A fisioterapia vestibular no tratamento do déficit  vestibular unilateral: uma revisão sistemática La fisioterapia vestibular en el tratamiento del déficit vestibular lateral: una revisión sistemática The vestibular physical therapy in the treatment of deficit vestibular unilateral: a systematic review
	*Academico do Curso de Fisioterapia das Faculdades INTA **Professora Orientadora das Faculdades INTA (Brasil)	Aristides Lima do Nascimento* Francisca Maria Aleudinelia Monte Cunha** aleudinelia@yahoo.com.br
	Resumo           Introdução: A Fisioterapia Vestibular (FV) tornou-se o principal método de tratamento para indivíduos com sintomatologia vestibular, e muitas das terapias pressupõem relações entre a incapacidade e a estabilidade, ganhando assim, muitos resultados. Objetivos: O objetivo deste estudo foi reunir os achados sobre a eficácia dos programas de FV no déficit vestibular unilateral, resultados estes comparados através do Dizziness Handicap Inventory (DHI) e da escala de Berg, para interação sensorial e do equilíbrio e comparar os resultados iniciais com avaliação final após FV. Metodologia: O presente estudo trata-se de uma revisão sistemática da literatura, sem o uso de metanálise, sobre as condutas fisioterapêuticas em pacientes com déficit vestibular unilateral. Resultados: Verificou-se uma melhoria, de todos os indivíduos, na estabilidade postural e na incapacidade do déficit vestibular unilateral. Conclusão: As melhorias da incapacidade após FV enquadram-se nos resultados obtidos por outros autores, mas ressalta-se que um programa mais longo do que os descrito nos estudos poderia obter melhores resultados. São necessários mais estudos para deixar clara a existência de relações entre as incapacidades dos pacientes que são acometidos por déficit vestibular unilateral e encontrar os instrumentos adequados para fazê-lo.           Unitermos: Déficit vestibular unilateral. Equilíbrio postural. Fisioterapia vestibular.   Abstract           Introduction: Vestibular Physiotherapy (PV) has become the primary method of treatment for individuals with vestibular symptoms, and many of the therapies assume links between disability and stability, winning so many results. Objectives: The aim of this study was to bring together the findings on the effectiveness of PV programs in unilateral vestibular deficit results these compared through the Dizziness Handicap Inventory (DHI) and Berg scale for sensory interaction and balance and compare the initial results with final evaluation after FV. Methodology: This study deals with a systematic review of the literature, without the use of meta-analysis on physical therapy procedures in patients with unilateral vestibular deficit. Results: There was an improvement in all subjects, postural stability and failure of unilateral vestibular deficit. Conclusion: Improvements of disability after FV fall on the results obtained by other authors, but it is emphasized that a longer program than those described in the studies could best results. Further studies are needed to clarify the existence of relations between the disabilities of patients who are affected by unilateral vestibular deficit and find the appropriate tools to do so.           Keywords: Unilateral vestibular deficit. Postural balance. Vestibular physical therapy.   Recepção: 27/10/2015 - Aceitação: 20/01/2016
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 20, Nº 214, Marzo de 2016. http://www.efdeportes.com/

1 / 1

1.     Introdução

    A Fisioterapia Vestibular (FV) é originária dos anos 40, quando Cooksey e Cawthorne utilizaram um conjunto de exercícios conjugando movimentos cefálicos e oculares na posição de sentado e em pé, conjuntamente com exercícios de equilíbrio dinâmicos (Humphriss et al., 2001) e constataram que os indivíduos que os realizavam após lesão vestibular unilateral recuperavam melhor e mais rapidamente.

    A FV tornou-se o principal método de tratamento para pessoas com sintomatologia vestibular de vertigem ou desequilíbrio, verificando-se, progressivamente, um aumento do número de profissionais que a ela se dedicam e constituindo em muitos países uma atividade em pleno desenvolvimento (Kao et al., 2010).

    O distúrbio vestibular, dependendo de sua localização, causa e extensão, originam-se sintomas específicos e intensidades variáveis, por exemplo; vertigens, nistágmo patológico, desequilíbrio postural, oscilopsia, alterações da visão, náuseas e vómitos, rigidez cervical, acufenos, palidez, sudorese, ataxia vestibular e alterações da consciência (Lundy-Ekman, 2008). Esta sintomatologia pode dar origem a restrições significativas nas atividades de vida diária e participação social do indivíduo acometido (Giray et al., 2009).

    A integração das informações sensoriais pelo SNC desencadeia, entre outros, o RVO e o RVE que atuam na estabilização do campo visual e na manutenção da postura ereta durante os movimentos do corpo e da cabeça. Em situações de conflito na integração das informações dos vários receptores sensoriais (especialmente por disfunção vestibular) tornam-se freqüentes os sinais e sintomas de perturbação do equilíbrio corporal (Ricci et al., 2010).

    Quando o SV periférico se lesiona unilateralmente, a atividade neuronal do núcleo vestibular ipsilateral encontra-se reduzida em comparação com o núcleo vestibular contra lateral. Conseqüentemente, o cérebro vai interpretar esta assimetria de informações como si se tratasse de um movimento de rotação cefálico para o lado oposto à lesão, que se traduz, para o paciente, numa sensação de vertigem. É deste modo que surge o nistágmo patológico, com o componente rápido a bater para o lado contralesional. O nistágmo patológico aparece porque o cérebro recebe informações que um movimento cefálico está a acontecer, estimulando o RVO para conseguir a estabilização da visão, que resulta em movimentos oculares rítmicos e involuntários (Dias et al., 2007).

    Devido à elevada incidência das disfunções vestibulares aliada à falta opções para o tratamento, já que o tratamento medicamentoso e cirúrgico tem um efeito reduzido (Treleaven, 2008), tem trazido à tona as evidencias comprovadas dos resultados da FV nas vestibulopatias.

    Os métodos para avaliação dos resultados da FV tem se diversificado bastante, no entanto as publicações sobre os métodos não acompanham no mesmo ritmo, para este estudo o foco incluiu a escala de Berg para estabilidade e equilíbrio, e escalas específicas de incapacidade as vestibulopatias – Dizziness Handicap Inventory (DHI) - (Giray et al., 2009).

    O objetivo desse estudo é relacionar os estudos que apontam para uma variação nos índices do DHI e nos resultados da escala de Berg após FV, as escalas citadas são capazes de mostrar e quantificar a variação nas medidas de estabilidade postural em indivíduos com déficit vestibular periférico unilateral.

2.     Metodologia

    O presente estudo trata-se de uma revisão sistemática da literatura, sem o uso de metanálise, sobre as condutas fisioterapêuticas em pacientes com déficit vestibular unilateral.

    O estudo segue os parâmetros de uma revisão sistemática: identificação da pergunta chave e objetivo da pesquisa; pesquisa da literatura sobre o assunto; aplicação dos termos de inclusão e exclusão com avaliação dos achados; análise dos dados obtidos das fontes primárias, com as características da amostra e método; e como fase final, a apresentação dos resultados (Galvão, 2011).

    A busca dos dados da literatura foi realizada na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), no período de junho a agosto de 2015. Foram consultadas as bases de dados LILACS e Scielo. A consulta da terminologia em saúde se deu nos Descritores em Ciências da Saúde (DECS-BIREME), foram eles: “distúrbios vestibulares”, “desequilíbrio postural” e “fisioterapia vestibular”, na busca foram consideradas as publicações dos últimos 8 anos.

    Para os critérios de inclusão foram observados os seguintes parâmetros: estudos na íntegra, de livre acesso de 2007 a 2015, artigos publicados e originais, nos idiomas português, inglês e espanhol, estudos que adotaram uma abordagem quantitativa e que consideraram o objetivo do estudo. Para os critérios de exclusão os parâmetros foram: artigos que fossem repetidos, artigos que não estivessem acessíveis, artigos incompletos, resenhas, anais de congresso, artigos que abordassem opiniões ou reflexões, editoriais, artigos que não tratavam do tema do estudo e trabalhos foram do período de análise da literatura.

    Os resultados encontrados na busca da literatura foram apresentados em um quadro, citando o artigo, autor (es), ano de publicação e resultados dos mesmos na forma qualitativa.

3.     Resultados e discussão

    Na combinação dos descritores “déficit vestibular unilateral”, “equilíbrio postural” e “fisioterapia vestibular”, foram selecionadas uma publicação cientifica na Medline, duas no Pedro e uma nas bases PubMed, Scielo e Lilacs, das publicações recuperadas, na base Medline, na PubMed e PeDro, quatro artigos foram utilizados, pois se encontravam de acordo com o objetivo proposto por este estudo e revisão.

    Após a aplicação dos critérios inclusão e de exclusão para os estudos encontrados, levando em conta o objetivo, a temática do estudo e os métodos de avaliação utilizados por cada estudo, permaneceram quatro artigos – três estudos de casos clínicos e duas revisões, conforme mostra a tabela:

Tabela 1. Categoria Autor, Ano, Título, Tipo de Estudo e Objetivos dos estudos selecionados

Autores	Ano	Título	Tipo de estudo	Objetivos
MELO, J. S. et al.	2013	Reabilitação vestibular em portadores de vertigem posicional paroxística benigna	Estudo Descritivo Randomizado	Verificar, por meio do da escala de DHI o efeito de um protocolo de FV em portadores de Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB)
BATISTA, P. K. A.	2013	Aplicação de protocolo de equilíbrio em jovens com sintomas de disfunções vestibulares.	Estudo de Prospectivo Longitudinal	Avaliar o equilíbrio em um grupo de jovens com sintomas de disfunção vestibular submetidas a um protocolo de FV.
CORREIA, A.D.	2012	A influencia da Fisioterapia Vestibular nas medidas objetivas e subjetivas em pacientes com déficit vestibular unilateral	Estudo Descritivo	Mostrar a eficácia da FV na incapacidade percebida através do Dizziness Handicap Inventory na estabilidade postural e no equilíbrio e relacioná-las na avaliação inicial e final.
AGUIAR, D. P.S. et al.	2010	Intervenções fisioterapêuticas no tratamento da vertigem postural paroxística benigna.	Revisão Sistemática	Analisar os aspectos conceituais e anatomofisiológica da vestibulopatia, suas manifestações clínicas, diagnóstico e exames para o real diagnóstico.

    O sistema vestibular compreende três elementos: o sistema sensorial periférico, um processador central e um mecanismo de resposta motora, resumidamente pode dizer-se que o sistema vestibular percebe os sinais e converte em sinais neurais e as envia ao sistema nervoso central, dessa forma, o sistema vestibular atua conjuntamente com os outros sistemas (Allison & Fuller, 2010).

    Nos quatro (4) estudos analisados os pacientes mostraram melhora bastante significativa do equilíbrio estático e dinâmico, isto seguindo os modos de avaliação de cada estudo, ou seja, a aplicação da escala de DHI e de Berg na mensuração dos resultados obtidos com um protocolo de Fisioterapia Vestibular.

    Os estudos apontam que todos os pacientes envolvidos nos quatro estudos e que foram avaliados pelas escalas de Berg e DHI, apresentaram inicialmente diminuição do equilíbrio postural, seja ele estático ou dinâmico, dados obtidos nas escalas, ou seja, na avaliação inicial, evidenciando a diminuição nas atividades que requerem mobilidade rápida, equilíbrio dinâmico e marcha conforme as médias apresentadas nas escalas.

    Para Izquierdo (2011), a fisioterapia vestibular facilita adaptação para substituir ou alterar a função vestibular que está comprometida; dar melhor estabilidade da marcha, o que inclui maior controle cinético em resposta a perturbações mal antecipadas; corrige dependências exageradas através da seleção sensorial inapropriada no sistema visual e somatossensorial; abrevia o retorno as atividades diárias e, melhora ou restaura a condição neuromuscular.

    A postura é controlada pelo sistema vestibular, visual e somatossensorial, que se integram no sistema nervoso central. O objetivo do controle postural é manter a posição do corpo estável e de maneira orientada, porém este objetivo do sistema vestibular não pode ser alcançado se houver o acometimento de uma vestibulopatia unilateral (Allison & Fuller, 2010).

    Segundo Ganança (2007), a fisioterapia vestibular representa uma terapia fisiológica, sem reações colaterais e extremamente eficientes. Os pacientes que apresentam limitações severas em suas atividades devido à sintomatologia intensa respondem muito bem à terapia com exercícios. Outros fatores que contribuem para o sucesso da FV é que é uma terapia barata e que apresenta resultados bastante rápidos, aproximadamente uma semana.

    As razões da melhora da reabilitação das vestibulopatias, segundo os autores dos estudos, são decorrentes de alterações adaptativas neurais, substituições sensoriais, recuperação dos reflexos funcionais vestíbulo-ocular e vestíbulo-espinhal, condicionamento físico global e alteração do estilo de vida (Costa, 2010).

    A reorganização sensoriomotoras, que conduz uma estabilidade postural adequada, se relaciona com a quantidade de instabilidade na postura, percebido no treinamento. Logo, para sua reorganização do recrutamento da capacidade de controle, devem-se aumentar os estímulos de exposição ao paciente com disfunção vestibular (Allison & Fuller, 2010).

    Os estudos citados que tratam do tema proposto, ou seja, que apresentam resultados após a reabilitação vestibular foram benéficos já que os pacientes mostraram melhoras no equilíbrio estático e dinâmico de acordo com os dados pesquisados nas escalas de DHI e de Berg.

    Os estudos de Correia (2012), Melo (2013) e Batista (2013), demonstraram melhora dos sinais e sintomas da vestibulopatia unilateral após FV, e essa melhora desencadeou a diminuição dos sintomas de vertigem, conseqüentemente melhora nas atividades de vida diária e diminuição no risco de quedas.

    A reabilitação vestibular resultou numa melhora significativa. Portanto, o tratamento resultou numa significante redução no risco de queda, sugerindo que a fisioterapia vestibular tem um impacto positivo em prevenir e evitar distúrbios de equilíbrio e na marcha (Aguiar et al., 2010).

    Os estudos pesquisados dos quais tratam da FV no tratamento da vertigem, desequilíbrio e instabilidade da marcha, apresentam resultados efetivos para a diminuição destes sintomas (Shubert, 2010), resultados estes que vão de encontro com os artigos selecionados, pois nas avaliações finais e iniciais houve melhora em todos os pacientes submetidos a tratamento da FV apresentados nos estudos.

    Os presentes estudos corroboram com os resultados desta revisão, em outros aspectos importantes, uma vez que a reabilitação vestibular trouxe melhoras não somente no aspecto físico, mas também funcional e emocional para os pacientes com vestibulopatias.

    Os benefícios dos programas de reabilitação vestibular estão se tornando extremamente aceitáveis, envolvendo tipicamente três caminhos: exercícios de habituação designados para facilitar a compensação do sistema nervoso central através da extinção patológica da resposta do movimento da cabeça; exercícios para controle postural, e várias atividades condicionantes (Zanoni, 2010).

    O fisioterapeuta tem ainda uma função primordial no tratamento de pacientes com déficit vestibular, que é de educá-los quanto a sua doença. Existe com freqüência uma considerável falta de informação que deve ser esclarecido. Pacientes que são bem informados a respeito da origem da disfunção vestibular entenderão a razão física para a reabilitação vestibular e por isso reconhecerão que essas medidas são simplesmente um tratamento prático para a cura (Melo, 2013).

    Os trabalhos analisados corroboram entre si, porém vale ressaltar que nem todos os pacientes que realizaram tratamento através da FV conseguiram apresentar 100% de melhora na resolução dos sintomas, no entanto, mesmo assim, os resultados encontrados mostram que a FV foi eficaz para a melhora do equilíbrio, o que refletiu na melhora dos outros sinais e sintomas da vestibulopatia unilateral.

5.     Conclusão

    Neste estudo observou-se uma melhora significante em todos os pacientes na estabilidade postural e na incapacidade percebida após FV, o que comprova e eficácia dos programas de tratamento na vestibulopatia unilateral.

    Na avaliação inicial foram identificados os sintomas de cada indivíduo, mas foi avaliada apenas a estabilidade postural e não a intensidade e repercussão que sintomas como a vertigem e a oscilopsia têm na incapacidade percebida. Possivelmente só com a conjugação de todas estas medidas se conseguirá realizar uma identificação e relacionar medidas objetivas e subjetivas de cada população específica.

    Os esclarecimentos destas dúvidas podem contribuir para fornecer bases que permitam tomar decisões conscientes se baseando nas características de cada disfunção, na relação dos déficits com a sintomatologia e a incapacidade e no conhecimento das técnicas que maiores benefícios trazem a cada indivíduo.

Bibliografia

• Aguiar, D. P. S. et al. (2010). Intervenções fisioterapêuticas no tratamento da vertigem postural paroxística benigna. Revista Brasileira de Fisioterapia. V. 11. N. 8. p. 210-218.

• Allison, l. K. & Fuller, K (2010). Disfunções vestibulares e do equilíbrio. In: D. A. Umphred, Reabilitação neurológica. (5ª ed.). Rio de Janeiro: Elsivier.

• Batista, P. K. A. (2013). Aplicação de protocolo de equilíbrio em jovens com sintomas de disfunções vestibulares. Arquivos de Fisioterapia. V. 8. P. 13.

• Caldas, M. A. (2010) Vertigem posicional paroxística benigna: caracterização clínica. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. V. 75. n. 4. p. 502-6.

• Correia, A.D. (2012). Influência da reeducação vestibular nas medidas objetivas e subjetivas em pacientes com déficit vestibular periférico unilateral. Arquivos de Fisioterapia. V. 4. P. 23.

• Costa, V. S. P. (2010). Avaliação da manobra de reposição de Epley em indivíduos com vertigem posicional paroxística benigna. Revista CEFAC. V. 12. n. 5. p. 727-32.

• Dias, S., Luzio, C. & Garcia, V. (2007). A fisioterapia na reabilitação vestibular de um doente com doença de Meniére, estudo de caso. Arquivos de Fisioterapia. V. 1, n. 3, p. 2-16.

• Galvão, C. M. (2011). Revisão sistemática: recurso que proporciona a incorporação das evidências na prática da enfermagem. Revista Latino americana de Enfermagem. V. 12. n. 3.p. 549-56.

• Ganança, C. F. et al. (2007). Epley's maneuver in benign paroxysmal positional vertigo associated with Meniere's disease. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. V. 73. N. 4. p. 506.

• Giray, M. et al. (2009). Shortterm effects of vestibular rehabilitation in patients with chronic unilateral vestibular dysfunction: A randomized controlled study. Archive Physical Medical Rehabilation. V. 90, p. 1325-1331.

• Humphriss, R. L. et al. (2001). Clinical outcomes of vestibular rehabilitation. Revista de Physiotherap. V. 87. n.7. p. 368-373.

• Izquierdo, M. R. (2011). What is the most effective vestibular rehabilitation technique in patients with unilateral peripheral vestibular disorders. Europa Archive Otorhinolaryngologia. N. 268. p. 1569-1574.

• Kao. C. et al. (2010). Rehabilitation outcome in home-based versus supervised exercise programs for chronically dizzy patients. Archives of Gerontology and Geriatric. V.51. p. 264-267.

• Lundy-Ekman, L. (2008). Neurociência – Fundamentos para a reabilitação (3ª ed.). São Paulo: Saunders.

• Melo, J. S. N. et al. (2013). Reabilitação vestibular em portadores de vertigem posicional paroxística benigna. Revista Brasileira de Fisioterapia. V. 18. N. 12. P. 233-239.

• Ricci, N. A. et al. (2010). Revisão sistemática sobre os efeitos da reabilitação vestibular em adultos de meia-idade e idosos. Revista Brasileira de Fisioterapia. V. 14. N. 5. P. 361-371.

• Shubert, M. C. et al. (2010). Mechanism of Dynamic Visual Acuity Recovery With Vestibular Rehabilitation. Archive Physical Medic Rehabilitation. N. 89. p. 500- 507.

• Treleaven, J. (2008). Sensorimotor disturbances in neck disorders affecting postural stability, head and eye movement control. Manual Therapy, v.13. n. 2. p.11.

• Zanoni, A. & Ganança, F. F. (2010). Realidade virtual nas síndromes vestibulares. Revista brasileira médica. V. 67, n. 1.

Outros artigos em Portugués

EFDeportes.com, Revista Digital · Año 20 · N° 214 | Buenos Aires, Marzo de 2016 Lecturas: Educación Física y Deportes - ISSN 1514-3465 - © 1997-2016 Derechos reservados