Hidrocinesioterapia como uma intervenção  fisioterapêutica na osteoartrose de coluna Terapia acuática como intervención fisioterapéutica en la osteoartrosis de columna Hydrotherapy as a physiotherapeutic intervention in column osteoarthrosis
	*Acadêmica em Fisioterapia-Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões - Campus de Erechim (RS) **Graduada em Fisioterapia-Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões - Campus de Erechim (RS) ***Graduada em Fisioterapia- Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões - Campus de Erechim (RS). Mestre em Envelhecimento Humano Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo (RS) (Brasil)	Carine Scheuchuk* carinescheuchuk03@hotmail.com Aline Tonatto* aline.tonatto@yahoo.com Marieli Baggio* marieli.baggio@bol.com.br Tainá Pesente* tainapsnt@hotmail.com Daiane Fátima Biason** daybiason@hotmail.com Karine Angélica Malysz*** karimalysz@hotmail.com
	Resumo           A osteoartrose (OA) é caracterizada pela degeneração da cartilagem e do osso subcondral, tende a ser uma das patologias mais prevalentes devido ao aumento da expectativa de vida da população. Assim, diante do abrangente tratamento fisioterapêutico para doenças crônicas e degenerativas que levam a incapacidades funcionais e conhecedores dos benefícios da fisioterapia aquática, o presente trabalho realizou-se através de um tratamento fisioterapêutico aquático em osteoartrose de coluna. Este estudo teve como objetivo verificar a eficácia da hidroterapia como uma intervenção fisioterapêutica na osteoartrose de coluna nas seguintes variáveis: grau de dor, amplitude de movimento e força muscular antes e após a aplicação do tratamento fisioterapêutico aquático em um paciente portador de osteartrose de coluna. Trata-se de um relato de caso, de caráter longitudinal, com abordagem quantitativa, realizado com uma paciente portadora de osteoartrose de coluna que foi atendida no serviço de Hidroterapia da Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões, na cidade de Erechim, estado do Rio Grande do Sul, com idade de 60 anos. Foram realizados 16 atendimentos fisioterapêuticos aquáticos, com freqüência de 2x na semana, durante oito semanas. Foram avaliados grau de dor (Escala Visual Analógica – EVA), força muscular (protocolo de Kendall) e amplitude de movimento (Goniometria), antes e após as intervenções. Os resultados se mostram satisfatórios em relação ao grau de dor, à ADM de coluna lombar e força muscular para extensão de tronco. Conclui-se que a fisioterapia aquática trouxe bons resultados na melhora do quadro álgico, no ganho de amplitude de movimento e força muscular, mostrando ser uma alternativa terapêutica eficaz para pacientes com osteoartrose de coluna.           Unitermos: Osteoartrose. Hidroterapia. Tratamento fisioterapêutico.   Abstract           Osteoarthritis (OA) is the most common joint disease worldwide. Characterized by degeneration of cartilage and subchondral bone, it tends to be one of the most prevalent pathologies due to increased life expectancy of the population. Thus, before the comprehensive physical therapy treatment for chronic and degenerative diseases that lead to functional disabilities and knowledgeable of the benefits of aquatic therapy, this work was carried out by a water physiotherapy column of osteoarthritis. This study to determine is the effectiveness of hydrotherapy as a physiotherapy intervention in column osteoarthritis in the following variables: degree of pain, range of motion and muscle strength before and after application of the aquatic physical therapy on a patient with osteoarthrosis of column. This is a longitudinal study, not controlled, the kind intervention, conducted with one patient with column osteoarthritis that was seen in the Hydrotherapy service of Clinical Physiotherapy School of the Regional Integrated University of the Upper Uruguay and Missions, in the city of Erechim, State of Rio Grande do Sul, aged 60 years. Were performed 16 aquatic physical therapy sessions, often 2x a week for eight weeks. They evaluated the degree of pain (Visual Analogue Scale - VAS), muscle strength (Kendall protocol) and range of motion (Goniometry) before and after the interventions. The results show satisfactory in relation to WMD lumbar spine, degree of pain and muscle strength to stem extension. It follows that the aquatic physical therapy brought good results in improving pain symptoms, the gain range of motion and muscle strength, proving to be an effective therapeutic alternative for patients with spinal osteoarthritis.           Keywords: Osteoarthritis. Hydrotherapy. Physical therapy treatment.   Recepção: 30/09/2015 - Aceitação: 04/01/2016
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 20, Nº 214, Marzo de 2016. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A osteoartrose (OA) é uma das doenças articulares mais comuns em todo o mundo. Caracterizada pela degeneração da cartilagem e do osso subcondral, tende a ser uma das patologias mais prevalentes devido ao aumento da expectativa de vida da população (Ariotti et al., 2011). Atinge as articulações sinoviais dando origem a zonas de fibrilação e fissuração, aparecendo dessa forma, associada à dor, rigidez articular, deformidade e progressiva perda de função, afetando o indivíduo em múltiplas dimensões prejudicando diretamente a qualidade de vida (Muhlen, 2000; Marques e Kondo, 1998). De caráter progressivo atinge de forma especial mulheres de meia idade principalmente a partir do início da menopausa (Creamer et al., 2000).

    Uma das regiões mais afetadas pela osteoartrose é a coluna vertebral, estando estreitamente relacionada às articulações interapofisárias e uncovertebrais, podendo nessa região aparecer associada à irritação das raízes nervosas, de forma a comprimí-las causando dor localizada em forma de radículopatia (Ariotti et al., 2011). A osteoartrose não acomete somente as articulações sinoviais como também todos os tecidos adjacentes, levando a alteração das células e da matriz cartilaginosa, o que acarreta no amolecimento e perda da cartilagem articular com áreas de osso subcondral expostas (Fellet e Scotton, 2006; Kohem e Xavier, 2006 apud Ariotti et al., 2011).

    Segundo dados epidemiológicos a osteoartrose representa de 30-40% das consultas em ambulatórios especializados, sendo responsável por 7,5% dos afastamentos de trabalho e a quarta doença a determinar a aposentadoria (Oliveira et al., 2012; Scotton, et al., S/D). No Brasil ocupa o terceiro lugar na lista dos assegurados pela Previdência Social que recebem auxílio doença, com grau de incapacidade de 65%, aparecendo atrás somente das doenças cardiovasculares e mentais, apresentando um aumento em sua prevalência e incidência com a idade (Marques e Kondo, 1998; Arliani et al., 2012; Imoto et al., 2012).

    Em virtude da sintomatologia e da incapacidade adquirida, exercícios físicos proporcionados pela fisioterapia vêm sendo utilizados tanto para o tratamento como também na prevenção de doenças degenerativas, entre elas a osteoartrose (Duarte et al., 2013). Embora ainda não tenha sido descoberto nenhum tratamento capaz de restaurar os efeitos da degeneração óssea, a fisioterapia através da hidrocinesioterapia auxilia na redução da dor nestes pacientes. A pressão hidrostática juntamente com a viscosidade, estimulam de forma contínua as terminações sensitivas do corpo, o estímulo sensorial é transmitido através de fibras mais largas e rápidas que as fibras da dor, sendo um dos maiores benefícios da terapia aquática (Azevêdo, Tribess e Carvalho, S/D).

    Dessa forma, a intervenção da fisioterapia aquática como uma opção de tratamento, tem um papel importante na reabilitação física desses pacientes, contribuindo de forma significativa uma vez que usa o efeito da flutuação e carga controlada à seu favor . Além do alívio do quadro álgico, busca também evitar a progressão das lesões, melhorando a amplitude de movimento, prevenindo limitações e deformidades articulares e melhora da qualidade de vida do paciente portador de osteoartrose (Ariotti et al., 2011). Dessa maneira o objetivo deste estudo foi verificar a eficácia da hidroterapia como uma intervenção fisioterapêutica na osteoartrose de coluna nas seguintes variáveis: grau de dor, amplitude de movimento e força muscular antes e após a aplicação do tratamento fisioterapêutico aquático em um paciente portador de osteartrose de coluna.

Materiais e métodos

    O presente artigo caracteriza-se como um relato de caso, de caráter longitudinal, com abordagem quantitativa. A amostra desta pesquisa foi intencional, composta por uma paciente, sexo feminino, 60 anos de idade, portadora de osteoartrose de coluna que foi atendida no serviço de Hidroterapia da Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões, na cidade de Erechim, estado do Rio Grande do Sul.

    Os critérios de inclusão foram: diagnóstico clínico de osteoartrose de coluna, ausência de patologias que impedissem a execução de exercícios aquáticos, ausência de fístulas cutâneas, ausência de feridas infecciosas, ausência de otite, ausência de coronariopatia instável, ausência de hipertensão arterial grave, ausência de insuficiência respiratória grave, ausência de infecção urinária e ausência de hipersensibilidade aos produtos da piscina.

    Sendo assim, os critérios de exclusão foram: presença de fístulas cutâneas, presença de feridas infecciosas, presença de otite, presença de coronariopatia instável, presença de hipertensão arterial grave, presença de insuficiência respiratória grave, presença de infecção urinária, presença de hipersensibilidade aos produtos da piscina ou hidrofobia.

    Inicialmente realizou-se a anamnese, composta por perguntas referentes à história da doença atual, uso de medicação, realização de cirurgias, nível de função e realização de testes específicos para detecção de hérnias discais, incluindo Laségue com o objetivo o estiramento do nervo Ciático e sua cobertura dural. Caso ocorra a presença de dor irradiada para membros inferiores ou parestesia destes, o teste é considerado positivo. Estiramento do nervo femoral que tem por objetivo a distensão do nervo femoral e em caso positivo a dor irradiará para a face anterior da coxa e teste de Slump, sendo considerado positivo os casos de dor em tronco ou posterior aos membros inferiores durante a execução da manobra (Magee, 2010).

    Para avaliar a dor, foi utilizada a Escala Visual Analógica (EVA). Para avaliação da amplitude de movimento (ADM) realizou-se movimentação ativa, utilizando um goniômetro (Careci®) com marcações de 0º (zero) a 360°. Avaliou-se desta maneira a amplitude de movimento para flexão, extensão e inclinação lateral de tronco. A análise da força muscular foi realizada nos seguintes grupos musculares: flexores de tronco, extensores de tronco e rotadores de tronco direito e esquerdo através do protocolo de Kendall.

    Após a avaliação inicial, deu-se início ao programa de exercícios fisioterapêuticos aquáticos, que foi realizado 2 vezes por semana, com duração de 45 minutos, totalizando 16 sessões. As sessões foram compostas da seguinte maneira:

Aquecimentos: Marcha frontal, marcha lateral cruzada, marcha com prancha, marcha com elevação do bastão, investidas estacionárias, bicicleta estacionária e saltos no lugar. Duração: 05 minutos.

Alongamentos: Realizados para flexores de ombro, extensores de ombro, rotadores internos de ombro, rotadores externos de ombro, abdutores de ombro, extensores de punho, flexores de punho, extensores de quadril, flexores de quadril, abdutores de quadril e extensores de tronco. Os alongamentos foram realizados de forma passiva, por 1x com manutenção de 30 segundos para cada grupo muscular. Duração: 15 minutos.

Fortalecimento: Exercícios de Bad-Ragaz tanto para MMSS como para MMII e tronco, exercícios resistidos pelo terapeuta (contração isométrica), por halteres ou flutuadores (contração isotônica), abdominais com uso de bolas, mini-agachamentos (CCF), investidas estacionárias com uso de caneleiras e palmares, pernadas, exercícios com estepes e hidropilates.

Condicionamento: Esqui Cross-Country, deep water e deep running. Duração: 20 minutos.

Relaxamento: Massoterapia (Técnicas de deslizamentos superficiais e profundos, terapia miofacial, pompagem, amassamentos), tração articular, watsu ou turbilhão. Duração: 05 minutos finais.

    Ao término das 16 sessões foi refeita a mensuração do grau de dor, da amplitude de movimento através da Goniometria e da força muscular através do protocolo de Kendall. A análise dos dados foi realizada através de estatística descritiva e percentual.

Resultados e discussão

    Os resultados para o parâmetro dor estão apresentados na tabela 01, sendo graduada pela paciente, após a avaliadora explicar o que cada valor significava sendo: zero sem nenhuma dor, cinco uma dor média e dez uma dor insuportável. Com relação aos resultados apresentados na tabela, nota-se a diminuição do grau de dor na participante, que passou de dor moderada (grau 7) para ausência de dor (grau 0), o que significa que houve melhora após a aplicação do tratamento proposto.

Tabela 01. Demonstrando os valores do grau de dor antes e após a aplicação do tratamento fisioterapêutico aquático

	Inicial	Final
Dor	7.0	0

    A dor ocorre devido a cargas compressivas ou excesso de atividade articular, sendo que nos estágios mais avançados da osteoartrose pode estar presente até mesmo no repouso, sendo um dos principais objetivos fisioterapêuticos o alívio do quadro álgico, a manutenção e a melhora da capacidade funcional destes pacientes (Kisner e Colby, 1998 apud Ariotti et al., 2011).

    No estudo realizado por Yurtkuran et al. (2006), onde avaliaram os efeitos da balneoterapia e os efeitos da água de torneira em relação à osteoartrose de joelho participaram 52 pacientes divididos em dois grupos: Grupo tratado com balneoterapia (37ºC) e grupo tratado com água de torneira (também aquecida a 37ºC) com o mesmo protocolo. Ao final da intervenção constataram que apenas o grau de dor e sensibilidade teve melhora significativa, sem diferenças para as demais variáveis, o que comprova a eficácia da água no tratamento álgico.

    Resultados semelhantes onde ocorreu melhora do quadro álgico após a aplicação de exercícios aquáticos foram encontrados no estudo de Wyatt et al. (2001), onde avaliaram os efeitos dos exercícios aquáticos em osteoartrose de joelho de 46 indivíduos. Após a conclusão do estudo detectaram que dentre as variáveis analisadas somente o grau de dor teve melhora significativa do quadro quando comparado ao grupo que realizou os exercícios em solo.

    A dor causada pela osteoartrose é um dos maiores problemas para estes pacientes, pois leva a falta de mobilidade e conseqüente perda de independência. Os recursos fisioterapêuticos desenvolvidos no ambiente aquático ou até mesmo em solo além de melhorar, mantém mobilidade articular, contribuindo significativamente no aumento da densidade óssea e diminuição da dor, melhorando a biomecânica corporal (Bunning e Materson, 1991 apud Marques e Kondo, 1998).

    Assim, este estudo vem ao encontro com a literatura pesquisada uma vez que houve melhora nos níveis de dor, ressaltando que o tempo de tratamento aquático foi relativamente curto, com oito semanas de intervenção, comprovando a eficácia deste método de tratamento.

    A seguir estão demonstrados os valores de amplitude movimento de coluna lombar, mensurados com a paciente em posição ortostática de forma ativa.

Tabela 02. Demonstrando os valores da amplitude de movimento de coluna 

lombar antes e após a aplicação do tratamento fisioterapêutico aquático

Movimento	Inicial (em graus)	Final (em graus)
Flexão lombar	60	84
Extensão lombar	22	28
Inclinação lombar	D: 24; E: 26	D: 38; E: 34

    Como pode ser observado na tabela acima, para o movimento de flexão lombar houve um ganho de 40%, passando inicialmente de 60º na pré intervenção para 84º na pós intervenção, assim como também aconteceu para os movimentos de extensão lombar que passou de 22º na pré intervenção para 28º na pós intervenção, apresentando um ganho de 27.27% e no movimento de inclinação lombar que passou de 24º e 26º na pré intervenção para 38º e 34º na pós intervenção, representando um ganho de 58.33% no lado D e 30.76% do lado E. Assim, pode-se concluir que todos os valores se mostraram aumentados após a intervenção fisioterapêutica aquática, sendo o mais significante o movimento de inclinação lombar à D, seguido pelo movimento de flexão lombar. A literatura se mostra escassa quando se trata de amplitude de movimento em pacientes portadores de osteoartrose de coluna tratados em meio aquático, não encontrando nenhum estudo o qual tenha avaliado e/ou tratado tal variável com este método.

    Porém, resultados semelhantes onde houve ganho na amplitude de movimento em pacientes com osteoartrose após sessões fisioterapêuticas aquáticas foram encontrados no estudo de Facci, Marchetti e Coelho (2007), onde avaliaram os efeitos da fisioterapia aquática na osteoartrose de joelho. Este estudo foi composto por 20 sessões de fisioterapia, 3x na semana, com duração de 50 minutos em um grupo de 10 pacientes com diagnóstico clínico confirmado para tal patologia. Ao final da intervenção os pacientes apresentaram melhoras significativas em relação à flexão e extensão de joelho quando comparados a pré intervenção.

    No estudo de Silva, Imotto e Croci (2007), avaliou-se o efeito da cinesioterapia de forma individual e associada a outras técnicas na osteoartrose de joelho, contando com a participação de 25 participantes. Como resultado apresentaram melhora na amplitude de movimento dos dois grupos onde exercícios cinesioterapêuticos estavam presentes, o que vêm ao encontro com nosso estudo onde a prática da cinesiologia contribuiu no ganho de amplitude no ambiente aquático também.

    A diminuição da amplitude de movimento em pacientes com osteoartrose deve-se ao fato do espasmo muscular como um mecanismo de defesa corporal em virtude da dor, do encurtamento adaptativo dos tecidos moles e da alteração do contorno articular pela presença de osteófitos marginais. Dessa forma, a fisioterapia aquática aparece de forma essencial para o tratamento da osteoartrose uma vez que, a força do empuxo diminui o stress sobre as articulações que sustentam o peso, como no caso da coluna, permitindo realizar movimentos que não poderiam ser realizados fora da piscina, pois a imersão promove uma força de flutuação que diminui a carga articular e conseqüentemente a força de compressão e a dor (Porter, 2005 apud Lima e Mejía, S/ D; Pereira et al., 2010).

    A escassez de estudos na literatura pesquisada direcionados ao ganho de amplitude de movimento em pacientes com osteoartrose aparece como um fator limitante para maiores discussões para essa variável.

    A força muscular de coluna está apontada na tabela 03.Optou-se por avaliar somente coluna, pois os demais movimentos não apresentaram limitação da amplitude quando solicitados, sendo que a dor estava concentrada nesta região corporal. A força muscular foi graduada de acordo com o protocolo de Kendall.

Tabela 03. Demonstrando valores de força muscular de coluna lombar, com seus 

respectivos resultados antes e após a aplicação do tratamento fisioterapêutico aquático

Movimento:	Inicial	Final
Flexão lombar	5	5
Extensão lombar	4	5
Rotação lombar	D: 5; E: 5	D: 5; E: 5

    Observando a tabela podemos analisar que somente o movimento de extensão lombar apresentou força muscular diminuída, obtendo melhora após o término do tratamento, passando do grau 4 (resistência moderada) para grau 5 (resistência forte), sendo que os demais movimentos de flexão e rotação lombar foram realizados de forma mais fácil, sendo relatados pela paciente embora já apresentassem força muscular máxima na pré intervenção.

    Repercussões semelhantes onde foi encontrado diminuição de força muscular em articulações osteoartríticas foram encontradas no estudo de Fisher et al. (1993) apud Marques e Kondo (1998), onde constatou que indivíduos acometidos por osteoatrose de joelho apresentaram força muscular diminuída de 30-50% quando comparados com indivíduos saudáveis com a mesma faixa etária.

    Em estudos semelhantes realizados por Foley e colaboradores (2003), e Wyatti et al. (2001), onde avaliaram os efeitos do tratamento fisioterapêutico aquático e fisioterapêutico em solo para ganho de força muscular em pacientes com osteoartrose de joelho, não mostraram diferenças significativas entre os métodos empregados, concluindo que ambos os programas são benéficos para estes pacientes.

    Para Lima e Mejía, (S/D), discordando dos demais autores, os exercícios na água oferecem maior resistência, sendo um excelente método para treino de força e ganho de velocidade, apresentando-se mais rápido e eficaz que o tratamento em solo. Marques e Kondo (1998), trazem ainda que é comum a diminuição da força da musculatura que envolve a articulação osteoartrítica, pois a dor leva a imobilidade e progressiva perda de função dessa musculatura, que por sua vez, deixa de estabilizar a articulação perdendo em massa.

    Em articulações onde ocorre o processo degenerativo o derramamento do líquido intra-articular é um potente mecanismo inibitório da atividade muscular dessa articulação. Dessa forma, a inibição da atividade muscular gera hipotonia e fraqueza com conseqüentes prejuízos mecânicos associados (Wilson e Mayer, 1989 apud Silva; Imoto e Croci, 2007). É por esse e outros motivos que as técnicas fisioterapêuticas, independente se aplicadas em solo ou em ambiente aquático são de fundamental importância para pacientes portadores dessa patologia crônica e degenerativa.

Considerações finais

    Em relação a paciente tratada neste estudo, pode-se observar que a fisioterapia aquática trouxe bons resultados na melhora do quadro álgico, no ganho de amplitude de movimento e força muscular. Estes achados foram satisfatórios já que o objetivo deste estudo se deteve em verificar qual é a eficácia da hidroterapia como uma intervenção fisioterapêutica na osteoartrose de coluna nestas variáveis.

    Cabe ainda destacar que a escassez de estudos atualizados na literatura pesquisada referente à diminuição do quadro álgico, ganho de amplitude de movimento e ganho de força muscular em pacientes portadores de osteoartrose de coluna e tratamento aquático aparece como um fator limitante para maiores discussões para essas variáveis.

    Desse modo é de extrema importância a realização de mais estudos com este grupo de pacientes, com maiores amostras, onde seja realizada a comparação da eficácia da fisioterapia aquática com as demais modalidades fisioterapêuticas trabalhadas em solo, pois somente assim, poderá ser cada vez mais comprovada, por meio de pesquisas, a eficácia deste método fisioterapêutico no tratamento de pacientes portadores de osteoartrose de coluna.

Bibliografia

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