los e traçar um tratamento adequado de acordo com suas necessidades.

    O estudo teve por objetivo classificar a simetria postural, através do uso do baropodometro, entre os hemicorpos de pessoas com deficiência do tipo hemiparesia.

Materiais e métodos

    A presente pesquisa é de caráter descritivo, quantitativo, do tipo transversal e foi realizada no Centro de Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique Santillo (CRER) e academia Melhor Idade do Estado de Goiás. Foram recrutados indivíduos com seqüela de hemiparesia secundária a eventos cerebrovasculares do tipo AVE (n=51), de acordo com os critérios de inclusão que determinem que os sujeitos devam: (a) possuir hemiparesia espástica por AVE em território de irrigação da artéria cerebral média, confirmado por ressonância magnética, (b) idades entre 40 a 70 anos, (c) sexo masculino, (D) laudo médico ou características clínicas comuns desta síndrome vascular; (e) não ter sido vítima de outros eventos isquêmicos encefálicos além do evento que gerou a hemiparesia, (f) possuir adequada compreensão das instruções dadas, (g) possuir o mínimo de seis meses pós- lesão, (h) ser capaz de manter-se em equilíbrio na posição ortostática, bipodal, por um período mínimo de 20 (vinte) segundos para o registro da distribuição do suporte de peso nessa postura. Foram excluídos todos os indivíduos que tiverem quaisquer outras afecções neurológicas para além daquela que determinou o quadro de hemiparesia.

    Para formar o grupo controle (n=10), foram selecionados indivíduos sem comprometimentos cardiovasculares, neurológicos ou pulmonares.

    Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNB e aprovado com registro CAAE n° 10217013.20000.0030. Além disso, todos os participantes assinaram e receberam um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido da pesquisa, conforme Resolução 196/96 do Conselho Nacional de saúde, que regulamenta as pesquisas envolvendo seres humanos.

    Uma vez incluídos na pesquisa, os sujeitos foram entrevistados para coleta de dados, como idade, tempo de lesão, massa corporal (quilogramas), e altura, que permitam se calcular o índice de massa corpórea (IMC).

    O registro da distribuição no suporte de peso foi realizado por baropodometria computadorizada, na qual o indivíduo ficou na posição ortostática, olhando para um ponto fixo a três metros de distância sobre a plataforma de pressão, em um registro de 20 segundos.

    A pressão foi determinada dividindo a força mensurada por uma área calculada pelo sensor, enquanto os pés estiverem em contato com a plataforma (P= F/A). O pico de pressão analisado revelará informações sobre onde teremos maior suporte de peso. Os achados da pressão foram encontrados em três regiões anatômicas: ante-pé, médio-pé e retro-pé. Variações podem ser encontradas com relação à localização do centro de pressão, área de pressão plantar e padrões de pressão (máximo e média) em diferentes regiões do pé, durante a posição ortostática.

    A distribuição entre os pés em porcentagem do total de peso suportado pelos pés também foi utilizada para se calcular uma razão de simetria no suporte entre os pés.

    A Razão de Simetria foi calculada utilizando a porcentagem de descarga de peso nos pés, mostrada pelo baropodometro, em que através da divisão entre hemicorpo não predominantemente usado por hemicorpo predominantemente usado chega-se a um valor, o qual indica a simetria corporal do indivíduo.

    Para análise, foi calculada a razão de simetria (RS) pela fórmula:

    Em que RS refere-se ao valor adimensional da razão de simetria, calculada pela divisão do valor de descarga de peso, no lado afetado (a) sobre o lado não afetado (na), obtida na avaliação da descarga de peso.

    Para a definição dos limites de simetria do reconhecimento sensorial foi utilizado o Intervalo de Confiança de 95% (IC95%) dos valores da Razão de Simetria de Reconhecimento Sensorial (RSRS) obtida no grupo controle. A partir desse limite, os sujeitos foram caracterizados como: simétricos, para os indivíduos que apresentaram RSRS dentro do limite mínimo e máximo estabelecido por esse intervalo; assimétricos com sobrecarga no HPU, para aqueles indivíduos que obtiveram valores de RSRS abaixo do limite mínimo de simetria e assimétricos com sobrecarga para o HNPU (Pusher), para aqueles que obtiveram valores acima do limite máximo determinado por esse IC95%.

    Este valor foi encontrado pelo cálculo da razão de simetria em indivíduos saudáveis, onde o valor próximo de 1,0 á 1,1 classifica o indivíduo como simétrico. Utilizou-se esta referência para a classificação dos hemiparéticos, onde igual a 1,0 e 1,1 seriam simétricos, menor que 1,0 assimétricos com descarga de peso no lado contralateral à lesão (lado bom), e maior que 1,1 assimétricos com descarga de peso no lado da lesão (Pusher).

    Os indivíduos subiam sobre o baropodômetro descalços, com os pés paralelos, de maneira que o hálux ficasse apontando anteriormente, e afastados cerca de 20 cm, sem qualquer forma de suporte auxiliar, olhando em um ponto fixo no horizonte há três metros de distância, e permaneciam por 20 segundos, após este período era gravada a descarga de peso em porcentagem nos pés da cada lado do corpo.

Resultados

    Participaram da pesquisa 51 indivíduos, sendo todos do sexo masculino, com idades entre 40 e 70 anos, todos com diagnóstico de AVE, sendo todos hemiparéticos do tipo isquêmico e com no mínimo 6 meses de lesão. E 10 controles para fazer o pareamento, com idades entre 40 e 70 anos. Os valores obtidos por cada membro foram registrados como valores de descarga do hemicorpo predominantemente não usado (HPNU), com hemicorpo predominantemente usado (HPU).

    A média de idade dos hemiparéticos foi de 56,7 ± 8,0 anos (média ± desvio padrão), e do grupo controle foi de 57,4 ± 9,6 anos, apresentando a mesma proporção de gênero observada no grupo hemiparesia. A média de altura dos hemiparéticos foi de 1,6 ± 0,3 metros e dos controles 1,7 ± 0,1 metros. Média de peso dos hemiparéticos foi de 7,1 ± 18,8 Kg, e dos controles 75,5 ± 12,7 Kg. Média do índice de massa corporal (IMC) nos hemiparéticos foi de 24,7 ± 6,3 Kg, e nos controles 25,2 ± 3,7 Kg. Média de cronicidade dos hemiparéticos é de 58,8 ± 51,6 meses. Todos os participantes do grupo controle praticavam atividade física no mínimo duas vezes na semana (Tabela 1).

Tabela 01. Caracterização da amostra

IMC = índice de massa corporal; AVE: acidente vascular encefálico

    Dos 51 hemiparéticos avaliados, 86,6% são assimétricos, sendo que 7,8% descarregaram o peso sobre o lado do comprometimento sensório-motor, considerados assim, indivíduos com síndrome de Pusher. Já 78,8% dos indivíduos hemiparéticos descarregaram o peso corporal sobre o lado oposto ao do comprometimento. Apenas 13,4% distribuem o peso de forma simétrica entre os membros inferiores (Tabela 2).

Tabela 02. Caracterização porcentual da descarga de peso, avaliada

por baropodômetro, na amostra de pacientes com AVE

AVE: acidente vascular encefálico

    Em relação á dominância dos 51 indivíduos hemiparéticos, 90,2% são destros e 9,8% são sinistros. Já no grupo controle todos apresentaram a mesma dominância (100%), sendo todos destros. As medidas feitas através do baropodômetro mostraram que a média do HNPU foi de 42,2% dos hemiparéticos e 53,0% do grupo controle. A média do HPU foi de 57,7% dos hemiparéticos e 47,0% no grupo controle. A média da razão de simetria foi de 0,8 do grupo AVE e do grupo controle de 1,1 mostrando que a maioria dos indivíduos hemiparéticos são assimétricos, conforme apresentado na tabela 3.

Tabela 03. Avaliação porcentual da amostra de pacientes com AVE

e do grupo controle, com base no baropodômetro, considerando a descarga de peso

AVE: acidente vascular encefálico; HNPU: hemicorpo não predominantemente usado; HPU: hemicorpo predominantemente usado

Discussão

    Os indivíduos analisados no estudo apresentaram idades entre 40 e 70 anos. A média de idade do grupo hemiparético foi de 56,9 anos e do grupo controle, de 57,4 anos, o que se aproxima da média etária encontrada em outros estudos, como no de Costa et al (2006), em que a média de idade foi de 56,7 anos e Martins et al (2011), em que a média de idade dos hemiparéticos foram de 54,2 anos, grupo controle foi de 55,1 anos. No estudo realizado por Brito (2011), a média de idade foi 54,5 anos, sendo a maioria dos casos do sexo masculino.

    Brito (2011), relata ainda em seu estudo sobre a pressão média nas regiões do pé do membro afetado e do membro não afetado verificou-se que os hemiparéticos mostraram distribuição corporal, predominantemente, maior em ambas as regiões para o membro não afetado, com valores de 28,7 ± 10,5 (ante pé) e 28,4 ± 8,4 (retropé), comparado a 22,2 ± 13,1 (antepé) e 20,5 ± 10,0 (retropé) no membro afetado, valores encontrados com uso do baropodômetro. Fatos que ficaram evidenciados no presente estudo em que 78,8% dos hemiparéticos avaliados descarregavam o peso no lado contrario da lesão.

    As características levantadas pela pesquisa permitem afirmar que existe um predomínio de hemiparéticos que descarregam o peso do lado contrário da lesão (assimétricos). Assim como, o estudo avaliado por Pereira et al (2010), que analisou 14 sujeitos com hemiparesia espástica, com idade variando entre 44 e 82 anos e tempo pós- lesão entre 4 e 84 meses, individualmente, que nenhum hemiparético apresentou padrão simétrico de descarga de peso na posição ortostática. Tendo sido observados 4 sujeitos com assimetria de descarga para o lado afetado e 10 para o lado não afetado.

    Provavelmente, para sobreviventes de AVE do tipo hemiparético moderado e grave, bem como indivíduos com hemiplegia, o lado parético apresenta comprometimentos que geram um menor desempenho no hemicorpo afetado pela lesão hemisférica. Esta condição faz com que o individuo não tenha opção de continuar mantendo sua preferência natural de uso, restando a ele assumir o lado mais conveniente para o uso, o hemicorpo não afetado. Já os sobreviventes com hemiparesia leve, provavelmente ainda conseguem manter o hemicorpo predominantemente usado, aquele que é definido pela preferência natural de uso antes da lesão (Mundim, 2013).

    Para Schuster et al (2008), a maioria dos sobreviventes de AVE, ficará com uma deficiência neurológica e incapacidades residuais significativas. Os déficits motores mais comuns são hemiparesia e a hemiplegia geralmente no lado oposto da lesão, fazendo com que o paciente fique assimétrico, ou seja, joga o peso do corpo em um só lado sobrecarregando um membro.

    Baseando-se no estudo de Iwabe et al (2008), que relata o fato de uma das características marcantes da marcha hemiparética ser a assimetria do membro inferior afetado, devido à diferença do comprimento e duração da passada nas fases de apoio e de balanço, indicando comprometimento na capacidade de gerar e dividir as forças que controlam o movimento dos membros inferiores.

    Com relação ao controle postural de hemiparéticos, foi observado que a velocidade, a amplitude e a regularidade do centro de pressão no lado não afetado são maiores do que no lado afetado, sugerindo uma maior contribuição do lado não parético no controle postural (Pereira et al, 2010).

    Brito (2011), com uso do baropodometro em sobreviventes de AVE, verificou que os hemiparéticos mostraram distribuição corporal predominantemente maior em ambas regiões do membro não afetado. A tendência em manter uma posição de assimetria corporal é um comprometimento evidente em sobreviventes de AVE.

    Apesar de não ser muito frequente, existem hemiparéticos com síndrome de Pusher, ou seja, adotam um padrão postural onde descarregam o peso do corpo para o lado afetado (Pereira et al, 2010), como é apresentado no presente estudo, que identificou 6% portadores com síndrome de Pusher.

    Outros estudos mostram que esse comportamento de suporte de peso está alterado nas condições em que se observa a síndrome de Pusher, em que a sobrecarga é registrada no hemicorpo afetado (Babyar et al, 2009). Contudo, recentes evidências apontam que, para considerar o tipo de suporte de peso manifestado por pessoas com hemiparesia, é necessário estabelecer limites de simetria observando também controles pareados (Costa et al, 2006; Menezes et al, 2012), assim como foi realizado no presente trabalho.

Considerações finais

    Com base nos resultados desta pesquisa, obtidos a partir do cálculo da RS, evidencia-se que a maioria dos indivíduos hemiparéticos descarrega o peso no lado contrario da lesão, sendo considerados assimétricos. Para se definir o comportamento simétrico ou assimétrico de distribuição de peso na população de pessoas com deficiência do tipo hemiparesia necessita-se de um parâmetro com base em controles para se estabelecer quais são os limites de simetria.

Agradecimento

    Ao Programa de Pós-graduação em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada (CEAFI Pós-graduação), Goiânia/GO.

Bibliografia

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