Descrição topográfica do plexo lombossacral e seus ramos


	Descrição topográfica do plexo lombossacral e seus ramos Descripción topográfica del plexo lumbosacro y sus ramas Topographical description of the lumbosacral plexus and its branches
	Acadêmico do Curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo *Docente da Área de Morfologia do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade de Passo Fundo (ICB/UPF) (Brasil)	Igor Moreira* Rafael Pasa De Marco* Gustavo Graeff Kura* Alessandra Paula Merlin** gkura@upf.br
	Resumo O estudo do sistema nervoso é uma exigência curricular nos diferentes cursos da área da saúde. Com o objetivo de auxiliar nas práticas pedagógicas de apoio à construção do conhecimento, a presente revisão aborda a organização estrutural e funcional do sistema nervoso periférico, em especial os nervos que contribuem para a formação do plexo lombossacral, com descrição morfofuncional, ilustrações e tabelas que propiciam o entendimento destas importantes estruturas do sistema nervoso periférico. Unitermos: Sistema nervoso periférico. Neuroanatomia. Anatomia dos plexos nervosos. Abstract The study of the nervous system is a curricular requirement in the different courses in the health area. In order to assist in teaching practices to support the construction of knowledge, this review addresses the structural and functional organization of the peripheral nervous system, especially the nerves that contribute to the formation of the lumbosacral plexus, with morphofunctional description, illustrations and tables provide an understanding of these important structures of the peripheral nervous system. Keywords: Peripheral nervous system. Neuroanatomy. Anatomy of nerve plexus. Recepção: 23/06/2015 - Aceitação: 17/11/2015
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 20, Nº 213, Febrero de 2016. http://www.efdeportes.com/

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Generalidades

    O conhecimento da anatomia do plexo lombossacral é de fundamental importância para o entendimento das funções e distúrbios que podem acometer o território de inervação. Assim os distúrbios que acometem o plexo lombossacral e seus segmentos podem resultar em perda de reflexo, propriocepção, atrofia, paralisia e incapacidade de sustentação (Cruz et al, 2014).

    Para a formação do plexo lombossacral, ocorre a participação de ramos ventrais dos nervos espinhais de T12 a S4 (Aumüller et al, 2009). Os ramos ventrais antes de atingirem seu território de inervação, trocam fibras nervosas com os ramos ventrais dos nervos espinhais mais superiores ou inferiores, fazendo um verdadeiro intercâmbio e emaranhado de fibras nervosas (Gabrielli e Vargas, 2010) originando, assim, o plexo lombossacral.

    As fibras do plexo lombossacral destinam-se ao suprimento nervoso da parede do abdome, do assoalho pélvico e dos membros inferiores. Por conveniência de descrição topográfica, o plexo lombossacral é dividido em duas porções, plexo lombar e plexo sacral.

Plexo lombar

    Na formação do plexo lombar participam os ramos ventrais dos espinhais de T12 a L4 (Gray e Goss, 1988). Os ramos ventrais dos três primeiros nervos lombares contribuem integralmente para a formação do plexo bem como a maior parte do quarto nervo lombar, com eventuais contribuições do décimo segundo nervo torácico — em mais ou menos 50% dos casos há a participação desse nervo (Santos, 2001).

    Quanto à localização, a maior porção do plexo lombar situa-se na parede posterior do abdome, disposto dorsalmente às fibras do músculo psoas maior e ventralmente aos processos transversos das vértebras lombares (Gray e Goss, 1988). Apenas seus ramos terminais emergem por entre as fibras do músculo psoas maior (Laterjet e Liard, 1996). Sua constituição anatômica pode apresentar variações, mas, a princípio, sua formação é dada da seguinte forma (Figura 1).

Figura 1. Esquema do plexo lombar (Adaptado de Gray e Goss, 1988)

    As fusões das fibras do primeiro nervo lombar, juntamente com as fibras do décimo segundo nervo torácico, dividem-se em um ramo superior e outro inferior. O ramo superior forma os nervos ílio-hipogástrico e ílioinguinal, enquanto que o ramo inferior se junta ao ramo do segundo nervo lombar e forma o nervo genitofemoral. As fibras do segundo, terceiro e quarto nervos lombares separam-se em uma divisão anterior e posterior. As fibras da divisão anterior agrupam-se para formar o nervo obturatório e as divisões posteriores do segundo e terceiro nervos lombares dividem-se novamente. Dessa divisão surge o nervo cutâneo lateral da coxa. Para a formação do nervo femoral, ocorre a troca de fibras nervosas das divisões posteriores do segundo ao quarto nervo lombar (Gray e Goss, 1988).

Tabela 1. Ramos do plexo lombar e suas respectivas contribuições (Adaptado de Gray e Goss, 1988)

Principais ramos do plexo lombar

Nervo ílio-hipogástrico – Surge nas adjacências do músculo psoas maior, seguindo seu trajeto obliquamente sobre as fibras do músculo quadrado do lombo, onde, em seguida, adentra na parede lateral do abdome, realizando a inervação sensitiva da pele nas regiões inguinal e púbica. Suas fibras motoras inervam os músculos da parede anterolateral do abdome.

Nervo ílioinguinal – Localiza-se imediatamente abaixo do nervo ílio-hipogastrico, e acompanha o seu trajeto. Fornece inervação sensitiva para a pele da região genital e inervação motora para os músculos da parede anterolateral do abdome. Em alguns casos, o nervo ílioinguinal pode estar ausente (Gray e Goss, 1988; Laterjet e Liard, 1996; Bergman, Afifi e Miyauchi, 2015).

Nervo cutâneo lateral da coxa – Percorre obliquamente as fibras do músculo ilíaco e cruza medialmente a espinha ilíaca anterossuperior. Passa posteriormente ao ligamento inguinal, adentrando a coxa, e fornece inervação sensitiva para a pele.

Nervo genitofemoral – Transpassa o músculo psoas maior, na sua superfície divide-se em um ramo genital e outro femoral. O ramo genital fornece inervação sensitiva à pele do escroto nos homens e dos lábios maiores do pudendo nas mulheres. O ramo femoral acompanha o trajeto dos vasos femorais, fornecendo inervação à pele do trígono femoral.

Nervo obturatório – Emerge na borda medial do músculo psoas maior direcionando-se ao forame obturado, penetrando-o. Na sua passagem pela loja medial da coxa, supre os músculos adutores e a pele dessa região.

Nervo femoral – É o maior e mais volumoso nervo do plexo lombar, um dos principais nervos do membro inferior. Na pelve, encontra-se entre os músculos ilíaco e psoas maior, cruza abaixo do ligamento inguinal, lateralmente à artéria femoral, adentrando na coxa, e encontra o trígono femoral. Faz a inervação motora dos músculos da loja anterior da coxa e fornece alguns ramos cutâneos.

Figura 2. Parede posterior do abdome. 1 = nervo subcostal. 2 = nervo ílio-hipogástrico.

3 = nervo genitofemoral. 4 = nervo cutâneo lateral da coxa. 5 = nervo femoral. 6 = nervo obturatório

Plexo sacral

    Na formação do plexo sacral há a participação de ramos ventrais dos nervos lombares L4 e L5 que, fundidos, formam o tronco lombossacral. Esse se agrega aos nervos sacrais de S1 a S4, originando o plexo sacral. Os ramos dos nervos que compõem o plexo apresentam ainda uma divisão anterior e posterior (Figura 3).

Figura 3. Esquema do plexo sacral (Adaptado de Gray e Goss, 1988)

    Quanto à topografia, o plexo sacral encontra-se junto à parede posterolateral da pelve, entre o músculo piriforme e os vasos ilíacos internos (Gray e Goss, 1988). Posteriormente as fibras que o compõem emergem através do forame isquiático maior em direção à região glútea. Por sua vez o forame isquiático maior é dividido em dois forames, o suprapiriforme e o infrapiriforme. Essa divisão ocorre por intermédio do músculo piriforme que atravessa o forame isquiático maior dividindo-o (Aumüller et al, 2009).

Tabela 2. Ramos do plexo sacral e suas respectivas contribuições (Adaptado de Gray e Goss, 1988)

Figura 4. Vista medial de uma hemipelve, evidenciando o plexo sacral. S1 = ramo ventral do primeiro nervo sacral.

S2 = ramo ventral do segundo nervo sacral. S3 = ramo ventral do terceiro nervo sacral. 1 = nervo obturatório. 2 = tronco lombossacral. 3 = nervo pudendo.

Principais ramos do plexo sacral

Nervo glúteo superior — Origina-se da divisão posterior do plexo do qual recebe contribuições de L4, L5 e S1. Emerge da pelve pelo forame suprapiriforme, e segue acompanhando pelos vasos glúteos superiores. O nervo glúteo superior divide-se em ramo superior e inferior, o ramo superior faz a inervação motora do músculo glúteo mínimo, ao passo que o ramo inferior fornece ramificações para os músculos glúteo médio, glúteo mínimo e tensor da fáscia lata. (Gray e Goss, 1988; Laterjet e Liard, 1996; Moore e Dalley, 2001; Gardner, Gray e O’Rahilly, 1988)

Nervo glúteo inferior — Caracteriza-se por um misto de fibras motoras e sensitivas. Origina-se da divisão posterior do plexo, do qual recebe contribuições de L5 até S2. Sai da pelve através do forame infrapiriforme e segue acompanhado pelos vasos glúteos inferiores. Suas fibras motoras inervam o músculo glúteo máximo e as sensitivas suprem o períneo e a coxa. (Laterjet e Liard, 1996; Moore e Dalley, 2001).

Nervo isquiático — Também conhecido como nervo ciático, é o mais espesso e longo nervo do corpo humano (Aumüller et al, 2009). Suas fibras originam-se dos ramos ventrais dos nervos espinhais de L4 a S3. Este nervo contribui para inervação sensitiva da pele do pé e da pele de maior parte da perna. Suas fibras motoras suprem os músculos da região posterior da coxa e os músculos de toda a perna e do pé (Gray e Goss, 1988; Hartwing, 2008).

    O nervo isquiático emerge da pelve em direção à região glútea através do forame infrapiriforme, segue inferiormente as fibras do músculo piriforme, estende-se até o terço distal da coxa e divide-se no ramo tibial, medialmente, e no ramo fibular comum, lateralmente (Aumüller et al, 2009; Kahle e Frotscher, 2008).

    Na região glútea e na coxa esses ramos estão envolvidos por uma bainha de tecido conjuntivo, dando a impressão, portanto, de constituir-se em um único nervo. (Gray e Goss, 1988; Kahle e Frotscher, 2008). Em algumas situações, os ramos tibial e fibular comum permanecem separados ao longo do trajeto, não permitindo a formação do nervo isquiático (Gray e Goss, 1988).

    Na região glútea, o nervo isquiático encontra-se entre o músculo glúteo máximo e os músculos pelvitrocantéricos (Aumüller et al, 2009). Nessa região, o nervo desce verticalmente, transitando entre o túber isquiático e o trocânter maior do fêmur.

    Na loja muscular posterior da coxa, o nervo isquiático repousa sobre a face posterior dos músculos adutor magno e cabeça curta do bíceps femoral. Na porção superior da coxa, o nervo isquiático é recoberto pelo glúteo máximo; ao passo que na porção inferior da coxa é recoberto pela cabeça longa do músculo bíceps femoral (Gray e Goss, 1988).

    Na fossa poplítea, o nervo tibial, ramo mais calibroso do nervo isquiático, é acompanhado pelos vasos poplíteos, descendo verticalmente no centro da fossa poplítea em direção à loja posterior da perna. Na loja posterior da perna, o nervo tibial situa-se entre os músculos sóleo e tibial posterior e mais abaixo sobre o músculo flexor longo dos dedos (Laterjet e Liard, 1996).

    Na região do tornozelo, o nervo tibial encontra-se entre os tendões dos músculos flexor longo do hálux e flexor longo dos dedos, alcançando a parte posterior do maléolo medial, curvando-se em direção anteroinferior. Abaixo do maléolo medial, o nervo tibial libera dois ramos terminais, o nervo plantar medial e o nervo plantar lateral (Kahle e Frotscher, 2008).

    Ao longo do trajeto, o nervo tibial emite ramos cutâneos, ramos articulares para o joelho e tornozelo e ramos musculares. Os ramos musculares destinam-se aos músculos da loja posterior da perna, seus ramos terminais, nervo plantar medial e nervo plantar lateral, destinam-se aos músculos intrínsecos, localizados na planta do pé (Aumüller et al, 2009).

    O nervo fibular comum é o menor ramo da divisão do nervo isquiático (Gray e Goss, 1988). Na fossa poplítea, encontra-se no lado lateral e percorre obliquamente a borda medial do músculo bíceps femoral. Na perna, contorna o colo da fíbula e adentra as fibras do músculo fibular longo, onde termina bifurcando-se em nervo fibular profundo, destinado à inervação motora dos músculos da loja anterior da perna, e nervo fibular superficial, destinado à inervação motora dos músculos da loja lateral da perna.

Nervo cutâneo femoral posterior — Suas funções são puramente sensitivas. Dessa forma inerva sensitivamente a pele do períneo, a face posterior da coxa e a fossa poplítea (Kahle e Frotscher, 2008). Em sua formação, recebe contribuições de fibras da divisão posterior dos nervos S1 e S2 e da divisão anterior dos nervos S2 e S3 (Gray e Goss, 1988). O nervo emerge da pelve através do forame infrapiriforme (Kahle e Frotscher, 2008) acompanhado dos nervos pudendo, glúteo inferior e isquiático (Netter, 2000). Na região glútea, o nervo cutâneo femoral posterior é recoberto pelo músculo glúteo máximo, na coxa encontra-se abaixo da fáscia lata e seus ramos terminais alcançam a fossa poplítea.

Nervo pudendo — Recebe contribuições das divisões anteriores dos nervos S2, S3 e S4 (Gray e Goss, 1988). O nervo pudendo sai da pelve pelo forame infrapiriforme, onde se encontra abaixo das fibras do músculo piriforme, posteriormente, contorna a espinha isquiática e ingressa novamente na pelve, pelo forame isquiático menor. Seus ramos terminais são os nervos anal inferior também chamado de retal inferior, e o nervo perineal. (Laterjet e Liard, 1996; Kahle e Frotscher, 2008). Suas fibras motoras destinam-se à maioria dos músculos do períneo, ao passo que suas fibras sensitivas fornecem inervação para região anal e genital. (Kahle e Frotscher, 2008; Hartwing, 2008).

Bibliografia

Aumüller, G., Aust, G., Doll, A., Engele, J., Kirsch, J., Mense, S. et al. (2009). Anatomia. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

Bergman, R. A., Afifi, A. K. e Miyauchi, R. (2015). Ilioinguinal Nerve. Recuperado em 16 de junho de 2015 de: http://www.anatomyatlases.org/AnatomicVariants/NervousSystem/Text/IlioinguinalNerve.shtml.

Cruz, V. S., Cardoso, J. R., Araújo, L. B. M., Souza P. R. de S., Borges, N. C. e Araújo, E. G. (2014). Aspectos anatômicos do plexo lombossacral de Myrmecophaga tridactyla (Linnaeus, 1758). Bioscience Journal, 30 (1), 235–244.

Gardner, E., Gray, D. J. y O’Rahilly, R. (1988). Anatomia. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

Gabrielli, C. y Vargas, J. C. (2010). Anatomia sistêmica: uma abordagem direta para o estudante. 2ª ed. Florianópolis: Editora UFSC.

Gray, H. y Goss, C. M. (1988). Gray Anatomia. 29ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

Hartwing, W. (2008). Fundamentos em Anatomia. 1ª ed. Porto Alegre: Artmed.

Kahle, W. y Frotscher, M. (2008). Anatomia Texto e Atlas - Sistema Nervoso e Órgão dos Sentidos. (9o ed.) Porto Alegre: Artmed.

Latarjet, M. y Liard, A. R. (1996). Anatomia Humana. 2ª ed. São Paulo: Ed. Médica Panamericana.

Moore, K. L. y Dalley, A. F. (2001). Anatomia orientada para clínica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

Netter, F. H. (2000). Atlas de anatomia humana. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed.

Santos, G. J. P. (2001). Plexo lombo-sacral. Recuperado em 16 de junho de 2015 de: http://www.compuland.com.br/anatomia/

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