Deformidades de la caja torácica en escolares y la práctica  de Educación Física. Pectus excavatum y pectus carinatum Rib cage deformities in schoolchildren and Physical Education practice. Pectus excavatum and pectus carinatum
	Diplomada en Magisterio de Educación Física Universidad de Educación. Almería Licenciada en Psicopedagogía. Universidad de Educación. Murcia Graduada en Educación Primaria. Universidad Isabel I de Castilla. Burgos	María Isabel Gonzálvez Ortega monipenin@hotmail.com (España)
	Resumen           En este artículo aportaremos la información necesaria para todo profesor de Educación Física interesado en conocer las características e implicaciones sobre la salud de las malformaciones del esternón y la caja torácica, en concreto las conocidas como pectus excavatum y pectus carinatum. También trataremos la forma de afrontar e incluir a estos niños en el desarrollo normal de una clase de Educación Física, incluyendo todos los beneficios conocidos para ellos pero también para el grupo en su conjunto, en lo que a mejora de las relaciones, integración social, empatía y valores se refiere.           Palabras clave: Educación Física. Pectus excavatum. Pectus carinatum. Deformidades. Caja torácica.   Abstract           In this article, we will present the necessary information to all Physical Education teachers interested in familiarizing themselves with the characteristics and implications concerning sternum and rib cage malformations, specifically those known as “pectus excavatum” and “pectus carinatum”. We will also attempt to provide a means to face and integrate such children in the regular development of a Physical Education class, not only including all of the known benefits to them, but also to the class as a whole, referring to an improvement in social relations, integration, empathy, and values.           Keywords: Physical Education. Pectus excavatum. Pectus carinatum. Rib cage. Deformities.   Recepción: 02/12/2015 - Aceptación: 05/02/2016
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 20, Nº 213, Febrero de 2016. http://www.efdeportes.com/

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1.    Introducción

    Que todo buen profesor busque con su trabajo sacar el máximo rendimiento de sus alumnos es uno de los pilares básicos sobre los que se erige la institución de la enseñanza. Forma parte de la vocación que nos lleva a querer ejercer esta profesión y toda la formación y esfuerzos que dedicamos a ella no están sino dirigidos a conseguir, en última instancia, este loable objetivo. En este sentido, el profesor de Educación Física afronta todas las limitaciones de salud que puedan tener sus alumnos y si bien es cierto que hay una línea marcada por la medicina tras la que, por motivos ineludibles, la práctica de actividad física de cualquier tipo está más que limitada, es responsabilidad del docente conocer a fondo las circunstancias de salud de su alumnado para evitar en todo lo posible que el número de alumnos exentos aumente por falta de conocimiento o herramientas adecuadas.

    Todos los docentes de Educación Física conocemos los numerosos beneficios que esta materia aporta en el desarrollo de nuestros alumnos y es por eso, por lo que debemos trabajar y formarnos para evitar que, por desconocimiento o por inercia, estemos aislando educativa y socialmente a niños que, precisamente por sus características, necesitan un esfuerzo extra en términos físicos, educativos, psicológicos y sociales.

    Esto no será solo beneficioso para los alumnos que tienen éste u otro tipo de alteraciones médicas, ya que educar en un ambiente inclusivo y tolerante resulta enormemente positivo para el conjunto del alumnado en lo que a valores sociales y humanos se refiere.

    En este artículo aportaremos la información necesaria para todo profesor de Educación Física interesado en conocer las características e implicaciones sobre la salud de las malformaciones del esternón y la caja torácica, en concreto las conocidas como pectus excavatum y pectus carinatum que son las más frecuentes. También trataremos la forma de afrontar e incluir a estos niños en el desarrollo normal de una clase de Educación Física.

2.     Pectus excavatum

    Se caracteriza por ser una deformidad de la caja torácica en la que el esternón está hundido hacia el interior del pecho. También se conoce como tórax en embudo. Aunque es un defecto congénito con un alto porcentaje hereditario, suele apreciarse sobre todo en la primera infancia y desarrollarse o agravarse con el crecimiento, siendo particularmente importante la época del estirón en la que puede acentuarse gravemente. Puede estar acompañado de deformidades de las costillas, alteraciones de la columna como escoliosis y, en los casos más graves, afectar a los pulmones y al corazón. Es la malformación de la caja torácica más frecuente (78%), afectando a 1 de cada 300-400 recién nacidos, y con una relación de 4 a 1 de hombres a mujeres.

• Tipos de Pectus excavatum. Se definen 3 tipos según criterios referentes a la profundidad, amplitud y localización del hundimiento o embudo característico de esta deformidad.

• Tipo I: el hundimiento se localiza en el centro, simétrico y hacia el tercio inferior del esternón. Es el tipo más frecuente.

• Tipo II: también es simétrico pero afecta a gran parte del esternón y cartílagos costales adyacentes. Es menos frecuente que el tipo I.

• Tipo III: es la forma menos frecuente de todas y se corresponde con un hundimiento asimétrico o no centrado.

    Los tratamientos del pectus excavatum pueden ser de índole quirúrgica o no quirúrgica, según la gravedad del caso. Las dos principales técnicas quirúrgicas son las conocidas como técnica de Ravitch y técnica de Nuss. La primera se caracteriza por ser una cirugía de tipo abierto, con resección de cartílagos costales y una evidente cicatriz, mientras que la segunda, la técnica de Nuss, consiste en la introducción de una férula metálica bajo el esternón que deberá llevarse al menos durante 2 años. Es menos invasiva ya que solo se hacen 2 pequeñas incisiones laterales, por lo que es mejor tolerada por el paciente y está muy aceptada entre la comunidad médica.

    Los principales tratamientos no quirúrgicos son de 3 tipos y se complementan entre sí. Son el tratamiento psicológico, muy importante para aceptar su condición y que ésta no incida en su autoestima y sociabilidad; fisioterapia, trabajando fundamentalmente la higiene postural y el refuerzo y elasticidad de la musculatura y, finalmente, el tratamiento con campana de succión, que consiste en una campana que mediante la creación de un sistema de vacío sobre el esternón, tiende a aplanar la pared torácica. Éste último es un tratamiento que requiere mucha constancia y aunque no es un tratamiento definitivo, sí es un coadyuvante útil previo a la cirugía. Se utiliza siempre con la supervisión del cirujano y puede tener como efectos secundarios la aparición de hematomas o petequias sin mayor importancia y de índole pasajero.

3.     Pectus carinatum

    En este caso el tórax protruye hacia adelante. También se conoce como pecho en quilla o pecho de paloma y al igual que el pectus excavatum, es una deformidad congénita con un alto componente hereditario. Es bastante menos frecuente que el pectus excavatum, solo el 12% del total de deformidades de la caja torácica y afecta a 1 de cada 1500 nacidos vivos. Mantiene la proporción de 4:1 siendo mayor su incidencia en varones.

    Se hace más evidente con el desarrollo del niño, pudiéndose agravar durante la pubertad.

• Tipos de Pectus carinatum. Se pueden encontrar más variaciones según el grado de afectación del esternón y de las costillas y una gran variedad de formas asimétricas que afectan a un solo lado de la caja torácica con formas muy caprichosas. Las formas más frecuentes son:

• Condrogladiolar: es una deformidad de la parte baja del esternón y los cartílagos paraesternales.

• Condromanubrial: afecta a la parte alta del esternón y a las costillas adyacentes

• Currarino-Silverman: es una protrusión en forma de herradura de concavidad superior que afecta a dos o tres cartílagos paraesternales de ambos lados.

    Los tratamientos pueden ser, al igual que en pectus excavatum, de tipo quirúrgico o conservador. Entre las técnicas quirúrgicas destacan también la técnica de Ravitch y una similar a la de Nuss pero a la inversa, descrita por Abramson. También se están empezando a desarrollar técnicas endotorácicas que limitan las cicatrices y mejoran la tolerancia del paciente a la operación.

    Las técnicas no quirúrgicas de tratamiento se basan también en el tratamiento psicológico, la fisioterapia y, en este caso, un sistema de compresión dinámico que se ha de llevar durante todo el día y al menos un año, aunque las horas irán disminuyendo con el tiempo, según criterio médico. Está dando muy buenos resultados, llegando incluso a bajar significativamente la tasa de indicaciones quirúrgicas para esta deformidad.

4.     Implicaciones para la salud del escolar

    Aunque como decíamos al principio, la gran mayoría de niños con estas patologías puede y debe participar en las clases de Educación Física, es importante conocer las implicaciones que tienen para su salud estas deformidades. Las implicaciones médicas son diferentes en cada caso y será responsabilidad del especialista médico el determinar en qué casos graves, no muy frecuentes, se debe eximir al niño de la práctica de ejercicio físico

    Las alteraciones para la salud que pueden afectar a nuestros alumnos, según la patología serán:

Pectus excavatum

    Las limitaciones de salud más graves se deben a las afectaciones que pueden sufrir los órganos propios del tórax, corazón y pulmones, y el diafragma a causa de la deformidad que limita el diámetro antero-posterior y el espacio en el interior de la caja torácica. Estas afectaciones que se dan en apenas el 20% de los casos, los pectus más graves, cursan con respiración paradójica y alteraciones cardiorrespiratorias causadas por la limitación en la capacidad respiratoria, la compresión que se ejerce sobre el corazón y la retracción del diafragma, lo que disminuye su movilidad. Los signos más frecuentes son broncopatías de repetición, palpitaciones, arritmias, soplos e intolerancia al ejercicio físico.

    En general, aunque no sean casos graves, habrá que tener en cuenta, la posible menor capacidad de resistencia al ejercicio físico que puedan tener estos alumnos, aunque no hay que hacer de ello un estigma que los aísle, como ya hemos explicado.

    También habrá que tener en cuenta que esta deformidad del esternón puede afectar a las costillas y a las vértebras, asociándose a escoliosis o alteraciones posturales, lo cual en términos prácticos puede provocar dolores de espalda y disminución de la flexibilidad en esa zona.

Pectus carinatum

    Aunque en este caso no hay compresión de los órganos torácicos, la mala posición de la pared torácica puede hacer que corazón, pulmones y diafragma no funcionen correctamente. En los casos más graves, las respiraciones no serán lo eficientes que deberían ser a causa de la mala posición del diafragma y músculos intercostales, lo que obliga a un sobreuso de la musculatura accesoria de la respiración. Esta dinámica disfuncional afecta al intercambio de gases y provoca una disminución de la resistencia, es decir, los niños con esta problemática también pueden cansarse antes que el resto de sus compañeros.

    Así mismo, será conveniente verificar las posibles consecuencias posturales de esta patología, tipo escoliosis, dorso plano, etc. y tener en cuenta que si la musculatura accesoria de la respiración está comprometida, estos niños pueden manifestar tensión o dolor en la zona del cuello.

5.     Implicaciones psicológicas

    Hay una cuestión común a todas las personas que sufren algún tipo de deformidad y está relacionada con la aceptación social y personal de la propia condición. Este tema merece una atención especial ya que hay que tener en cuenta la posible afectación de la autoestima y confianza de los niños, lo que sin duda afectará a su sociabilidad especialmente durante la adolescencia y la época de desarrollo puberal.

    En este sentido el papel que puede jugar el maestro de Educación Física, junto al resto de compañeros, es fundamental. Los niños afectados pueden tender a evitar todo tipo de actividad física en la que se haga más evidente su aspecto, como la natación o excursiones a piscinas o playas, por poner un ejemplo, lo cual sin duda hace que pierdan experiencias sociales y de interacción muy valiosas en esta época de la vida.

    Una atención especial requiere el caso de las niñas con pectus excavatum o pectus carinatum las cuales durante la pubertad, momento de desarrollo de los pechos, pueden sufrir consecuencias psicológicas mayores, relacionadas con su propia autoestima, debido a las implicaciones psicológicas y sociales de esta fase del crecimiento. Es posible también que afecte directamente al desarrollo de las mamas, siendo frecuente que se dé una hipoplasia en el pecho que queda al lado de la deformidad.

6.     Actuación en las clases de Educación Física

    Después de todo lo expuesto, la pregunta a responder es cómo integrar a estos niños en una clase normal de Educación Física, sin dejar de lado las limitaciones que puedan presentar pero sin dejar de aportarles todos los beneficios derivados de una práctica correcta y sana de ejercicio.

    Las cuestiones a tener en cuenta, de forma general y que habrá que adaptar a las características específicas de cada alumno serán:

• Valorar por parte de un médico el grado de afectación que la deformidad produce en la autonomía cardiorrespiratoria de nuestro alumno.

• Valorar con los padres el modo en el que se afronta este tema de forma que se pueda tener un enfoque común

• Abordar de forma conjunta con el resto de profesorado del alumno

• Implicaciones psicológicas y sociales de la integración a través del conocimiento, el respeto y la empatía. Trabajar estas cuestiones transversales de la forma más adecuada.

• En la clase de Educación Física:

• Tener en cuenta las limitaciones cardiorrespiratorias de las que hemos hablado, una menor resistencia al esfuerzo en los casos más graves pero que no supondrá limitación alguna en la mayoría de los casos.

• Poner especial atención en el trabajo de:

• Higiene postural y esquema corporal. Fortalecer una buena postura evitando que el niño tienda a encorvarse hacia adelante para “esconderse”.

• Reforzar y estirar adecuadamente la musculatura de la espalda, musculatura dorsal y los aproximadores de escápula (romboides mayor y menor)

• Estiramiento de cadena posterior de miembros inferiores, especialmente isquiotibiales, tan importante para el correcto desarrollo e higiene de la musculatura de la espalda en el desarrollo de los niños y que en estos casos cobra una especial importancia.

• Trabajar la respiración diafragmática correcta. Este concepto es muy importante para mejorar la eficiencia respiratoria de estos niños.

• Técnicas de respiración eficiente a lo largo de todo el ejercicio físico para mejorar la resistencia y la tolerancia al esfuerzo.

7.     Conclusión

    Planificar las sesiones de Educación Física de una forma cada vez más integrativa de los problemas de salud que puedan tener nuestros alumnos es fundamental para darle a esta disciplina la relevancia que le corresponde dentro del conjunto de profesionales que integran el equipo interdisciplinar que aborda el tratamiento de cada niño. Es por eso que el docente de Educación Física debe conocer aquellas patologías que, sin eximir al alumno de la práctica de ejercicio, sí puede limitar la forma en la que se practica. Lo que no se debe limitar son las repercusiones positivas que tendrá la actividad en la salud del niño y por eso, creemos conveniente nuestra participación al abordar estos temas. Una formación adecuada es imprescindible en este sentido y es por eso por lo que artículos como éste y todos aquellos que acerquen esta realidad al ámbito escolar están más que justificados.

    La salud de nuestros alumnos es fundamental pero no queremos olvidarnos de la salud del grupo, aquella relacionada con unas interacciones sociales participativas e integradoras, fruto del conocimiento y el no aislamiento del diferente, por lo que entendemos que los beneficios no se refieren al individuo afectado sino a todo el grupo del que forma parte y, desde ahí, a toda la sociedad en su conjunto.

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