Terapia nutricional em pacientes com pancreatite: uma revisão integrativa Terapia nutricional en pacientes con pancreatitis: una revisión integradora Nutritional therapy in patients with pancreatitis: an integrative review
	*Enfermeira. Residente em Alta Complexidade pelo Hospital Universitário da Universidade Federal do Piauí **Nutricionista. Residente em Alta Complexidade pelo Hospital Universitário da Universidade Federal do Piauí ***Enfermeiro. Especialista em Saúde e Qualidade de Vida pela Faculdade de Educação e Tecnologia da Região Missioneira ****Doutor em Ciências Farmacêuticas pela Universidade Federal de Pernambuco Professor Doutor Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal do Piauí (Brasil)	Brenna Emmanuella de Carvalho* Deise Maria Pereira Cardoso** Mábille Rayanne Rodrigues Dantas** Antonia Mauryane Lopes** Ana Karolinne da Silva Brito* Augusto Everton Dias Castro*** André Luis Menezes Carvalho**** lopes_mauryane_lopes@hotmail.com
	Resumo           Esta pesquisa teve como objetivo realizar uma apreciação vasta, de maneira sistemática e ordenada da bibliografia já existente possibilitando constatar evidências científicas disponíveis com referência a melhor terapia nutricional a ser empregada como dietoterapia em pacientes em tratamento por pancreatite. Trata-se de uma revisão integrativa. Utilizaram-se as seguintes etapas: escolha do tema e formulação da questão norteadora; eleição os critérios de inclusão e exclusão; seleção da amostra a partir da coleta de dados nas bases de dados; avaliação dos estudos a serem incluídos; interpretação dos dados e exposição dos resultados comprovados O suporte nutricional deve ser visto como uma intervenção terapêutica ativa que melhora a sobrevida em pacientes com pancreatite aguda. Após a análise dos estudos selecionados verificou-se que 100% citam a nutrição entérica como a mais indicada, pois causam menos complicações. Os estudos avaliados evidenciam que a terapia nutricional enteral em comparação com a via parenteral, está associada positivamente com menos complicações e com menor tempo de internação. Os estudos ainda enfocam que a intervenção nutricional precoce na pancreatite pode minimizar a desnutrição, proporcionando maior aporte de nutrientes para a reparação de tecidos e modulação da resposta inflamatória sistêmica.           Unitermos: Pancreatite. Nutrição enteral. Nutrição parenteral.   Abstract           This study aimed to conduct a wide appreciation in a systematic and orderly bibliography existing way enabling find scientific evidence available with reference to better nutritional therapy to be used as diet therapy in patients treated for pancreatitis. This is an integrative review. We used the following steps: choice of subject and formulation of guiding question; election to the inclusion and exclusion criteria; sample selection from the collection of data in databases; evaluation of studies to be included; data interpretation and exposure of proven results. Nutritional support should be seen as an active therapeutic intervention that improves survival in patients with acute pancreatitis. After analysis of selected studies it was found that 100% mention enteral nutrition as the most suitable as they cause fewer complications. Studies show that the enteral nutritional therapy compared with the parenteral route, is positively associated with fewer complications and shorter hospital stay. The studies also focus on the early nutritional intervention in pancreatitis can minimize malnutrition, providing greater supply of nutrients for tissue repair and modulation of systemic inflammatory response.           Keywords: Pancreatitis. Enteral nutrition. Parenteral nutrition.   Recepção: 22/09/2015 - Aceitação: 28/11/2015
	EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 20, Nº 211, Diciembre de 2015. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

    A pancreatite é uma doença inflamatória do pâncreas que implica em conseqüências metabólicas regionais e sistêmicas, para tanto se torna uma condição com um enorme potencial de gravidade. Esta é uma das principais causas de internação em unidades de gastroenterologia, apresentando ainda, atualmente, índices elevados de mortalidade e morbilidade, sobretudo nas formas severas da doença (Amalio et al., 2012).

    Embora a etiologia da inflamação pancreática seja ainda desconhecida, a pancreatite é habitualmente exposta como a autodigestão do pâncreas. Acredita-se que o ducto pancreático fique temporariamente obstruído, acompanhado por hipersecreção das enzimas exócrinas do pâncreas. Essas enzimas entram no ducto biliar, onde são ativadas, e, em conjunto com a bile, voltam para dentro do ducto pancreático, provocando a inflamação do pâncreas (Smeltzer e Bare, 2009).

    O sistema de classificação mais básico utilizado para descrever ou categorizar os vários estágios e formas de pancreatite divide os distúrbios nas formas aguda e crônica. A condição aguda da patologia varia desde um distúrbio brando e autolimitado até uma doença grave e fatal que não responde à terapêutica. Com uma incidência mundial de cerca de 300 para cada 1 milhão de pessoas por ano, dos quais 10-15% dos pacientes desenvolvem a forma grave da doença. A evolução desta forma patológica vai desde a recuperação completa, reincidir sem lesão permanente ou progressão para uma pancreatite crônica (Andersson et al., 2009; Fagenholz et al., 2007; Swaroop et al., 2004).

    A perda de peso é um enorme problema na pancreatite crônica; mais de 75% dos pacientes em tratamento sofrem uma perda significativa de peso, comumente ocasionada por ingestão nutricional diminuída ou inadequada (Friedman; McQuaid e Grendell, 2003).

    Apesar da maioria dos casos de pancreatite ter evolução favorável, o número internações por crises de pancreatite e às complicações graves associadas está crescendo. Destarte, é imprescindível que haja uma avaliação do paciente e de todos os escores clínicos disponíveis para identificação precoce dos clientes com potencial de evolução desfavorável (Guimarães-Filho et al., 2009).

    O tratamento desta afecção é direcionado no sentido de alívio dos sintomas e da prevenção ou tratamento das complicações, portanto é imprescindível uma intervenção multiprofissional atempada e adequada gestão desses doentes. Destarte, é necessária utilização de uma terapia nutricional para esse paciente, porém no âmbito da prática hospitalar há inúmeras discussões e controvérsias em torno da melhor escolha a ser realizada tendo em vista o quadro clínico e o melhor prognóstico (Smeltzer e Bare, 2009).

    Sendo assim, o presente trabalho teve como principal objetivo realizar uma apreciação vasta, de maneira sistemática e ordenada da bibliografia já existente possibilitando constatar evidências científicas disponíveis com referência a melhor terapia nutricional a ser empregada como dietoterapia em pacientes em tratamento por pancreatite.

Material e métodos

    O presente estudo trata-se de uma revisão integrativa da literatura e tem como questão norteadora: Qual a melhor terapia nutricional a ser utilizada em pacientes hospitalizados com pancreatite?

    Para a busca dos artigos foram utilizadas as bases de dados nacionais e internacionais: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) (05 artigos encontrados), Scientific Eletronic Library Online (SCIELO) (01 artigo encontrado), Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (MEDLINE) (47 artigos encontrados), Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde (IBECS) (04 artigos encontrados), perfazendo um total de 55 artigos, dos quais 9 obedeceram aos critérios de inclusão, sendo que as publicações indexadas em mais de uma, será selecionada a primeira busca. No site http://decs.bvs.br/ foram consultados os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e identificados os seguintes: Pancreatite, Nutrição Enteral, Nutrição Parenteral.

    Os critérios de inclusão dos artigos definidos para a presente revisão foram: artigos publicados em português, inglês ou espanhol, com os resumos disponíveis e indexados nas bases de dados selecionadas, no período compreendido entre 2003 a 2012, com abordagens metodológicas quantitativa e qualitativa, que abordem pacientes com pancreatite submetidos a suporte nutricional. Os critérios de exclusão serão: dissertações e teses; artigos e/ou resumos que não estiverem disponíveis para acesso livre e estudos com animais e crianças.

Resultados e discussão

    Foram identificados 55 estudos nas bases de dados LILACS, SCIELO, MEDLINE e IBECS, que após uma análise minuciosa, 9 se adequavam e obedeceram aos critérios de inclusão. Deste modo, totalizou-se como amostra final apenas nove artigos para esta revisão integrativa.

Tabela 1. Descrição dos estudos incluídos na revisão integrativa, segundo ano, revista, título, autores, objetivo

do estudo, tipo de pesquisa, nível de evidência e terapia nutricional recomendada na pancreatite

Ano/ Revista	Título	Autores	Objetivos do estudo	Tipo de Pesquisa e nível de evidência	Terapia Nutricional recomendada
2004 BMJ	Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis.	Paul E Marik, Gary P Zaloga	Comparar a segurança e os resultados clínicos de nutrição enteral e parenteral em pacientes com pancreatite aguda	Revisão Sistemática/ Nível V	Nutrição Enteral
2007 Espanhol Journal of Gastroenterology	Nutrición enteral total vs. nutrición parenteral total en pacientes con pancreatitis aguda grave	Casas, M; Mora, J; Fort, E; Aracil, C; Busquets, D; Galter, S; Jáuregui, C. E; Ayala, E; Cardona, D; Gich, I; Farré, A	Comparar e eficácia de estabelecimento precoce da nutrição enteral plena versus nutrição parenteral total em pacientes com pancreatite aguda grave.	Prospectivo randomizado Nível II	Nutrição Enteral
2009 Br J Nutr	A systematic review on the timing of artificial nutrition in acute pancreatitis.	Petrov MS; Pylypchuk RD; Uchugina AF	Comparar o efeito do enteral versus Nutrição parenteral em relação aos pontos de tempo quando eles foram administradas nos estudos randomizados controlados.	Revisão Sistemática/ Nível V	Nutrição Enteral
2009 Curr Opin Crit Care	What is the best way to feed patients with pancreatitis?	Marik PE	Revisão da evolução nos conceitos no manejo nutricional de pacientes com pancreatite aguda	Revisão Sistemática/ Nível V	Nutrição Enteral
2010 Cochrane Database Syst Rev	Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis.	Al-Omran M; Albalawi ZH; Tashkandi MF; Al-Ansary LA	Comparar o efeito da Terapia enteral e da terapia Parenteral em relação à mortalidade, morbidade e tempo de internação hospitalar em pacientes com pancreatite aguda.	Revisão Sistemática/ Nível V	Nutrição Enteral
2010 Acta Cirúrgica Brasileiraa	Parenteral nutrition versus enteral nutrition in severe acute pancreatitis	Vieira, JP; Araújo, GF de; Azevedo, JRA de; Goldenberg, A; Linhares, MM.	Comparar o efeito do suporte nutricional parenteral contra enteral na pancreatite aguda grave, que diz respeito à eficácia, segurança, morbidade, mortalidade e tempo de internação.	Ensaio Clínico/ Nível III	Nutrição Enteral
2010 Br J Nut	Comparison of complications attributable to enteral and parenteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis.	Petrov MS; Whelan K.	Revisar sistematicamente as complicações relacionadas ao uso de nutrição em pacientes com pancreatite aguda grave previsto receber Nutrição parenteral e nutrição enteral.	Revisão Sistemática/ Nível V	Nutrição Enteral
2011 Crit Care Med	Nutritional therapy in patients with acute pancreatitis requiring critical care unit management: a prospective observational study in Australia and New Zealand.	Davies AR; Morrison SS; Ridley EJ; Bailey M; Banks MD; Cooper DJ; Hardy G; McIlroy K; Thomson A	Determinar práticas de terapia nutricional de pacientes com pancreatite aguda grave na Austrália e Nova Zelândia, com foco na escolha de nutrição enteral ou nutrição parenteral.	Estudo multicêntrico prospectivo, observacional Nível II	Nutrição Enteral
2012 J Hum Nutr Diet	A transatlantic survey of nutrition practice in acute pancreatitis.	Duggan SN; Smyth ND; O'Sullivan M; Feehan S; Ridgway PF; Conlon KC	Investigar as práticas de alimentação, incluindo o uso de nutrição parenteral e enteral em pacientes com pancreatite aguda.	Estudo transversal, descritivo Nível V	Tendência para nutrição enteral

    Em relação ao ano de publicação dos artigos encontrados, verificou-se um predomínio de estudos no ano de 2010 com três estudos (33,3%), seguido pelo ano de 2009 com 2 (22,2%) estudos. Sobre a autoria dos estudos foi possível observar que todos (100%) foram publicados por médicos. Ouve uma incidência de duas publicações em um mesmo periódico (Br J Nut), representando 22,2% e as demais foram publicadas em periódicos distintos. Para uma melhor compreensão dos dados encontrados nos estudos foram agrupadas algumas categorias para compilação das informações. Na perspectiva de sumarizar os achados será exposta uma discussão breve sobre cada uma.

Terapia Nutricional inicial em pacientes portadores de pancreatite

    Após a análise dos estudos selecionados, apesar de alguns impasses, verificou-se que 100% citam a nutrição entérica como a mais indicada. Um estudo transversal e descritivo de Duggan et al. (2012), realizado com 253 nutricionistas dos países Reino Unido, Irlanda e Canadá e com o objetivo de investigar as práticas de manejo nutricional no tratamento da pancreatite aguda evidenciou que a maioria deles (92,8%) consideram precoce a alimentação antes das primeiras 48horas após a apresentação de sintomas. Ainda mostra que houve uma tendência para preferência de utilização da dieta enteral comparada ao uso de terapia parenteral nos pacientes com pancreatite aguda grave nos hospitais universitários dos países.

    Petrov, Pylypchuk e Uchugina (2009) concluíram a principio que apesar da magnitude dos benefícios dependerem do momento do início da nutrição, ainda não há um consenso sobre o melhor momento do início da alimentação desses pacientes.

    Após a escolha do tipo de dieta, surgiu um impasse quanto a melhor rota de administração, se jejunal ou gástrica. Foi possível verificar que no estudo transversal e descritivo realizado por Duggan et al. (2012) foi percebido que para a administração de dieta enteral se preferiu a rota jejuno (64,2%). Em contrapartida, Marik (2009) relatou que na pancreatite leve deve ser iniciado uma dieta oral com baixo teor de gordura e aqueles com pancreatite aguda grave, a nutrição entérica pode ser fornecida tanto por via gástrica como jejunal.

Complicações associadas ao uso de terapia nutricional em portadores de pancreatite

    Com o objetivo de comparar a nutrição enteral precoce e a nutrição parenteral, no que diz às complicações, Kalfarentzos et al. (1997), realizou um estudo com 38 pacientes que tinham pancreatite aguda grave e que foram randomizados em 2 grupos, onde o primeiro grupo (n=18) recebeu uma dieta enteral semi-elementar via nasoentérica e o segundo (n=20) recebeu nutrição parenteral total via cateter central. Por meio de achados laboratoriais, incidência de complicações e avaliando o curso clínico da doença, o autor observou que o suporte de nutrientes via enteral teve menos complicações totais e menor risco de desenvolver complicações sépticas do que aqueles que receberam via parenteral. Para evitar a estimulação do pâncreas, a nutrição parenteral é estabelecida como suporte nutricional na pancreatite aguda grave, entretanto, ela está associada com complicações, sendo assim, este estudo sugeriu a nutrição enteral precoce preferencialmente para pacientes com pancreatite aguda grave.

    Marik e Zaloga (2004) realizaram uma comparação da segurança e os resultados clínicos de pacientes em uso de terapia enteral e parenteral através de uma revisão de seis estudos randomizados com 263 participantes. Foi possível concluir que a nutrição entérica foi associada com uma incidência significativamente menor de infecções e número reduzido de intervenções cirúrgicas. Porém, a taxa de mortalidade e as complicações não- infecciosas não tiveram diferença significativa entre os dois grupos de pacientes.

    De acordo com revisão sistemática realizada por Al-Omran et al. (2010), pacientes em tratamento de pancreatite aguda e com suporte nutricional enteral tiveram menor taxa mortalidade, insuficiência de múltiplos órgãos, infecções sistêmicas, intervenções operacionais comparado àqueles que foram submetidos a terapia nutricional parenteral. Deste modo, para ele a nutrição enteral é o meio mais viável, seguro e efetivo.

    Ao comparar a nutrição enteral versus nutrição parenteral na pancreatite aguda grave, Vieira et. al. (2010), realizou um estudo com 31 pacientes, divididos em um grupo que recebeu nutrição parenteral (n = 16) e outro que utilizou nutrição enteral (n = 15), onde constatou que não houve diferença significativa no tempo de suporte nutricional e nas complicações provenientes do suporte nutricional, embora houvesse mais complicações no grupo que recebeu dieta parenteral. Observou-se maior freqüência de complicações infecciosas, como sepse de cateter e infecções no pâncreas no grupo que recebeu dieta via parenteral. Concluindo que a via parenteral é associada com mais complicações sépticas em relação ao suporte nutricional enteral.

    Um estudo prospectivo randomizado realizado por Casas et al. (2007) com 22 pacientes em tratamento pancreatite grave, com avaliação das proteínas viscerais (pré- albumina, albumina), a taxa de complicações (síndrome de resposta inflamatória sistêmica, insuficiência de múltiplos órgãos, taxa de infecção), procedimentos cirúrgicos realizados, tempo de internação e mortalidade. Em sua pesquisa foi formado dois grupos, o primeiro constituído de 11 clientes que durante a pesquisa fizeram uso de dieta parenteral e o segundo com os demais participantes fazendo uso de nutrição enteral durante a internação. Por fim, foram encontradas diferenças significativas relacionado a complicações graves com um total de 63,63% dos pacientes pertencentes ao grupo I, sendo que três destes necessitaram de algum tipo de intervenção cirúrgica e dois evoluíram para o óbito. Contudo, houve uma tendência para uma melhor evolução dos pacientes em uso de terapia enteral contra os que estavam em uso de nutrição parenteral.

    Na mesma linha de pensamento, em um estudo realizado por Davies et al. (2011), em 40 locais na Nova Zelândia e Austrália, multicêntrico, prospectivo, observacional, com o objetivo de determinar práticas de terapia nutricional em pacientes com pancreatite aguda grave, foram analisados 117 pacientes.Foi administrada nutrição enteral em 58 e nutrição parenteral para 49 pacientes.Como terapia nutricional inicial, a via parenteral foi mais freqüentemente usada em relação à enteral. A associação da dieta enteral com a parenteral ocorreu em 28 (24%) pacientes, em 14% dos dias. Houve uma maior mortalidade dos pacientes que só receberam nutrição parenteral (28%) do que para aqueles que só receberam nutrição enteral (7%).

    Marik (2009) inicialmente assinalou que a abordagem realizada tradicionalmente com estes pacientes com a finalidade de zerar a ingesta de alimentos pode estar associada ao aumento de morbidade e mortalidade, então não é aconselhada. Achados recentes mostram que dados experimentais e clínicos apóiam fortemente o conceito de que a nutrição enteral iniciada dentro de 24 horas de internação hospitalar reduz complicações, o tempo de internação e mortalidade em pacientes com pancreatite aguda. Ensaios clínicos sugerem que tanto a alimentação por sonda gástrica e jejuno é bem tolerada em pacientes com esta doença.

    Petrov, Pylypchuk e Uchugina (2009) realizaram uma revisão sistemática sobre o momento da alimentação artificial na pancreatite aguda comparando o efeito da enteral v. parenteral em relação aos pontos de tempo quando eles foram administradas. Com inclusão de onze ensaios clínicos randomizados e verificaram que a terapia enteral quando iniciada dentro de 48 horas de internação em comparação com a parenteral, resulta em uma diminuição estatisticamente significativa nos riscos de falência de múltiplos órgãos, as complicações infecciosas e taxa de mortalidade. No entanto, ao se passar 48 horas do início da internação não trazem diferenças significativas em relação aos mesmos efeitos.

    O estudo de Petrov e Whelan (2010) comparou as complicações existentes e relacionadas à nutrição enteral e parenteral em pacientes em tratamento de pancreatite aguda grave através da revisão sistemática e concluiu que a enteral aumentou a incidência de diarréia e em contrapartida a parenteral aumentou o risco de hiperglicemia. Relata ainda a nutrição enteral reduz os riscos de complicações infecciosas e mortalidade em comparação com a nutrição parenteral. Porém, ele assinala que é necessário certo grau de cautela na hora da interpretação dos os estudos a serem avaliados, pois o tamanho das amostras é pequeno e as pesquisas ainda necessitam ser mais bem elaboradas.

Terapia nutricional e a permanência hospitalar

    O fornecimento adequado de nutrientes é essencial na recuperação do paciente. Deste modo, segundo revisão de Al-Omran et al. (2010) há uma tendência de redução do tempo de internação hospitalar para pacientes em tratamento de pancreatite que utilizaram a terapia enteral como forma de nutrição.

    Na mesma linha, um estudo sistemático feito por Marik e Zaloga (2004) comparando os resultados clínicos de pacientes, concluiu que teve uma redução de tempo de internação em pacientes que faziam uso de nutrição entérica comparado aos pacientes submetidos a terapia parenteral, uma média de redução de aproximadamente 3 dias. Um estudo realizado por Davies et al. (2011), em 40 locais na Nova Zelândia e Austrália, multicêntrico, prospectivo, foram analisados117 pacientes. Foi administrada nutrição enteral em 58 e nutrição parenteral para 49 pacientes. A mediana da duração da unidade de cuidados intensivos e de internação hospitalar foram 5 (2-10) e 19 (9-31) dias, respectivamente.

    Em contrapartida, um estudo prospectivo randomizado realizado com 22 pacientes com pancreatite aguda grave realizado por Casas et al. (2007) avaliou o tempo de internação hospitalar e constatou que não houve diferença significativa entre o tempo de permanência entre os pacientes que faziam uso de dieta enteral ou de nutrição parenteral. Assim como, Vieira et al. (2010) comparou a nutrição parenteral versus nutrição enteral na pancreatite aguda grave em 31 pacientes e também verificou que não houve diferença significativa na duração média de hospitalização nos grupos estudados.

Considerações finais

    A presente revisão integrativa possibilitou o achado de estudos recentes sobre a temática e a síntese de algumas conclusões que devem ser consideradas no manejo nutricional de pacientes em tratamento de pancreatite. Os estudos evidenciam que a terapia nutricional enteral em comparação com a via parenteral, está associada positivamente com menos complicações e com menor tempo de internação dos pacientes com pancreatite e que a intervenção nutricional precoce pode minimizar a desnutrição, proporcionando maior aporte de nutrientes para a reparação de tecidos e modulação da resposta inflamatória sistêmica e que a indicação da nutrição parenteral deverá ocorrer somente quando há contra indicação do uso do trato gastrointestinal para a oferta de nutrientes de forma total ou parcial.

Bibliografia

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• Andersson, R. et al. (2009). Treatment of acute pancreatitis: focus on medical care. Drugs, v.69, n.5.

• Casas, M. et al. (2007). Nutrición enteral total vs. nutrición parenteral total en pacientes con pancreatitis aguda grave. Revista Española de Enfermedades Digestivas, v.99, n. 5, 2007.

• Davies, A. R. et al. (2011). Nutritional therapy in patients with acute pancreatitis requiring critical care unit management: a prospective observational study in Australia and New Zealand. Critical care medicine, v. 39, n. 3.

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• Swaroop, V. S. et al. (2004). Severe acute pancreatitis. Journal of the American Medical Association, v. 291, n. 23.

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