Introdução
A doença periodontal possui alta prevalência e incidência, por isso é
considerada um problema de saúde pública. Essa patogenia possui natureza
infecciosa, iniciada por microorganismos presentes no biofilme dental, sendo a
remoção dos fatores etiológicos primários, a base para o tratamento (Bidault
et al., 2007; Biscarde et al., 2010, Slots, 2012).
Rose et al. (2007) classificam as doenças periodontais como infecções
anaeróbias predominantemente gram-negativas, que envolvem bacilos e
espiroquetas anaeróbios gram-negativos.
Lindhe et al. (2010) consideram o A. actinomycetemcomitans como um dos
microorganismos mais presentes para o desenvolvimento da doença periodontal
destrutiva, sendo a sua presença muito relacionada na periodontite agressiva.
Os autores descrevem o A. actinomycetemcomitans como um bastonete pequeno,
arredondado, sacarolítico, imóvel, capnofílico, Gram- negativo. Os P.
gingivalis são anaeróbicos, imóveis, assacarolíticos, Gram-negativos, com
morfologia de cocos ou bastonetes e seria o segundo patógeno periodontal. B.
Forsythus é um bastonete pleomórfico, anaeróbico, fusiforme e Gram-negativo,
está associado à doença periodontal, especialmente nos casos refratários. As
Espiroquetas são relacionadas à gengivite ulcerativa necrosante aguda e a
espécie T. denticola é muito comum em sítios periodontais. As espécies
Prevotella intermédia, Eubacterium, Fusobacterium nucleatum, Eikenella
corrodens, Campylobacter rectus Selenomonas, Streptococcus milleri, S.
constellatus, Peptostreptococcus micros, S. intermedius também tem sido
associadas a sítios periodontais contaminados. Rose et al. (2007) comentaram
que a importância relativa de microorganismos que não sejam o P. gingivalis,
Prevotella intermédia, A. actinomycetemcomitans, B. Forsythus, Fusobacterium
nucleatum e T. denticola, na doença periodontal, ainda não foi esclarecida.
A raspagem e o alisamento radicular são procedimentos conhecidos como
tratamentos efetivos das diversas formas de periodontite. (Badersten, et al.,
1984). Porém, nem sempre a terapia mecânica é capaz de eliminar a presença
de todos os periodontopatógenos (Bidault, et al., 2007; Haffajee, et al.,
2004). Diversos estudos foram realizados com o objetivo de avaliar o uso de
antibióticos, locais ou sistêmicos, em associação à terapia mecânica da
periodontite (Pahkla et al., 2006; Dastoor et al., 2007; Bidault et al., 2007;
Fellman, 2010).
A antibioticoterapia sistêmica para o tratamento periodontal envolve
monoterapia baseada no emprego de β-lactâmicos,
em especial, a penicilina de amplo espectro, amoxicilina, associada ou não ao
clavulanato de potássio ou metronidazol. O uso de tetraciclinas, clindamicina e
ciprofloxacina também foi relatado. Os melhores resultados foram obtidos quando
estas substâncias foram administradas de forma adjunta à terapia não
cirúrgica (Slots, 2012; Bidault et al., 2007).
Os antibióticos são substâncias orgânicas naturais ou sintéticas que em
baixas concentrações inibem ou destroem micro-organismos selecionados.
(Pallasch, 1996). Segundo Rose et al. (2007) os antibióticos sistêmicos
penetram na bolsa periodontal e nos tecidos periodontais através da
transudação proveniente da corrente sanguínea. Dentro do tecido conjuntivo
periodontal, os antibióticos penetram os epitélios do sulco e epitélio
juncional e encontram uma via para o fluido gengival, que está associado à
placa subgengival (Rose et al., 2007).
Para que os benefícios da utilização desses coadjuvantes sejam realmente
alcançados, é necessário que o emprego, a escolha da droga a ser utilizado, o
modo e o tempo de administração sejam baseados em evidências científicas,
com a finalidade de os benefícios alcançados serem maiores que os riscos
(Haffajee, 2006).
A amoxicilina é um antibiótico semi-sintético do grupo
dos β-lactâmicos e estrutura básica de uma
penicilina G, com amplo espectro de ação, age sobre bactérias Gram-positivas
e Gram-negativas (Silva, 2002). A amoxicilina atua na parede celular bacteriana
e atinge principalmente bactérias gram-positivas. Pode ser associada ao ácido
clavulânico para ser efetiva contra bactérias beta-lactâmicas ou ao
metronidazol para aumentar o espectro de ação da droga. É o antibiótico mais
utilizado na odontologia, além de ser muito importante na área periodontal,
pois está presente em níveis satisfatórios no fluido gengival (Cardoso, 2002;
Bidault et al., 2007; Gaetti-Jardim et al., 2010; Lindhe, 2010).
O metronidazol, por sua vez, é um antibiótico do grupo dos nitro-5-imidazóis
e age exclusivamente sobre a flora bacteriana anaeróbia. O amplo espectro da
atividade da amoxicilina e seu efeito sinérgico existente, quando combinado ao
metronidazol, tem efeito na supressão do Aggregatibacter, actinomycetemcomitans
e Porphyromonas gingivalis (Guerrero et al., 2005; Baltacioglu et al., 2011).
Esse antibiótico atua na degradação e inibição da síntese do DNA
bacteriano e é utilizado principalmente para o tratamento da periodontite
agressiva (Cardoso, 2002; Bidault et al., 2007; Gaetti-Jardim et al., 2010;
Lindhe, 2010).
Segundo Smith et al. (2002), a azitromicina é uma droga interessante, que
possui um espectro de atividade similar à eritromicina,e que possui grande
poder sobre organismos Gram-negativos. Os maiores benefícios do uso
adjunto da azitromicina são em bolsas profundas e em casos de periodontite
avançada. Esse medicamento possui a vantagem de ter uma dose de 500 mg/dia,
durante 3 dias consecutivos. As altas concentrações mantidas desta droga nos
tecidos inflamados, seguido de sua absorção por células fagocíticas, parecem
tornar a Azitromicina ideal para a periodontite.
Porém, Hirsch et al. (2012), afirmam que o uso de azitromicina no tratamento da
doença periodontal agressiva e crônica ainda é duvidoso, estudos clínicos
longitudinais são necessários para a obtenção de uma evidência mais
concreta sobre o efeito desse fármaco no tratamento das periodontites.
Em pacientes com alergia à penicilina, a clindamicina é atualmente a droga de
escolha para o tratamento da periodontite. Alguns estudos comprovaram resultado
positivo no tratamento da periodontite com o uso da clindamicina, principalmente
em bolsas com profundidade maior que 6mm, apesar de não suprimir
permanentemente a P.gingivalis (Cardoso, 2002; Bidault et al., 2007;
Gaetti-Jardim et al., 2010; Lindhe, 2010).
As tetraciclinas são inibidoras da síntese protéica, apresentam amplo
espectro e são bacteriostáticas. Comercialmente conhecida como doxiciclina ou
minociclina, a tetraciclina foi utilizada por muito tempo como primeira escolha
no tratamento da periodontite crônica e em alguns casos em baixa dosagem
durante um período maior (Cardoso, 2002; Bidault et al., 2007; Gaetti-Jardim et
al., 2010; Lindhe, 2010).
A gengivite ulcerativa necrosante aguda está associada a bacilos anaeróbicos
gram-negativos e treponemas, formando complexos fusoespiroquetais patogênicos.
Atualmente, o regime de escolha para o tratamento é o metronidazol (Davies et
al., 1964; Rose et al., 2007).
A periodontite crônica é a doença periodontal mais presente em pacientes
adultos,sendo a quantidade de destruição dos tecidos periodontais diretamente
relacionada à higiene oral e aos níveis de placa bacteriana. A taxa de
progressão está também relacionada a fatores do hospedeiro, como tabagismo,
diabetes, entre outros (Lindhe, 2010).
Em relação à periodontite crônica, é importante ressaltar o fato de que
para pacientes saudáveis responsivos ao tratamento convencional a terapia
antibiótica adjunta não se faz necessária (Bidault et al., 2007).
Nos casos em que o debridamento mecânico, isoladamente, não se mostra
resolutivo, a exemplo de pacientes fumantes, nos quais o fumo se mostra como um
fator de risco para o início e progressão da doença periodontal (Slots,
2002), como também em pacientes com alguma deficiência imunológica, o uso de
antibiótico sistêmico passa a ser necessário.
Nos pacientes que apresentam periodontite agressiva generalizada, o debridamento
mecânico convencional e a higiene oral não são suficientes para controlar a
doença. Tanto o uso de amoxicilina e acido clavulânico sistêmico, quanto o
uso local de fibras de tetraciclina, apresentaram bons resultados (Purucker et
al., 2001).
Devido ao fato do metronidazol atuar na degradação e inibição da síntese do
DNA bacteriano, ele tem indicação, principalmente, para o tratamento da
periodontite agressiva (Cardoso, 2002; Bidault et al., 2007; Gaetti-Jardim et
al., 2010; Lindhe, 2010).
Efeitos adversos podem ser causados pelo uso sistêmico dos antibióticos, por
isso, o ideal é que a administração desses fármacos seja feita após
avaliação criteriosa dos potenciais benefícios e possíveis efeitos adversos
(Bidault et al., 2007) Os principais efeitos adversos são: indução de
resistência bacteriana, superinfecção por outros microrganismos, toxicidade,
interações medicamentosas e reações alérgicas (Addy et al., 2003; Mombelli,
2004).
A amoxicilina apresenta poucos efeitos adversos, além de possíveis reações
alérgicas à sua inativação enzimas b-lactamases produzidas por algumas
bactérias (Walker et al., 2004). Como efeitos adversos, a amoxicilina pode
causar lesão na pele ou erupção cutânea, hipersensibilidade, nos casos mais
graves apresenta edema e sensibilidade articular. As tetraciclinas podem causar
superinfecções com organismos não bacterianos e mudança na flora intestinal.
Já as clindamicinas podem causar erupções cutâneas, cãibras, problemas
gastrointestinais, como diarréia, além de colite pseudomembranosa (Cardoso,
2002).
Os principais efeitos adversos do metronidazol são os efeitos gastrointestinais
podendo variar de náusea, vômito e diarréia. Em gestantes e nutrizes esse
medicamento entra na circulação fetal e é excretado no leite,
respectivamente, sendo contra indicado (Walker et al., 2004).
Desenvolvimento
Muitos estudos foram realizados com a finalidade de avaliar a eficácia dos
antibióticos sobre a terapia periodontal (Pahkla et al., 2006; Dastoor et al.,
2007; Bidault et al., 2007; Fellman, 2010).
Pallasch (1996) e Purucker et al. (2001) afirmaram que os antibióticos são
substâncias que agem inibindo ou destruindo os patógenos causadores da doença
periodontal.
Lindhe et al. (2010) consideram A. actinomycetemcomitans como um dos
microorganismos mais presentes para o desenvolvimento da periodontite
destrutiva. Rose et al. (2007) também consideram que A. actinomycetemcomitans
está relacionada com a doença periodontal, mas que os P. gingivalis,
Prevotella intermédia, B. Forsythus, Fusobacterium nucleatum e T. denticola
também estão relacionados com o desenvolvimento dessa infecção.
Lopez et al. (2006) e Bidault et al. (2007) disseram que os antibióticos
sistêmicos penetram os tecidos e bolsas periodontais e assim alcançam
microorganismos que não são removidos no tratamento mecânico. Por isso são
considerados importantes aliados no tratamento dessas infecções.
Segundo Silva (2002), a amoxicilina é um antibiótico de amplo espectro que age
sobre bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. A amoxicilina atinge
principalmente bactérias gram-positivas (Cardoso, 2002; Bidault et al., 2007;
Gaetti-Jardim et al., 2010; Lindhe, 2010).
López et al. (2000) afirmam que o baixo desempenho do metronidazol quando usado
na ausência de uma infecção predominantemente anaeróbica, pode ser superado
ao ser associado com a amoxicilina. Guerrero et al. (2005) e Baltacioglu et al.
(2011) também afirmam que o amplo espectro da atividade da amoxicilina e seu
efeito sinérgico existente, combinado ao metronidazol, resulta em supressão do
Aggregatibacter, actinomycetemcomitans e Porphyromonas gingivalis.
Winkel et al. (2001) e López et al. (2006) confirmaram através de estudos, que
a associação sistêmica de metronidazol e amoxicilina juntamente com o
controle de placa supragengival profissional foi eficaz para o controle da
infecção periodontal.
Embora López et al. (2006) e Rose et al. (2007), associem o uso do metronidazol
ao tratamento da periodontite crônica. Cardoso (2002); Bidault et al. (2007);
Gaetti-Jardim et al. (2010); Lindhe (2010) acreditam que o metronidazol tem
melhor indicação no tratamento da periodontite agressiva. Já Purucker et al.
(2001) defendem que o tratamento da periodontite agressiva generalizada pode ser
feito com o uso de amoxicilina e ácido clavulânico sistêmico ou o uso local
de fibras de tetraciclinas.
Em 1996 Sefton et al. através de dados microbiológicos e clínicos sugeriram
que, a curto prazo, a azitromicina poderia ser uma alternativa no tratamento de
periodontite crônica. Por outro lado, Smith et al. (2002) afirmaram que a
azitromicina oferece maiores benefícios em bolsas profundas e em casos de
periodontite avançada.
Sampaio et al. (2011) afirmou que a azitromicina foi introduzida no mercado como
um fármaco promissor, devido a suas características. É um fármaco
semissintético, bacteriostático, de amplo espectro e rapidamente absorvido por
leucócitos e fibroblastos, resultando em um antibiótico muito mais concentrado
no sítio de interesse, podendo chegar de 10-100 vezes mais concentrado no
tecido do que no sangue. É eliminado lentamente dos tecidos, aumentando assim,
sua meia-vida e podendo estar ativa até 10 dias após o seu uso.
Entretanto, Hirsch et al. (2012), informaram que o uso de azitromicina no
tratamento da doença periodontal agressiva e crônica ainda é duvidoso,
evidências demonstraram que a ampla atividade da azitromicina contra
periodontopatógenos, a baixa incidência de efeitos colaterais, a curta
duração do tratamento, bem como a longevidade dos efeitos antibióticos e
imunorreguladores após o curso clínico, foram fatores favoráveis ao seu uso
na prática futura e concluíram que estudos clínicos longitudinais seriam
necessários para a obtenção de uma evidência mais concreta sobre o efeito
desse fármaco no tratamento das periodontites
Conclusão
Apesar da divergência entre os autores, em relação às indicações e
dosagens dos antibióticos para cada tipo de periodontite, o uso de antibiótico
sistêmico em periodontia é uma opção bastante eficiente no tratamento das
infecções periodontais, principalmente quando associado ao tratamento
mecânico. Se bem indicados, os antibióticos sistêmicos agem suprimindo ou
eliminando os patógenos do biofilme subgengival, melhorando os padrões
clínicos de profundidade de sondagem, sangramento e nível de inserção
clínica. Por isso, é importante que o cirurgião dentista tenha conhecimento
sobre as características, indicações e efeitos adversos desses medicamentos.
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