Comparação do uso do frio e calor superficial associados à cinesioterapia em indivíduos com osteoartrite de joelho: um estudo piloto Comparación del uso del frío y del calor superficial asociados a la terapia física en personas con osteoartritis de rodilla: un estudio piloto A comparison of superficial cold and heat associated to kinesiotherapy in individuals with knee osteoarthritis: a pilot study
	*Discente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Adventista de São Paulo - UNASP **Docente do Curso de Educação Física e do Mestrado em Promoção da Saúde do Centro Universitário Adventista de São Paulo - UNASP ***Docente do Curso de Fisioterapia e do Mestrado em Promoção da Saúde do Centro Universitário Adventista de São Paulo – UNASP (Brasil)	Hellen Cristina Castro Neves* Maira Dias Kruger* Natália Cristina de Oliveira** Fabio Marcon Alfieri*** fabio.alfieri@ucb.org.br
	Resumo           A osteoartrite (OA) de joelho é uma doença reumática crônica e degenerativa, que atinge 16,2% da população brasileira e pode causar dor, deformidades e incapacidade funcional. O objetivo deste trabalho foi comparar a dor e funcionalidade de indivíduos portadores de OA de joelho, submetidos a dois tipos de tratamentos fisioterapêuticos: cinesioterapia associada ao frio superficial (GCF) e cinesioterapia associada ao calor superficial (GCC). Tratou-se de um ensaio clínico simples-cego randomizado do qual foram convidados a participar 19 adultos e idosos de ambos os sexos. Ambos os grupos foram submetidos a 10 sessões com duração de 45 minutos cada. Os participantes foram avaliados quanto à dor (Escala Visual Analógica), mobilidade funcional (Timed Up and Go), incapacidade e sintomas (Questionário Algo Funcional de Lequesne). Ambos os grupos apresentaram aumento da força muscular, entretanto, o GCC também apresentou melhoria na funcionalidade e mobilidade. Embora os participantes de ambos os grupos não tenham apresentado redução de dor, conclui-se que a cinesioterapia produziu resultados mais relevantes quando associada ao calor do que quando associada ao frio.           Unitermos: Osteoartrite. Fisioterapia. Dor.   Abstract           Knee osteoarthritis (OA) is a chronic degenerative rheumatic disease that affects around 16.2% of the Brazilian population and may cause pain, deformities and functional incapacity. The aim of this study was to compare pain and functionality in individuals with knee OA, submitted to two types of physiotherapeutic treatments: kinesiotherapy associated to superficial cold (GCF) and kinesiotherapy associated to superficial heat (GCC). It was a simple-blind randomized study in which 19 adults and elderly of both sexes were invited to take part. Both groups were submitted to 10 sessions of 45 minutes each. Participants were evaluated for pain (Visual Analogue Scale), functional mobility (Timed Up and Go), incapacities and symptoms (Lequesne Index Questionnaire). Both groups presented an increase in muscle strength, however, GCC also improved functionality and mobility. Although participants from both groups did not exhibit pain reduction, we concluded that kinesiotherapy produced more relevant results when associated to heat than when associated to cold.           Keywords: Osteoarthritis. Physical therapy. Pain.   Recepção: 19/08/2015 - Aceitação: 03/01/2016
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 20, Nº 214, Marzo de 2016. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A osteoartrite (OA) é uma enfermidade crônica que afeta as articulações de maneira degenerativa e é caracterizada pela degradação da cartilagem articular e do osso subcondral (Coimbra et al., 2002). O termo osteoartrite é o mais utilizado internacionalmente, porém há diversos outros que descrevem a mesma doença: artrite, artrose, osteoartrose, artropatia degenerativa e gonartrose. Este último é utilizado para descrever o acometimento da articulação do joelho (Sanchez et al., 2007).

    O joelho é a articulação do corpo com maior área de cartilagem e a principal afetada pelo quadro degenerativo cartilaginoso, sendo a segunda articulação mais acometida pela doença, contando com 37% dos casos (Deyle et al., 2005). O caráter inflamatório e degenerativo da OA de joelhos pode levar à deformidade desta articulação (Camanho, 2001) caracterizada por dor, rigidez articular, crepitações e danos funcionais (Vasconcelos et al., 2008). A dor é o principal fator limitante às atividades físicas dos indivíduos com OA, e pode levar à incapacidade funcional (Matsudo e Calmona, 2009).

    A OA atinge 16,2% da população brasileira (Paula et al., 2009). A incidência da doença aumenta com o envelhecimento da população e é causa de incapacidades laborais em cerca de 15% da população adulta no mundo (Marques e Kondo, 1998).

    Os tratamentos mais comumente utilizados para a OA de joelhos são o medicamentoso, o cirúrgico e o fisioterapêutico (Rosa e Machado, 2007). O tratamento fisioterapêutico pode ser realizado de diversas formas: exercícios terapêuticos, acupuntura, eletroterapia, ultrassom, corrente galvânica, laser, crioterapia e termoterapia (Marques e Kondo, 1998). Devido à alta prevalência da doença e às limitações da saúde pública no Brasil, atualmente recursos de baixo custo vêm sendo estudados, e sabe-se que alguns deles constituem-se práticas eficazes de promoção e recuperação da saúde que podem beneficiar pacientes com OA de joelhos de baixa renda (Cecin et al., 1995).

    A utilização de frio ou calor superficiais são intervenções seguras, de baixo custo e que podem ser indicadas separadamente ou em associação a outros recursos de tratamento da OA de joelhos (Oosterveid e Rasker, 1994). A associação destes recursos à cinesioterapia, que tem um importante papel no tratamento da OA, pode prevenir a incapacidade funcional, proporcionando melhoria e recuperação tanto do movimento quanto da função física do paciente (Sanchez et al., 2007). Intervenções desse tipo, que se utilizam do exercício físico nas doenças reumáticas, objetivam melhorar a amplitude de movimento, a força muscular e o bem-estar físico, substituindo a imobilidade antigamente prescrita neste tipo de doença (Maddali e Del Rosso, 2010).

    Devido à escassez de evidências na literatura sobre a aplicação de recursos de baixo custo associadas à cinesioterapia na OA de joelho, o presente estudo teve como objetivo avaliar e comparar a funcionalidade e a dor de indivíduos portadores de OA de joelho submetidos a tratamento de cinesioterapia associada ao frio superficial versus cinesioterapia associada ao calor superficial.

Metodologia

    O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local, e todos os voluntários as­sinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Todos os procedimentos adotados estavam de acordo com a declaração de Helsinque (World Medical Association, 2013) e com a resolução 466/12 (Conselho Nacional de Saúde, 2012). Trata-se de um ensaio clínico prospecti­vo, randomizado e simples-cego, para o qual foram convidados a participar 19 indivíduos de ambos os sexos portadores de OA de joelho. O estudo foi desenvolvido na Policlínica de um Centro Universitário localizado na zona sul da cidade de São Paulo.

    Participaram do estudo indivíduos com idade maior que 18 anos, diagnóstico médico de OA de joelho(s), indicação médica para participar de um programa de exercícios ou fisioterapia, percepção significativa de dor (EVA entre 3 e 9 cm), sem uso crônico de qualquer medicação (exceto a prescrita para a OA), e que tivessem disponibilidade para participar das intervenções nos dias e horários combinados. Não participaram do estudo indivíduos com prótese total ou parcial em um ou ambos os joelhos ou quadris, cardiopatias e hipertensão descompensadas, artrite reumatóide, fibromialgia, doenças neurológicas que afetassem a locomoção, tabagismo, sinal de desnutrição (IMC< 20), tosse, dispnéia ou dor torácica. Foram descontinuados do estudo aqueles que faltaram em duas ou mais sessões de tratamento. Os participantes foram randomizados por meio de sorteio simples para o tratamento em um de dois grupos: cinesioterapia associada ao frio superficial (GCF) e cinesioterapia associada ao calor superficial (GCC).

    Os voluntários foram inicialmente submetidos à coleta de dados referentes à idade, sexo, peso e estatura, e em seguida realizaram avaliação da dor, mobilidade funcional, sintomas e incapa­cidade. As avaliações ocorreram antes e após as intervenções, e foram conduzidas por um avaliador que desconhecia a qual grupo de intervenção pertencia cada voluntário.

    Para avaliar o índice de massa corporal (IMC) foi dividido o peso em quilogramas pelo quadrado da estatura em metros. O IMC dos participantes foi classificado como: baixo peso (IMC<20 kg/m²); peso adequado (IMC de 20 a 24,99 kg/m²); sobrepeso (IMC de 25 a 29,99 kg/m²) ou obesidade (IMC≥30 kg/m²) (Vannucchi et al., 1996).

    Para a avaliação da intensidade da dor foi utilizada a Escala Visual Analógica (EVA), que consiste em uma linha reta de 10 cm, na qual o indivíduo marca com um traço, indicando o local que melhor identifica sua dor. Quanto mais próximo do início da linha, maior a indicação de ausência de dor, ao passo que, quanto mais próximo do final da linha, maior a indicação de dor insuportável (Champman e Syrjala, 1990).

    Para mensuração da mobilidade funcional, foi utilizado o teste Timed Up and Go (TUG) que consiste em mensurar em segundos o tempo gasto pelo indivíduo para levantar-se da cadeira, andar três metros, voltar e sentar-se novamente na cadeira. O teste foi repetido três vezes, sendo selecionado o menor tempo para a análise (Podsiadlo e Richardson, 1991).

    Para a mensuração da força muscular do quadríceps foi utilizado um dinamômetro manual, com o qual foi avaliada a contração isométrica voluntária máxima do quadríceps a 60º de flexão de pernas. Foram realizadas três tentativas, sendo considerada para a análise a que resultou no maior valor (Piva et al., 2005).

    Os sintomas e a incapacidade física foram avaliados pelo Questionário Algo Funcional de Lequesne (Marx et al., 2006). O questionário é composto por 11 questões, sendo seis sobre dor e desconforto (uma destas distintas para joelho e outra para quadril), uma sobre a distância máxima a caminhar e quatro distintas para quadril ou joelho sobre atividades da vida diária. As pontuações variam de 0 a 24 (de pouco acometimento a extremamente grave). Neste estudo foram aplicadas apenas as questões relacionadas à articulação do joelho.

    As sessões ocorreram duas vezes por semana, durante cinco semanas, totalizando dez sessões. O GCF realizou a terapia com a aplicação de gelo triturado colocado em uma toalha umedecida durante 20 minutos sobre o(s) joelho(s) acometido(s). O GCC realizou a terapia com a aplicação de calor superficial (compressa com uso de toalha embebida em água quente, aproximadamente 40ºC) durante 20 minutos.

    Ambos os grupos realizaram um programa de alongamento para os músculos flexores e extensores dos quadris e joelhos, e para os flexores plantares e dorsiflexores. Também foram realizados exercícios de fortalecimento para os mesmos grupos musculares, utilizando como resistência o próprio peso corporal, num total de 15 minutos. Os participantes finalizavam a sessão com caminhada de 10 minutos em circuito desviando de colchonetes, bambolês, escadas e cones, trabalhando assim a coordenação e a propriocepção.

Análise de dados

    A análise dos dados foi feita pelo pacote estatístico Graph Pad Instat (v. 3.37). Os dados estão apresentados como médias ± desvios-padrão. Optou-se por apresentar apenas o relato descritivo de cada grupo sem compará-los devido ao tamanho da amostra final.

Resultados

    Foram avaliados 19 indivíduos com diagnóstico de osteoartrite de joelho. Destes, 2 foram excluídos do estudo e 8 desistiram do tratamento, restando assim 9 participantes. Os 9 indivíduos que concluíram as 10 sessões de tratamento haviam sido divididos aleatoriamen­te em dois grupos: GCF (n = 3), sendo 2 do sexo feminino e 1 do sexo masculino, e GCC (n = 6), sendo 5 do sexo feminino e 1 do sexo masculino, conforme a Figura 1 a seguir:

Figura 1. Fluxograma dos participantes do estudo

GCF- grupo cinesioterapia associada ao frio; GCC- grupo cinesioterapia associada ao calor

    A média de idade foi diferente entre os grupos, sendo maior no GCC. A quantidade de participantes do gênero masculino foi idêntica entre os grupos, entretanto, houve maior predominância do gênero feminino no GCC. O índice de massa corporal foi similar entre os grupos, conforme pode ser observado na Tabela 1.

    Os resultados mostram que a intensidade de dor chegou a aumentar levemente nos participantes do GCC. Quanto à funcionalidade, avaliada pelo questionário de Lequesne, ambos os grupos apresentaram redução na pontuação, sugerindo discreta melhoria na função. O tempo para realizar o teste Timed Up and Go reduziu nos dois grupos após a intervenção, sugerindo melhoria da mobilidade funcional, entretanto no GCC esta redução foi mais intensa. Quanto à força, avaliada pela dinamometria, ambos os grupos apresentaram aumento dos valores basais, como mostra a Tabela 2.

Tabela 1. Características gerais da amostra

 

Tabela 2. Dados sobre as avaliações de dor, funcionalidade, mobilidade e força

muscular entre os grupos GCC e GCF, antes e após a intervenção

Discussão

    Neste estudo piloto foram utilizados recursos terapêuticos simples e de baixo custo com o objetivo de diminuir a dor e melhorar a função e a força muscular de pacientes com OA de joelho. Como a OA possui caráter inflamatório crônico, alguns mediadores podem estar aumentados e participar ativamente da destruição da cartilagem e de outras estruturas periarticulares (Kang et al., 2004; Killock, 2011). A aplicação do frio reduz a hiperemia e o edema por sua ação vasoconstritora no músculo, reduzindo a velocidade de disparo das fibras do fuso muscular, diminuindo o espasmo muscular (Paula et al., 2009). Já a aplicação do calor pode produzir alívio da dor e relaxamento muscular através da elevação da temperatura subcutânea (Silva et al., 2007).

    A aplicação de calor ou frio superficiais são tratamentos relativamente seguros e de baixo custo, que podem ser recomendadas isoladamente ou em combinação com outros tratamentos para pacientes com OA de joelho. Apesar da pouca evidência da resposta do uso do calor e do frio como terapia na OA do joelho, a aplicação destes recursos é comum, muitas vezes iniciada pelo próprio paciente ou recomendada na prática clínica (Denegar et al., 2010).

    Em ambos os grupos, foi utilizada a cinesioterapia (terapia através de movimentos), composta por vários tipos de exercícios, divididos em ativos, passivos, ativo-assistidos, resistidos, isotônicos, isométricos, isocinéticos, alongamentos, relaxamento e de propriocepção. Os exercícios são importantes para a nutrição adequada da articulação e para a manutenção da amplitude de movimento (Sanchez et al., 2007), além de manterem e melhorarem a força muscular.

    Um estudo comparativo com indivíduos com OA de joelho dividiu os participantes em três grupos: aplicação de gelo por 20 minutos somados à cinesioterapia, somente cinesioterapia e aplicação de ondas curtas por 20 minutos somados à cinesioterapia. Ao avaliarem a funcionalidade, os autores verificaram resultados positivos nos três grupos, contudo, o grupo que envolveu a aplicação de frio associado à cinesioterapia foi o que mais apresentou redução de dor (Silva et al., 2007).

    Jitpraphai e Cheamvaraporn (1992) estudaram pacientes com OA de joelhos e aplicaram um tratamento combinando calor e exercícios terapêuticos. Os autores observaram que os pacientes obtiveram melhoria nos sintomas de dor e na capacidade de caminhar. No presente estudo, não foi observada diminuição da intensidade da dor em nenhum dos grupos de intervenção. A dor é o principal fator de limitação para as atividades físicas dos indivíduos com OA, e pode levar à incapacidade funcional, fraqueza e hipotrofia muscular (Matsudo e Calmona, 2009). Apesar disso, as avaliações de funcionalidade, mobilidade e força muscular apontaram melhorias em ambos os grupos.

    A literatura relata que quanto maior a perda da propriocepção, pior é a funcionalidade dos indivíduos com OA de joelho, o que pode interferir na deambulação deles (Camargos et al., 2004). Por conta disso, exercícios de propriocepção e coordenação foram utilizados no presente estudo. Eles podem ter exercido impacto positivo na funcionalidade, evidenciada nos resultados obtidos pelo Questionário Algo Funcional de Lequesne.

    Acredita-se, ainda, que a melhoria funcional observada neste estudo tenha ocorrido também pelo aumento da força muscular, já que os exercícios físicos podem melhorar e recuperar o movimento e a função física do indivíduo com OA de joelho (Petrella, 2000). Assim, os resultados demonstram que a utilização de ambos os recursos terapêuticos de baixo custo associados à cinesioterapia foi eficaz para melhorar estas importantes funções, o que provavelmente ocorreu em função das adaptações provocadas pelos exercícios terapêuticos. Especula-se que a utilização do frio e do calor podem ter promovido redução momentânea da dor, facilitando a execução dos exercícios e assim contribuindo para que fossem produzidas adaptações a ele.

    Um fator limitante do presente estudo foi o tamanho da amostra, que impede a generalização dos resultados. Desta forma, estudos futuros com amostras maiores são desejáveis a fim de avaliar a melhoria da dor e da funcionalidade após a utilização deste tipo de recursos.

Conclusão

    Os resultados deste estudo sugerem que indivíduos com osteoartrite de joelhos submetidos à tratamento de cinesioterapia associado ao frio ou calor superficiais po­dem ser beneficiados quanto à funcionalidade, mobilidade e força muscular. A associação da cinesioterapia ao calor parece produzir resultados melhores do que sua associação ao frio, muito embora nenhuma das intervenções tenha sido eficaz para produzir redução de dor.

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