Alimentação complementar e os riscos das práticas inadequadas em crianças menores de seis meses Alimentación complementaria y los riesgos de las prácticas inadecuadas en niños menores de seis meses Complementary feeding and the risks of inappropriate practices in children under six months
	*Nutricionista, graduada pela Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões – URI campus Frederico Westphalen **Nutricionista. Especialista em Saúde Pública. Mestre em Envelhecimento Humano – UPF Docente do Curso de Nutrição da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões - URI – Campus de Frederico Westphalen ***Nutricionista. Mestranda em Educação pela Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões - URI – Campus de Frederico Westphalen ****Nutricionista. Mestre em Engenharia de Alimentos – URI – Campus Erechim Docente do Curso de Nutrição da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões - URI – Campus de Frederico Westphalen *****Nutricionista. Mestre em Envelhecimento Humano – UPF Docente do Curso de Nutrição da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões - URI – Campus de Frederico Westphalen	Stela Splendor* stela_splendor@hotmail.com Dionara Simoni Hermes Volkweis** dshermes@uri.edu.br Tais Soder*** soder@uri.edu.br Thais da Luz Fontoura Pinheiro**** thaispinheiro@uri.edu.br Fábia Benetti***** benetti@uri.edu.br (Brasil)
	Resumo           A alimentação complementar é definida pela Organização Mundial da Saúde como qualquer alimento ou líquido que não seja o leite materno e que deve ser introduzida somente após seis meses de idade. Entretanto, verifica-se uma ampla variedade de alimentos diferentes do leite materno na alimentação diária do lactente antes dos seis meses. A introdução precoce da AC e as práticas inadequadas da mesma podem levar a conseqüências danosas e geram riscos para a saúde das crianças podendo acompanhá-las até a idade adulta. Entre os mais citados pela literatura estão à desnutrição, anemia, doenças alérgicas, intolerâncias alimentares e a obesidade. Diante de tais evidências, o presente estudo teve como objetivo revisar as principais características da alimentação complementar e apontar os riscos das práticas inadequadas em crianças menores de seis meses. Para tal, utilizaram-se artigos científicos, livros e manuais do Ministério da Saúde, pesquisados nas bases de dados SciELO, Lilacs, PubMed. Tendo em vista as inadequações da AC precoce, é fundamental o incentivo e orientações adequadas por parte dos profissionais da saúde, ao aleitamento materno exclusivo e introdução dos alimentos sólidos adequados após seis meses de vida para a correta nutrição da criança e promoção da saúde.           Unitermos: Alimentação complementar. Aleitamento materno. Desmame precoce.   Abstract           The complementary feeding is defined by the World Health Organization as any food or drink other than breast milk and should be introduced only after six months of age. However, there is a wide variety of foods other than human milk in the daily diet of infants before six months. The complementary feeding early introduction and their inappropriate practices may cause harmful consequences and risks to the health of children that may accompany them up to adult age. Innutrition, anemia, allergic diseases and obesity are the most cited in the literature. According to such evidence, this study aimed to review the main characteristics of complementary feeding and show risks of inappropriate practices in children less than six months. For this, we used scientific articles, books and manuals from Brazilian Ministry of Health, researched in databases SciELO, Lilacs, PubMed. The researched literature describes that because of inappropriate complementary feeding, health professionals’ encouragement and correct guidelines to exclusive breastfeeding and proper introduction of solid foods after six months of life are essential to correct child nutrition and health promotion.           Keywords: Complementary feeding. Breastfeeding. Child nutrition. Early weaning.   Recepção: 02/08/2015 - Aceitação: 13/12/2015
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 20, Nº 213, Febrero de 2016. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A alimentação da criança desde o nascimento e nos primeiros anos de vida tem repercussões ao longo de toda a vida do indivíduo. Sendo que principalmente os dois primeiros anos são etapas fundamentais para uma criança devido ao seu crescimento e desenvolvimento (Monte e Giugliani, 2004).

    O aleitamento materno (AM) exclusivo até os seis meses, estendendo-se a amamentação continuada com segurança até os dois anos, somada com a introdução de alimentação complementar (AC) balanceada e equilibrada são recomendações que a Organização Mundial da Saúde (OMS) tem como medidas importantes de saúde pública em países em desenvolvimento e desenvolvidos, com impacto efetivo na redução do risco para o desenvolvimento de doenças futuras (Caetano et al., 2010; Radwan, 2013).

    Essas medidas foram fixadas por falta de alternativas viáveis em relação ao aleitamento materno ao longo do século XX, perdendo a sua importância em paralelismo com a emancipação feminina, a crescente participação da mulher no mercado de trabalho e, sobretudo, com a comercialização e promoção dos leites artificiais (Aguiar e Silva, 2011; Takushi, 2006). Nesse cenário, o desmame precoce atuou associado a outros fatores para elevar a taxa de mortalidade infantil no período de 1961 a 1973, em até 45% (Takushi, 2006). Em um estudo recente realizado nos Emirados Árabes Unidos, onde sua comunidade contém multietnias, mostrou que a amamentação exclusiva foi de 76,5% no primeiro dia, 48,4% em um mês e 13,3% em seis meses (Radwan, 2013).

    A transição do aleitamento materno exclusivo para os alimentos da família, referidos como alimentação complementar é um período de tempo muito vulnerável para o lactente. É o momento em que se instala a desnutrição em muitas crianças, sobretudo em contexto dos países em desenvolvimento, bem como numerosos erros alimentares que podem contribuir para o desequilíbrio do estado de saúde a curto e longo prazo (Silva e Aguiar, 2011). A preconização de alimentos com baixos níveis de ferro utilizados por tempo prolongado é também um dos principais riscos ao lactente, favorecendo a alta prevalência de anemia (Weffort, 2009), exemplos disto são as dietas substitutas à base de leite de vaca no primeiro ano de vida (Takushi, 2006). Outro risco associado à substituição do leite materno pelo leite de vaca antes de completados os seis primeiros meses de vida é o aumento da probabilidade de reações alérgicas nesta faixa etária (Batista; Freitas e Haack, 2009).

    Caetano et al. (2010), enfatiza que as recomendações sobre práticas alimentares saudáveis no primeiro ano de vida ainda não foram plenamente incorporadas, não apenas no Brasil como em outros países, apesar da existência de guias de conduta permanentemente atualizados e destinados aos profissionais de saúde que prestam assistência à faixa etária pediátrica. Nesse contexto, atingir a alimentação adequada para a maioria das crianças pequenas deve ser um componente essencial da estratégia global para assegurar a alimentação de uma população, já que a indução, a deleção ou o prejuízo no desenvolvimento de uma estrutura por estímulo ou agressão, que ocorre num período suscetível (fases iniciais da vida), resultariam em conseqüências em longo prazo para as funções fisiológicas (Monte e Giugliani, 2004; Caetano et al., 2010).

    Diante disso, o objetivo deste estudo foi revisar as principais características da alimentação complementar e apontar os riscos das práticas inadequadas em crianças menores de seis meses.

Material e métodos

    Para elaboração desta revisão, foram selecionados artigos científicos nacionais e internacionais, nos idiomas português, inglês e espanhol, nas bases de dados eletrônicos: SciELO, Lilacs, Medline e PubMed. Os levantamentos dos estudos referentes ao tema escolhido compreenderam o período de abril a maio de 2013. Utilizaram-se também livros, e informações referentes a consensos e manuais de organismos nacionais e internacionais. Para a realização da pesquisa bibliográfica foram utilizados os seguintes termos indexadores: “alimentação complementar”, “aleitamento materno”, “nutrição infantil” e “desmame precoce”. Os critérios para seleção dos artigos foram adotados conforme os objetivos da pesquisa, considerando-se artigos originais e revisões literárias dos últimos 13 anos.

Introdução da alimentação complementar

    O termo alimentos complementares são definidos pela Organização Mundial da Saúde como qualquer alimento ou líquido que não seja o leite materno. Deste modo, como muitos lactentes recebem desde os primeiros dias de vida substitutos do leite materno, algumas autoridades têm sugerido como alimentos complementares qualquer alimento ou líquido que não seja o leite materno ou as fórmulas lácteas (Dias; Freire e Franceschini, 2010).

    A alimentação complementar deve compreender uma composição equilibrada de alimentos com quantidade adequada de macronutrientes (carboidratos, proteínas e lipídios) e micronutrientes (com destaque para ferro, zinco, cálcio, vitamina A, vitamina C e ácido fólico), livres de contaminação (biológica, química ou física), de fácil consumo e aceitação, com custo aceitável e preparados a partir de alimentos habitualmente consumidos pela família (Caetano et al., 2010). É fundamental que esses alimentos forneçam quantidades adequadas de energia (mínimo de 25% de lipídios), e que as dietas contenham fontes adequadas de proteínas, ferro e zinco (Fewtrell, 2009).

    É recomendado ainda nesta fase manter o aleitamento materno, pois o lactente necessita de um período de adaptação entre a dieta exclusivamente láctea e aceitação dos alimentos complementares (Nóbrega, 2008).

    Aos seis meses de idade, quando deveria iniciar o consumo de alimentos complementares, definidos por consenso mundial em 2002 dizendo que não há nenhum benefício que possa ultrapassar os riscos e as desvantagens da introdução precoce de alimentos complementares, antes dos 180 dias de vida (Monte e Giugliani, 2004), a grande parte das crianças já inclui um amplo leque de alimentos diferentes do leite materno nos seus regimes alimentares (Oliveira, 2005).

    Além disso, a definição do período adequado para iniciar a introdução dos alimentos deve levar em consideração a maturidade fisiológica e neuromuscular da criança (mastigação, deglutição, digestão e excreção), que a habilita a receber outros alimentos além do leite materno (Monte e Giugliani, 2004; Weffort, 2009). Até os quatro meses de idade, a criança ainda não atingiu o desenvolvimento fisiológico necessário para que possa receber alimentos sólidos, não obtém o controle neuromuscular da cabeça e do pescoço para mostrar desinteresse ou saciedade, afastando a cabeça ou jogando-a para trás (Brasil, 2009).

Riscos das práticas inadequadas na introdução da alimentação complementar

    Vários estudos realizados em países desenvolvidos e em desenvolvimento, incluindo o Brasil, demonstram que a introdução precoce de alimentos complementares pode aumentar a morbimortalidade infantil como conseqüência de uma menor ingestão dos fatores de proteção existente no leite materno, além de os alimentos complementares serem uma importante fonte de contaminação para as crianças, exposição às deficiências nutricionais, particularmente de ferro, zinco e vitamina A (Monte e Giugliani, 2004; Oliveira, 2005; Takushi, 2006; Aguiar e Silva, 2011), e retardo no desenvolvimento mental e motor (Silva, 2010).

    De acordo com a literatura existente, os principais fatores que causam riscos na qualidade da AC de crianças e sua forma de introdução são: a mãe ser fumante, a mãe não ter amamentado/introdução com leite industrializado, uso de mamadeiras em unidades neonatais, status socioeconômico, baixo nível de escolaridade materna e paterna, a percepção dos pais que seu bebê está com fome e, principalmente, curto o período de licença maternidade (Takushi, 2006; Caetano et al., 2010; Caroli, 2012). Contudo, o estudo de Vendruscolo (2012), mostrou que mesmo com essas mudanças referentes à questão profissional, as mães donas de casa, que teriam a disponibilidade de ofertar o aleitamento materno exclusivo, apontaram maior prevalência na oferta do aleitamento misto do que as mães que realizam alguma atividade ocupacional. Isso significa que não apenas é preciso estar disponível fisicamente, mas é necessário haver disposição da mãe para amamentar. Na mesma linha de raciocínio, Beltrami (2011), encontrou que a presença de ansiedade materna influencia na oferta do aleitamento misto.

    O consumo precoce de alimentos complementares traz conseqüências danosas para a saúde da criança, como aumento de risco para as doenças infecciosas, particularmente as diarréias, devido à substituição do leite materno que infere na proteção de infecções gastrointestinais (Silva, 2010; WHO, 2001). Percebem-se nessa relação que dietas complementares inadequadas, muitas vezes, são oferecidas sob forma líquida e em mamadeira como sucos, chás e água. Esta prática constitui importante fonte de contaminação dos alimentos, sabendo-se que as mamadeiras são difíceis de higienizar, conforme afirmam as próprias mães, repercutindo no aumento da mortalidade infantil por doenças diarréicas (Santos, 2010).

    A mortalidade por diarréia em associação ao acréscimo de qualquer outro alimento ao leite materno teve aumento significativo na cidade de Porto Alegre (Giugliani e Victora, 2000), da mesma forma, as taxas de hospitalização por pneumonia e doenças respiratórias no país, em crianças que recebiam alimentos complementares antes dos seis meses também foram significativamente maiores (Giugliani e Victora, 2000; Juruena; Fröemming e Malfatti, 2007). No entanto, sabe-se que quanto mais longo for o período de amamentação exclusiva, observa-se um menor risco de desenvolvimento de doenças respiratórias agudas (Juruena; Fröemming e Malfatti, 2007).

    Estudo realizado por Caetano et al. (2010), evidenciou riscos preocupantes em conseqüência da má introdução da AC: curta duração do aleitamento materno, uso do leite de vaca integral, introdução precoce de alimentos industrializados ricos em lipídios (inclusive trans), açúcar e sal. Aliado ao consumo inadequado de macronutrientes, baixa ingestão de micronutrientes, especialmente os relacionados à defesa antioxidante, podendo assim potencializar o risco de desenvolvimento de doenças, como as cardiovasculares.

    Dentre as práticas inadequadas e seus riscos, o consumo de leite de vaca in natura apresenta-se como um consistente fator de risco para a ocorrência de anemia em crianças (Oliveira; Osório, 2005), cabendo aqui ressaltar que para cada mês de uso de leite de vaca há queda de 0,2 g/dL nos níveis de hemoglobina (Oliveira e Osório, 2005; Caetano et al., 2010). Anemia carencial ferropriva acarreta seqüelas graves no desenvolvimento cognitivo e emocional de crianças, comprometendo seu desempenho na idade adulta (Caetano et al., 2010).

    A maior prevalência de anemia na faixa etária de seis a 11 meses deve-se, provavelmente, a fatores de risco associados, como o desmame precoce com introdução de leite de vaca e/ou dieta à base de legumes e cereais (alimentos de baixa biodisponibilidade de ferro), prematuridade, baixo peso ao nascer e infecções freqüentes (Oliveira e Osório, 2005).

    Outro fator de risco em relação ao consumo do leite de vaca é o surgimento de alergias alimentares em crianças, sendo esse alimento a principal causa em lactente até os quatro anos de idade, em países com hábitos alimentares ocidentais. A substituição do leite materno pelo leite de vaca antes de completados os seis primeiros meses de vida aumenta a probabilidade de reações alérgicas nesta faixa etária (Oliveira, 2005).

    A introdução de grande variedade de alimentos sólidos por volta de três a quatro meses de vida parece elevar o risco de eczema atópico e de alergia alimentar (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2008). Alguns alimentos também são considerados especialmente alergênicos como ovos, oleaginosas, frutas cítricas, peixes e leite de vaca, porém sendo que este último é responsável por 20% das alergias alimentares e, por isso, não é recomendado antes dos nove a 12 meses (Vieira, 2004; Brunken et al., 2006).

    Um dos problemas quanto à ingestão de proteína pelo lactente refere-se à maior permeabilidade da mucosa intestinal no período neonatal e nos três primeiros meses de vida, com conseqüente absorção de proteínas intactas, não digeridas, e resposta imunológica aos antígenos presentes nas fórmulas lácteas. Essa característica, associada a mecanismos imunológicos, explica o grande número de crianças que desenvolvem intolerância ao leite de vaca, não só pelo grande poder antigênico da proteína heteróloga, como também pela precocidade do seu uso (Vieira, 2004).

    Outro aspecto importante diz respeito ao consumo excessivo de proteínas associado ao uso precoce do leite de vaca no primeiro ano de vida é o desenvolvimento de doenças crônicas, como obesidade e diabetes melito tipo I e II. (Monte e Giugliani, 2004; Caetano et al., 2010). A exposição precoce ao leite de vaca (antes dos quatro meses) pode ser um determinante dessa doença e pode aumentar seu risco de aparecimento em 50%. Estima-se que 30% dos casos de diabetes melito tipo I poderiam ser evitados se 90% das crianças até três meses não recebessem leite de vaca. (Monte e Giugliani, 2004). No caso da obesidade infantil, a inserção de leite de vaca em lactentes de maneira inadequada representa um risco para o desenvolvimento da doença, pois o alto consumo do leite pode promover o ganho de peso por diversos mecanismos (Cordeiro, 2013).

    Segundo Caetano et al. (2010), estudos de base populacional, publicados recentemente, avaliando o consumo alimentar de lactentes estadunidenses e europeus (Alemanha, Polônia, Itália, Espanha e Bélgica), ressaltam a introdução precoce da AC (antes dos quatro meses de vida) e utilização freqüente de alimentos não próprios para essa faixa etária, como por exemplo, alimentos com altos teores de gordura e açúcar. Verificado em estudos atuais que, desde muito cedo as crianças começam a receber alimentos inadequados como doces industrializados, biscoitos recheados, macarrão instantâneo, pratos congelados semiprontos, refrigerantes e sucos artificiais. Neste contexto, parece haver uma grande influência dos familiares presentes e da propaganda, principalmente da veiculada pela televisão (Heitor; Rodrigues e Santiago, 2011). Destacando em especial o consumo do macarrão instantâneo, por serem bastante utilizados em razão da facilidade, rapidez de preparo e boa aceitação, são contraindicados, já que apresenta alta concentração de sal e aditivo alimentar ácidoetilenodiaminotetracético (EDTA), presentes no tempero que os acompanha, sendo este, um potente inibidor da absorção do ferro não heme, reduzindo em até 50% a absorção, podendo predispor à anemia ferropriva (Heitor; Rodrigues e Santiago, 2011).

    O tempo de adaptação aos novos alimentos às preferências e aos volumes que desejam ser consumidos deve ser sempre respeitado, pois permitirá a atuação dos mecanismos reguladores do apetite e da saciedade. As evidências sugerem que, embora a ingestão em refeições individualizadas possa ser um tanto quanto irregular, o consumo energético em 24 horas costuma ser adequado. Sendo assim, atitudes excessivamente controladoras e impositivas podem induzir ao hábito de consumir porções mais volumosas do que o necessário e à preferência por alimentos hipercalóricos. Esta condição é também apontada como uma das causas da incidência de obesidade infantil que se tem observado nos últimos anos, além de também ser uma das causas de inapetência na infância (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2008).

    Na fase de transição do aleitamento materno e a alimentação complementar, é importante oferecer água potável, porque os alimentos dados ao lactente apresentam maior sobrecarga de solutos para os rins. A excessiva ingestão de sal em lactentes está associada com o desenvolvimento de hipertensão arterial. Vale ressaltar que a predisposição para maior aceitação de determinados sabores (muito doce ou salgado, por exemplo) pode ser modificada pela exposição precoce a esse tipo de alimento (Juruena; Fröemming e Malfatti, 2007). O rim e o sistema digestivo do lactente são imaturos, o que os torna incapazes de lidar com alguns metabólitos de alimentos diferentes do leite humano (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2008; Silva e Aguiar, 2011).

    O risco de desenvolvimento de doença celíaca na oferta de alimentos com glúten na introdução alimentar em bebês menores de três meses ou depois dos sete meses é elevado em indivíduos geneticamente predispostos. Segundo a European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Commitee on Nutrition (2008), à introdução de alimentação complementar gradual durante a amamentação (precoce e tardia) pode também estar associada com risco elevado para diabetes tipo I e intolerância ao glúten (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2008; Silva e Aguiar, 2011). Além disso, a não-introdução de alimentos complementares aos seis meses não demonstra efeito protetor no desenvolvimento de doenças alérgicas e pode, inclusive, elevar o risco de alergias. Por sua vez, a introdução de grande variedade de alimentos sólidos por volta de três a quatro meses de vida parece elevar o risco de eczema atópico e de alergia alimentar, sugerindo que a exposição precoce pode modificar o desenvolvimento da tolerância (SBP, 2008; Hania Szajewska, 2012). É preferível, portanto, que crianças com um risco de alergia hereditário que não podem ser amamentados exclusivamente devem receber uma fórmula confirmada com alergenicidade reduzida (Hania Szajewska, 2012).

Considerações finais

    Nos últimos tempos, somam-se evidências científicas que fundamentam a importância da amamentação exclusiva nos primeiros seis meses de vida e a manutenção do aleitamento materno até pelo menos dois anos de idade da criança. A introdução precoce de alimentos complementares em lactentes, além de não oferecer vantagens, tem efeitos negativos bem conhecidos, relacionados à morbidade infantil.

    Os riscos das práticas inadequadas recorrentes na introdução alimentar precoce ferem diretamente a segurança alimentar e nutricional. A alimentação complementar adequada é fundamental para o crescimento e desenvolvimento da criança. Contudo, muitas crianças ainda recebem a alimentação complementar indevida, pela falta de orientação e informações dos pais, acarretando problemas futuros, dentre os principais a desnutrição, anemia, diarréia, desencadeamento de doenças alérgicas e intolerâncias alimentares entre outros.

    É imprescindível o incentivo e orientações adequadas por parte dos profissionais da saúde em geral, para o aleitamento materno exclusivo completo e introdução dos alimentos sólidos adequados após seis meses de vida, tendo como objetivo maior a nutrição correta das crianças.

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