Atuação da fisioterapia em pacientes  com o pé diabético. Uma revisão integrativa Intervención de fisioterapia con pacientes con pié diabético. Una revisión integradora Physical therapy of action in patients with diabetic foot. An integrative review
	*Acadêmica do curso de bacharelado em fisioterapia das Faculdades INTA **Mestre e Professora das Faculdades INTA (Brasil)	Rodrigo Hítalo Nunes Moita* rodrigonunes10@outlook.com Francisca Rocha Liberato** franciscarocha18@hotmail.com
	Resumo           O paciente acometido de pé diabético sofre várias limitações inclusive tem dificuldades em realizar atividades simples do cotidiano. Em muitos casos são necessárias internações prolongadas e recorrentes, o que causa absenteísmo ao trabalho. Dentro deste contexto é evidente a necessidade de intervenção fisioterapêutica no tratamento desta neuropatia. De acordo com o exposto, objetivou-se com este trabalho identificar a atuação da fisioterapia diante de indivíduos acometidos de neuropatia periférica do tipo pé diabético. O presente estudo trata-se de uma revisão inte­grativa da literatura, entre os anos de 2004 a 2015. O fisioterapeuta pode trabalhar com diversas técnicas de atuação na problemática da úlcera neuropática do tipo pé diabético, são elas: prevenção, educação, reabilitação e tratamento. Sobre a prevenção da ferida, ressalta-se o trabalho de conscientização do paciente sobre as complicações que pode sofrer. Os métodos físicos devem o laser, corrente elétrica e ultra-som. Conclui-se com base na analise dos artigos encontrados, que existem várias metodologias no tratamento fisioterapêutico do pé diabético com resultados relevantes para o alivio da dor e tratamento.           Unitermos: Fisioterapia. Pé diabético. Tratamento.   Abstract           The diabetic foot affected patient suffers several limitations even have difficulties in performing simple daily activities. In many cases they are required prolonged and recurrent hospitalizations, which causes work absenteeism. Within this context is a clear need for physical therapy intervention in the treatment of neuropathy. According to the above, the aim of this study was to identify the role of physiotherapy before affected individuals to peripheral neuropathy diabetic foot type. This study deals with an integrative review of the literature between the years 2004 to 2015. The physical therapist can work with various acting techniques in the issue of neuropathic diabetic foot ulcer type, they are: prevention, education, rehabilitation and treatment. On the prevention of injury, it emphasizes the patient's awareness campaign about the complications that can suffer. Physical methods are laser, electric current and ultrasound. The conclusion is based on analysis of the articles found; there are several methods in physiotherapy treatment of diabetic foot with relevant results for pain relief and treatment.           Keywords: Physiotherapy. Diabetic foot. Treatment.   Recepção: 15/11/2015 - Aceitação: 02/04/2016
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Año 21 - Nº 216 - Mayo de 2016. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    O diabetes ou diabetes mellitus (DM) é definido como um estado de hiperglicemia crônica, acarretada por numerosos fatores ambientais e genéticos que geralmente atuam juntos, caracterizado pela falta parcial ou total de insulina, originando alterações no metabolismo dos carboidratos, proteínas e gorduras (SBD, 2006).

    Em virtude dos alarmantes índices de morbimortalidade e complicações em relação à doença, a sociedade brasileira de diabetes reconhece à diabetes como um importante e crescente problema de saúde pública, uma vez que estar associada a complicações que comprometem a produtividade e qualidade de vida dos pacientes (SBD, 2006).

    Até o ano de 2013 o Brasil ocupava a 4ª posição entre os países com maior prevalência de diabetes: 13.4 milhões de pessoas portadoras de diabetes. O Ministério da Saúde em suas bases de dados relata que a prevalência de diabetes no Brasil é de 11,7%, e mostra este resultado conforme as regiões: região norte (8,4%); região nordeste (10,7%); região sudeste (12,9%); região sul (12,5%) e região centro-oeste (10,5%). Ministério relata também que a taxa de mortalidade por diabetes é de 30,1 mortes por 100.000 habitantes. Salienta-se que o estado da Paraíba apresenta a mais alta taxa de mortalidade do Brasil (50,2 mortes por 100.000 habitantes) (Brasil, 2011).

    A literatura científica relata várias formas de diabetes, entretanto os tipos mais freqüente são o Tipo 1(diabetes juvenil, 10% do total de casos), e o Tipo 2 (diabetes do adulto, 90% dos casos). Outro tipo particularmente importante de diabetes é o diabete gestacional, o qual é detectado por ocasião do pré-natal e cuja etiologia é inerente a gestação. As formas menos comuns de diabetes podem ser decorrentes de endocrinopatias, efeitos colaterais de medicamentos, infecções e outras síndromes genéticas associadas ao diabetes (Brasil, 2006).

    Segundo Pincinato (2003) os sintomas decorrentes do diabetes incluem: poliúria, polidipsia, perda de peso, fadiga, visão embaçada, prurido, aumento da susceptibilidade a infecções, entre outros. Por fim, pode ocorrer cetoacidose metabólica.

    O diabetes não tratado corretamente pode causar complicações vasculares, como retinopatia, nefropatia e neuropatia periférica com potencial riscos de úlceras nos pés, causando o denominado pé diabético, e por conseqüência pode causar a amputação do membro (Sacco et al., 2007).

    Sobre isso, Oliveira; Milech (2004) relatam que o pé diabético é uma das piores complicações de ordem cutâneas, vasculares, muscula­res e ósseas em decorrência da deficiência de inervação nos membros inferiores dos indivíduos acometi­dos pelas neuropatias diabéticas.

    A neuropatia diabética acarreta a perda da sensibilidade e, em conseqüência a deformidade do pé e ocasiona uma marcha anormal, o que torna o paciente vulnerável a pequenos traumas e lesões de pele causados por calçados impróprios ou por andar descalço (Ochoa-Vigo et al., 2006).

    O paciente acometido de pé diabético sofre várias limitações inclusive tem dificuldades em realizar atividades simples do cotidiano. Em muitos casos são necessárias internações prolongadas e recorrentes, o que causa absenteísmo ao trabalho. Dentro deste contexto é evidente a necessidade de intervenção fisioterapêutica no tratamento desta neuropatia (Silva et al., 2012).

    Diante disso, Silva et al. (2012) relatam que a atuação da Fisioterapia ocorre através de intervenções para impedir o estabelecimento de ulcerações nos pés, tais como, de exercícios de fortalecimen­to, alongamento, treino de marcha e equilíbrio e pela prescrição e adaptação de próteses e órteses para a diminuição das seqüelas oriundas do pé diabético.

    De acordo com o exposto, objetivou-se com este trabalho identificar a atuação da fisioterapia diante de indivíduos acometidos de neuropatia periférica do tipo pé diabético.

Metodologia

    O presente estudo trata-se de uma revisão inte­grativa da literatura, a qual é considerada método de pesquisa que possibilita a busca, a avaliação crítica e a síntese do estado do conhecimento sobre determi­nado assunto (Mendes, 2008). O método de investigação fundamentado na revisão integrativa busca manter os padrões de clareza, rigor e replicação dos estudos primários.

    Assim, esta revisão obedeceu seis etapas utili­zadas neste estudo: 1. Elaboração da pergunta norte­adora; 2. Busca na literatura; 3. Coleta de dados; 4. Análise crítica dos estudos incluídos; 5. Discussão dos resultados e 6. Apresentação da revisão integrativa (Souza, 2010).

    Para a seleção dos artigos foram consultadas as bases de dados de literatura científica e técnicas: Literatura Latino-Americana e de Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SciELO) no período de agosto à setembro de 2015. Os descritores foram selecionados a partir dos objetivos da pesquisa, sendo: diabetes, atuação fisioterapêutica, neuropatias periféricas e pé diabético.

    A busca considerou as publicações dos últimos dez anos; sendo assim foram pesquisados artigos do período 2004 a 2015. Após a leitura dos resumos, foram observados os seguintes critérios de inclusão: estudos disponíveis na íntegra, em open access, de 2004 a 2015, publicações originais em língua portuguesa, considerando o objetivo do estudo e o protocolo de revisão elaborado previamente.

    Foram critérios de exclusão: artigos repetidos, artigos não acessíveis em texto completo, resenhas, anais de congresso, monografias, teses, editoriais, artigos que não abordaram diretamente o tema deste estudo e artigos publicados fora do período de análise.

Resultados e discussões

    A atuação de fisioterapia ocorre da seguinte forma: reabilitação cardíaca/prescrição de exercícios e no pé diabético (Martins, 2007).

    Segundo Silva et al. (2012) a atuação da Fisioterapia frente ao portador de pé diabético se faz através de ações para minimizar as seqüelas oriundas de complicações. Outros autores com Barros et al (2012), reforçam que tão importante quanto o tratamento é a prevenção das úlceras.

    Os autores Barros et al. (2012) realizaram um estudo para avaliar o impacto de uma intervenção fisioterapêutica na prevenção do pé diabético, desenvolvida com 24 usuários, divididos em três grupos. Cada grupo foi submetido a oito sessões de tratamento, desenvolvidas por dois fisioterapeutas, uma vez por semana, perfazendo dois meses de intervenção, tendo a sessão 1 hora e 30 minutos.

    O tratamento fisioterapêutico supracitado foi: exercícios gerais de alongamento; Caminhadas; exercícios do tipo ativo livre e ativo resistido para a flexão plantar, dorsiflexão, inversão e eversão do tornozelo (dez minutos); flexão, extensão, abdução e adução dos dedos dos pés; utilização de bolas, faixas elásticas e bastões para os exercícios ativos livres e pesos de ½ kg para os exercícios resistidos; exercícios para a propriocepção dos pés (dez minutos), empregando-se materiais de diferentes texturas (areia e grãos); massoterapia superficial e profunda para os pés e orientações sobre a marcha.

    Ao fim da ação, verificou-se importantes alterações: redução do hábito de andar sem calçado, prática de examinar os pés com freqüência, conscientização de secar corretamente os pés.

    Mendonça; Morais e Moura (2011) colocam que uma avaliação clínica minuciosa pode prevenir ou reduzir os impactos das feridas neuropáticas. Neste sentido, os autores propõem um protocolo de avaliação fisioterapêutica para os pés de diabéticos.

    O protocolo sugerido por estes autores é composto por três etapas: estudo do perfil epidemiológico; abordagem dos aspectos clínicos e avaliação do autocuidado com os pés. Esta última etapa avalia os calçados, higiene dos pés e corte das unhas.

    Sobre o aparelho ultra-som, os autores Tronquini e Libanore (2008) realizaram um estudo para avaliar a taxa de cicatrização de úlceras diabéticas com a utilização do ultra-som de alta intensidade. Empregaram uma freqüência de 1 MHz, e intensidade de 0,5W/cm2, contínuo. Como resultado do estudo, foi observado as úlceras tratadas com ultra-som apresentaram sinais de melhora, uma vez que foi verificado aumento na angiogênese, na produção de colágeno e formação de tecido de granulação.

    Por sua vez Jorge (2009) empregando ultra-som pulsado de baixa intensidade na cicatrização de úlcera crônica, obteve resultados superiores em comparação ao tratamento convencional (sulfadiazina de prata 1%).

    Em termos de eletroterapia é de grande utilidade o emprego do TENS, que é uma corrente elétrica de alta freqüência, que bloqueia os canais de dor, e na grande maioria dos pacientes leva a um grande alívio da mesma (Martins, 2007).

    Silva (2009) avaliou os efeitos da estimulação elétrica de alta voltagem (EEAV) no tratamento de úlceras crônicas de membros inferiores. No final do estudo a autora concluiu que a EEAV é um método eficaz no tratamento das úlceras.

    Ramos et al (2014) verificaram os efeitos da laserterapia de baixa potência como coadjuvante no tratamento de úlcera diabética em um estudo de caso com uma paciente idosa. No estudo, a paciente foi submetida à aplicação de laser tipo Hélio Neônio - Hene, com os seguintes parâmetros: comprimento de onda de 670 nm, modo pulsado, método pontual, densidade de energia de 6 J/cm2, duração de 5 minutos em cada ponto.

    O procedimento ocorreu durante 5 vezes por semana, perfazendo um período de 6 semanas. No final do trabalho, verificou-se melhora e redução da úlcera a partir da terceira sessão. Assim, de acordo com os resultados, o laser foi eficaz no tratamento da úlcera no aspecto cicatrização.

Tabela 1. Abordagens fisioterapêuticas

Autor	Revista/Ano	Título	Tipo de estudo	Resultado
SILVA et al.	Fisioterapia e Neuropatia em Diabete Melito (2012)	Fisioterapia e Neuropatias Periféricas em Portadores de Diabete Melito II: Produção Bibliográfica entre 1966 e 2011	Estudo realizado através de revisão narrativa da literatura (BIREME). Para identificar as publicações, empregaram-se os descritores: “Neuropatias” e “Diabetes”, isolados e associados, assim como, “Neuropatias” e “Fisioterapia”, e, por último, apenas o descritor “Neuropatias”.	2.228 publicações foram encontradas restando ao final da triagem. Achados evidenciam escassez de publicações que tratem de neuropatias diabéticas associado à fisioterapia
SCACHETTI et al.	V Congresso Multiprofissional em Saúde (2011)	Incidência e prevalência de hipertensão arterial e diabetes mellitus em profissionais da área da saúde,	Identificar a incidência e prevalência de hipertensos e diabéticos em profissionais da área da saúde, na atenção primária e secundária,	Mesmo os profissionais da área da saúde possuindo todo o conhecimento e ferramentas para uma boa saúde, a incidência de HA é apenas um pouco menor do que a encontrada na literatura.
BARROS et al.	Fisioterapia e Movimento (2012)	Impacto de intervenção fisioterapêutica na prevenção do pé diabético	Avaliar o impacto de uma intervenção fisioterapêutica na prevenção do pé diabético. Realizou-se um estudo com 24 usuários.	A educação em saúde é fundamental para conscientizar e modificar hábitos e atitudes que colocavam em risco o pé dos usuários.
MENDONÇA; MORAIS; MOURA	Fisioterapia e Movimento (2011)	Proposta de um protocolo de avaliação fisioterapêutica para os pés de diabéticos.	Propor um protocolo de avaliação fisioterapêutica para os pés de diabéticos. A composição do presente artigo resultou de uma revisão de literatura nos periódicos das bases de dados LILACS, SciELO, PubMed e MEDLINE.	A avaliação sugerida pode ser útil para a caracterização minuciosa dos diabéticos, e assim identificar aqueles que apresentam maiores riscos de desenvolverem complicações.
VEDOLIN et al.	Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular (2012).	Pé diabético: estudo comparativo entre diferentes formas de apresentação clínica e tratamentos.	Foram estudados trezentos pacientes diabéticos com lesões nos pés, no período de janeiro de 1990 a março de 1997, comparando-se as diferentes formas de apresentação clínica, sua morbidade e mortalidade.	O pé diabético é uma doença grave e a incidência de amputação é maior no grupo isquêmico-infeccioso.
ALMEIDA; CARVALHO; FIGUEREDO	Revista Intellectus (2011)	Promoção da saúde e diabetes: o grupo operativo como estratégia educativa para o autocuidado.	Compreender a visão dos usuários com Diabetes Mellitus tipo 2 sobre a sua participação nos grupos operativos e a repercussão nas práticas de autocuidado. O estudo foi realizado em três unidades básicas e envolveu a participação de 18 usuários em 2011.	As ações implementadas através dos grupos operativos estimulam os usuários a refletirem sobre seu estilo de vida, caracterizando-se como um instrumento de educação em saúde.

Considerações finais

    O fisioterapeuta pode trabalhar com diversas técnicas de atuação na problemática da úlcera neuropática do tipo pé diabético, são elas: prevenção, educação, reabilitação e tratamento. Sobre a prevenção da ferida, ressalta-se o trabalho de conscientização do paciente sobre as complicações que pode sofrer.

    Os métodos físicos devem o laser, corrente elétrica e ultra-som. Também podemos citar determinados exercícios e propriocepção. Em todos os casos, é necessário atenção do fisioterapeuta para avaliar corretamente cada caso.

    Conclui-se com base na analise dos artigos encontrados, que existem várias metodologias no tratamento fisioterapêutico do pé diabético com resultados relevantes para o alivio da dor e tratamento.

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